Ya tenemos el electro
…y ahora, ¿qué?
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Derivaciones electrocardiográficas
Plano frontal
Bipolares: I, II, III
Unipolares: AVR, AVL, AVF
Plano horizontal
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Lectura sistemática del ECG
• Frecuencia: normal, taquicardia, bradicardia
Intervalo RR
• Ritmo: sinusal, arritmias, bloqu...
Frecuencia
• Normal entre 60 y 100 latidos por minuto
• Regular: 300/número de cuadros grandes
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Ritmo sinusal
•Nodo sinusal como marcapasos natural
•Frecuencia cardíaca 60-100 latidos/minuto
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Una arritmia cardíaca es
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cualidad o regularidad
Para analizar el ritmo…
● ¿Es un ritmo sinusal?
● ¿Es un ritmo regular? ¿RR constante?
● ¿Qué frecuencia tiene?
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Cuando el nodo sinusal falla…aparecen los
Ritmos de escape
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Extrasístole auricular
Extrasístole nodal
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Ritmos del nodo sinusal
• Ritmo sinusal
• Bradicardia sinusal
• Taquicardia sinusal
• Arritmia sinusal o arritmia respirat...
Ritmos auriculares (no sinusales)
• Taquicardia auricular
• Fibrilación auricular
• Flúter auricular
Taquicardia auricular
• El impulso nace en la aurícula pero no en el nodo
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Fibrilación auricular
• Múltiples focos de activación auricular
• Ausencia de ondas P
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Flúter auricular
• Circuito de reentrada en la aurícula derecha
• Frecuencia auricular 250-350/minuto
• Ondas «F» en dient...
Ritmos auriculoventriculares
Taquicardia por reentrada AV
•Existe una conexión añadida a la vía normal: vía
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Ritmos ventriculares
• Taquicardia ventricular
• Ritmo idioventricular acelerado
• Torsades de pointes
• Fibrilación ventr...
Taquicardia ventricular
• Tres o más latidos ventriculares
• Frecuencia ventricular superior a 120/minuto
• Complejos QRS ...
¿Cómo distingo TV de TSV aberrada?
• Las dos tienen complejos QRS anchos
• Comparar con ECG previos: ¿bloqueos conocidos? ...
Ritmo idioventricular acelerado
• Ritmo ventricular lento
• Frecuencia en torno a 60 latidos/minuto
• QRS ancho
• Frecuent...
Torsade de pointes
• Taquicardia ventricular polimórfica, asociada a
QT largo
• Ondulante, con variación en la dirección d...
Fibrilación ventricular
Taquicardias QRS estrecho
RR REGULAR RR IRREGULAR
Taquicardia sinusal Fibrilación auricular
Taquicardia auricular Taquicar...
Taquicardias QRS ancho
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Bloqueos
•Bloqueo sinoauricular
•Bloqueos auriculoventriculares
•Bloqueos de rama
•Hemibloqueo anterior izquierdo
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Bloqueo sinoauricular
• Bloqueo momentáneo de nodo sinusal
• Impide que el nodo mande impulsos durante
al menos un ciclo
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Bloqueos auriculoventriculares
Bloqueo de 1º grado
•Retardo en la conducción del nodo AV
•PR alargado, mayor de 0,20 segun...
Bloqueos AV de segundo grado
Bloqueo AV tipo Mobitz I (en el nodo AV)
•PR se alarga hasta que una P no conduce
•No suele p...
Bloqueo AV de tercer grado
• Ninguna onda P conduce
• No relación entre ondas P y complejos QRS
• Frecuencias auriculares ...
Bloqueos de rama
Bloqueo completo rama derecha haz de His (BCRD)
•QRS ancho (>0,12s)
•R´ en derivaciones derechas
•S ancha...
Bloqueo completo rama izquierda haz de His (BCRI)
•QRS ancho (>0,12s)
•R´ en derivaciones izquierdas
•Complejos qS o QS en...
Más bloqueos…
Hemibloqueo anterior izquierdo (HARI)
•Eje muy izquierdo
•QRS y repolarización normal
•Ondas S profundas en ...
Eje
Normal: QRS positivo en I y AVF
Eje Izquierdo: QRS + en I y – en AVF
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•IAM inferior
•Taquicardia ventricular...
Hipertrofias
Onda P normal
•P positiva en todas las derivaciones excepto en AVR y
en V1 que puede ser negativa o isodifási...
Dilatación auricular
Dilatación de aurícula derecha
•«P pulmonale»: ondas P altas y picudas (3mm)
•Causas: hipertensión pu...
Hipertrofia de ventrículo derecho
• Eje desviado a la derecha
• Ondas R grandes en V1 y V2
• Ondas S profundas en V5 y V6
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Hipertrofia de ventrículo izquierdo
• Ondas R grandes en V5 y V6
• Ondas S profundas en V1 y V2
• Criterio Sokolow-Lyon: S...
Cardiopatía isquémica
Isquemia: cambios en la onda T
•Isquemia subendocárdica: T alta y picuda (transitoria y precoz)
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¿Dónde vemos qué…?
Recordamos:
• Área lateral alta: derivaciones I y AVL
• Área Inferior: derivaciones II, III y AVF
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Síndrome Coronario Agudo
SCASEST (oclusión parcial)
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Angina inestable
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Angina de Prinzmetal
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Infarto sin onda Q o IAM
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• Necrosis miocárdica no transmural (no Q)
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SCACEST: IAM con ascenso de ST
• Necrosis transmural
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Otras alteraciones del ST
Pericarditis aguda
•Elevación de ST difusa
•Concavidad superior del ST «en silla de montar»
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Efecto digitálico
•Cubeta digitálica: depresión ST con concavidad
superior, más frecuente en I, AVL y V5-V6
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Quedan muchas cosas…
Alteraciones electrolíticas y ECG
Fármacos y ECG
Enfermedades
metabólicas y ECG
Preexcitación y ECG
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Solo una más:
Es muy importante…
¡Tratamos al paciente y no al
trazado del ECG!
Muchas gracias
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Lectura de ECG

  1. 1. Ya tenemos el electro …y ahora, ¿qué? Lectura básica de ECG Mª Luisa González PAC Zarautz 2013
  2. 2. Derivaciones electrocardiográficas Plano frontal Bipolares: I, II, III Unipolares: AVR, AVL, AVF Plano horizontal Precordiales: V1-V6 Área lateral alta: derivaciones I y AVL Área Inferior: derivaciones II, III y AVF Área septal: derivaciones V1 y V2 Área anterior: derivaciones V3 y V4 Área lateral: derivaciones V5 y V6 Área posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2
  3. 3. Lectura sistemática del ECG • Frecuencia: normal, taquicardia, bradicardia Intervalo RR • Ritmo: sinusal, arritmias, bloqueos, extrasístoles Onda P, intervalo PR, relación P-QRS • Eje: normal, izquierdo, derecho QRS en I y AVF • Hipertrofias: crecimiento auricular, ventricular Tamaño de ondas P y QRS • Isquemia: IAM antiguo, SCA Alteración ST y/o onda T, ondas Q de necrosis, R de V1-V6
  4. 4. Frecuencia • Normal entre 60 y 100 latidos por minuto • Regular: 300/número de cuadros grandes entre dos QRS • Irregular: número de QRS en 30 cuadros grandes x 10
  5. 5. Ritmo Ritmo sinusal •Nodo sinusal como marcapasos natural •Frecuencia cardíaca 60-100 latidos/minuto •Onda P positiva en I, II, III, AVF, V3-V6 •Onda P negativa en AVR •Cada onda P seguida de un QRS •Cada QRS precedido de una onda P •Intervalo PR constante de 0,12-0,20 s (3-5mm) •Distancia RR constante
  6. 6. Una arritmia cardíaca es cualquier ritmo distinto del sinusal; ya sea en cuanto a su frecuencia, cualidad o regularidad
  7. 7. Para analizar el ritmo… ● ¿Es un ritmo sinusal? ● ¿Es un ritmo regular? ¿RR constante? ● ¿Qué frecuencia tiene? ● ¿Existen ondas de activación auricular? ¿P, f, F? ● ¿QRS ancho o estrecho? ¿Mide más de 120ms? ● ¿Todos los QRS van precedidos de ondas P? ● ¿Todas las ondas P van seguidas de QRS? ● ¿El PR es constante?
  8. 8. Cuando el nodo sinusal falla…aparecen los Ritmos de escape • Ritmo escape auricular: P de diferente morfología y QRS estrecho • Ritmo escape nodal, dispara el nodo AV (40- 60/min): ausencia ondas P, QRS estrecho • Ritmo de escape ventricular (15-40/min): ausencia ondas P, QRS ancho
  9. 9. Latidos ectópicos o extrasístoles: aparecen antes de los esperado • Latidos ectópicos auriculares o extrasístoles auriculares: P diferente antes de lo esperado y QRS normal • Latidos ectópicos nodales o extrasístoles nodales: ausencia de P y QRS normal • Latidos ectópicos ventriculares o extrasísoles ventriculares: ausencia de P, QRS ancho y pausa compensatoria
  10. 10. Extrasístole auricular Extrasístole nodal Extrasístole ventricular
  11. 11. Ritmos del nodo sinusal • Ritmo sinusal • Bradicardia sinusal • Taquicardia sinusal • Arritmia sinusal o arritmia respiratoria • Enfermedad del nodo sinusal: alteración en la generación y conducción del impulso por disfunción del nodo sinusal (bradicardia, paro sinusal, bloqueo sinoauricular; se puede asociar a taquicardias paroxísticas, trastorno de la conducción del nodo AV)
  12. 12. Ritmos auriculares (no sinusales) • Taquicardia auricular • Fibrilación auricular • Flúter auricular
  13. 13. Taquicardia auricular • El impulso nace en la aurícula pero no en el nodo sinusal • Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos/minuto • Ondas P distintas a las sinusales • Puede haber bloqueo AV • Causas: intoxicación por digoxina, cardiopatía estructural, enfermedad nodo sinusal, EPOC
  14. 14. Fibrilación auricular • Múltiples focos de activación auricular • Ausencia de ondas P • Ondas «f» • Ritmo ventricular totalmente irregular
  15. 15. Flúter auricular • Circuito de reentrada en la aurícula derecha • Frecuencia auricular 250-350/minuto • Ondas «F» en dientes de sierra (no hay P) • Ritmo regular • Bloqueo AV (habitualmente 2:1) • Frecuencia ventricular en torno a 150/minuto
  16. 16. Ritmos auriculoventriculares Taquicardia por reentrada AV •Existe una conexión añadida a la vía normal: vía accesoria (WPW) anatómicamente separada del nodo AV o doble vía nodal •El impulso recorre el circuito de forma repetida, estimulando aurículas y ventrículos •Frecuencia cardíaca de 130-250 latidos/minuto •Onda P (a veces no se ve) seguida de QRS estrecho (en ausencia de conducción aberrante)
  17. 17. Ritmos ventriculares • Taquicardia ventricular • Ritmo idioventricular acelerado • Torsades de pointes • Fibrilación ventricular
  18. 18. Taquicardia ventricular • Tres o más latidos ventriculares • Frecuencia ventricular superior a 120/minuto • Complejos QRS anchos
  19. 19. ¿Cómo distingo TV de TSV aberrada? • Las dos tienen complejos QRS anchos • Comparar con ECG previos: ¿bloqueos conocidos? ¿QRS con morfología de bloqueo de rama derecha o izquierda? • Latidos de fusión: los ventrículos se activan por la suma de un impulso auricular y uno ventricular • Latido de captura: un impulso «normal» se mete entre dos latidos ventriculares Si dudas: taquicardia con QRS ancho = TV
  20. 20. Ritmo idioventricular acelerado • Ritmo ventricular lento • Frecuencia en torno a 60 latidos/minuto • QRS ancho • Frecuente en el marco de IAM • Benigno, no requiere tratamiento
  21. 21. Torsade de pointes • Taquicardia ventricular polimórfica, asociada a QT largo • Ondulante, con variación en la dirección del QRS • Causas: farmacológicas, electrolíticas, congénitas • Riesgo de fibrilación ventricular
  22. 22. Fibrilación ventricular
  23. 23. Taquicardias QRS estrecho RR REGULAR RR IRREGULAR Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Taquicardia auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardias auriculoventriculares Taquicardias auriculoventriculares con conducción aberrante Flúter auricular con bloqueo fijo Flúter auricular con bloqueo variable
  24. 24. Taquicardias QRS ancho RR REGULAR RR IRREGULAR Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Taquicardia aurículoventricular con conducción aberrada Fibrilación auricular/Flúter auricular con conducción aberrada Torsada de Pointes
  25. 25. Bloqueos •Bloqueo sinoauricular •Bloqueos auriculoventriculares •Bloqueos de rama •Hemibloqueo anterior izquierdo •Bloqueo bifascicular •Bloqueo trifascicular
  26. 26. Bloqueo sinoauricular • Bloqueo momentáneo de nodo sinusal • Impide que el nodo mande impulsos durante al menos un ciclo • Posteriormente latidos normales
  27. 27. Bloqueos auriculoventriculares Bloqueo de 1º grado •Retardo en la conducción del nodo AV •PR alargado, mayor de 0,20 segundos (5 cuadritos) •No progresa a otros grados de bloqueo •Valorar posibles causas: tono vagal aumentado, fármacos, hipopotasemia, cardiopatía
  28. 28. Bloqueos AV de segundo grado Bloqueo AV tipo Mobitz I (en el nodo AV) •PR se alarga hasta que una P no conduce •No suele precisar marcapasos, valorar contexto Bloqueo AV tipo Mobitz II (haz de His) •PR normal y constante, hasta que una P deja de conducir •Puede progresar a bloqueo completo AV
  29. 29. Bloqueo AV de tercer grado • Ninguna onda P conduce • No relación entre ondas P y complejos QRS • Frecuencias auriculares y ventriculares independientes • Marcapasos ectópicos: Nodal: QRS aspecto normal (60/minuto) Ventricular: QRS ancho (30-40/minuto) • Precisan marcapasos
  30. 30. Bloqueos de rama Bloqueo completo rama derecha haz de His (BCRD) •QRS ancho (>0,12s) •R´ en derivaciones derechas •S anchas y poco profundas en derivaciones izquierdas •Alteraciones de repolarización en derivaciones derechas •Frecuente sin cardiopatía •Presente en sobrecargas de ventrículo derecho
  31. 31. Bloqueo completo rama izquierda haz de His (BCRI) •QRS ancho (>0,12s) •R´ en derivaciones izquierdas •Complejos qS o QS en derivaciones derechas •Alteraciones de repolarización en derivaciones izquierdas •Raro en población sana •Cardiopatía isquémica •Cardiopatías con dilatación o hipertrofia de ventrículo izquierdo
  32. 32. Más bloqueos… Hemibloqueo anterior izquierdo (HARI) •Eje muy izquierdo •QRS y repolarización normal •Ondas S profundas en izquierdas Bloqueo bifascicular •BCRD+HARI Bloqueo trifascicular •BCRD+HARI+PR largo
  33. 33. Eje Normal: QRS positivo en I y AVF Eje Izquierdo: QRS + en I y – en AVF •HARI •WPW •IAM inferior •Taquicardia ventricular Eje derecho: QRS – en I y + en AVF •Hipertrofia ventrículo derecho •WPW •IAM anterolateral •Dextrocardia •Hemibloqueo posterior izquierdo
  34. 34. Hipertrofias Onda P normal •P positiva en todas las derivaciones excepto en AVR y en V1 que puede ser negativa o isodifásica •Altura hasta 2,5 mm y anchura hasta 0,08 s Complejo QRS •Variable según la derivación •R crece de V1 a V6 •R<S en V1 y V2 •R>S en V5 y V6 •R y S no mayor de 25mm
  35. 35. Dilatación auricular Dilatación de aurícula derecha •«P pulmonale»: ondas P altas y picudas (3mm) •Causas: hipertensión pulmonar primaria o secundaria, estenosis pulmonar o tricuspídea Dilatación aurícula izquierda •«P mitral»: onda P ancha (> 0,08 s) y bífida •Causas: valvulopatía mitral, asociada a hipertrofia de ventrículo izquierdo
  36. 36. Hipertrofia de ventrículo derecho • Eje desviado a la derecha • Ondas R grandes en V1 y V2 • Ondas S profundas en V5 y V6 • Descenso de ST e inversión de T de V1 a V3 si sobrecarga derecha • Causas: EPOC, Cor pulmonale, hipertensión pulmonar
  37. 37. Hipertrofia de ventrículo izquierdo • Ondas R grandes en V5 y V6 • Ondas S profundas en V1 y V2 • Criterio Sokolow-Lyon: S(V1 o V2)+R(V5 o V6)>35mm • Criterio de Cornell: R(AVL)+S(V3)>20mm mujeres o 28mm hombres • Descenso ST y T negativa V5-V6 si sobrecarga sistólica • Causas: HTA, estenosis mitral, miocardiopatía hipertrófica
  38. 38. Cardiopatía isquémica Isquemia: cambios en la onda T •Isquemia subendocárdica: T alta y picuda (transitoria y precoz) •Isquemia subepicárdica: T aplanada o negativa, simétrica y no demasiado ancha Lesión: cambios en el ST •Lesión subendocárdica: descenso ST (>1mm o >2mm en precordiales) •Lesión subepicárdica: elevación ST (>1mm o >2mm en precordiales) Necrosis: onda Q patológica, mellada, empastada o ancha y profunda >0,04 s En dos o más derivaciones contiguas
  39. 39. ¿Dónde vemos qué…? Recordamos: • Área lateral alta: derivaciones I y AVL • Área Inferior: derivaciones II, III y AVF • Área septal: derivaciones V1 y V2 • Área anterior: derivaciones V3 y V4 • Área lateral: derivaciones V5 y V6 • Área posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2
  40. 40. Síndrome Coronario Agudo SCASEST (oclusión parcial) •Angina inestable •Angina vasoespástica de Prinzmetal (elevación transitoria de ST) •Infarto no Q o IAM subendocárdico SCACEST (oclusión total) •IAM con ascenso de ST (IAM con onda Q)
  41. 41. Angina inestable • Reciente inicio, en reposo o con esfuerzos pequeños, progresiva, prolongada • ECG con dolor: Descenso ST o elevación transitoria de ST Alteraciones de onda T (T negativa y simétrica o alta y picuda) • ECG sin dolor: alteraciones no específicas o normal
  42. 42. Angina de Prinzmetal • Angina inestable, de reposo (nocturna), 15- 20 minutos, vasoespasmo coronario. • ECG con dolor: Isquemia transmural con ascenso de ST por lesión subepicárdica, reversible • ECG sin dolor: normal
  43. 43. Infarto sin onda Q o IAM subendocárdico • Necrosis miocárdica no transmural (no Q) • ECG Descenso de ST Onda T negativa y simétrica • Elevación enzimática
  44. 44. SCACEST: IAM con ascenso de ST • Necrosis transmural • ECG -Elevación ST en dos o más derivaciones contiguas >1mm en frontales y > 2mm en precordiales -Imágenes en espejo con descenso de ST en otras derivaciones -Ondas Q -En infarto posteroinferior: ascenso ST en II, III, AVF y descenso ST de V1-V3 -Dificultad para el diagnóstico en pacientes con BRIHH; clínica compatible+BRIHH reciente aparición considerar como SCACEST
  45. 45. Otras alteraciones del ST Pericarditis aguda •Elevación de ST difusa •Concavidad superior del ST «en silla de montar» •AVR y V1 suelen mostrar una pequeña depresión
  46. 46. Efecto digitálico •Cubeta digitálica: depresión ST con concavidad superior, más frecuente en I, AVL y V5-V6 •Onda T invertida o aplanada en las mismas derivaciones
  47. 47. Quedan muchas cosas… Alteraciones electrolíticas y ECG Fármacos y ECG Enfermedades metabólicas y ECG Preexcitación y ECG …etcétera
  48. 48. Solo una más: Es muy importante… ¡Tratamos al paciente y no al trazado del ECG! Muchas gracias
  49. 49. • Electrocardiografía Práctica. Dale Dubin. Ed. Interamericana • Electrocardiografía. AMF, noviembre 2012 • Dar sentido al ECG. R. Houghton y D. Gray. J&C Ediciones Médicas SL • Fisterra. Guías de Práctica clínica • Todas las imágenes han sido tomadas a través de Google Imágenes

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