Marcos Ruiz Arellano
Médico SUR. CS Lesaka
Osasunbidea-SNS
Meditación de 3 minutos
 Ni el médico ideal ni el paciente modelo existen
 Consultas “cargadas” de emociones
 Expectativas médico-paciente dife...
Ira:
 Estado emocional que produce una activación
física y que posee unos síntomas fisiológicos
característicos
 Sensaci...
 Agresividad: actitud de
hostilidad hacia el otro o
hacia sí mismo
 Violencia: conducta que
implica dañar física o
moral...
Gestación del
enfado
Fase de disparo
Periodo de
enlentecimiento
Vuelta a la
normalidad
Potenciarla
Racionalizarla
Reprimirla
Creatividad
 OIT: profesionales de la salud son el 24% de
los que sufren violencia en el trabajo
 Alrededor del 50% han sufrido viol...
 Contagio de emociones negativas (frustración,
miedo, ansiedad)
 Desgaste emocional
 Desmotivación, desconfianza en el ...
Cualquier persona puede reaccionar
violentamente frente a determinados estímulos
Estructura
ProfesionalPaciente
 Trastornos médicos complejos
 Trastornos mentales (psicosis)
 Abuso (o abstinencia) de drogas
 Trastornos de personal...
 Salas de espera mal equipadas
 Excesivo tiempo de espera
 Elevada presión asistencial
 Ruidos e interrupciones
 Prob...
 Falta de competencias en relación asistencial
 Dificultad para manejar problemas psicológicos
y sociales
 Manejo inade...
Estructura
ProfesionalPaciente
difícil
Encuentros difíciles
 Adecuación de recursos
 Salas de espera adecuadas
 Consultas seguras
 Sistemas de alerta
 Formación específica de lo...
 Aprendizaje de técnicas de entrevista
 Entrenamiento en habilidades para el manejo
de emociones y conflictos
 Identifi...
 Saber lo que hay que hacer
y lo que no
 Formación, entrenamiento,
experiencia en el equipo
 Uso de medidas
farmacológi...
Sedación farmacológica
Restricción física
Contención verbal
Preparar el entorno
Identificar una agresión potencial
Identif...
• Previsiblemente
manejable
• Precisan de
ayuda externa
• Origen orgánico
y riesgo vital
 Deterioro de constantes vitales
 Alteración del nivel de
conciencia
 Presencia de alucinaciones
visuales
 Antecedentes de violencia, trastornos
psiquiátricos, abuso de alcohol o drogas,
trastornos de personalidad
 Poco recept...
O Aumento creciente de
actividad motora
O Cambios bruscos de
actividad
O Sobresaltos o
inmovilización
O Golpear objetos
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 Espacio físico adecuado
 Sala amplia, libre de objetos contundentes o afilados
 Que permita la salida
 Sistema de lla...
Vía de huida cortadaObjetos afilados
Permite
la salida
 Objetivos
 Garantizar la seguridad
 Aproximación diagnóstica para tomar decisiones rápidas y
resolutivas
 Habilidades...
O Mostrar seguridad
O Actitud terapéutica
O Amabilidad, respeto
O Postura corporal y
manos relajadas
O Distancia de
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O Presentarnos
O Llamarle por su
nombre
O Invitarle a pasar y
sentarse
O Preguntas abiertas
O Técnicas de apoyo
narrativo
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Creencias
Preocupaciones
IdeasExpectativas
Repercusiones
 Usar lenguaje sencillo y conciso
 Evitar juicios de valor sobre su actitud
 Contención emocional
 Aviso para que modi...
 Entrar al trapo
 “Tranquilízate. No te pongas nervioso”
 Amenazarle
 Criticar o interrumpir al paciente
 Tomarlo com...
O Identificar y reconocer
O Curiosidad
O Escuchar los mensajes emocionales del paciente
O Atento a las “pistas”
O Aceptar ...
 Objetivos:
 Seguridad
 Proteger vías o sondas
 Evitar la fuga
 Medida temporal. Retirar lo
antes posible
 Procurar ...
O Tranquilizar rápidamente al
paciente sin hacerle daño
O Anticiparnos a la
necesidad
O Vía de administración
O Oral > IV ...
O Lorazepam VO 1 a 2 mg
O Midazolam IM 2,5 a 5 mg
O Efectos secundarios:
depresión respiratoria,
somnolencia excesiva o
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O Haloperidol VO o IM 2,5 a 5 mg
(½ en ancianos). Se puede repetir
a los 30 min.
O Efectos secundarios:
alargamiento QT → ...
O Risperidona VO 1mg/d.
O Quetiapina VO 25 a 75 mg/d.
O En la agitación del anciano
O Efectos secundarios similares
a típi...
O Benzodiazepina + antipsicótico clásico
O Haloperidol 5 mg + midazolam 2,5 mg IM
O Sedación más rápida con menos
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O Diferenciar:
O Problema relacional
O Agitación de origen psiquiátrico
O Causa orgánica
O Si existe delito
O Si precisa t...
O Evaluar la competencia del paciente para tomar
decisiones
O Actuar coordinadamente
O Documentar y razonar las decisiones...
O Objetivo: mejorar en el manejo de las emociones
para aprovecharlas al abordar los problemas de
nuestros pacientes
O Opor...
O Proceso multifactorial
O Formarnos en técnicas de entrevista y relación
clínica
O Atentos a señales de riesgo de aumento...
O Borrell F. Entrevista clínica; Manual de estrategias prácticas. pp. 11-12.
O Merayo A. et al. La comunicación con el pac...
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Manejo de la agresividad en el PAC

  1. 1. Marcos Ruiz Arellano Médico SUR. CS Lesaka Osasunbidea-SNS
  2. 2. Meditación de 3 minutos
  3. 3.  Ni el médico ideal ni el paciente modelo existen  Consultas “cargadas” de emociones  Expectativas médico-paciente diferentes → conflicto
  4. 4. Ira:  Estado emocional que produce una activación física y que posee unos síntomas fisiológicos característicos  Sensación que afecta a la manera de percibir las situaciones y el mundo que nos rodea  Forma de comunicación que nos proporciona observación sobre otras personas y es capaz de producir efectos y resultados específicos
  5. 5.  Agresividad: actitud de hostilidad hacia el otro o hacia sí mismo  Violencia: conducta que implica dañar física o moralmente por el uso de la fuerza.  Agitación: síndrome caracterizado por aumento excesivo y desordenado de la actividad motora que se acompaña de alteraciones emocionales.
  6. 6. Gestación del enfado Fase de disparo Periodo de enlentecimiento Vuelta a la normalidad
  7. 7. Potenciarla Racionalizarla Reprimirla Creatividad
  8. 8.  OIT: profesionales de la salud son el 24% de los que sufren violencia en el trabajo  Alrededor del 50% han sufrido violencia verbal  Un 4% han sufrido agresión física Agresiones a profesionales sanitarios No Violencia verbal Agresión física
  9. 9.  Contagio de emociones negativas (frustración, miedo, ansiedad)  Desgaste emocional  Desmotivación, desconfianza en el sistema sanitario insatisfacción con el trabajo  Deterioro de las relaciones personales, impide recoger información clínica e integrarla de forma eficaz para hacer el diagnóstico  “Un médico agredido puede ser un médico perdido”
  10. 10. Cualquier persona puede reaccionar violentamente frente a determinados estímulos
  11. 11. Estructura ProfesionalPaciente
  12. 12.  Trastornos médicos complejos  Trastornos mentales (psicosis)  Abuso (o abstinencia) de drogas  Trastornos de personalidad  Problemas sociales complejos  Perfil de paciente exigente, demandador, hiperfrecuentador  Creencias irracionales  Experiencias previas negativas  Antecedentes de conflictos o violencia  Nivel cultural-profesional bajo o elevado (altas expectativas)
  13. 13.  Salas de espera mal equipadas  Excesivo tiempo de espera  Elevada presión asistencial  Ruidos e interrupciones  Problemas de confidencialidad  Barreras a la comunicación  Información deficiente en recepción  Exceso de actividades burocráticas  Circuitos asistenciales complejos
  14. 14.  Falta de competencias en relación asistencial  Dificultad para manejar problemas psicológicos y sociales  Manejo inadecuado de las emociones  Rigidez en el ejercicio profesional  Experiencias previas negativas  Prejuicios  Estrés laboral. Burnout. Problemas privados  Gestión deficiente de agendas y tiempos  Deficiencias en el trabajo en equipo
  15. 15. Estructura ProfesionalPaciente difícil Encuentros difíciles
  16. 16.  Adecuación de recursos  Salas de espera adecuadas  Consultas seguras  Sistemas de alerta  Formación específica de los profesionales  Campañas de sensibilización
  17. 17.  Aprendizaje de técnicas de entrevista  Entrenamiento en habilidades para el manejo de emociones y conflictos  Identificación de factores de riesgo  Conocimiento de los canales de comunicación y apoyo cuando se sufre una agresión
  18. 18.  Saber lo que hay que hacer y lo que no  Formación, entrenamiento, experiencia en el equipo  Uso de medidas farmacológicas determinadas
  19. 19. Sedación farmacológica Restricción física Contención verbal Preparar el entorno Identificar una agresión potencial Identificar situaciones de riesgo
  20. 20. • Previsiblemente manejable • Precisan de ayuda externa • Origen orgánico y riesgo vital
  21. 21.  Deterioro de constantes vitales  Alteración del nivel de conciencia  Presencia de alucinaciones visuales
  22. 22.  Antecedentes de violencia, trastornos psiquiátricos, abuso de alcohol o drogas, trastornos de personalidad  Poco receptivos, exigentes, persiguen beneficio secundario  Expectativas poco realistas, frustraciones.
  23. 23. O Aumento creciente de actividad motora O Cambios bruscos de actividad O Sobresaltos o inmovilización O Golpear objetos O Irritable o provocativo con los que le rodean O Sentarse en el borde de la silla O De pie dispuesto a abalanzarse O Inmóvil junto a la puerta O Tensión muscular (manos) O Gestos agresivos O Mirada fija O Expresión facial tensa  Sospecha de consumo de tóxicos  Antecedentes de violencia  Alucinaciones o pensamientos extraños
  24. 24.  Espacio físico adecuado  Sala amplia, libre de objetos contundentes o afilados  Que permita la salida  Sistema de llamada al exterior  Respeto a la privacidad, pero seguros  Apoyo de otros profesionales  En el domicilio...
  25. 25. Vía de huida cortadaObjetos afilados
  26. 26. Permite la salida
  27. 27.  Objetivos  Garantizar la seguridad  Aproximación diagnóstica para tomar decisiones rápidas y resolutivas  Habilidades  Escucha activa  Transmisión de información  Feedback
  28. 28. O Mostrar seguridad O Actitud terapéutica O Amabilidad, respeto O Postura corporal y manos relajadas O Distancia de seguridad O Tono de voz suave y pausado
  29. 29. O Presentarnos O Llamarle por su nombre O Invitarle a pasar y sentarse O Preguntas abiertas O Técnicas de apoyo narrativo O DEJARLE HABLAR O Empatía O Clarificaciones O Señalamiento emocional
  30. 30. Creencias Preocupaciones IdeasExpectativas Repercusiones
  31. 31.  Usar lenguaje sencillo y conciso  Evitar juicios de valor sobre su actitud  Contención emocional  Aviso para que modifiquen su comportamiento violento. Explicitar la ley y los límites  Identificar sentimientos y expectativas, señalamiento emocional del enfado  Reconocer los errores si los hubiera  Ofrecer alternativas y optimismo. Reconducción por objetivos (… su salud)  Ofrecer medicación  Evitar la confrontación
  32. 32.  Entrar al trapo  “Tranquilízate. No te pongas nervioso”  Amenazarle  Criticar o interrumpir al paciente  Tomarlo como algo personal  Responder antes de clarificar  Mentir, ni prometer algo que no vayamos a cumplir  No tomar una amenaza en serio
  33. 33. O Identificar y reconocer O Curiosidad O Escuchar los mensajes emocionales del paciente O Atento a las “pistas” O Aceptar la crítica y asumir errores
  34. 34.  Objetivos:  Seguridad  Proteger vías o sondas  Evitar la fuga  Medida temporal. Retirar lo antes posible  Procurar siempre el bienestar del paciente. Vigilancia estrecha
  35. 35. O Tranquilizar rápidamente al paciente sin hacerle daño O Anticiparnos a la necesidad O Vía de administración O Oral > IV o IM O Más rápida IV > IM > oral
  36. 36. O Lorazepam VO 1 a 2 mg O Midazolam IM 2,5 a 5 mg O Efectos secundarios: depresión respiratoria, somnolencia excesiva o desinhibición paradójica O Intoxicación/abstinencia de alcohol o drogas. Pacientes con riesgo de convulsiones
  37. 37. O Haloperidol VO o IM 2,5 a 5 mg (½ en ancianos). Se puede repetir a los 30 min. O Efectos secundarios: alargamiento QT → arritmias. Efectos extrapiramidales y reacciones distónicas. Hipotensión. O Evitar en abstinencia de alcohol o bzp, convulsiones o sd anticolinérgico
  38. 38. O Risperidona VO 1mg/d. O Quetiapina VO 25 a 75 mg/d. O En la agitación del anciano O Efectos secundarios similares a típicos, menos sedación. Prolonga el QT
  39. 39. O Benzodiazepina + antipsicótico clásico O Haloperidol 5 mg + midazolam 2,5 mg IM O Sedación más rápida con menos efectos secundarios
  40. 40. O Diferenciar: O Problema relacional O Agitación de origen psiquiátrico O Causa orgánica O Si existe delito O Si precisa traslado involuntario
  41. 41. O Evaluar la competencia del paciente para tomar decisiones O Actuar coordinadamente O Documentar y razonar las decisiones O Responsabilidad del bienestar del paciente O Avisar del riesgo a terceros
  42. 42. O Objetivo: mejorar en el manejo de las emociones para aprovecharlas al abordar los problemas de nuestros pacientes O Oportunidad de aprendizaje y crecimiento personal O Reflexión personal y en el equipo O Grupos Balint, trabajo con “incidentes críticos”
  43. 43. O Proceso multifactorial O Formarnos en técnicas de entrevista y relación clínica O Atentos a señales de riesgo de aumento de la violencia O Trabajo en equipo O Escucha activa y actitud empática y de ayuda O Anticipar el posible uso de fármacos O Si hemos sufrido una agresión buscar ayuda
  44. 44. O Borrell F. Entrevista clínica; Manual de estrategias prácticas. pp. 11-12. O Merayo A. et al. La comunicación con el paciente; Habilidades emocionales para los profesionales de la salud. pp. 128 y ss. O Blay Pueyo C. El paciente agresivo. En: Guía de actuación en Atención Primaria. pp. 467 y ss. O Téllez Lapeira JM. Et al. El paciente agitado [internet]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/el-paciente-agitado/ O Moore G, Pfaff JA. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult. UpToDate. Disponible en: http://uptodate.navarra.csinet.es/contents/assessment-and-emergency-management-of- the-acutely-agitated-or-violent-adult/ O Garrido Ocaña JM, Ros Ribés L, Cavero Álvarez M. Guía de actuación en las urgencias psiquiátricas en Atención Primaria. FMC. 2012;19(Prot 5):21-23. O Téllez Lapeira JM, Gálvez Alcaraz L. El paciente agresivo. AMF 2015;11(5):272-280. O Sobrino López A. La agresividad en los encuentros clínicos. AMF 2011;7(1):15-22. O Bengoa Urrengoetxea I et al. Urgencias psiquiátricas en Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192. O Moreno Jiménez MA. El médico de familia ante la violencia verbal de los pacientes. FMC 2004;11(5):225-228. O Casquero Ruiz R, Arbesú Prieto JA. Relaciones difíciles médico-paciente en el ejercicio práctico del médico de atención primaria. Semergen 2008.

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