Arritmias

2.927 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
2.927
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
1.808
Acciones
Compartido
0
Descargas
37
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Arritmias

  1. 1. ARRITMIAS CONCEPTO Trastornos del ritmo cardíaco producidos por alteración en la formación,en la conducción o en ambas,del impulso eléctrico del corazón.
  2. 2. ARRITMIAS LECTURA DE TIRA DE RITMO 1-¿Existe actividad eléctrica? 2-¿Ritmo ventricular rápido o lento?. 3-¿QRS regular o irregular?. 4-¿QRS estrecho o ancho?. 5-¿Hay actividad auricular? 6-¿Hay relación entre la actividad auricular y ventricular?. Cáncer hereditario para Atención Primaria
  3. 3. ARRITMIAS ARRITMIAS RAPIDAS REGULARES QRS ESTRECHO : -Taquicardia sinusal (raro que produzca deterioro hemodinámico). -Taquicardia de la unión. -Taquicardia supraventricular paroxística. -Taquicardia auricular multifocal o ectópica. .Taquicardia auricular focal. -Flutter auricular. -Taquicardia no paroxística de la unión.
  4. 4. ARRITMIAS ARRITMIAS RAPIDAS IRREGULARES QRS ESTRECHO Fibrilación auricular ( FA ). Flutter auricular con bloqueo variable. Taquicardia auricular focal con bloqueo. Taquicardia auricular multifocal.
  5. 5. ARRITMIAS ARRITMIAS RAPIDAS IRREGULARES QRS ANCHO 1-Fibrilación auricular con bloqueo de rama o aberrancia. 2-Fibrilación auricular con preexcitación 3-TV polimórfica (Torsada de pointes).
  6. 6. ARRITMIAS ARRITMIAS RAPIDAS REGULARES QRS ANCHO Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Taquicardia ventricular con preexcitación TV monomorfa
  7. 7. ARRITMIAS PERIPARADA ARRITMIAS LENTAS: Bradicardia sinusal (raro que produzca inestabilidad) Bloqueo A-V 1º grado. Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz I Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz II Bloqueo A-V de 3º grado o completo Ritmos de la unión A-V Pausa o paradas sinusales Bloqueos sinoauriculares de 1º, 2º y 3º grados Disfunción del nodo sinusal
  8. 8. Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ANCHO. CRITERIOS DE BRUGADA. CRITERIOS MORFOLÓGICOS El diagnóstico de TV es más probable en las siguientes situaciones: 1-Deflexió n positiva del QRS todas las las precordiales desde V1 a V6 2-Morfología QRS durante la taquicardia 1-Deflexión positiva del QRS enen todas precordiSIGNOS Y SINTOMAS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA: similar al de las extrasístoles ventriculares. 3Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1) 1-SHOCK :Palidez, diaforesis, frialdad en las extremidades, tensión arterial < 90 mmHg, confusión, disminución del nivel de atención. EnV1-V2,rSconrancha >30msg).yrS<60msg 2-SINCOPE-PERDIDAD DE CONCIENCIA: Mareo ,secundario a reducción del flujo sanguíneo cerebral. En V6,qR 4-Bloqueo de reama derechacianosis, estertores a la auscultación bilaterales en ambos campos pulmonares, edema agudo de pulmón. 3-INSUFICIENCIA CARDIACA: Disnea, positiva en V1) 4-ISQUEMIA MIOCARDICA: Dolor torácico y/o evidencia de isquemia miocárdica en ECG de 12 derivaciones. En V1, morfología tipo R,qR,QR,RS,Rsr ́o Rr ́ En V6, morfología tipo rs,QS,QR o R. 5-Frecuencia cardíaca: mayor de 150 latidos/minuto en las arritmias rápidas y menor de 40 latidos/minuto en las lentas, ya que reducen de manera significativa el gasto cardíaco. Algunos pacientes con cardiopatía muy severa requieren frecuencias cardíacas más rápidas de lo normal para mantener un gasto cardíaco adecuado. A estas personas una frecuencia cardíaca normal podría ser una frecuencia inadecuadamente lenta (bradicardia relativa). Tabla 1: Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámicaV6 2-Morfología QRS durante la taquicardia similar al de las extrasístoles ventriculares. 3-Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1) EnV1-V2,rSconrancha >30msg).yrS<60msg En V6,qR 4-Bloqueo de reama derecha positiva en V1) Cáncer hereditario para Atención Primaria En V1, morfología tipo R,qR,QR,RS,Rsr ́o Rr ́ En V6, morfología tipo rs,QS,QR o R.
  9. 9. ARRITMIAS ARRITMIAS QUE PRODUCEN INESTABILIDAD HEMODINAMICA AL PACIENTE TRATAMIENTO.CONSIDERACIONES PREVIAS: -El paciente debe permanecer en una sala con espacio y recursos humanos y materiales suficientes para ser debidamente atendido. -El abordaje debe ser integral y continuo.Evaluación, monitorización clínica y cardiovascular constante,adaptando la estrategia terapéutica a su situación. -En general si la arritmia produce deterioro hemodinámico se recomienda tratamiento eléctrico. -Todos los antiarrítmicos son arritmogénicos. Tender a no administrar más de 2 antiarrítmicos. Si hay fallo cardíaco los antiarrítmicos pueden agravarlo. La amiodarona y la lidocaína son los antiarrítmicos que menor alteración de la función cardiaca producen. -Considerar la estabilidad/inestabilidad del paciente según varios parámetros clínicos. No valorarlos aisladamente. -Valorar siempre la secuencia A,B,C,D y E al examinar al paciente.
  10. 10. ARRITMIAS TAQUICARDIA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA Evaluar ABCDE Asegurar O2 y acceso venoso Monitorización clínica, ECG, sat O2,ECG 12 derivaciones Identificar y tratar causas reversibles ( alteraciones electrolíticas ) EVALUAR PRESENCIA DE SIGNOS ADVERSOS ( Shock, isquemia miocárdica, síncope, insuficiencia cardíaca ). CARDIOVERSION SINCRONIZADA Amiodarona 300 mg en 10-20 minutos y repetir la descarga Seguir amiodarona 900 mg/24 h ev. En total 3 descargas. Si no cede recurrir a experto. Fuente: Consejo Europeo de Resucitación ( ERC ).
  11. 11. ARRITMIAS CARDIOVERSION ELECTRICA Intentar bajo anestesia general o sedación consciente. En TV con pulso intentar cardioversión sincronizada. En ocasiones existen dificultades en el sensado del pico de la onda R ,sobre todo en TV polimórficas (Torsada de Pointes), o TV con frecuencias cardíacas muy rápidas, en estos casos si la inestabilidad hemodinámica es manifiesta, se acepta desfibrilar (no sincronización),con energías menores que en PCR (1º choque con 200 julios en monofásico y 120-150 julios en bifásico).Posteriormente aumentar la carga si son necesarias nuevas descargas Dosis de carga en cardioversión sincronizada: Taquicardia regular QRS estrecho,1º descarga 100 julios en monofásico y entre 70120 julios en bifásico.Si falla aumentar la carga en intentos posteriores. Taquicardia QRS ancho o fibrilación auricular,1º descarga con 200 julios en monofásica y 120-150 julios en bifásico.Si falla aumentar luego la carga.
  12. 12. ALGORITMO BRADICARDIA
  13. 13. ARRITMIAS Cáncer hereditario para Atención Primaria
  14. 14. ARRITMIAS Cáncer hereditario para Atención Primaria
  15. 15. ARRITMIAS Cáncer hereditario para Atención Primaria
  16. 16. ARRITMIAS Cáncer hereditario para Atención Primaria
  17. 17. ARRITMIAS ARRITMIAS GRAVES EN PACIENTE ESTABLE I-Rápidas: 1- Fibrilación auricular con preexcitación. (Irregular, QRS ancho) 2- Taquicardia ventricular monomorfa. (Regular,QRS iguales) 3- Taquicardia ventricular polimorfa. (Es regular,pero al ser QRS de diferentes formas da aspecto de irregularidad en el ECG). II-Lentas . 1- Bloqueo A-V 2º grado tipo Mobitz II 2- Bloqueo A-V 3º grado o completo 3- Pausas ventriculares mayores de 3 seg.
  18. 18. ARRITMIAS FIBRILACION AURICULAR CON PREEXCITACIÓN. SINDROME WOLF PARKINSON WHITE. (SWPW) Es una vía anómala de la conducción eléctrica entre la aurícula y el ventrículo. Pueden ser anterógradas o retrógadas. Si sufre una fibrilación auricular, al no pasar la vía de conducción por el nodo aurículo-ventricular, ésta no puede modular la frecuencia cardíaca, y se activarán los ventrículos con frecuencias altas con mayor facilidad, y por tanto, facilitará el deterioro hemodinámico. Es raro encontrarla sin inestabilidad hemodinámica, pero siempre hay que tener en cuenta que es una arritmia que puede derivar en fibrilación ventricular, a pesar que el paciente esté más o menos estable. En ocasiones los pacientes desconocen que padecen un SWPW.
  19. 19. ARRITMIAS FIBRILACION AURICULAR CON PREEXCITACIÓN en PACIENTE ESTABLE SINDROME WOLF PARKINSON WHITE.( SWPW ) TRATAMIENTO: 1-Asegurar A, B, C, D, E 2-Considerar consulta a experto-especialista. 3-Cardioversión farmacológica: Si fracción de eyección > 40%, dar procainamida. Dosis 50-100 mg/5 min ev. Maximo 1 gr. Si fracción de eyección < 40% y/o insuficiencia cardíaca, dar amiodarona 300 mg en 10-20 minutos ev. Dosis mantenimiento 0,6 mg/kg/h 4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico. 5-Derivar a experto-especialista para tratamiento definitivo. Todo paciente con taquiarritmia de QRS ancho, excepto las que tienen bloqueo de rama ya conocido,deben ser valoradas por un cardiológo.
  20. 20. ARRITMIAS TV MONOMORFA EN PACIENTE ESTABLE En la mayoría de los casos aparece en síndromes coronarios. En ocasiones son bien toleradas hemodinámicamente , pero pueden desembocar a parada cardíaca por fibrilación ventricular. Por tanto, en ningún caso la ausencia de alteraciones hemodinámicas importantes nos descarta la presencia de esta peligrosa arritmia. DIAGNOSTICO: ECG, arritmia rápida regular, QRS ancho. D.Diferencial con taquicardia supraventricular con bloqueo de rama. Mirar ECG anteriores, historia clínica del paciente y/o criterios de Brugada et al.
  21. 21. Cáncer hereditario para Atención Primaria
  22. 22. ARRITMIAS TV MONOMORFA EN PACIENTE ESTABLE TRATAMIENTO: 1-Asegurar A, B, C, D, E 2-Considerar consulta a experto-especialista. 3-Cardioversión farmacológica: Si fracción de eyección > 40%,dar procainamida. Dosis 50-100 mg/5 min ev. Maximo 1 gr. (Grado de recomendación A). Si fracción de eyección < 40% y/o insuficiencia cardíaca, dar amiodarona 300 mg en 10-20 minutos ev. Dosis mantenimiento 0,6 mg/kg/h. (Grado de recomendación B). SI IAM, lidocaína. Dosis bolus 1mg/kg, repetir en 5-10 minutos. Maximo 1º hora 3 mg/kg. Dosis mantenimiento 1-4 mg/min. 4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico. 5-Derivar a experto-especialista para tratamiento definitivo. Todo paciente con taquiarritmia de QRS ancho,excepto las que tienen bloqueo de rama ya conocido,deben ser valoradas por un cardiólogo
  23. 23. ARRITMIAS TV POLIMORFA EN PACIENTE ESTABLE En general son de peor tolerancia clínica que las monomorfas. Si persisten unos minutos pueden derivar a fibrilación ventricular. Pueden debutar en un contexto de IAM o ser una consecuencia del alargamiento del complejo QT (Torsada de Pointes), que se da en algún tipo de enfermedad congénita, o adquirida tras toma de antiarrítmicos o alteraciones electrolíticas. DIAGNOSTICO: ECG. Ritmo rápìdo QRS anchos, de diferentes formas. En la Torsada de Pointes adquieren los complejos QRS diferentes formas sobre el eje isoeléctrico.
  24. 24. ARRITMIAS TV POLIMORFA EN PACIENTE ESTABLE TRATAMIENTO: 1-Asegurar A,B,C,D y E 2-Considerar experto-especialista. 3-Valorar si es congénito o adquirido 2.1.CONGENITO: (Alargamiento QT) Magnesio 2 gr en 1-2 minutos. Se puede repetir a los 10-15 minutos. (Grado de recomendación C). Amiodarona 300 mg en 20 minutos ev. (Grado de recomendación C). Tratamiento definitivo por experto: ablación o desfibrilador automático implantado. 2.2 ADQUIRIDO:Tratar la causa.Normalmente buen pronóstico si se corrige la causa. Suspender tratamientos que prolonguen el QT. Corregir las alteraciones electrolíticas. 4-Si no revierte, cardioversión sincronizada: 200 julios en desfibrilador monofásico y 120-150 en bifásico .
  25. 25. ARRITMIAS
  26. 26. ARRITMIAS BRADIARRITMIAS PERIPARADA EN PACIENTE ESTABLE Bloqueo A.V de 2º grado tipo Mobitz II Bloqueo A-V de 3º grado o completo Pausas ventriculares > 3 seg. Son bradiarritmias que pueden progresar a asistolia. Pueden ser por degeneración idiopática del sistema de conducción cardíaca o por otras patologías (por ej. IAM). TRATAMIENTO : (Ver algoritmo bradiarritmia).
  27. 27. ARRITMIAS PERIPARADA Cáncer hereditario para Atención Primaria
  28. 28. ARRIMIAS PERIPARADA Cáncer hereditario para Atención Primaria
  29. 29. Cáncer hereditario para Atención Primaria
  30. 30. Cáncer hereditario para Atención Primaria
  31. 31. ARRITMIAS PERIPARADA RITMOS EN PARADA CARDIACA 1-Fibrilación ventricular 2-TV sin pulso 3-Asistolia 4-Actividad eléctrica sin pulso
  32. 32. ARRITMIAS PERIPARADA Cáncer hereditario para Atención Primaria
  33. 33. ARRITMIAS PERIPARADA Cáncer hereditario para Atención Primaria
  34. 34. Cáncer hereditario para Atención Primaria
  35. 35. CASO CLÍNICO ARRTIMIA
  36. 36. • Varón de 68 años que acude a un PAC por padecer un síncope en la vía pública. La pérdida de conciencia es de 1 minuto aproximadamente, no refiere pródromos ni síntomas anteriores al episodio. No relajación de esfínteres. El suceso ha tenido lugar ahora mismo, a unos 200-300 metros del centro de salud y entra el paciente por su propio pie.
  37. 37. ANTECEDENTES PERSONALES: • IAM en cara inferior hace 6 años. • Actualmente en tratamiento con enalapril 20 mg/ día, acido acetil salicílico 100 mg/día y estatinas. ANAMNESIS: Asintomático, el paciente refiere que se encuentra muy bien, que ha acudido al centro sanitario por sugerencia de su hijo ya que él no lo consideraba necesario. Reconoce una leve molestia retroxifoidea pero que no tiene nada que ver con el dolor que padeció con el infarto hace 6 años.
  38. 38. EXPLORACIÓN FÍSICA: Buen estado general. Respiración: FR 14 pm. AP: Normal, Sat 02 96%. Circulación: FC 140 pm. AC: Taquicardia regular. No soplos. Tiempo de relleno capilar < 2 seg. Pulso radial palpable. TA 128/68. Monitorización ECG ; Taquicardia regular QRS ancho.(Figura 1). ECG 12 derivaciones : Taquicardia regular QRS ancho a 140 pm.(No se dispone de ECG anteriores para comparar). Resto aparatos: Anodino
  39. 39. FIGURA 1.TAQUICARDIA REGULAR QRS ANCHO.140 PM RIENTACIÓN DIAGNÓSTICA aquicardia regular QRS ancho robable taquicardia ventricular sostenida monomorfa
  40. 40. TRATAMIENTO EN CENTRO DE SALUD Se le atiende al paciente en la sala de urgencias debidamente equipada y con un médico/a y enfermera/o en todo momento con él. Valoración A, B, C, D, y E A: Paciente consciente, con buen humor y colaborador. Vía aérea permeable B: Ventila bien. Saturación correcta. No es necesario oxígeno suplementario C: Taquiarritmia. Obtener vía endovenosa y valorar tratamiento de la arritmia. D. Neurológico perfecto. E. Desnudar al paciente de cintura para arriba
  41. 41. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA ARRITMIA EN EL CENTRO DE SALUD Taquiarritmia regular QRS ancho en paciente estable clínicamente. Se telefonea al servicio de emergencias para derivación hospitalaria en ambulancia medicalizada. El servicio de coordinación contesta que todas las ambulancias medicalizadas están ocupadas. Recomienda la medicalización de la ambulancia con el equipo de salud de atención primaria. Duración prevista del traslado 30 minutos.
  42. 42. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA EN EL CENTRO DE SALUD 1º OPCIÓN: Cardioversión farmacológica. Amiodarona 300 mg (2 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico ev, a pasar en 20 minutos. Se suben a la ambulancia una médico de familia y una enfermera del PAC con el desfibrilador del centro de salud (monofásico). Resto de material emergente y farmacológico disponible en la ambulancia.
  43. 43. En ambulancia: Monitorización continua clínica, saturación de 02, ECG, y de TA. A los 10 minutos el paciente se marea. No se le ha acabado la perfusión de amiodarona. Diaforesis. A: Permeable. Estuporoso pero responde a órdenes verbales. B. Ligera taquipnea (FR 20-24 pm), 02 sat 91%. AP: estertores bilaterales bibasales. C: AC: Taquicardia a 200 pm. TA 82/44, no se palpa pulso radial. Tiempo de relleno capilar > 2 seg.
  44. 44. Figura 2.Taquicardia regular QRS ancho.200 pm
  45. 45. Tratamiento en la ambulancia: • Se coloca máscara de oxígeno tipo ventimask a 50% 14 l/min • Se decide realizar una cardioversión sincronizada por taquiarritmia en paciente clínicamente inestable. Se para la ambulancia para realizar la cardioversión. • Se administra 5 mg de midazolam en 1-2 minutos ev. • Se enciende el sincronizador y se intenta la cardioversión a 200 julios
  46. 46. Intento fallido en sincronizada. No descarga el desfibrilador. Se decide realizar una desfibrilación a 200 julios. Se consigue hacer el choque eléctrico y el paciente pierde la conciencia, presenta respiración agónica y no se le detectan signos circulatorios. El ritmo es caótico e irregular. Se sigue inmediatamente con desfibrilación precoz a 360 julios y el paciente recupera la conciencia. Está algo somnoliento pero va recuperando estabilidad hemodinámica.
  47. 47. Intento fallido en sincronizada. No descarga el desfibrilador. A-Permeable B-FR 16 pm. AP: crepitantes bibasales.O2 sat 95-96% (Fi O2 0,21) C-Ritmo sinusal, QRS estrecho a 80-84 pm. TA 120/70. Pulsos periféricos presentes. Se administra amiodarona en perfusión como profiláctico a 1 mg/min. D-Neurológico, algo somnoliento, resto normal ECG de 12 derivaciones en Hospital. No alteraciones de la repolarización. Resto de exploraciones complementarias. Inician tratamiento de la insuficiencia cardíaca Ingresa en UCI para cardiodesfibrilador implantable
  48. 48. DISCUSIÓN: 1-CRITERIO CLÍNICO ESTABLE/INESTABLE 2-TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) / SUPRAVENTRICULAR (TSV) CON ABERRANCIA 3-¿ ADMINISTRAR ANTIARRÍTMICO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTE ESTABLE? 4-ELECCIÓN DE ANTIARRÍTMICO
  49. 49. 1-PACIENTE ESTABLE/ INESTABLE: A pesar de haber padecido un síncope y tener molestia torácica, globalmente el paciente parece más estable que inestable, por tanto, lo abordaremos como paciente con estabilidad hemodinámica. No sólo valoraremos 1 ó 2 parámetros clínicos
  50. 50. 2-TV versus TSV con BLOQUEO DE RAMA: No se dispone de ECG anteriores para comprobar si padecía bloqueo de rama, por tanto, debemos intentar aplicar los criterios de Brugada. Si persisten dudas, hay que considerar TV. Desconfiar relacionar estabilidad clínica con TSV con bloqueo de rama. No es raro TV en pacientes estables clínicamente.
  51. 51. 3-¿Iniciamos tto antiarrítmico en atención primaria? • Respuesta controvertida.Tener en cuenta que todos los antirrítmicos son arritmogénicos. • Si el paciente se encuentra estable, hay que valorar el tiempo que tardaría en llegar el personal asistencial facultativo de emergencias al centro de salud. Si la llegada es rápida podría esperarse al equipo de emergencias para el inicio de tto antiarrítmico. De todas formas la amiodarona es uno de los antiarrítmicos que menos depresión cardiovascular producen
  52. 52. 4-ANTIARRÍTMICO 1º OPCIÓN: • Procainamida o amiodarona. Habitualmente los equipos de atención primaria no disponen de procainamida. • Para el equipo de emergencias,buena opción la procainamida.
  53. 53. Caso clínico propuesto Paciente con taquicardia supraventricular inestable: FC >150 pm Hipotensión Signos clínicos de bajo gasto Disnea Dolor torácico
  54. 54. Caso clínico propuesto  Propuestas de actuación médico PAC Hernani 1-Subirse el médico ¿y la enfermera? a la ambulancia y traslado sin medicación 2-Lo mismo con amiodarona 3-Esperar a UCI móvil el tiempo que sea necesario
  55. 55. Caso clínico propuesto  Propuestas de actuación medico PAC Hernani 1-Subirse el médico ¿y la enfermera? a la ambulancia y traslado sin medicación 2-Lo mismo con amiodarona 3-Esperar a UCI móvil el tiempo que sea necesario
  56. 56. Taquicardia supraventricular inestable A- Valorar vía aérea:Consciente,permeable B- Valorar ventilación:Disnea,FR, ¿Tiene tiraje?.Oximetría,AP. Actuación:Máscara de oxígeno al 100%,o tipo vtm al 50% a 16 l/min. con reservorio, si O2 sat<92 C-Valorar circulación:Diaforesis,relleno capilar,TA,FC,valorar ECG 12 derivaciones,vía EV,monitorización ECG. Actuación:Administrar líquidos a chorro,sobre todo si no hay creptantes a la auscultación,por ej, 500 ml de suero fisiológico en 20 minutos.Valorar tto de la arritmia y la insuficiencia cardíaca D-Valorar nivel de conciencia E-Desnudar al paciente de cintura para arriba con respeto
  57. 57. TTO TAQ SUPRAVENTRICULAR EN PACIENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE 1º OPCION: CARDIOVERSION ELECTRICA. Dosis 75-120 Julios en bifásico.100 julios en monofásico. 2º OPCIÓN: ADENOSINA y si no revierte cardioversión eléctrica. Sedación : 5 mg de MDZ en 1 minuto y valorar respuesta.Cloruro mórfico 2 mg ev y valorar respuesta.

×