Maialen Berridi Médica de PAC IRUN
Colegio de Médicos Donostia 2015/04/22
Laguntzailea:
Maialen Alkorta Cirugia General Ho...
¿Ha cambiado el manejo de la patología anal?
Siempre lo he hecho así... ¿Lo hago bien?
PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
• Patología muy frecuente.
• Sintomatología anal común
• Diagnóstico: anamnesis y clínica.
• Tratamiento sencillo
• Mayorí...
LOCALIZACIÓN
•Porción más distal de intestino.
•Intrapélvico
•Oblicuo 80º Posteroinferior
•Recto: 12-15 cm de longitud.
•C...
MUSCULATURA:
› Aparato esfinteriano
› Comprende 3 grupos musculares: EAI,
EAE, MEA
 Pubococcígeo
 Puborrectal
 Iliococc...
VENAS
• Hemorroidal superior: drena en la mesentérica
inferior
• Hemorroidal media: drena en la ilíaca interna
• Hemorroid...
Inervación
• Simpático (L1-L3): relaja intestino,
contrae EAI.
• Parasimpático (S2-S4): contrae intestino,
relaja EAI.
• V...
1.- HEMORROIDES
2.- FISURA ANAL
3.- PROCESO SUPURATIVOS
ABSCESO ANAL
FISTULA ANAL
SINUS PIRONIDAL
4.-PRURITO ANAL
5.-PR...
 Sintomatología anal comun
 La principales causas de consulta son:
» Dolor
» Picor
» Rectorragia
» Secreción
» Tumoracio...
DOLOR
 AGUDA O CRÓNICA
 DEFECACION:
– Con Defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis
hemorroidal, cáncer ulc...
PICOR
 Problemas anorrectales
 Problemas dermatológicos
 Enfermedades sistémicas
 Infecciones
 Idiopáticos
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PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
MOTIVO DE CONSULTA
MASA ANAL
Agudo: Trombosis Hemorroidal; Absceso.
Crónico: Pliegues Cutáneos; ...
Picoma:
Regresión del trombo: pliegue cutáneo
No es hemorroide externa
Asintomático
 INSPECCIÓN + TACTO RECTAL:
Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims.
Buena iluminación.
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Separación apropiada de nalgas
==> VISUALIZAR:
-Orificio anal
-Región perineal
-Nalgas
-Genitales externos,
-Cara interna ...
1.- HEMORROIDES
2.- FISURA ANAL
3.- PROCESO SUPURATIVOS
ABSCESO ANAL
FÍSTULA ANAL
SINUS PIRONIDAL
4.-PRURITO ANAL
5.-PR...
Definición:
-Dilataciones a modo de nódulos varicosos de las venas del
plexo hemorroidal.
-Diseñadas formando un almohadil...
Prevalencia : 5% . Pico de incidencia 45-65. Incierta.
Es la causa más común de hematoquecia y rectorragia.
El 40 % son as...
H Interna - PLEXO H. INTERNO: drena a sist portal
H Externa - PLEXO H. EXTENO: drena a vena cava
inferior
HEMORROIDES
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• H. EXTERNAS:Por debajo de la línea
pectínea o dentada.
• Cubiertos de piel:
• Si sangrado o trombosis=> dolor.
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H.Interna: Prolapso
CLASIFICACION H Interna
HEMORROIDES
CLASIFICACIÓN
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HEMORROIDES
CLASIFICACIÓN
H.Interna: Prolapso
Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia. 40% asintomáticos.
RECTORRAGIA:
EXTERNAS: menos frecuente.
HEMORROID...
Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia 40% asintomáticos.
PROLAPSO: durante la defecación, tardío. (excepto ...
H. Externas
Si no está trombosada:Dolor acompañado de
RECTORRAGIA INDOLORA +/- PRURITO ANAL +/- PROLAPSO
Trombosis hemor...
Anamnesis
Exploración física: INSPECCIÓN - TACTO RECTAL:
Descartar masas rectales.
Exploración abdominal: descartar mas...
RECTORRAGIA
S. ALARMA TTO CONSERVADORS. ALARMA TTO CONSERVADOR
• Cambios ritmo intestinal.
• Sd constitucional
• Anemia
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HEMORROIDES
TRATAMIENTO
1) Médico conservador
1)Medidas higiénico-dietéticas
2)Tratamiento farmacológico: sintomático
1) C...
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
1.Medidas higiénico-dietéticas: Evidencia
 FIBRA y Líquidos
 Aumento de ejercicio, pérdida de p...
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
2.-Tratamiento farmacológico: sintomático.
1)Plantago de Ovata => síntomas y hemorragia
2)Tto tóp...
CRISIS HEMORROIDAL AGUDA
Prolaspso hemorroidal:
-Analgesia y reducción del prolapso (Cirugía)
-Azúcar
No hay evidencia suf...
Tombrosis hemorroidal: ¿TROMBECTOMÍA URGENTE?
-Reduce el tiempo de remisión 24 a 4 días
-Reduce aparición de recidivas o r...
1.Cirugía menor ( sin anestesia general):
1. Tratamiento por inyección (escleroterapia)
2. Fotocoagulación por infrarrojos...
URGENTE:

Rectorragias + cambios ritmo gastrointestinal >6 s

Si hay masa abdominal o rectal

Anemia no explicada por o...
FISURA ANAL
DEFINICIÓN:
Herida o desgarro lineal en la porción distal del conducto anal.
Distal línea pectínea a ano.
A...
FISURA ANAL
ESTREÑIMIENTO
HECES DURAS
ESPASMO
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DOLOR
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FISURA ANAL
Aguda Crónica
Clasificación: Aguda < 6 semanas.
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FISURA ANAL
CLÍNICA
1. DOLOR MUY INTENSO-LACERANTE Durante y tras defecación.
Disminuyendo en minutos-horas
Crónico: dolor...
1.-HISTORIA CLÍNICA
2.-EXPLORACIÓN:
INSPECCIÓN: cuidado fisura anal posterior.
Aguda: desgarro superficial
Crónica: profun...
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FISURA ANAL
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
50% Resolución espontánea
FISURA AGUDA: pocos días
Tratamiento CONSERVADOR
Objetivo: heces blandas...
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Tto CONSERVADOR TÓPICO ==>RELAJA ESFÍNTER ==> DISMINUYE
ISQUEMIA
Nitroglicerina Tópica 0,2% /12h ...
FISURA CRÓNICA > 6s
Tratamiento Quirúrgico
Indicación: 1.- Si no mejora con tto conservador
2-.Recidiva
Única con verdader...
PROCESOS SUPURATIVOS
REGION ANAL
1.- ABSCESO ANAL
2.- FÍSTULA ANAL
3.- SINUS PIRONIDAL
ABSCESO y FISTULA PERIANAL
DEFINICIÓN:
– Infección por obstrucción de glándulas y criptas anales (90%)
– Localizado entre ...
ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL
DIAGNÓSTICO
1.-HISTORIA CLÍNICA:
Variable según localización
Dolor anal-perianal intenso, ante...
ABSCESO PERIANAL Superficial
Drenaje + Desbridamiento (incisión en cruz): Drenaje con Mecha
Drenaje con anestésico local y...
ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL
FÍSTULA:
La fístula es la evolución natural del absceso: drenaje
por orificio fistuloso.
Comuni...
ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL.
FÍSTULA:
Clasificación: en base a su relación
con los esfínteres.
Interesfinterianas (70%)
Tra...
DEFINICIÓN:
Formación de una cavidad quística en la unidad
pilosebacea en la región interglútea
Diagnóstico:
− Historia cl...
DEFINICIÓN:
PICOR ESCOZOR O ARDOR DE ZONA ANAL Y
PERIANAL
PREVALNECIA: 1–5 %?. > Varones 40-60
ETIOLOGÍA:
25% Idiopáticas
...
PRURITO ANAL
DIAGNÓSTICO
1.-HISTORIA CLÍNICA:
-Hábitos de higiene
-Patrón de síntomas: duración, día-noche, afec sueño o c...
PRURITO ANAL
TRATAMIENTO.
1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Mejoría 90% con Medidas Generales
-Mejora de hábito intestinal
-Hi...
PROCTALGIA FUGAZ
DEFINICIÓN:
Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irradiación.
Segundos o minutos. Autoli...
PROCTALGIA FUGAZ
DIAGNÓSTICO
POR EXCLUSIÓN
1.-HISTORIA CLÍNICA:
Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irra...
PROCTALGIA FUGAZ
DIAGNÓSTICO
POR EXCLUSIÓN
3.-PRUEBAS COMPLENTARIAS:
-Episodio recurrente, que no mejora con tto conservad...
PROCTALGIA FUGAZ
TRATAMIENTO.
Mayoría no necesita tto ==> Episodios breves y poco frecuente
1.-TRANQUILIZAR: explicar pato...
E. TRANSMISIÓN SEXUAL
Amento de incidencia:
-Promiscuidad sexual
-Relaciones ano-genitales
ETS afectación anal:
-Gonorrea
...
1.-Hemorroides. Cuaderno del Médico de Familia AMF 2014; 10 (10):541-
634
2.-Ortiz Diaz F, Caballero Martinez F. Patología...
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Patología anal y perianal.

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  • Algunos abscesos se drenan espontáneamente antes de acudir al médico, pero si esto no ha sucedido, el absceso se debe drenar quirúrgicamente o completar el drenaje que se hizo espontáneamente, garantizando que no se dejen bolsillos tabicados sin drenar y dejando un orificio de drenaje que no permita que se coleccione pus nuevamente (14).
    Hay varias técnicas de drenaje; entre ellas, tenemos:
    1. Incisión de drenaje en cruz; es la forma más popular y fácil de tratar los abscesos y se hace en la zona más renitente.También,se puede utilizar una incisión radiada resecando una pequeña elipse de piel (13,15);
    2. Destechar la cavidad del absceso con incisiones amplias; se puede utilizar pero, se ha asociado con tiempos largos de cicatrización de la herida. Además, cuando se utiliza esta técnica para drenar un absceso en herradura, puede dejar un ano flotante, lo cual ocasiona retracciones y deformidades severas en la piel (13);
    3. Colocación de una sonda de drenaje en hongo tipo champiñón (mushroom);tiene la ventaja de que la incisión en la piel es pequeña y poco dolorosa. Es el método ideal en pacientes con enfermedad de Crohn y en inmunosuprimidos que tienen trastornos de la cicatrización (Figura 4);  
    4. Colocación de un seton de drenaje; en este método, se utiliza un material sintético suave, de un calibre aproximado de 2 a 3 mm, que permite drenar y cerrar el bolsillo del absceso, organizando la fístula, controlando la inflamación, el dolor y la infección. Es un método utilizado, especialmente, en abscesos recidivantes secundarios a enfermedad de Crohn o en pacientes con enfermedades inmunosupresoras como el SIDA y las leucemias (Figura 5).  
  • Patología anal y perianal.

    1. 1. Maialen Berridi Médica de PAC IRUN Colegio de Médicos Donostia 2015/04/22 Laguntzailea: Maialen Alkorta Cirugia General Hospital Donostia PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
    2. 2. ¿Ha cambiado el manejo de la patología anal? Siempre lo he hecho así... ¿Lo hago bien? PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
    3. 3. • Patología muy frecuente. • Sintomatología anal común • Diagnóstico: anamnesis y clínica. • Tratamiento sencillo • Mayoría benignos, importante descartar patología maligna IMPACTO EN PAC: 80% personas >50a 20% demanda Automedicación PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL INTRODUCCIÓN
    4. 4. LOCALIZACIÓN •Porción más distal de intestino. •Intrapélvico •Oblicuo 80º Posteroinferior •Recto: 12-15 cm de longitud. •Canal anal: 2-4 cm de longitud. -L. Mucocutánea -> L. Pectínea: área de transición epitelial •-Columnas de Morgagni y criptas anales. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía
    5. 5. MUSCULATURA: › Aparato esfinteriano › Comprende 3 grupos musculares: EAI, EAE, MEA  Pubococcígeo  Puborrectal  Iliococcígeo PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía
    6. 6. VENAS • Hemorroidal superior: drena en la mesentérica inferior • Hemorroidal media: drena en la ilíaca interna • Hemorroidal inferior: drena en la pudenda interna PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía • Vascularización Arterial • A. Hemorroidal superior: Mesentérica inf. • A. Hemorroidal media: Iliaca int. • A. Hemorroidal inferior: pudenda int
    7. 7. Inervación • Simpático (L1-L3): relaja intestino, contrae EAI. • Parasimpático (S2-S4): contrae intestino, relaja EAI. • Voluntario: N. pudendo: EAE. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía
    8. 8. 1.- HEMORROIDES 2.- FISURA ANAL 3.- PROCESO SUPURATIVOS ABSCESO ANAL FISTULA ANAL SINUS PIRONIDAL 4.-PRURITO ANAL 5.-PROCTALGÍA FUGAZ 6.-ENFERMEDAD TRASMISION SEXUAL PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
    9. 9.  Sintomatología anal comun  La principales causas de consulta son: » Dolor » Picor » Rectorragia » Secreción » Tumoracion o masa » Tenesmo PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA
    10. 10. DOLOR  AGUDA O CRÓNICA  DEFECACION: – Con Defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado. – Terminada la defecación: fisura anal. – Sin relación a defecación: proctalgia fugaz; crisis tabética.  CONTINUO: – Prolapso anal: prolapso circunferencial – Trombosis hemorroidal: con nodulos anales – Abscesos anorrectales: fluctuacion y/o fiebre – Cáncer avanzado: sin fiebre con alteración ritmo  Dolor con la menstruación: endometrioma rectal.  TENESMO: cáncer rectal, Proctitis, CUI. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA
    11. 11. PICOR  Problemas anorrectales  Problemas dermatológicos  Enfermedades sistémicas  Infecciones  Idiopáticos RECTORRAGIA  Posdefecación: fisura anal o hemorroides.  Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasias. SECRECIÓN  MOCO: Hemorroide, Prolapso rectal, Adenoma velloso, CUI, disentería  PUS: Abscesos, fístulas. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA
    12. 12. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA MASA ANAL Agudo: Trombosis Hemorroidal; Absceso. Crónico: Pliegues Cutáneos; Papilas Anales (Papilitis); Condilomas Carcinoma SOSPECHA DE MALIGNIDAD -Cuando se decartan otras patologías -Ulceración crónica que no mejora con tto conservador -Cambio en ritmo intestinal -Pérdida de peso -Estreñimiento -Tenesmo o evacuación incompleta en >40a -Fisura anal no localizada en línea media
    13. 13. Picoma: Regresión del trombo: pliegue cutáneo No es hemorroide externa Asintomático
    14. 14.  INSPECCIÓN + TACTO RECTAL: Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims. Buena iluminación. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL EXPLORACIÓN
    15. 15. Separación apropiada de nalgas ==> VISUALIZAR: -Orificio anal -Región perineal -Nalgas -Genitales externos, -Cara interna de muslos. Palpación: -Absceso -Induraciones -Trayectos fistulosos -Masas -Tumoraciones -Dolor Tacto rectal: -Tono anal -Masas en canal anal. -Fístulas. -Dolor -Próstata Inspección: -Anomalías cutáneas -Humedad -Secreciones -Simetría del ano -Tumoraciones -Hemorroides -Eritema -Fístulas PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL EXPLORACIÓN
    16. 16. 1.- HEMORROIDES 2.- FISURA ANAL 3.- PROCESO SUPURATIVOS ABSCESO ANAL FÍSTULA ANAL SINUS PIRONIDAL 4.-PRURITO ANAL 5.-PROCTALGÍA FUGAZ 6.-ENFERMEDAD TRASMISION SEXUAL PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
    17. 17. Definición: -Dilataciones a modo de nódulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal. -Diseñadas formando un almohadillado a modo de válvula. -Con músculos y el tejido epitelial ==> Continencia anal Estas dilataciones pueden: Protruir Trombosarse ==> Dolor Ulcerase ==> Sangrado La trombosis puede resolverse espontáneamente, dejando secuelas como picor, "pesadez" o "quemazón". HEMORROIDES
    18. 18. Prevalencia : 5% . Pico de incidencia 45-65. Incierta. Es la causa más común de hematoquecia y rectorragia. El 40 % son asintomáticas ETIOLOGÍA Diferentes. Fac. Desencadenantes. HEMORROIDES PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA Fac clásicos: -Edad -Diarrea crónica -Toma picantes. -Tumores pélvicos -Mecánica postural u ocupacional (sedetacion prolongada). Fac Desencadenantes: -Dieta pobre en fibra -Herencia genética -Alt. tono esfinteriano Obstrucción Retorno V. -Embarazo, -Cirrosis hepática o Hipertensión Portal -Trombosis de vena porta -Obesidad
    19. 19. H Interna - PLEXO H. INTERNO: drena a sist portal H Externa - PLEXO H. EXTENO: drena a vena cava inferior HEMORROIDES CLASIFICACIÓN
    20. 20. • H. EXTERNAS:Por debajo de la línea pectínea o dentada. • Cubiertos de piel: • Si sangrado o trombosis=> dolor. • H. INTERNAS • A nivel de línea pectínea. • Revestidas de mucosa insensible: rectorragia. • Si incarceración, gran prolapso o necrosis => dolor. HEMORROIDES CLASIFICACIÓN
    21. 21. H.Interna: Prolapso CLASIFICACION H Interna HEMORROIDES CLASIFICACIÓN
    22. 22. CLASIFICACION H Interna HEMORROIDES CLASIFICACIÓN H.Interna: Prolapso
    23. 23. Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia. 40% asintomáticos. RECTORRAGIA: EXTERNAS: menos frecuente. HEMORROIDE INTERNA: Rojo brillante e indoloro. Final de defecación o en la limpieza anal Raro rectorragia crónica ==> Anemia ferropénica. Diagnóstico diferencial: Rectorragia roja. Úlcera rectal solitaria, fisura anal, absceso perianal, fístula, proctitis, pólipo rectal, cáncer rectal. Rectorragia más importante: EII, divertículos, malformación arterio- venosas PRURITO ANAL: INTERNA O EXTERNA DD: fístula, fisura, absceso y carcinoma escamoso. HEMORROIDES CLÍNICA
    24. 24. Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia 40% asintomáticos. PROLAPSO: durante la defecación, tardío. (excepto grado IV= siempre prolapsada). Irritación anal secundaria: plenitud rectal, evacuación incompleta, suciedad perianal, pesadez o quemazón. Grado III o IV, prolapso irreductible, edema o trombosis==> dolor intenso + dificultades para sentarse y caminar. Exploración: hemorroides de color azul +áreas de necrosis de la mucosa. SUECIEDAD PERIANAL: EXTERNAS. SECRECIÓN MUCOSA: si estreñimiento o diarrea. INCONTINENCIA FECAL: es muy raro, Hemorroides grado IV. HEMORROIDES CLÍNICA
    25. 25. H. Externas Si no está trombosada:Dolor acompañado de RECTORRAGIA INDOLORA +/- PRURITO ANAL +/- PROLAPSO Trombosis hemorroidal- DOLOR paulatino 2-3 días y cede. Inspección: Zona violácea e indurada muy dolorosa. H. Internas – Clínica: Rectorragia, prolapso – Exploración: Tumoraciones violáceas dolorosas y mucosa normal – Trombosada: dolor 7-10 días. Estrangulamiento por m. Esfinteriano Produce edema perianal + H dura y color ocuro. – Confirmación: anuscopia DOLOR infrecuente, probable trombosis INTERNA o EXTERNA HEMORROIDES CLÍNICA
    26. 26. Anamnesis Exploración física: INSPECCIÓN - TACTO RECTAL: Descartar masas rectales. Exploración abdominal: descartar masas. • Descartar anemia ferropénica Anuscopia, rectosigmoidoscopia: Descartar EII, T. Rectales, pólipos 1)Cuando no remite con tratamiento conservador 2)Síntomas de alarma: Anemia, Sd constitucional o alt ritmo intesti. 3) H INTERNA Diagnóstico diferencial: Patología perianal Neoplasias recto - colon HEMORROIDES DIAGNÓSTICO
    27. 27. RECTORRAGIA S. ALARMA TTO CONSERVADORS. ALARMA TTO CONSERVADOR • Cambios ritmo intestinal. • Sd constitucional • Anemia ANUSCOPIA CRISIS HEMORROIDAL DERIVACIÓN A CIRUGIA AGUDA PROLAPSO y TROMBOSIS <72h TRATAMIENTO DEFINITIVO- HEMORROIDECTOMÍA HEMORROIDES TRATAMIENTO
    28. 28. HEMORROIDES TRATAMIENTO 1) Médico conservador 1)Medidas higiénico-dietéticas 2)Tratamiento farmacológico: sintomático 1) Cirugía: No respuesta Tto. Complicaciones o hemorragia severa 3)TRATAMIENTO DEFINITIVO- HEMORROIDECTOMÍA •H. Externas • Tratamiento médico (Trombosado ¿Quirúrgico?) •H. Internas • Grado I y II: tratamiento médico (80% mejora). • Grado III y IV: tratamiento quirúrgico
    29. 29. TRATAMIENTO CONSERVADOR: 1.Medidas higiénico-dietéticas: Evidencia  FIBRA y Líquidos  Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.  Baños de asiento templado (20 min c/6-8 hs)  Buena higiene postdefecación. EVITAR BAÑOS CON AGUA FRÍA HEMORROIDES TRATAMIENTO
    30. 30. TRATAMIENTO CONSERVADOR: 2.-Tratamiento farmacológico: sintomático. 1)Plantago de Ovata => síntomas y hemorragia 2)Tto tópico. Cortiocoides y analgésicos => picor e irritación NO ESTUDIOS. -Preferible Cortisona sola -Períodos cortos (5-7 d). Neurodermitis perianal. -Evitar si sospecha de infección 3)Otros: Nitroglicerina; Nifedipino topico o toxina botulinica inyectada, Evidencia Limitada. 4)Si dolor: Paracetamol. 5)Flebotónicos o venotónicos: Hesperidina, diosmina, troxerutina; Daflon. Evidencia pobre, Estudios limitados. Cochrane vs placebo: reducir sangrado o dolor =>buenos resultados. No está clara su recomendación. HEMORROIDES TRATAMIENTO
    31. 31. CRISIS HEMORROIDAL AGUDA Prolaspso hemorroidal: -Analgesia y reducción del prolapso (Cirugía) -Azúcar No hay evidencia suficiente Puede dificultar IQ posterior. HEMORROIDES TRATAMIENTO
    32. 32. Tombrosis hemorroidal: ¿TROMBECTOMÍA URGENTE? -Reduce el tiempo de remisión 24 a 4 días -Reduce aparición de recidivas o retrasa aparición en 25m -Evidencia limitada - Mala técnica Barrera de 72 horas => TROMBECTOMÍA URGENTE >72 h Reposo relativo, analgesia VO y Hielo local B H. Externas – Tratamiento médico – Trombosado <72 h- Excisión de piel subyancente ==> Mejora el dolor de forma imediata H. Internas – Grado I y II: tratamiento médico (80% mejora). Grado III y IV: tratamiento quirúrgico HEMORROIDES TRATAMIENTO
    33. 33. 1.Cirugía menor ( sin anestesia general): 1. Tratamiento por inyección (escleroterapia) 2. Fotocoagulación por infrarrojos 3. Ligadura con banda elástica 4. Crioterapia 5. Galvanoterapia y electrocoagulación 2.Cirugía mayor: 1. Dilatación anal y E.L.I 2. Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan), cerrada (Ferguson) o circular de Whitehead 3. Anopexia circular (técnica de Longo) HEMORROIDES TRATAMIENTO TRATAMEINTO DEFINITIVO- HEMORROIDECTOMÍA INDICACIÓN: Cuando no mejora con tto conservador H. Internas – Grado I y II: Cirugía menor (Ligadura). – Grado III y IV: Cirugía mayor.
    34. 34. URGENTE:  Rectorragias + cambios ritmo gastrointestinal >6 s  Si hay masa abdominal o rectal  Anemia no explicada por otras patologías. Valorar por Cirugía:B -No respondan TTO conservador -Hemorroide III o IV -Presenten hemorragia intensa -Inmunodeprimidos o Anticoagulados HEMORROIDES Criterios Derivación
    35. 35. FISURA ANAL DEFINICIÓN: Herida o desgarro lineal en la porción distal del conducto anal. Distal línea pectínea a ano. Afecta por igual a ambos sexos. 50. Generalmente es única, mayoría Idiopáticas . Localizan en la comisura post. C. anterior >mujeres • Si es múltiple o lateral: fisura Secundaria Enf de crohn, ETS, EII, Tbc anal Sd linfoproliferativo.. Fisiopatología: Trauma local ==> estreñimiento, heces duras, esfuerzo defecatorio, escasa ingesta de fibra o agua => Hipertrofia constante de esfinter => Isquemia.
    36. 36. FISURA ANAL ESTREÑIMIENTO HECES DURAS ESPASMO ESFINTER ANAL DOLOR HERIDA ANAL FISURA RETENCIÓN FECAL ISQUEMIA FALTA CICATRIZACIÓN
    37. 37. FISURA ANAL Aguda Crónica Clasificación: Aguda < 6 semanas. Crónica > 6 semanas PÓLIPO CENTINELA
    38. 38. FISURA ANAL CLÍNICA 1. DOLOR MUY INTENSO-LACERANTE Durante y tras defecación. Disminuyendo en minutos-horas Crónico: dolor menos intenso. No Hipetrofia de Esfinter. 2. RECTORRAGIA: discreta-Sangre roja, Tras defecación, al limpiarse, no mezclada con heces 3. Prurito (50%) 4. Estreñimiento 5. Cambios en la personalidad
    39. 39. 1.-HISTORIA CLÍNICA 2.-EXPLORACIÓN: INSPECCIÓN: cuidado fisura anal posterior. Aguda: desgarro superficial Crónica: profundo. Hipertrofia piel y papilas hipertróficas. Pólipo centinela TACTO RENTAL: CONTRAINDICADO: síncope/parada ==> Si proctalgia intensa: exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente 3. ANUSCOPIA o COLONOSCOPIA: -Sospecha de fisura Secundaria -Hemorragia rectal FISURA ANAL DIAGNÓSTICO
    40. 40. .. FISURA ANAL
    41. 41. FISURA ANAL TRATAMIENTO 50% Resolución espontánea FISURA AGUDA: pocos días Tratamiento CONSERVADOR Objetivo: heces blandas + reducir tono esfinter + alivio dolor 1.- Fibra y líquido 2.- Analgésicos vo. ==> mejoría del dolor.-Analgesia i.v. (casos severos) 3.- Baños de asiento (agua caliente ==> Relaja esfínter 4. Anestésicos locales Lidocaína 2%==> Mejoría dolor 5.-Corticoide tópico. Disminuye irritación. < 7días/ Contraindicado infección 6.- Miorelajantes. Diazepam
    42. 42. FISURA ANAL TRATAMIENTO Tto CONSERVADOR TÓPICO ==>RELAJA ESFÍNTER ==> DISMINUYE ISQUEMIA Nitroglicerina Tópica 0,2% /12h (Rectogesic) -Curaciones en 60-90% (A) -Cefalea 20-60% Evidencia limitada Posologia. -Recomendado para refractarios + Evitar Cirugía. -Contraindicaciones: Alergia Nitratos, -Hipotenso, IC, HTIC, Anemia grave, Tto con Sindenafilo Bloqueantes del Calcio: Nifedipino, Diltiazem 2%/8h. Toxina Botulínica : curación 75% Evitar recidivas 6m (A) más estudios.
    43. 43. FISURA CRÓNICA > 6s Tratamiento Quirúrgico Indicación: 1.- Si no mejora con tto conservador 2-.Recidiva Única con verdadera eficacia. Cuidado Incontinencia 30-45% Esfinterectomía lateral izda. Mejoría en 95%. Dilatación Anal : FISURA ANAL TRATAMIENTO
    44. 44. PROCESOS SUPURATIVOS REGION ANAL 1.- ABSCESO ANAL 2.- FÍSTULA ANAL 3.- SINUS PIRONIDAL
    45. 45. ABSCESO y FISTULA PERIANAL DEFINICIÓN: – Infección por obstrucción de glándulas y criptas anales (90%) – Localizado entre ambos esfínteres. Distinto grado de afectación. – Etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico. ABSCESO: Proceso inflamatorio agudo: Infección se extendiende distintos espacios anorrectales . FISTULA: Proceso inflamatorio crónico. Salida hacia la piel. Tipos de Abscesos : – Perianal ( vertical descendente) +frecuente – Submucoso – Interesfintérico – Supraelevador (vertical ascendente) – Isquiorectal ( horizontal ) – En herradura
    46. 46. ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL DIAGNÓSTICO 1.-HISTORIA CLÍNICA: Variable según localización Dolor anal-perianal intenso, antes de la defecación. Día-noche, pulsátil, + Valsalva • Tumoración • Fiebre » Cuidado en inmunodeprimidos, DM, … Supuración: si drenaje espontáneo. Tenesmo rectal. 2.-EXPLORACIÓN FÍSICA: • Inspección ( rubor, calor, tumor, dolor) Fluctuante • Tacto rectal: doloroso 3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: -ECO endoanal y RNM pélvica. -No se recomienda ANOSCOPIA
    47. 47. ABSCESO PERIANAL Superficial Drenaje + Desbridamiento (incisión en cruz): Drenaje con Mecha Drenaje con anestésico local y abierto ==>C.Salud vs Cirugia? - Fluctue o no – Lo más cerca posible del ano – > 50% acaban en fístula Curas diarias con lavado y reposisción de drenaje Tratamiento antibiótico ( pre y post.) – En celulitis marcada – En inmunocomprometidos – Portadores de válvulas cardíacas CULTIVO: No -Indicacion de ATB o TTO ATB previo. -Dolor desproporcionado. -Leucemida o linfoma ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL TRATAMIENTO
    48. 48. ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL FÍSTULA: La fístula es la evolución natural del absceso: drenaje por orificio fistuloso. Comunicación anómala entre 2 estructuras: canal anal y piel perineal. -Se origina tracto con tejido de granulación, orificio de salida y entrada. -Secundaria a infección criptas glandulares (>95%). Causas secundarias: Crohn, trauma, Carcinoma etc. Clínica: supuración continua o intermitente. “ano húmedo”-> descarga constante de secreción –mancha la ropa.
    49. 49. ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL. FÍSTULA: Clasificación: en base a su relación con los esfínteres. Interesfinterianas (70%) Transesfinterianas (23%) Supraesfinterianas (5%) Extraesfinterianas (<2%) DIAGNÓSTICO 1.-CLÍNICA 2.-EXPLORACIÓN: Inspección: drenaje purulento por uno o varios orificios Tacto rectal: cordon fistuloso indurado PRUEBAS COMPLENTARIAS: TRATAMIENTO: -Anoscopia SIEMPRE IQ -Regla de Goodsall-localización -Fistulografía en retirada -Ecografía endoanal -RMN -> Planificar IQ
    50. 50. DEFINICIÓN: Formación de una cavidad quística en la unidad pilosebacea en la región interglútea Diagnóstico: − Historia clínica: Tumoración dolorosa + signos de flogosis en región sacra. − Exploración: Puede tener orificios y trayectos fistulosos. Tratamiento en urgencias Drenaje del quiste sobreinfectado bajo anestesia local. Tratamiento definitivo sinotomía/sinusectomía y técnicas de cierre asimétrico o paramedial. SINUS PIRONIDAL.
    51. 51. DEFINICIÓN: PICOR ESCOZOR O ARDOR DE ZONA ANAL Y PERIANAL PREVALNECIA: 1–5 %?. > Varones 40-60 ETIOLOGÍA: 25% Idiopáticas 75% secundarias CLÍNICA: Purito, Crisis paroxísticas sobre todo nocturnas. Irritabilidad, insomnio y pérdida de apetito PRURITO ANAL
    52. 52. PRURITO ANAL DIAGNÓSTICO 1.-HISTORIA CLÍNICA: -Hábitos de higiene -Patrón de síntomas: duración, día-noche, afec sueño o calidad de vida -Otros síntomas: dolor, ritmo deposicional. -Coexistencia de enf dermatológicas -AP Enf Sistémicas: DM, IR, IH . 2.-EXPLORACIÓN (inspección ano-periné): Rojo brillante: infección Hiperpigmentación: inflamatorio crónico. 3. Pruebas complementarias: Analítica, examen de heces, serología, oxiuros… 4.-Biopsia de lesiones sospechosas ( biopsy-punch) 5.-Colonoscopia: alt. ritmo intestinal o rectorragia
    53. 53. PRURITO ANAL TRATAMIENTO. 1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR: Mejoría 90% con Medidas Generales -Mejora de hábito intestinal -Higiene adecuada. Uñas -Evitar sedestacion prolongada -Evitar factores irritantes: sudor, ropa interior apretada o fibras sintéticas -Evitar rascado (Circulo vicioso) Antihistamíinico oral (Nocturno). -Tto tópico crema barrera, óxido de Zinc 2.-TRATAMIENTO CAUSA ESPECÍFICA: psicológico 3. TTO IDIOPÁTICO SI NO RESPONDE Hidrocortisona 1%/12h Pomada <2s. Capsaicina 0,006% 3v/d -4 s PICOR ANAL REBELDE QUE NO RESPONDE: Valorar: Inyecciones locales de azul de metileno (destruye terminaciones nerviosas) Alcohol o Fenol Evidencia limitada
    54. 54. PROCTALGIA FUGAZ DEFINICIÓN: Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irradiación. Segundos o minutos. Autolimitado PREVALENCIA: 8-18% > Mujeres. 30-60años. 20% consultan ETIOLOGÍA: desconocida. Evidencia limitada Fisiopatología: espasmo esfínter + hipertrofia esfínter interno. Factores relacionados: -Miopatía-Sd esfinter anal interno -Colon irritable -Trastorno psicológico¿? Factores precipitantes: -Actividad sexual -Estrés -Estreñimiento -Defecación -Sedestación prolongada -Menstruación
    55. 55. PROCTALGIA FUGAZ DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN 1.-HISTORIA CLÍNICA: Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irradiación. Segundos o minutos. Autolimitado Acompañado de síntomas neurovegetativos, sudor, palidez o síncope. Recurrente: 1/año o varias/semana 2.-EXPLORACIÓN: Inspección + Tacto rectal: Normal = descartar otras patologías. Examen pélvico CRITERIOS DE ROME III: 1.-Episodios recurrentes dolor ano o recto 2.-Duracion segundos o minutos 3.-Ausencia de dolor anorectal entre los episodios. Cumplir los criterios + exclusión resto de patología de dolor anorectal
    56. 56. PROCTALGIA FUGAZ DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN 3.-PRUEBAS COMPLENTARIAS: -Episodio recurrente, que no mejora con tto conservador -Signos de alarma Analitíca sangre Sigmoidoscopia o Colonoscopia Manometría anorrectal RMN
    57. 57. PROCTALGIA FUGAZ TRATAMIENTO. Mayoría no necesita tto ==> Episodios breves y poco frecuente 1.-TRANQUILIZAR: explicar patología 2.-Tratamiento farmacológico tópico: Objetivo = Relaja esfinter. Evidencia limitada Nitroglicerina tópica 0,3%. Cefalea. Diltiazem tópico 2% (Fórmula magistral) 3.-Tratamiento farmacológico oral: evidencia limitada Antag Canal Calcio: Diltiazem 80mg/d Agonistas Imidazolidina: Clonidina 150/d 4.-Toxina Botulinica en masa puborectal. Evidencia limitada 5.- IQ. Esfinterctomía lateral interna: frecuentes + No mejora con tto previo
    58. 58. E. TRANSMISIÓN SEXUAL Amento de incidencia: -Promiscuidad sexual -Relaciones ano-genitales ETS afectación anal: -Gonorrea -Sífilis -V herpes -VPH: Condilomas acuminados
    59. 59. 1.-Hemorroides. Cuaderno del Médico de Familia AMF 2014; 10 (10):541- 634 2.-Ortiz Diaz F, Caballero Martinez F. Patología anal. AMF 2011;7 (2)64- 71. 3.-Hervás Angulo A. Trombectomia hemorroidal. AMF 2013;9 (9):523. 4.-Hervás Angulo A, Forcén Alonso T. Hemorroides. Fisterra. 02/05/2011. 5.-Bleday R, Breen E. Hemorrhoids: clinical manifestation and diagnosis. March 2015. UpToDate. 6.- Bleday R, Breen E. Treatment of hemorrhoids. March 2015. UpToDate. 7.-Caeriro Castelao J. Fisura anal. 19/05/2011 Fisterra 8.-Breen E, Bleday R.Anal Fissure: Clinical manifestation, diagnosis, 9revention. March 2015. UpToDate 9.-Costa Rivas C, Castiñeira Gonzalez A. Prurito Anal. Fisterra. 12/01/2012 10.-Breen E,Bleday R. Approach to the patient with anal pruritus. March 2015. UpToDate. 11.-Gutierrez Rios R. Patología ano-Rectal en Urgencias. Power point. 12.-Ortega L. Patología Orificios y Hemorroide. Power Point. 13.-Borreguero Guerrero E, Cramp Vinaixa Mireia. Proctalgia fugaz. AMF 2014;10(9):250-523. BIBLIOGRAFÍA
    60. 60. DUDAS GALDERARIK
    61. 61. MILA ESKER

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