HEMS operations safety analysis

1. Tít lo
1 Título dedel Caso: Trooper 2
Estudio sección
D.Abad & F.Mendi

Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS
Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013

Maryland State Police
SA 365 N1
27 d S ti b de 2008
de Septiembre d

Si usted es un piloto HEMS y realiza dicha
actividad durante al menos 20 años, usted
tiene un 40% d probabilidades d perder l
ti
40% de
b bilid d de
d la
vida en el ejercicio de su actividad
profesional.
profesional
LEMONICK D. M. (2009) M D Controversies in Prehospital Care American
D M
M.D.,Controversies
Care.
Journal of Clinical Medicine. Winter 2009 P.5-17.


Índice
• Estadísticas
• Punto de partida
• Análisis
• Recomendaciones


Horas de vuelo a nivel mundial

N. America

Europe

World

1.1 mil. flt hrs

3.50 mil. flt hrs
6.1 accdt

4.9 accdt

rate

5.90 million flt hrs

rate

Asia
432,000 flt hrs
9.7 accdt rate

6.4 Accidents
6 4 A id t per
100K flts hrs

Africa
221,000 flt hrs

S. America

5.4 accdt

rate

258,000 flt hrs
14.0 accdt

rate

Oceania
304,000 flt hrs
15.5 accdt rate


Siniestrabilidad por misión
ó


Siniestrabilidad por fase de vuelo


EASA Safety Review 2012


Estadísticas USA


1 de Septiembre, 2009
p
,

Punto de Partida
• Piloto certificado y calificado de acuerdo a MSP
estándares.
estándares
• H li ó
Helicóptero certificado, mantenido y equipado
ifi d
id
i d
(
(14 CFR Parts 43 and 91).
)
• IMC en el área del accidente: SCT200 OVC500
SCT200,
VIS4000 BR TEMPO FG

Análisis (I)
• Introducción
• Cronología
• El piloto
• El helicóptero
• La meteo
• El aeropuerto & App Instrumentales

Análisis (II)
• Exámenes posteriores
• Compañía
• Planes de Instrucción
• F t
Factores Contribuyentes
C t ib
t
• Conclusiones
• Causa Probable
• NTSB vs AMC


Introducción
• Sábado 27 de septiembre de 2008
á
• Trooper 2 en evacuación de dos heridos en un accidente de
p
carretera
• Tras el despegue el piloto contacta con la Base Aérea de Andrews
y solicita aterrizar en IMC
• Empeoramiento notable de meteo
• Accidente fatal (helicóptero tripulación y uno de los evacuados
(helicóptero,
pierden la vida)


Introducción II
Hora

Tiempo
Total

Descripción

1

22:45:34

Primera llamada alertando del accidente de carretera

---

2

22:46:09

Primera dotación de bomberos en la escena del siniestro

---

3

23:01:51

Se solicita aeroevacuación para los heridos en el accidente

---

4

23:02:13

Activación del Trooper 2

00:00:00

5

23:10:32

Trooper 2 notifica “en el aire”

00:08:19

6

23:20:50

Aterrizaje en zona del accidente

00:18:37

7

23:36:56

Despegue con los 2 heridos

00:34:43

8

23:37:30

T2 despega rumbo hacia el hospital “Prince George” (PGH)

00:35:17

9

23:44:23

T2 notifica la imposibilidad de aterrizar en el hospital por el empeoramiento
de la meteo

00:42:10

10

23:47:29

T2 reporta estar en IMC y solicita aproximación ILS a ADW

00:45:15


Cronología
•The Duty Officer: “Hey Mr Bunker You guys able to fly for a mission? .
Hey, Mr. Bunker,
mission?“
•The pilot: "Where?“.
•The DO: "Charles County. Waldorf. Where else?" "Those guys never want to
drive to the hospital”.
•The pilot: “I don‘t know if we can get to the hospital”.
•The DO: “Well that‘s fine, if you can‘t make the mission you can‘t make the
mission”.
•The pilot: “They say College Park is 800 feet up there (small airport) That is
only a mile north of the hospital, and PGH is on fly by anyway”.
•(break) DO confirmed that the hospital was no longer on fly by
•The pilot: ...“OK we can give it a shot”.
OK,
shot
•(break) A brief conversation on the coordinates of the landing zone follows
•The pilot: “Maybe they will change their mind
Maybe
mind”
•The DO: “Well hold on, they ain‘t going to change their mind, if you tell them
you will go, they want you to go…that‘s up to you do you think you can fly it?”
you,
•The pilot: “The ceiling at College Park Airport is 800 feet and at Ronald Reagan
Washington National Airport (DCA) 1200 feet. I´ve just heard a medevac
helicopter operated by a private company has completed an inter-hospital
transfer
t ansfe flight in the same area. If the can do it, we can do it
a ea
they
it
e
it”.
it”
•The DO: “OK, it is up to you”.
•The pilot: “Yeah we ought to be able to do it…we‘re going to try it
Yeah
it”.


Cronología II
23:37: Trooper 2 en vuelo y dirección al Hospital “Prince George”.
23 37 T
l
di
ió
lH
it l “P i
G
”
DCA (Ronald Reagan Washington National Airport) confirma que un helicóptero
HEMS ha cruzado en las proximidades 30 minutos antes notificando la base de
nubes a 900ft aunque disminuyendo ésta más al norte.
q
y

23:41: DCA confirma la entrada del Trooper 2 en su espacio aéreo con rumbo
norte y a una altitud d 1000´MSL
t
ltit d de 1000 MSL.

23:41
23 41
1000´
MSL

3
u y O ce
oope , S SCO
23:42:Duty Officer: “Trooper 2, SISCOM”
The pilot: “OK Sir, PG Hospital is completely fogged in er... and we ´re unable to
in,
land there. We´re gonna be returning to Andrews, er... I´ll give you the ETA in a
second. we’re gonna have to have at least one or two ground units from PG
County meet us there’ ‘OK, we’ll notify them right now’ Thank you sir’”.
C
t
t
th
’ ‘OK
’ll
tif th
i ht
’ Th k
i ’”

p
p
23:44: Trooper 2 confirma entonces el empeoramiento de las condiciones
meteorológicas y la imposibilidad de aterrizar en el hospital PG. Indica su intención
de proceder unas tres millas más en dirección norte para ver si las condiciones
mejoran.
mejoran Si para entonces no ve un hueco en las nubes por el que descender se
recuperará en la Base Aérea de Andrews en IFR.

23:37
AIRBORN
E


Cronología III
23:47: The il t "it's lid
23 47 Th pilot: "it' solid up h
here. I'd lik t climb t 2,000 feet and go over to
like to li b to 2 000 f t
d
t
radar and shoot an approach over at Andrews“.
23:48
Solicita↑2000´ &
ILS RWY10

DCA: "Trooper 2 approved as requested, contact approach on…118.95”. No
coordinación entre DCA y PTC

23:48: The pilot: “we tried to make a medevac up at PG hospital, we're about 7
miles northwest of Andrews, like to climb to 2,000 feet and shoot an approach to
il
th
t fA d
lik t li b t 2 000 f t
d h t
ht
runway 1L at Andrews”. No response from DCA
DCA.

1
23:47
900´ MSL

2
3

23:49
↑2000´ &
heading
200`

2349: Trooper 2 llama a PTC que sí contesta esta llamada.
The pilot:”Yes sir, I was waiting for a reply. Climbing to 2,000 feet and my course
is uh… 200 degrees”.
PTC: “All right Trooper 2 present position 200 degrees is approved the altimeter
2991 Washington tower 120.75”.
The pilot: “No sir, I want to shoot the approach at Andrews”.
p
,
pp
PTC: “All right tell you what go direct to the you, you want to shoot the ILS 19
what runway?”.
The il t “Are they using 19? Uh runway 19R”.
Th pilot: “A th
i
Uh,
19R”

Cronología IV
23:50: Comienza el guiado d l Trooper 2 para la app ILS a la RWY19R, y
23 50 C
i
l
i d del T
l
l RWY19R
se actualiza info de meteo. El piloto colaciona.
23:53: PTC: “Trooper 2, 1.5NM para el FAF. Vire derecha rumbo 1... 70,
mantenga 2000 hasta en el localizador Autorizado ILS RWY1R en Andrews
localizador.
Andrews.
23:55: Ya con KADW control.

1
23:47
900´ MSL

The Pilot: ”Trooper 2's with you off uh on the localizer for runway 19R .
Trooper 2 s
19R”
ADW: “Trooper 2 roger runway 19[unintelligible] cleared for
option wind 090 at 5”.

23:48
Solicita↑2000´ &
ILS RWY10

2
3

23:49
↑2000´ &
heading
200`

the

23:56: The Pilot: “I'm not picking up the glideslope”.
ADW: “it's showing green on the panel but you're the only aircraft we've
had in a long time so I don't really know if it s working or not”
don t
it's
not
23:57:00 Trooper 2 solicita una aproximación ASR pero el controlador le
informa de que no está habilitado No hubo más comunicaciones con
habilitado.
Trooper 02.
23:57:50 Último eco radar del Trooper 02 sobre el lugar del impacto.


Hospital
Prince George e
Ronald Reagan
Airport

c

Base Aérea
de Andrews

b

Desde un primer momento Trooper 2
p
solicita ascenso paraa2000ft???

Lugar del Accidente
Walker Mill Regional Park

3.2
NM


Piloto
• 59 años. Empleado de MSP desde 1981.
• Comercial (IR) e Instructor de Vuelo.
• 5200 horas de vuelo:
• 1920 de vuelo nocturno
• 2770 en modelo (SA365N1)
• Última evaluaciones de competencia (IPC):
• Octubre 2007 (1 App ILS / 1 no precisión). Obtiene
habilitación “Single PIC IFR”.
• Mayo 2008 (1 App ILS / 1 no precisión / 1 ASR).

Piloto
• Experiencia total IR desconocida, sin embargo:
• Durante los dos últimos años anteriores realiza un total de 25
app instrumentales.
• Último año antes del accidente: 2 vuelos instrumentales
(IFR): 2.1 horas de vuelo / 4 aproximaciones.
• Último vuelo nocturno en IFR Octubre 2006.
• Último vuelo IR: mayo 2008
• Apnea del sueño??


Helicóptero
•

8.869,1 horas totales.

•

34.575 aterrizajes.

•

Sistema de cámaras de visión
nocturna.

•

Radar altímetro.

•

Piloto automático y acoplador
de vuelo.

•

TAWS no instalado.


La meteo
• 18:51LT: Comienzo turno
turno.
• El piloto recibe el Briefing de la FAA‘s DUAT p
p
g
para
Andrews i l
A d
incluyendo METAR Y TAFOR
d
TAFOR:
• METAR:KADW 271755LT 11003KT VIS7000
BKN1300 20/20 QNH 29.92
• TAFOR: KADW 271755LT 1827/0128 12006KT
VIS7000 SCT2000 BKN0500 20/20 QNH 29.91
TEMPO 0128/0228 VRB06 VIS3000 BR BKN0500
OVC1000

• El TAFOR de KDCA 271330LT 2227 15005KT
VIS5000 SHRA BR SCT0400 OVC0800


La meteo II
• Nuevo TAF de KDCA a las 1933LT
KDCA 271330LT 2027/0228 07003KT VIS6000 BKN1500
TEMPO 2027/2327 VIS3000 LSRHA BKN0800 OVC1500
/
• AIRMET1 para IFR a las 2245LT válido hasta las 0500LT
•
•
•

Techo de nubes inferior a 1000
Visibilidad inferior a 3 NM
Neblina y precipitaciones en el área de Maryland, el Distrito de
Columbia y Virginia (Cubría la ruta de Trooper 2)

• El piloto comprobó la meteo en la “ADDS HEMS Weather
Tool”
T l” que i di b condiciones marginales para VFR
indicaba
di i
i l
1. Opción del Menu del Briefing DUAT

El Arpt & Instr App
• Base Aérea
• Servicios de Tránsito
Aéreo de la FAA
• Elev 280´; RWY 10R/19L /
/
10L/19R.
• 20 App Instr
• ILS / LOC RWY19R

Exámenes Posteriores
• Motor:
• Ambos motores fueron probados en banco con nuevas
unidades de combustible
• 100% N1 (Eng1)
• 95% N2 (Eng2). Salida de gases dañada en el acc.
• Unidades de control combustible originales OK.
• Tests adicionales OK.


Exámenes Posteriores II
• Aviónica:
• PAR: En el momento del accidente

• Motores 1&2 en IDLE: Torques de 4.7%y 6.8%, N1
de 77.4% y 78.4%
• NR 356 rpm (100% RPM).
• Atitud Presión de 231ft
• IAS 92 knots.
• Radaraltímetro OK
• Cajas de Navegación OK
• DME OK


Exámenes Posteriores II
• Aviónica:
• Simulación
• TAWS
• Caution ( s), Warning (4s), & Pull Up (2s).
Caut o (7s), a
g ( s),
u
( s)
• Glideslope Warning (24s).


La C
L Compañía - MSP
ñí
• 12 AS365 Dauphin: HEMS, SAR, policia,
Da phin HEMS SAR policia
apoyo.
8 607 vuelos
5 769 HEMS
• 2007: 8.607 vuelos, de éllos 5.769 HEMS.
1.230 HEMS la Base del Trooper2 .
• MPS principal p
p
p proveedor de servicios HEMS.
• 2008 se realiza una auditoría de MSP (no
prácticas operacionales).
• Planes d instrucción modificados en S
l
de
ó
df d
Sept
2007.
• 5 accidentes previos: 1971 1972 1973,
1971, 1972, 1973
1986 (HEMS)1 y 1989.

Plan Instrucción IR
Pl I t
ió
2000 - 2007 Posible reducción calidad instrucción.
2007: P ibl
d
ió
lid d i t
ió
2007: Cambio Planes de Instrucción IR.
6 app/6 meses → 2 IPC / año
22 Sept 2008: Informe de un piloto de la Sección
de Cumberland:
• Necesidad de TAWS
• Insuficiente entrenamiento con nuevo sistema
• D t
Destaca que la calidad depende de:
l
lid d d
d d
• Entrenamiento inicial, experiencia total,
tiempo entre misiones IFR, Y cantidad de
entrenamiento IR reciente.
• 27 Sept: Accidente Trooper 2

•
•
•
•


Factores Contribuyentes
• Airmet no solicitado en DUAT BRIEFING
• No obstante METAR / TAFOR & Punto de Rocio
• Manual de Compañía: Meteo/2h si cerca de mínimos y previsiones
de empeoramiento. No hay constancia de estos chequeos1.
• Sentimientos enfrentados sobre la aceptación y ejecución de la
misión.
• No un “Sistema de Gestión de Riesgos”. Ú
Únicamente un matriz
opcional. Tampoco SYSCOM.
1.
1 Únicamente ADDS HEMS Weather Tool

F. Contribuyentes II
• No evidencias de fallo en equipos de
q p
navegación. Sin embargo Trooper 2
solicitó app ASR:
• ¿No disponía de la ficha de la App?
• ¿Error selección frq del VOR & LOC?

• 27s después de solicitar ASR
(1450ft & 4NM to ADW) el
variometro pasa de 500 fpm a 2000
fpm hasta el impacto.


F. C t ib
F Contribuyentes III
t
Varios errores u omisiones en control:
•
•
•
•
•

No respuesta de PCT tras p
p
primera comunicación de T2.
Interpretación errónea intenciones Trooper 2.
Meteo erronea proporcionada por el controlador.
Condiciones VFR o IFR no claras al principio
principio.
No haber proporcionado guiado ASR => Controlador
caducado.


F. C t ib
F Contribuyentes IV
t
• E
Exceso trabajo para el piloto y
b j
l il
aumento de estrés al entrar en IMC.
• Modificación planes instrucción IR
( p
(sept 2007) no supusieron una
)
p
mejora sustancial en el
entrenamiento.
• Ausencia de un sistema de Gestión
de Riesgos
Riesgos.


Conclusiones NTSB
C
S
• 09 Los siguientes factores pudieron afectar el
09.

proceso de toma de decisiones del piloto para tratar
de descender por debajo del techo de nubes:
– Convencimiento de que descendiendo hasta la
MDA le permitiría salir de nubes.
– Familiarización con el área circundante a ADW.
– La reducción de la carga de trabajo que habría
supuesto el retorno a VMC.


Conclusiones NTSB
C
S
• 11. Aunque la información del régimen de
descenso y de altitud podían leerse en el panel
de instrumentos, el piloto no los comprobó
probablemente porque estaba preocupado
buscando el suelo que no pudo identificar antes
suelo,
del impacto por la falta de referencias visuales.


Conclusiones NTSB
C
S
• 13.La incapacidad de PCT control para
proporcionar información de meteo actualizada
probablemente condujo al piloto a pensar que
podía descender por debajo del techo de nubes
y establecer contacto con el terreno antes de
alcanzar la MDA.


Conclusiones NTSB
C
S
• 15.A pesar de que el piloto cumplía con los
requerimientos de instrucción de la compañía no
estaba lo suficientemente suelto en vuelo
instrumental. Esta falta de confianza
probablemente contribuyó a la errónea
ejecución de una maniobra de no precisión la
noche del accidente.

Causa probable del Accidente
(NTSB)
La NTSB determina que la causa probable
q
p
de este accidente fue el Intento del piloto
para volver a condiciones VFR realizando un
descenso rápido, y su fallo para detener el
mismo al alcanzar la MDA durante la ejecución
de una aproximación de no precisión.


Causa probable del
Accidente (XXXX
XXXX)
XXXX determina que la causa probable de
este accidente fue la pérdida de consciencia
é
situacional consecuencia del aumento del estrés
por el deterioro de las condiciones meteorológicas
meteorológicas,
el cambio de reglas de vuelo durante el transcurso
de la misión los errores de comunicación con los
misión,
servicios de control de tránsito aéreo y el
entrenamiento insuficiente del piloto en vuelo IR.
IR.


¡GRACIAS!


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