A proposito de un caso: TEP

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A proposito de un caso: TEP

  1. 1. A PROPÓSITO DE UN CASO TEP ASUN ISASI.- PAC IZTIETA FEBRERO 2013
  2. 2. CASOMujer de 43 añosTraída en ambulancia por mareo al girar lacabeza hacia un lado, con caída al suelo ydudosa perdida de conocimientoRecuperación espontánea, y ahoracon molestia precordial y nerviosa
  3. 3. CASOAP: • NO ALERGIAS CONOCIDAS • FUMADORA • ESTENOSIS CANAL LUMBAR: HERNIAS DISCALES • IQ: TUNEL CARPIANO, LIGADURA DE TROMPAS Y AMIGDALECTOMIA • VARICES EN EEII • NO SIGUE TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL
  4. 4. CASO EXPLORACIÓN :• TA 112/75 . SAT O2 98% . GLUCEMIA 110 mg/dl• Normo coloreada, eupnéica. Buen estado general• AC: Rítmica, sin soplos• AP: mvc sin ruidos añadidos• EKG: Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización
  5. 5. CASOA los dos días acude a su médico deAP por:• Disnea de esfuerzo• Dolor epigástrico no relacionado con el esfuerzo
  6. 6. CASOExploración:• TA 100/60, Sat O2 97%• ACP normal• Se realiza EKG en el que aparecen alteraciones de la repolarización de V1 a V3
  7. 7. CASOHospital:•Exploración normal. NO SIGNOS TVP•EKG: S1Q3T3 y alteraciones de repolarización de V1 a V3•Rx Torax: normal•Analítica: dimero D 3900•AngioTAC: TEP BILATERAL•Eco-Dopler: Trombosis 1/3 medio de ramas posturales cara anterointerna pierna izda
  8. 8. CASO•TRATAMIENTO: •CLEXANE 80 •MASCARILLA O2 AL 31% Mantenimiento anticoagulación x 6 meses Revisión a los dos meses: TAC: patrón de perfusión en mosaico, en relación con TEP crónico. Importante mejoría radiológica respecto a previo
  9. 9. TEPDEFINICIÓN:• Obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un trombo, tejido tumoral, gas o grasa• Origen del trombo en 50-80% de las veces del territorio popliteo e ileofemoral• Forma parte, junto con la TVP de la llamada ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
  10. 10. TEP• Elevada morbi- mortalidad• 10% de todos los pacientes con ETV fallece en la primera hora• De los que sobreviven: • No tratados 30% Fallece • Tratados 4-8% Fallece• Enfermedad de baja sospecha y difícil diagnóstico INFRADIAGNOSTICADA
  11. 11. TEP Factores de riesgo para el TEP (Modificado de BTS, 2003) Factores de riesgo mayores (RR 5-20) Factores de riesgo menores (RR 2-4)•Cirugía: •Cardiovascular:Cirugía mayor abdominal o pélvica. HTA.•Artroplastia de rodilla o cadera. •Insuficiencia cardíaca.•Postoperatorio en UCI. •Cardiopatías congénitas.•Obstetricia: •Tromboflebitis superficial.Embarazo avanzado. •Tratamiento con estrógenos:•Cesárea. Anticoncepción.•Puerperio. •THS.•Problemas en EEII: •Otros:Insuficiencia venosa. ACV.•Fracturas. •EPOC.•Neoplasias: •Viajes largos en sedestación.Abdominal o pélvica. •Estados de hipercoagulabilidad primaria.•Metástasis. •Neoplasias ocultas.•Inmovilización: •Obesidad.Hospitalización. •Enfermad inflamatoria intestinal•Institución cerrada. •Diálisis•Otros:ETV previa.RR: Riesgo Relativo.
  12. 12. TEPCLINICA: • Triada clásica: • Dolor pleurítico 40% sin ep previa • Disnea súbita • Hemoptisis • Síntoma más frecuente DISNEA
  13. 13. TEP
  14. 14. TEPDIAGNÓSTICO• Sospechar TEP siempre que haya síntomas cardiorespiratorios no explicables + FR
  15. 15. DIAGNÓSTICO TEP Estimación posibilidad TEP: • FR REGLAS DE • Exploración PREDICCIÓN • Pruebas complementarias CLINICA RPCNos dan probabilidades pre test y ayudan a decidir laspruebas a realizar
  16. 16. DIAGNÓSTICO TEPRPC • El medio de origen (Hospital, Primaria) • Población en la que se ha validado • Sencillez y facilidad obtención datos ESCALA DE WELLS COMPLETA SIMPLIFICADA
  17. 17. ESCALA DE WELLS TEPReglas de predicción clínica de Wells para estimarla probabilidad pretest de TEP Escala de Wells Escala de Wells simplificada Puntos PuntosSignos clínicos de TVP 3 Signos clínicos de TVP 1Cirugía reciente o Cirugía reciente o 1,5 1inmovilización inmovilizaciónFc >100 1,5 Fc >100 1Historia previa de Historia previa de 1,5 1TEP/TVP TEP/TVPHemoptisis 1 Hemoptisis 1Neoplasia maligna Neoplasia maligna 1 1activa activaTEP como 1ª TEP como 1ª 3 1alternativa diagnóstica alternativa diagnóstica
  18. 18. TEP Escala de Wells Escala de Wells simplificada 3 niveles de 2 niveles de probabilidad probabilidadBaja <2 Improbable ≤1Intermedia 2-6 Probable >1Alta >6 2 niveles de probabilidadImprobable ≤4Probable >4
  19. 19. TEPProbabilidad de TEP (IC al 95%) en función del resultado de la escala deWells (Ceriani E, 2010) en pacientes hospitalizados y no hospitalizados Prevalencia de TEP(%)Wells 3categorías 5,7Bajo (3,7-8,2) 23,2Intermedio (18,3-28,4) 49,3Alto (42,6-56)Wells 2categorías 8,4Improbable (6,4-10,6) 34,4Probable (29,4-39,7)
  20. 20. DIAGNÓSTICO TEPPRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ECG • Normal • Signos de sobrecarga Dcha • S1Q3T3 • BIRDHH • T invertida en III y aVF y/o de V1 a V4No es suficientemente sensible ni específica paraconfirmar o descartar
  21. 21. DIAGNÓSTICO TEP • Normal 12%• RX TORAX • Elevación diafragmática • Atelectasias • Derrame pleuralNo es suficientemente sensible ni específicapara confirmar o descartar
  22. 22. DIAGNÓSTICO TEPDIMERO D • Sensibilidad superior al 95% • Especificidad 40% • Útil para excluir diagnóstico TEP combinada con la RPCARTERIOGRAFÍA PULMONAR Patrón Oro
  23. 23. DIAGNÓSTICO TEPANGIOTAC • Prueba de elección • TCMD (Tomografía Multidetectora)GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN • Sustituida por ANGIOTAC • Se utiliza cuando no hay ANGIOTAC o está contraindicado
  24. 24. DIAGNÓSTICO TEPBUSQUEDA DE TVP • Variabilidad en las recomendaciones • De elección en embarazo, por evitar exposiciones radiológicas • Controvertido uso si Angio TAC negativo y casos probables o de alta probabilidad • Recomendado para descartar TEP en alta probabilidad con Angio TAC negativo
  25. 25. DIAGNÓSTICO TEPEMBARAZADAS GPC EUROPEA Igual población General GPC AMERICANA 1. Doppler eeii 2. Rx 3. Angio TAC si Rx Anormal Si no clinica eeii y Rx normal Gammagrafia
  26. 26. TEPPRONOSTICOSegún: • Clinica • Disfunción VD • Mortalidad precoz (30 días) 1. Alto Riesgo 2. No Alto Riesgo 1. Moderado 2. Bajo
  27. 27. TEPPRONOSTICO • Shock o Hipotensión definida por TAS < 90 mmHg o reducción de 40 mm Hg durante 15 minutos • La disfunción de VD se comprueba por eco o midiendo BNPGPC Europea propone estratificación para iniciotemprano de tto y para valorar tto ambulatorio o no
  28. 28. TEP PRONOSTICOEstratificación del riesgo en el TEP de acuerdo a lasobrecarga del VD y mortalidad asociada Disfunción/lesión Mortalidad Categorías Hipotensión VD por TEPAlto riesgo + +/- >15%No alto riesgo: - + 1-15%• Intermedio - - <1%• Bajo
  29. 29. TEPIndices PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): versiones completa ysimplificadas (PESIs) para la mortalidad por TEP PESIa PESIsEdad >80 años Edad en años 1Varón +10Historia de cáncer +30 1IC +10EPOC +10 1bPulso ≥110 pm +20 1PAS <100 mm Hg +30FR ≥30/minuto +20Tª <36 +20Estado mental alterado +60Sat O2 <90% +20 1 ≤65 clase I 66-85 clase II 86-105 clase IIIClasificación 106-125 clase IV 0: Bajo riesgo 125 clase V I-II: Bajo riesgoa: sumar la edad a los puntos de cada categoría.b: la ICC o EPOC se agrupa en una sola categoría.
  30. 30. TEPTRATAMIENTO• Trombolisis • Debe plantearse en los casos de alto riesgo, salvo contraindicaciones (enf intracraneal, embarazo, enf intracraneal, sangrado activo o reciente, traumatismo, biopsia visceral o cirugía reciente, Iª renal o hepática)• Embolectomía • En los TEPs masivos con fallo de la trombolisis o contraindicación
  31. 31. TRATAMIENTO TEP Anticoagluación Fibrinolíticos y anticoagulantes en el TEP (dosis, vías de administración eindicaciones) Fibrinolíticos Vía Posología Observaciones 1,5 millones UI durante 2Estreptoquinasa IV horas 3 millones UI durante 2Uroquinasa IV horas 100 mg en 2 horas ó 0,6Rt-PA IV mg/kg durante 15 min (dosis máxima, 50 mg)
  32. 32. TRATAMIENTO TEPAnticoagulantes Vía Posología Observaciones En TEP masivo, vía sc Bolo inicial 80 U/kg o 5.000 seguido no posible, paciente IV de infusión de 18 U/kg/h o 1.300 candidato a trombolisisHNF U/h* Insuficiencia renal avanzada Dosis inicial 17.500 U ó 250 SC u/kg/12* •Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o 1,5 mg/Kg/24 horas. No precisa •Dalteparina 200 UI/kg/día en una o monitorización de anti dos dosis.HPBM SC factor X salvo en caso •Nadroparina** 85,5 UI/kg cada 12 h de insuficiencia renal 161 UI/Kg/24 horas. grave o embarazo •Bemiparina 115 UI/kg/24 horas. •Tinzaparina 175 UI/Kg/24 horas. •Cada 24 horas:5 mg (<50 kg) Contraindicado enFondaparinux SC •7,5 mg (50-100 kg) caso de insuficiencia •10 mg (>100 kg) renal* Ajustar dosis usando el nomograma según el tiempo de activación parcial de tromboplastina(aPTT) para alcanzar valores entre 1,5 y 2,5 veces el control. Medir el aPTT c 4-6 horas tras ladosis inicial y 3 horas después de cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se hayaalcanzado el objetivo terapéutico.**<50 kg: 0,4 ml (3.800 UI); 50-59 Kg: 0,5 ml (4.750 UI); 60-69: 0,6 ml (5.700 UI); 70-79: 0,7 ml (6.650 UI); ≥80 Kg: 0,8 ml (7.600 UI).
  33. 33. TRATAMIENTO TEP Duración del tratamiento: • Entre 3 y 6 meses • IndefinidaDuración del tratamiento anticoagulante (Kearon C, 2012) Duración Indicaciones •TEP idiopático con alto riesgo de hemorragia, TEP postquirúrgico y TEP por otros factores de3 meses riesgo. •TEP recurrente con alto riesgo de hemorragia. •Neoplasias activas.Indefinida •TEP recurrente con riesgo de hemorragia bajo o moderado.
  34. 34. TEPTRATAMIENTO EN EMBARAZO• HBP• PROLONGAR EL TTO 3 MESES POST PARTO
  35. 35. EN EL PAC• Factores de Riesgo• Clinica• Exploraciones complementarias • CTES • EKG • RX TORAX ( en el mejor de los casos )• RPC
  36. 36. SOSPECHA DE TEP PROBABILIDAD CLÍNICA PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA BAJA O INTERMEDIA Dímero-D TAC Negativo Positivo Positivo Negativo TACSe descarta TEP Valorar No tratamiento - + TTO TEP angiografía
  37. 37. EN EL PACSobre todo… PENSAR EN POSIBLE DIAGNÓSTICO TEP
  38. 38. BIBLIOGRAFIA• Esteban-Jiménez Ó, et al. Tromboembolismo pulmonar en atención primaria. Semergen. 2012.• doi:10.1016/j.semerg.2012.01.002• http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1138-3593(12)00007-X.pdf• http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3 _p_3_procesos_asistenciales_integrados/tromboembolismo_pulmonar/tromboemb olismo_pulmonar.pdf• FMC.2013; 20 :78-81 - Vol. 20 Núm.02• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tromboembolismo-pulmonar/• FMC 2011;18:593-4 – Vol 18
  39. 39. GRACIAS !!!!

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