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REFORMA AL
     SISTEMA DE
         SALUD:
   LO QUE VIENE
              Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Contenido

• Contexto

• Propuesta

• Siguientes pasos
Contexto
La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado
con logros evidentes y problemas crecientes

En 20 años se alcanzó la cobertura    La protección financiera a los
universal con un mismo plan de        hogares es la mayor en el mundo en
beneficios                            desarrollo

                                     100%

                                     90%

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                                                                                 Out-of-Pocket
                                     50%
                                                                                 Private Insurance
                                     40%
                                                                                 Other Pri.
                                     30%
                                                                                 Social Insurance
                                     20%
                                                                                 General Revenue
                                     10%

                                      0%

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Contexto
Se logró cobertura universal con unificación de
planes de beneficios y grandes ganancias en equidad
Algunos países desarrollados      En las zonas rurales la cobertura
necesitaron muchas décadas para   era casi inexistente antes de la
alcanzar la cobertura universal   Ley 100 de 1993.
Contexto
El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor
acceso…

así lo muestran, por ejemplo, las diferencias en acceso a consultas y
tratamientos entre la población asegurada y la no asegurada
Contexto
El acceso mejoró, en especial para los más pobres

 La no atención en caso de
enfermedad pasó de 19,2%
en 1993 a 1,8% en 2010. En
la población más pobre de,
  33,2% a 1,3% en 2010.




                             La consulta por prevención se duplicó
                                       entre 1997 y 2010
Contexto
 En el quintil inferior, el porcentaje de mujeres con atención
 médica en el parto se duplicó entre 1990 y 2012




Cualquier reforma debe proteger las ganancias de cobertura,
protección financiera y equidad
Contexto

Algunos indicadores de salud pública se han
estancado, otros parecen haber empeorado
Contexto
Las encuestas de opinión revelan problemas
serios en la calidad y oportunidad de los
servicios




                                                      Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
 Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
Contexto
Las prioridades para los ciudadanos son la
oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención




 Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
Contexto
Las condiciones crónicas, de baja frecuencia
y alto costo, como el cáncer, son un gran reto
para el sistema:

                       (221) 7,3 meses desde el inicio de síntomas
                             hasta ser identificado como un
                                      caso probable



                                      (129) 4,3 meses para
                                    confirmar el diagnóstico



                                      (191) 6,3 meses para
                                      acceder al tratamiento

Notificación de Leucemias al SIVIGILA, años 2010 y 2011 .
Contexto

Organización Panamericana de la Salud
sobre la fragmentación de los servicios:

"La cobertura del SGSSS es alta, pero el
acceso real a servicios es muy limitado
para algunas poblaciones vulnerables y en
algunos departamentos, particularmente
en el litoral Pacífico. Cada entidad
promotora de salud diseña su propia red
de prestadores, según condiciones del
mercado, provocando que usuarios deban
desplazarse largas distancias para obtener
atención”.
Contexto
Los recobros han entorpecido el
funcionamiento del sistema y han tenido un
efecto regresivo: el 20% más rico se queda
con la mitad de lo recobrado
                      Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso
Desafío de corto
                                           plazo
Problemas de flujo de recursos: principales
causas




   Flechas rojas y azules muestran los vínculos más
   problemáticos
Contexto

La crisis financiera es evidente:

 • Muchas EPS están en dificultades
   financieras.
 • En el Régimen Subsidiado, ninguna
   cumple estrictamente con los requisitos
   de habilitación.
 • En el Contributivo, las EPS con mayores
   afiliados enfrentan problemas serios.
Contexto
La situación de las EPS se ha reflejado en el
crecimiento acelerado de las deudas a los
prestadores




Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012
Contenido


• Contexto

• Propuesta

• Siguientes pasos
Propuesta

Los objetivos de la reforma deben centrarse en la
gente (no en los agentes).


• Reducir las barreras de acceso

• Garantizar una mayor calidad y continuidad en los servicios

• Recuperar la legitimidad del sistema

• Evitar la corrupción y prevenir la desviación de recursos

• Mantener los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y
  equidad
Algunos principios


• Simplicidad y transparencia
   – Tanto en la operación como en la operación

• Flexibilidad
   – La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste
     continuo

• Solidaridad

• Territorialidad y descentralización
   – La administración de la salud debe tener un énfasis
     territorial
Propuesta
La reforma aborda los cuatro componentes
principales del sistema: financiamiento, plan de
beneficios, administración y prestación



                    Recursos
                                        Plan de
                                       Beneficios
INSPECCIÓN,                 Modelo
                                                    PERIODO DE
VIGILANCIA Y                  de                    TRANSICIÓN
  CONTROL
                            Gestión
               Prestación
                                Administración
¿Cómo se manejarán los
                              recursos?
La ley contempla la creación de un fondo único con
personería jurídica para manejar todos los recursos
del sistema
    FINANCIACIÓN

                                  ¿Qué cambia?

                        • La afiliación se hará directamente al sistema
                        • El recaudo de las contribuciones será
                         responsabilidad del fondo
                        • El Fondo concentrarán todos los recursos del
                         sector
                        • Habrá giro directo a los prestadores
                        • el Fondo reasegurará las atenciones más costosas
¿Qué se gana?



•   Se asumen algunas labores indelegables
•   Simplificación de la operación
•   Mayor control del recaudo y la afiliación
•   Mayor información sobre gasto en salud
•   Se evita la desviación de recursos
¿Qué estará
                                incluido?

Existirá un plan integral, no definido por una gran
lista detallada como la actual

                                     ¿Qué
    PLAN DE BENEFICIOS              cambia?


                            • Será un plan organizado por grupos
                              terapéuticos y principios activos
                            • Tendrá una lista negativa y otra indicativa
                            • Se definirá claramente el mecanismo de
                              actualización
                            • Habrá una transición para la incorporación
                              gradual del llamado no Pos en el plan integral.
¿Qué se gana?

• Mayor continuidad en la atención
• Mayor certidumbre en el cubrimiento
• Mejor funcionamiento del sistema:
  – Reducción del no POS
  – Eliminación de la zona gris
• Institucionalidad clara para la ampliación
  del plan de beneficios
¿Quién gestionará la
                               salud?
Existirá un gestor que operará en una zona específica
con una red bien definida y un modelo de gestión
claro                                ¿Qué
                                         cambia?
                             • El gestor estará circunscrito a una zona
                               geográfica definida
                             • Pago (a los gestores) per cápita y por
                               resultados
                             • Giro directo a los prestadores
                             • Modelo de atención bien definido
                             • Énfasis en la red de servicios
                             • Reaseguro para alto costo
                             • Opción de integración vertical en
                               medicina básica, pero no integración
                               en medicina especializada y alto costo
                             • Modelo especial para zonas dispersas
La operación nacional del ase guramiento es
ineficiente y atenta contra la atención opor tuna y
de calidad
        Contributivo             Subsidiado
Organización territorial
   de los servicios
Regímenes y
                           responsabilidad
                                territorial

•Se mantendría transitoriamente la
diferenciación entre Régimen Subsidiado
(RS) y Contributivo (RC)

•La administración del RS podría ser
ejercida por las entidades territoriales
  – Condiciones estrictas
  – Ejemplos relevantes: “Seguro Popular” en
    México y “Plan Nacer” en Argentina
¿Qué se gana?


• Se acaban las EPS de garaje
• Se reduce la fragmentación
• Se mejora el acceso efectivo a los
  servicios
• Se mejora la promoción y la prevención
• Se eliminan los problemas de desviación
  de recursos
Propuesta
La reforma también plantea cambios en los
seguros voluntarios y la descentralización


               Seguros                             Descentralización
              voluntarios

 • Se dará la posibilidad de “trastear” la
                                             • Gerentes serán nombrados por
  UPC para pagar una parte de la prima
 • Se eliminará por lo tanto el doble pago     mandatarios locales.
                                             • Nuevas normas para la formalización
  por el mismo cubrimiento
 • El crecimiento de la clase media            de los trabajadores de la salud
                                             • Nueva distribución de los recursos de
  debería impulsar la demanda por
                                               oferta
  seguros voluntarios
Propuesta
Las condiciones de IVC deben ajustarse al
nuevo esquema y la puesta en marcha de la
reforma debe ser progresiva

       Inspección,
                                                   Normas de
       vigilancia y
                                                   transición
         control

 • Se modificará sustancialmente el        • Uno o dos años de transición
   régimen de intervenciones               • Se crearán nuevos instrumentos para
 • Se crearán mecanismos más ágiles para    lidiar con los problemas financieros de
   resolver los procesos sancionatorios     la coyuntura
                                           • Se establecerán normas claras de
                                            salida
Contenido


• Contexto

• Propuesta

• Siguientes pasos
El corto plazo: más
                       acá de la reforma
•Ley estatutaria: ¿debe presentarse
simultáneamente?

•Recobros al Fosyga: lista reglamentación de la Ley
1608 de 2013.

•Programas de saneamiento fiscal y financiero: en
marcha.

•Mecanismos de compra de cartera: por reglamentar

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Reforma sgsss lo que viene min alejandro gaviria

  • 1. REFORMA AL SISTEMA DE SALUD: LO QUE VIENE Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Protección Social
  • 3. Contexto La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado con logros evidentes y problemas crecientes En 20 años se alcanzó la cobertura La protección financiera a los universal con un mismo plan de hogares es la mayor en el mundo en beneficios desarrollo 100% 90% 80% 70% 60% Out-of-Pocket 50% Private Insurance 40% Other Pri. 30% Social Insurance 20% General Revenue 10% 0% -10% M a u P e d n a i l r C n h a I i n K M e a y m B o w i a N v U e b a g a a m Z i l d n M r a g i o V d u i i l E n a d n h e m a T c a n r T a a y m t s z i C l i o b a i l o d n i m e C a o d b a R C o s a G i l c s I u i e t a N o n p h d P i e E a S v i u s t a g r c l r l i l M m i o u q b e a z i
  • 4. Contexto Se logró cobertura universal con unificación de planes de beneficios y grandes ganancias en equidad Algunos países desarrollados En las zonas rurales la cobertura necesitaron muchas décadas para era casi inexistente antes de la alcanzar la cobertura universal Ley 100 de 1993.
  • 5. Contexto El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor acceso… así lo muestran, por ejemplo, las diferencias en acceso a consultas y tratamientos entre la población asegurada y la no asegurada
  • 6. Contexto El acceso mejoró, en especial para los más pobres La no atención en caso de enfermedad pasó de 19,2% en 1993 a 1,8% en 2010. En la población más pobre de, 33,2% a 1,3% en 2010. La consulta por prevención se duplicó entre 1997 y 2010
  • 7. Contexto En el quintil inferior, el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto se duplicó entre 1990 y 2012 Cualquier reforma debe proteger las ganancias de cobertura, protección financiera y equidad
  • 8. Contexto Algunos indicadores de salud pública se han estancado, otros parecen haber empeorado
  • 9. Contexto Las encuestas de opinión revelan problemas serios en la calidad y oportunidad de los servicios Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
  • 10. Contexto Las prioridades para los ciudadanos son la oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
  • 11. Contexto Las condiciones crónicas, de baja frecuencia y alto costo, como el cáncer, son un gran reto para el sistema: (221) 7,3 meses desde el inicio de síntomas hasta ser identificado como un caso probable (129) 4,3 meses para confirmar el diagnóstico (191) 6,3 meses para acceder al tratamiento Notificación de Leucemias al SIVIGILA, años 2010 y 2011 .
  • 12. Contexto Organización Panamericana de la Salud sobre la fragmentación de los servicios: "La cobertura del SGSSS es alta, pero el acceso real a servicios es muy limitado para algunas poblaciones vulnerables y en algunos departamentos, particularmente en el litoral Pacífico. Cada entidad promotora de salud diseña su propia red de prestadores, según condiciones del mercado, provocando que usuarios deban desplazarse largas distancias para obtener atención”.
  • 13. Contexto Los recobros han entorpecido el funcionamiento del sistema y han tenido un efecto regresivo: el 20% más rico se queda con la mitad de lo recobrado Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso
  • 14. Desafío de corto plazo Problemas de flujo de recursos: principales causas Flechas rojas y azules muestran los vínculos más problemáticos
  • 15. Contexto La crisis financiera es evidente: • Muchas EPS están en dificultades financieras. • En el Régimen Subsidiado, ninguna cumple estrictamente con los requisitos de habilitación. • En el Contributivo, las EPS con mayores afiliados enfrentan problemas serios.
  • 16. Contexto La situación de las EPS se ha reflejado en el crecimiento acelerado de las deudas a los prestadores Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012
  • 18. Propuesta Los objetivos de la reforma deben centrarse en la gente (no en los agentes). • Reducir las barreras de acceso • Garantizar una mayor calidad y continuidad en los servicios • Recuperar la legitimidad del sistema • Evitar la corrupción y prevenir la desviación de recursos • Mantener los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y equidad
  • 19. Algunos principios • Simplicidad y transparencia – Tanto en la operación como en la operación • Flexibilidad – La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste continuo • Solidaridad • Territorialidad y descentralización – La administración de la salud debe tener un énfasis territorial
  • 20. Propuesta La reforma aborda los cuatro componentes principales del sistema: financiamiento, plan de beneficios, administración y prestación Recursos Plan de Beneficios INSPECCIÓN, Modelo PERIODO DE VIGILANCIA Y de TRANSICIÓN CONTROL Gestión Prestación Administración
  • 21. ¿Cómo se manejarán los recursos? La ley contempla la creación de un fondo único con personería jurídica para manejar todos los recursos del sistema FINANCIACIÓN ¿Qué cambia? • La afiliación se hará directamente al sistema • El recaudo de las contribuciones será responsabilidad del fondo • El Fondo concentrarán todos los recursos del sector • Habrá giro directo a los prestadores • el Fondo reasegurará las atenciones más costosas
  • 22. ¿Qué se gana? • Se asumen algunas labores indelegables • Simplificación de la operación • Mayor control del recaudo y la afiliación • Mayor información sobre gasto en salud • Se evita la desviación de recursos
  • 23. ¿Qué estará incluido? Existirá un plan integral, no definido por una gran lista detallada como la actual ¿Qué PLAN DE BENEFICIOS cambia? • Será un plan organizado por grupos terapéuticos y principios activos • Tendrá una lista negativa y otra indicativa • Se definirá claramente el mecanismo de actualización • Habrá una transición para la incorporación gradual del llamado no Pos en el plan integral.
  • 24. ¿Qué se gana? • Mayor continuidad en la atención • Mayor certidumbre en el cubrimiento • Mejor funcionamiento del sistema: – Reducción del no POS – Eliminación de la zona gris • Institucionalidad clara para la ampliación del plan de beneficios
  • 25. ¿Quién gestionará la salud? Existirá un gestor que operará en una zona específica con una red bien definida y un modelo de gestión claro ¿Qué cambia? • El gestor estará circunscrito a una zona geográfica definida • Pago (a los gestores) per cápita y por resultados • Giro directo a los prestadores • Modelo de atención bien definido • Énfasis en la red de servicios • Reaseguro para alto costo • Opción de integración vertical en medicina básica, pero no integración en medicina especializada y alto costo • Modelo especial para zonas dispersas
  • 26. La operación nacional del ase guramiento es ineficiente y atenta contra la atención opor tuna y de calidad Contributivo Subsidiado
  • 27. Organización territorial de los servicios
  • 28. Regímenes y responsabilidad territorial •Se mantendría transitoriamente la diferenciación entre Régimen Subsidiado (RS) y Contributivo (RC) •La administración del RS podría ser ejercida por las entidades territoriales – Condiciones estrictas – Ejemplos relevantes: “Seguro Popular” en México y “Plan Nacer” en Argentina
  • 29. ¿Qué se gana? • Se acaban las EPS de garaje • Se reduce la fragmentación • Se mejora el acceso efectivo a los servicios • Se mejora la promoción y la prevención • Se eliminan los problemas de desviación de recursos
  • 30. Propuesta La reforma también plantea cambios en los seguros voluntarios y la descentralización Seguros Descentralización voluntarios • Se dará la posibilidad de “trastear” la • Gerentes serán nombrados por UPC para pagar una parte de la prima • Se eliminará por lo tanto el doble pago mandatarios locales. • Nuevas normas para la formalización por el mismo cubrimiento • El crecimiento de la clase media de los trabajadores de la salud • Nueva distribución de los recursos de debería impulsar la demanda por oferta seguros voluntarios
  • 31. Propuesta Las condiciones de IVC deben ajustarse al nuevo esquema y la puesta en marcha de la reforma debe ser progresiva Inspección, Normas de vigilancia y transición control • Se modificará sustancialmente el • Uno o dos años de transición régimen de intervenciones • Se crearán nuevos instrumentos para • Se crearán mecanismos más ágiles para lidiar con los problemas financieros de resolver los procesos sancionatorios la coyuntura • Se establecerán normas claras de salida
  • 33. El corto plazo: más acá de la reforma •Ley estatutaria: ¿debe presentarse simultáneamente? •Recobros al Fosyga: lista reglamentación de la Ley 1608 de 2013. •Programas de saneamiento fiscal y financiero: en marcha. •Mecanismos de compra de cartera: por reglamentar