3. Contexto
La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado
con logros evidentes y problemas crecientes
En 20 años se alcanzó la cobertura La protección financiera a los
universal con un mismo plan de hogares es la mayor en el mundo en
beneficios desarrollo
100%
90%
80%
70%
60%
Out-of-Pocket
50%
Private Insurance
40%
Other Pri.
30%
Social Insurance
20%
General Revenue
10%
0%
-10%
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4. Contexto
Se logró cobertura universal con unificación de
planes de beneficios y grandes ganancias en equidad
Algunos países desarrollados En las zonas rurales la cobertura
necesitaron muchas décadas para era casi inexistente antes de la
alcanzar la cobertura universal Ley 100 de 1993.
5. Contexto
El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor
acceso…
así lo muestran, por ejemplo, las diferencias en acceso a consultas y
tratamientos entre la población asegurada y la no asegurada
6. Contexto
El acceso mejoró, en especial para los más pobres
La no atención en caso de
enfermedad pasó de 19,2%
en 1993 a 1,8% en 2010. En
la población más pobre de,
33,2% a 1,3% en 2010.
La consulta por prevención se duplicó
entre 1997 y 2010
7. Contexto
En el quintil inferior, el porcentaje de mujeres con atención
médica en el parto se duplicó entre 1990 y 2012
Cualquier reforma debe proteger las ganancias de cobertura,
protección financiera y equidad
9. Contexto
Las encuestas de opinión revelan problemas
serios en la calidad y oportunidad de los
servicios
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
10. Contexto
Las prioridades para los ciudadanos son la
oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
11. Contexto
Las condiciones crónicas, de baja frecuencia
y alto costo, como el cáncer, son un gran reto
para el sistema:
(221) 7,3 meses desde el inicio de síntomas
hasta ser identificado como un
caso probable
(129) 4,3 meses para
confirmar el diagnóstico
(191) 6,3 meses para
acceder al tratamiento
Notificación de Leucemias al SIVIGILA, años 2010 y 2011 .
12. Contexto
Organización Panamericana de la Salud
sobre la fragmentación de los servicios:
"La cobertura del SGSSS es alta, pero el
acceso real a servicios es muy limitado
para algunas poblaciones vulnerables y en
algunos departamentos, particularmente
en el litoral Pacífico. Cada entidad
promotora de salud diseña su propia red
de prestadores, según condiciones del
mercado, provocando que usuarios deban
desplazarse largas distancias para obtener
atención”.
13. Contexto
Los recobros han entorpecido el
funcionamiento del sistema y han tenido un
efecto regresivo: el 20% más rico se queda
con la mitad de lo recobrado
Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso
14. Desafío de corto
plazo
Problemas de flujo de recursos: principales
causas
Flechas rojas y azules muestran los vínculos más
problemáticos
15. Contexto
La crisis financiera es evidente:
• Muchas EPS están en dificultades
financieras.
• En el Régimen Subsidiado, ninguna
cumple estrictamente con los requisitos
de habilitación.
• En el Contributivo, las EPS con mayores
afiliados enfrentan problemas serios.
16. Contexto
La situación de las EPS se ha reflejado en el
crecimiento acelerado de las deudas a los
prestadores
Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012
18. Propuesta
Los objetivos de la reforma deben centrarse en la
gente (no en los agentes).
• Reducir las barreras de acceso
• Garantizar una mayor calidad y continuidad en los servicios
• Recuperar la legitimidad del sistema
• Evitar la corrupción y prevenir la desviación de recursos
• Mantener los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y
equidad
19. Algunos principios
• Simplicidad y transparencia
– Tanto en la operación como en la operación
• Flexibilidad
– La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste
continuo
• Solidaridad
• Territorialidad y descentralización
– La administración de la salud debe tener un énfasis
territorial
20. Propuesta
La reforma aborda los cuatro componentes
principales del sistema: financiamiento, plan de
beneficios, administración y prestación
Recursos
Plan de
Beneficios
INSPECCIÓN, Modelo
PERIODO DE
VIGILANCIA Y de TRANSICIÓN
CONTROL
Gestión
Prestación
Administración
21. ¿Cómo se manejarán los
recursos?
La ley contempla la creación de un fondo único con
personería jurídica para manejar todos los recursos
del sistema
FINANCIACIÓN
¿Qué cambia?
• La afiliación se hará directamente al sistema
• El recaudo de las contribuciones será
responsabilidad del fondo
• El Fondo concentrarán todos los recursos del
sector
• Habrá giro directo a los prestadores
• el Fondo reasegurará las atenciones más costosas
22. ¿Qué se gana?
• Se asumen algunas labores indelegables
• Simplificación de la operación
• Mayor control del recaudo y la afiliación
• Mayor información sobre gasto en salud
• Se evita la desviación de recursos
23. ¿Qué estará
incluido?
Existirá un plan integral, no definido por una gran
lista detallada como la actual
¿Qué
PLAN DE BENEFICIOS cambia?
• Será un plan organizado por grupos
terapéuticos y principios activos
• Tendrá una lista negativa y otra indicativa
• Se definirá claramente el mecanismo de
actualización
• Habrá una transición para la incorporación
gradual del llamado no Pos en el plan integral.
24. ¿Qué se gana?
• Mayor continuidad en la atención
• Mayor certidumbre en el cubrimiento
• Mejor funcionamiento del sistema:
– Reducción del no POS
– Eliminación de la zona gris
• Institucionalidad clara para la ampliación
del plan de beneficios
25. ¿Quién gestionará la
salud?
Existirá un gestor que operará en una zona específica
con una red bien definida y un modelo de gestión
claro ¿Qué
cambia?
• El gestor estará circunscrito a una zona
geográfica definida
• Pago (a los gestores) per cápita y por
resultados
• Giro directo a los prestadores
• Modelo de atención bien definido
• Énfasis en la red de servicios
• Reaseguro para alto costo
• Opción de integración vertical en
medicina básica, pero no integración
en medicina especializada y alto costo
• Modelo especial para zonas dispersas
26. La operación nacional del ase guramiento es
ineficiente y atenta contra la atención opor tuna y
de calidad
Contributivo Subsidiado
28. Regímenes y
responsabilidad
territorial
•Se mantendría transitoriamente la
diferenciación entre Régimen Subsidiado
(RS) y Contributivo (RC)
•La administración del RS podría ser
ejercida por las entidades territoriales
– Condiciones estrictas
– Ejemplos relevantes: “Seguro Popular” en
México y “Plan Nacer” en Argentina
29. ¿Qué se gana?
• Se acaban las EPS de garaje
• Se reduce la fragmentación
• Se mejora el acceso efectivo a los
servicios
• Se mejora la promoción y la prevención
• Se eliminan los problemas de desviación
de recursos
30. Propuesta
La reforma también plantea cambios en los
seguros voluntarios y la descentralización
Seguros Descentralización
voluntarios
• Se dará la posibilidad de “trastear” la
• Gerentes serán nombrados por
UPC para pagar una parte de la prima
• Se eliminará por lo tanto el doble pago mandatarios locales.
• Nuevas normas para la formalización
por el mismo cubrimiento
• El crecimiento de la clase media de los trabajadores de la salud
• Nueva distribución de los recursos de
debería impulsar la demanda por
oferta
seguros voluntarios
31. Propuesta
Las condiciones de IVC deben ajustarse al
nuevo esquema y la puesta en marcha de la
reforma debe ser progresiva
Inspección,
Normas de
vigilancia y
transición
control
• Se modificará sustancialmente el • Uno o dos años de transición
régimen de intervenciones • Se crearán nuevos instrumentos para
• Se crearán mecanismos más ágiles para lidiar con los problemas financieros de
resolver los procesos sancionatorios la coyuntura
• Se establecerán normas claras de
salida
33. El corto plazo: más
acá de la reforma
•Ley estatutaria: ¿debe presentarse
simultáneamente?
•Recobros al Fosyga: lista reglamentación de la Ley
1608 de 2013.
•Programas de saneamiento fiscal y financiero: en
marcha.
•Mecanismos de compra de cartera: por reglamentar