Manejo por enfermería de las
úlceras vasculares en el PAC.
Sesión PAC abril 2014
Gillen Munguia DUE
La úlcera vascular en la pierna
• Definición: Lesión abierta en la
pierna que tarda más de 4-6
semanas en cicatrizar.
• La...
Etiología de la úlcera
• Venosas.
• Arteriales.
– Arterioesclerosis
– Tromboangeítis
obliterante
• Microangiopatías.
– Úlc...
Factores y marcadores de riesgo para
la formación de una úlcera
• Tabaco
• HTA
• Dislipemia
• Diabetes
• Edad
• Genética
•...
Enfermedad Arterial Periférica
• Proceso crónico oclusivo,
lento y progresivo.
• Circulación colateral
compensatoria.
• 15...
Úlcera Venosa, formación:
• Dilatación Venosa: telangiectasias.
• Insuficiencia Valvular.
• Éstasis venosa e Hiperpresión
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Proceso de formación ulcera venosa:
Telangiectasias
Proceso de formación úlcera venosa:
Insuficiencia valvular, éstasis venoso, edema,…
Proceso de formación úlcera venosa:
Hemosiderina, Anoxia, Lipodermatosclerosis
Proceso de formación úlcera venosa:
Actuación de Enfermería
• Entrevista
– Anamnesis y síntomas.
• Exploración
– Inspección.
– Palpación.
– Doppler
– Monofila...
Índice Tobillo-brazo
• El mejor test no invasivo para diagnosticar una insuficiencia
venosa/arterial/mixta.
• Se obtiene d...
Úlcera Mixta
• ITB entre 0.6 y 0.8
• 25% de las úlceras
coexisten ambas
patologías.
• La evidencia de úlcera
venosa no des...
• Otro ejemplo úlcera mixta.
Fases de la cicatrización:
• F. Inflamatoria:
– Hemostasia
– Fagocitosis de tejidos
– Exudado
– Duración 72h, úlceras esta...
¿Y el arsenal terapéutico?
Protección piel sana
• Acidos grasos hiperoxigenados :
• Corpitol, Mepentol
• Evitar masajearlo
• Prevención UPP y estadio...
Desbridamiento
• Hidrogel:
• Askina
• Genera humedad exclusivamente. No
desbrida.
• En granulación está bien darlo para
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Control del exudado (I):
• Permanganato Potásico
1/10.000
• Fotosensible. Antipruriginoso.
Dermatitis exudativas.
• Espuma...
Control exudado (II):
• Alginatos e Hidrofibra
de hidrocoloide
(aquacell)
Control olor:
• Carbones
• ActisorbPlus
• Recome...
Infección Probada (I):
• Antibióticos tópicos:
• Contraindicada su uso rutinario.
• Sulfadiazina argéntica:
• Silvederma, ...
Infección Probada (II)
• Apósitos de plata
– Antibiótico tópico.
– Indicado en heridas y úlceras con infección. Sin
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La cura local
• “Debe ser un proceso
de enfermería con
decisiones clínicas
sustentadas en la
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Cura Local
• Preparación del lecho:
• Tejido a desbridar, infección, exudado y estimulación de los
bordes.
• El cambio de ...
Atención en PAC
• Diagnóstico desde Centro de Salud (ITB
realizado).
• Objetivo cura úlcera venosa: proliferación
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Cura local en úlcera arterial
• Ulcera con lecho abierto
– Posible cicatrización
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celular.
– Posible
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Vendaje compresivo
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• Bota Unna >0.6<0.8
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• Vendaje compresivo siempre de presión de
creciente.
Vendaje Linton
• Material:
• Media tubular (tubiton, tubifix)
• Venda de algodón
• Venda adherente (tensoplast, coban)
• T...
Bota Unna
• ITB 0.6-0.8
• Se inicia en la raíz de los dedos.
• Vueltas circulares adaptando a la anatomía de la
pierna sin...
Conclusión
• “Actuar como profesionales de la
salud con decisiones clínicas
sustentadas en la investigación,
su experienci...
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  • Escasa o nula tendencia a la cicatrización
    Recurrencia
    Casi el 25% de causa desconocida.
  • Tromboangeitis o Enf. De Buerger: Vasculopatía ligada exclusivamente al tabaco. Relación con la enfermedad de Reynolds.
    Úlceras de Martorell: Muy dolorosas, pequeñas. A menudo bilaterales. Muy poco frecuentes.
  • &amp;gt;15 cigarrillos x 15 probabilidad Ulc. Ven
    Ulcera Venosa: multigestación, anticoncepción, sedentarismo, ortostatismo, obesidad, estreñimiento
  • No llegan nutrientes
  • Estadio I: Piel delgada, brillante, seca, uñas engrosadas, ausencia vello, hormigueos, calambres.
    Estadio IV: Isquemia crítica.
    EN I.A. UPP 2º GRADO CON PIEL INTEGRA -&amp;gt; CURA SECA
  • Hemosiderina: trastorno trófico, color ocre de piel.
    Eccema: no arrancar pieles, poner zinc con vaselina y al dia siguiente retirar con facilidad.
    Lipodermatosclerosis: piel que pierde elastina, seca y dura.
  • Ulcera Isq: dificultad de migracion celular. Abolidas fases de cicatrizacion.
    Hipergranulación: Nitrato de plata (argenpal) o corticoides que la atrofian. NUNCA EN GRANDES EXUDADOS
  • Humedad acelera el proceso de epitelización
    Exudado en heridas agudas rico en celulas T3 y T4
    Exudado en cronicas, inhibe la proliferación celular, dificulta la cicatrización
  • Infección probada siempre previo antibiograma
  • Siguiente diapositiva.
  • Ulceras vasculares

    1. 1. Manejo por enfermería de las úlceras vasculares en el PAC. Sesión PAC abril 2014 Gillen Munguia DUE
    2. 2. La úlcera vascular en la pierna • Definición: Lesión abierta en la pierna que tarda más de 4-6 semanas en cicatrizar. • La fase más avanzada de un proceso vascular crónico. • 1% población adulta, 3,6% mayores de 65 años (BMJ, vol. 320, junio 2000).
    3. 3. Etiología de la úlcera • Venosas. • Arteriales. – Arterioesclerosis – Tromboangeítis obliterante • Microangiopatías. – Úlceras de Martorell. – Autoinmunes (Lupus, artritis) • Neuropáticas. – D.M. – Lepra, sífilis. • Infecciosas. – T.B.C., úlcera tropical. – Micosis profundas. • Tumorales. – C. basocelulares, melanomas, sarcoma de Kaposi.
    4. 4. Factores y marcadores de riesgo para la formación de una úlcera • Tabaco • HTA • Dislipemia • Diabetes • Edad • Genética • Estatura elevada Efecto sinérgico
    5. 5. Enfermedad Arterial Periférica • Proceso crónico oclusivo, lento y progresivo. • Circulación colateral compensatoria. • 15-20% de las personas mayores de 70 años. Se estima que la prevalencia está muy por debajo de la real.
    6. 6. Úlcera Venosa, formación: • Dilatación Venosa: telangiectasias. • Insuficiencia Valvular. • Éstasis venosa e Hiperpresión venosa • Edema por extravasación • Hemosiderina. • Hipoxia local • Eccema: piel seca y descamativa. • Anoxia progresiva • Lipodermatosclerosis. • Ulcera venosa.
    7. 7. Proceso de formación ulcera venosa: Telangiectasias
    8. 8. Proceso de formación úlcera venosa: Insuficiencia valvular, éstasis venoso, edema,…
    9. 9. Proceso de formación úlcera venosa: Hemosiderina, Anoxia, Lipodermatosclerosis
    10. 10. Proceso de formación úlcera venosa:
    11. 11. Actuación de Enfermería • Entrevista – Anamnesis y síntomas. • Exploración – Inspección. – Palpación. – Doppler – Monofilamento – Índice de Yao/Índice tobillo brazo. • Diagnóstico • Plan de cuidados • Evaluación y registro (CIE-9)
    12. 12. Índice Tobillo-brazo • El mejor test no invasivo para diagnosticar una insuficiencia venosa/arterial/mixta. • Se obtiene dividiendo la presión sistólica obtenida en el tobillo entre la presión sistólica del brazo.
    13. 13. Úlcera Mixta • ITB entre 0.6 y 0.8 • 25% de las úlceras coexisten ambas patologías. • La evidencia de úlcera venosa no descarta la patología arterial asociada. • Prevalecerá la patología arterial, debido a su mayor gravedad y a las posibles consecuencias.
    14. 14. • Otro ejemplo úlcera mixta.
    15. 15. Fases de la cicatrización: • F. Inflamatoria: – Hemostasia – Fagocitosis de tejidos – Exudado – Duración 72h, úlceras estancadas aquí. • F. Proliferativa: – Neovascularización y colágeno por fibroblastos (granulado). • F. Epitelización: – Migración de queratinocitos y mitosis celular. Maduración de nuevas células epiteliales. • F. Maduración: – Desaparición de vasos sanguíneos, pérdida de colagenasa (contracción dérmica en torno a 40%-80%).
    16. 16. ¿Y el arsenal terapéutico?
    17. 17. Protección piel sana • Acidos grasos hiperoxigenados : • Corpitol, Mepentol • Evitar masajearlo • Prevención UPP y estadio I, prominencias óseas. • Pomada Oxido de Zinc • Pasta Lassar • Retirar con vaselina • Hidrocortisona 1% • En pruritos. • Aplicar por debajo del ZnO2
    18. 18. Desbridamiento • Hidrogel: • Askina • Genera humedad exclusivamente. No desbrida. • En granulación está bien darlo para dar humedad en lecho. • No utilizar en úlceras infectadas • Enzimas (colagenasas) • Iruxol-mono. • No utilizar en gangrena (ni humeda ni seca). Proteger piel circulante. • No mezclarla con antiséptico yodado: interacción química.
    19. 19. Control del exudado (I): • Permanganato Potásico 1/10.000 • Fotosensible. Antipruriginoso. Dermatitis exudativas. • Espumas de poliuretano: • No utilizar apósitos en presencia de infección. • En UPP 1º grado (eritema que palidece) indicada. • Mepilex: evidenciado que crecen más gérmenes en lecho.
    20. 20. Control exudado (II): • Alginatos e Hidrofibra de hidrocoloide (aquacell) Control olor: • Carbones • ActisorbPlus • Recomendado en úlceras superficiales malolientes de poco exudado. • Metronidazol • Curas diarias, en heridas muy pestilentas • 2 pastillas + SF en un bote de orina, empapas las gasas sobre el lecho.
    21. 21. Infección Probada (I): • Antibióticos tópicos: • Contraindicada su uso rutinario. • Sulfadiazina argéntica: • Silvederma, Flammazine. • Cuidado con alergias a la plata. • Metronizadol: • Contraindicado en embarazos y lactancia • Mupirocina (estreptococo y estafilococo): • Bactroban, Plasmine. • Antisépticos. – Clorhexidina: No daña tejido, efecto residual 6h. – Betadine: Indicado en piel íntegra y gangrena distal. Menor espectro de acción. Retrasa el crecimiento del tejido de granulación. Inactivo frente a materia orgánica. Efecto residual de 3h.
    22. 22. Infección Probada (II) • Apósitos de plata – Antibiótico tópico. – Indicado en heridas y úlceras con infección. Sin embargo, su uso limitado como ATB. – Alergia a plata o otros metales. – No combinar con colagenasas (iruxol). – Puede crear resistencias. – No existen pruebas suficientes para recomendar el uso de apósitos o agentes tópicos con plata para el Tto. De heridas crónicas infectadas o contaminadas.
    23. 23. La cura local • “Debe ser un proceso de enfermería con decisiones clínicas sustentadas en la investigación, su experiencia clínica y las preferencias del paciente, en el contexto de los recursos disponibles.”
    24. 24. Cura Local • Preparación del lecho: • Tejido a desbridar, infección, exudado y estimulación de los bordes. • El cambio de apósito diario no mejora el proceso de cicatrización. • El tratamiento tópico de las úlceras es sólo una parte del abordaje global de las mismas. • En la limpieza del lecho y de la piel periulceral: – No precisa asepsia de las ulceras venosas. No se encuentran diferencias en el proceso de cicatrización entre la limpieza con agua potable y suero fisiológico. – No se aconseja el uso de antisépticos por su acción citotóxica. Retrasa crecimiento de granulación. • Comprobar vacunación antitetánica completa en todos los pacientes con úlceras
    25. 25. Atención en PAC • Diagnóstico desde Centro de Salud (ITB realizado). • Objetivo cura úlcera venosa: proliferación celular. • Medio húmedo, favorecer retorno, cuidados piel periulceral • Objetivo cura úlcera arterial: • Solución arteriopatía oclusiva. No encuentro evidencias de que agentes tópicos influyan en la cicatrización.
    26. 26. Cura local en úlcera arterial • Ulcera con lecho abierto – Posible cicatrización por proliferación celular. – Posible desbridamiento – Posible cura húmeda – Contraindicado vendaje compresivo. • Gangrena distal – Imposible proliferación celular (momificar). – Desbridamiento contraindicado – Cura seca en ambiente aséptico – Almohadillado de protección. • Asepsia imprescindible, sangre y antibiótico no llegan a la zona.
    27. 27. Vendaje compresivo • Medias de compresión y vendaje Linton >0.8 • Bota Unna >0.6<0.8 (No olvidar que en personas diabéticas puede estar falsamente elevado el ITB por calcificación de las capas arteriales). • Gemelos en posición anatómica. • Presión ideal: aquella que el paciente tolere. • Zona a cubrir: De la raíz de los dedos al hueco poplíteo. • Convendría proteger siempre la zona del maléolo interno con algodón para compresión uniforme.
    28. 28. • Vendaje compresivo siempre de presión de creciente.
    29. 29. Vendaje Linton • Material: • Media tubular (tubiton, tubifix) • Venda de algodón • Venda adherente (tensoplast, coban) • Técnica: – Proteger con Óxido Zinc toda la pierna – Media < Venda Algodón < Venda Adherente – Presión según capas.
    30. 30. Bota Unna • ITB 0.6-0.8 • Se inicia en la raíz de los dedos. • Vueltas circulares adaptando a la anatomía de la pierna sin comprimir. Se puede cortar para evitar dobleces. • Al llegar al hueco poplíteo volver a empezar desde la raíz. • 3-4 capas. • Video
    31. 31. Conclusión • “Actuar como profesionales de la salud con decisiones clínicas sustentadas en la investigación, su experiencia clínica en el contexto de los recursos disponibles.” • Responsables de nuestros actos profesionales. • Desde el PAC atención en base a la atención ambulatoria, si cumplimentación no correcta, derivar.

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