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7º Curso-Taller de Casos Clínicos
para Farmacéuticos de Hospital
Sevilla, 6 y 7 de Marzo de 2014
Consulta de Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas (CAFPV)
UGC Farmacia AGS Sur de Sevilla
Hospital Universitario de Valme (Sevilla)
http://www.farmaciavalmecpv.com/
@cpvfarvalme
Intervención del farmacéutico en la
optimización del tratamiento de la
Hepatitis B
Autores:
Rocío Romero Domínguez
Begoña Tortajada Goitia
Hospital Costa del Sol, Marbella
-Mujer 65 años, 71kg, 164cm
-2003: Diagnóstico VHB e Inicia tratamiento
con Lamivudina
-En marzo 2004: Inicio de seguimiento VHB
en H. Costa del Sol.
-En mayo 2004: se añade adefovir
-2005-2013: Diagnosticada de astenia y
cefalea ocasional, depresión, tenosinovitis
Epicondilitis, discopatía degenerativa
cervical, gastritis crónica y hernia de hiato
tratada, apendicectomizada, histerectomía
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-En enero 2009: Consulta de AF: Cargas
virales detectables desde 2004 y se decide
cambiar ADF+LMV TNF+LMV
ANTECEDENTES PERSONALESAntecedentes
ANTECEDENTES PERSONALESTratamiento de Hepatitis B
Objetivos:
-Seroconversión a antiHBs (10% de los casos); mantener 6-12 meses
-Si la seroconversión no es posible DNA indetectable para evitar progresión
-Normalización de los niveles de transaminasas
Objetivos:
-Seroconversión a antiHBs (10% de los casos); mantener 6-12 meses
-Si la seroconversión no es posible DNA indetectable para evitar progresión
-Normalización de los niveles de transaminasas
Tratamiento:
•PegINF 2: 48 semanas 180mcg/sem
•Análogos de nucleósido:
 Lamivudina 100mg/día
 Entecavir 0,5mg/día
 Telbivudina 600mg/día
•Análogos de nucleotidos
 Adefovir 10mg/día
 Tenofovir 245mg7día
CV indectable a los 3 meses y cada 3-6meses.
Creatinina y filtrado glomerular
Transaminasas
Monitorización del
tratamiento
ANTECEDENTES PERSONALES
Evolución clínica
Fecha
Carga Viral
(UI/ml)
20/04/2004 1940
01/03/2005 990.103
22/06/2005 1,6x105
13/09/2005 89285
05/12/2006 39193
09/07/2007 15x105
26/02/2008 16071
12/01/2009 51428
28/10/2009 0
29/03/2010 0
01/02/2011 0
07/02/2012 0
05/02/2013 0
Desde Mayo de 2004 LMV-
ADV
Inicia 29/03/09 LMV-TDV
 Transaminasas normales desde el inicio del tratamiento
1. REVISIÓN DE ADHERENCIA:
-Registro de dispensaciones a través
del programa informático de
pacientes externos desde marzo 2004
hasta enero 2009.
ANTECEDENTES PERSONALES
POSIBLES CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO
Inicio Fármacos
26/02/2005 Ibuprofeno 600mg, si precisa
27/04/2005 Amitriptilina 25mg/24h
14/09/2006 Metocarbamol 500mg/6h
14/09/2006 Tetrazepam 50mg, si precisa
2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Nivel de adherencia >95%.
Interacciones con Lamivudina-Adefovir
No
No
No
No
1. REVISIÓN DE ADHERENCIA:
-Registro de dispensaciones a través
del programa informático de
pacientes externos desde marzo 2004
hasta enero 2009.
ANTECEDENTES PERSONALES
POSIBLES CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO
Inicio Fármacos
26/02/2005 Ibuprofeno 600mg, si precisa
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2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Nivel de adherencia >95%.
Interacciones con Lamivudina-Adefovir
No
No
No
No
SIN INTERACCIONES
En monoterapia, Lamivudina:
- El 24% de los pacientes desarrollan
resistencias al fármaco al año.
- El 70% de los pacientes desarrollan
resistencias al fármaco a los 4 años.
- Actualmente no se recomienda el uso de
Lamivudina como primera línea de
tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALESResistencia a Lamivudina
Mutación LMV LdT ETC ADV TDF
L180I+M204V R R I S S
En octubre 2005 se pide test de resistencia a lamivudina y adefovir
ANTECEDENTES PERSONALESRevisión de eficacia al tratamiento
En enero 2009 se hace revisión periódica del tratamiento y se detecta CV
detectables con LMV-ADF desde 2004
EASL
2009
Añadir 2º fármaco sin
resistencia cruzada
TENOFOVIR
ANTECEDENTES PERSONALESResistencia según EASL 2012
Resistencia a:
LMVr Cambiar a TDF
ADVr Cambio a TDF o ETC (el segundo
especialmente si la viremia es alta)
- Si resistencia a LMV Cambiar a TDF y añadir un análogo de
nucleósido
LdTr Cambiar o añadir TDF
ETCr Cambiar o añadir TDF
TDFr No está descrita todavía, se podría cambiar
a ETC si el paciente no tiene historial de
resistencias a lamivudina.
Reales:
-Información Oral al inicio de tratamiento.
-Revisión al mes de inicio del tratamiento
para comprobar presencia o no de
ef.secundarios
-Revisión de la historia clínica y de la
eficacia del tratamiento.
- Comunicación directa con el médico
responsable.
- Revisión de las interacciones con el
tratamiento domiciliario
- Revisión de la adherencia al tratamiento
- Elaboración de un informe de Atención
Farmacéutica documentando la intervención
en la Historia Clínica y recomendando
cambio de tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALESCONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO
Potenciales:
 
-Registro trimestral o semestral de
parámetros relacionados con la
enfermedad (CV, Transaminasas,
Reacciones adversas a la medicación…)
y Seguimiento.
- Revisiones anuales en consulta de
atención farmacéutica
Revisión de la adherencia al tratamiento
mediante cuestionario SMAQ al igual que
hacemos con otras patologías.
 
 
Intervención del Farmacéutico en la Optimización del Tratamiento de la Hepatitis B.
ANTECEDENTES PERSONALES
PREGUNTA 1
Según la EASL 2012, ¿cuáles son las indicaciones de inicio de
tratamiento en VHB AgHBe negativo?
a) Niveles normales de GPT y Carga viral <20.000 UI/ml. Sin evidencia de
enfermedad hepática.
b) Cargas virales >2.000UI/ml + GPT elevada + actividad
necroinflamatoria moderada
c) Pacientes con actividad necroinflamatoria=1 requieren seguimiento y
se valorará el inicio de tratamiento.
d) B y C son correctas.
a) Niveles normales de GPT y Carga viral <20.000 UI/ml. Sin evidencia de
enfermedad hepática.
b) Cargas virales >2.000UI/ml + GPT elevada + actividad
necroinflamatoria moderada
c) Pacientes con actividad necroinflamatoria=1 requieren seguimiento y
se valorará el inicio de tratamiento.
d) B y C son correctas.
ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 2
Según EASL 2012, ¿Qué fármacos se utilizan en primera línea para el
tratamiento de VHB
a) PegIFN alfa-2a
b) Lamivudina 100mg/24h por su eficacia y perfil de seguridad.
c) Se recomienda iniciar siempre con Tenofovir 300mg/24h. Sin
necesidad de ajuste renal.
d) En pacientes AgHBe negativo se recomienda iniciar la terapia con
Tenofovir 300mg/24h o Entecavir 0,5mg/día. Ambos requieren ajuste
renal
a) PegIFN alfa-2a
b) Lamivudina 100mg/24h por su eficacia y perfil de seguridad.
c) Se recomienda iniciar siempre con Tenofovir 300mg/24h. Sin
necesidad de ajuste renal.
d) En pacientes AgHBe negativo se recomienda iniciar la terapia con
Tenofovir 300mg/24h o Entecavir 0,5mg/día. Ambos requieren ajuste
renal
ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 3
Según las guías EASL 2012, en un caso de resistencia a
Lamivudina se recomienda:
a) Suspender el tratamiento
b) Cambiar a PegINF alfa
c) Cambiar a Tenofovir 300mg/24h, o añadir adefovir si no está
recomendado tenofovir
d) Añadir telbivudina al tatamiento
a) Suspender el tratamiento
b) Cambiar a PegINF alfa
c) Cambiar a Tenofovir 300mg/24h, o añadir adefovir si no está
recomendado tenofovir
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Intervención del Farmacéutico en la Optimización del Tratamiento de la Hepatitis B.

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Intervención del Farmacéutico en la Optimización del Tratamiento de la Hepatitis B.

  • 1. 7º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital Sevilla, 6 y 7 de Marzo de 2014 Consulta de Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas (CAFPV) UGC Farmacia AGS Sur de Sevilla Hospital Universitario de Valme (Sevilla) http://www.farmaciavalmecpv.com/ @cpvfarvalme
  • 2. Intervención del farmacéutico en la optimización del tratamiento de la Hepatitis B Autores: Rocío Romero Domínguez Begoña Tortajada Goitia Hospital Costa del Sol, Marbella
  • 3. -Mujer 65 años, 71kg, 164cm -2003: Diagnóstico VHB e Inicia tratamiento con Lamivudina -En marzo 2004: Inicio de seguimiento VHB en H. Costa del Sol. -En mayo 2004: se añade adefovir -2005-2013: Diagnosticada de astenia y cefalea ocasional, depresión, tenosinovitis Epicondilitis, discopatía degenerativa cervical, gastritis crónica y hernia de hiato tratada, apendicectomizada, histerectomía y litiasis renal bilateral. -En enero 2009: Consulta de AF: Cargas virales detectables desde 2004 y se decide cambiar ADF+LMV TNF+LMV ANTECEDENTES PERSONALESAntecedentes
  • 4. ANTECEDENTES PERSONALESTratamiento de Hepatitis B Objetivos: -Seroconversión a antiHBs (10% de los casos); mantener 6-12 meses -Si la seroconversión no es posible DNA indetectable para evitar progresión -Normalización de los niveles de transaminasas Objetivos: -Seroconversión a antiHBs (10% de los casos); mantener 6-12 meses -Si la seroconversión no es posible DNA indetectable para evitar progresión -Normalización de los niveles de transaminasas Tratamiento: •PegINF 2: 48 semanas 180mcg/sem •Análogos de nucleósido:  Lamivudina 100mg/día  Entecavir 0,5mg/día  Telbivudina 600mg/día •Análogos de nucleotidos  Adefovir 10mg/día  Tenofovir 245mg7día CV indectable a los 3 meses y cada 3-6meses. Creatinina y filtrado glomerular Transaminasas Monitorización del tratamiento
  • 5. ANTECEDENTES PERSONALES Evolución clínica Fecha Carga Viral (UI/ml) 20/04/2004 1940 01/03/2005 990.103 22/06/2005 1,6x105 13/09/2005 89285 05/12/2006 39193 09/07/2007 15x105 26/02/2008 16071 12/01/2009 51428 28/10/2009 0 29/03/2010 0 01/02/2011 0 07/02/2012 0 05/02/2013 0 Desde Mayo de 2004 LMV- ADV Inicia 29/03/09 LMV-TDV  Transaminasas normales desde el inicio del tratamiento
  • 6. 1. REVISIÓN DE ADHERENCIA: -Registro de dispensaciones a través del programa informático de pacientes externos desde marzo 2004 hasta enero 2009. ANTECEDENTES PERSONALES POSIBLES CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO Inicio Fármacos 26/02/2005 Ibuprofeno 600mg, si precisa 27/04/2005 Amitriptilina 25mg/24h 14/09/2006 Metocarbamol 500mg/6h 14/09/2006 Tetrazepam 50mg, si precisa 2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Nivel de adherencia >95%. Interacciones con Lamivudina-Adefovir No No No No
  • 7. 1. REVISIÓN DE ADHERENCIA: -Registro de dispensaciones a través del programa informático de pacientes externos desde marzo 2004 hasta enero 2009. ANTECEDENTES PERSONALES POSIBLES CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO Inicio Fármacos 26/02/2005 Ibuprofeno 600mg, si precisa 27/04/2005 Amitriptilina 25mg/24h 14/09/2006 Metocarbamol 500mg/6h 14/09/2006 Tetrazepam 50mg, si precisa 2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: Nivel de adherencia >95%. Interacciones con Lamivudina-Adefovir No No No No SIN INTERACCIONES
  • 8. En monoterapia, Lamivudina: - El 24% de los pacientes desarrollan resistencias al fármaco al año. - El 70% de los pacientes desarrollan resistencias al fármaco a los 4 años. - Actualmente no se recomienda el uso de Lamivudina como primera línea de tratamiento. ANTECEDENTES PERSONALESResistencia a Lamivudina Mutación LMV LdT ETC ADV TDF L180I+M204V R R I S S En octubre 2005 se pide test de resistencia a lamivudina y adefovir
  • 9. ANTECEDENTES PERSONALESRevisión de eficacia al tratamiento En enero 2009 se hace revisión periódica del tratamiento y se detecta CV detectables con LMV-ADF desde 2004 EASL 2009 Añadir 2º fármaco sin resistencia cruzada TENOFOVIR
  • 10. ANTECEDENTES PERSONALESResistencia según EASL 2012 Resistencia a: LMVr Cambiar a TDF ADVr Cambio a TDF o ETC (el segundo especialmente si la viremia es alta) - Si resistencia a LMV Cambiar a TDF y añadir un análogo de nucleósido LdTr Cambiar o añadir TDF ETCr Cambiar o añadir TDF TDFr No está descrita todavía, se podría cambiar a ETC si el paciente no tiene historial de resistencias a lamivudina.
  • 11. Reales: -Información Oral al inicio de tratamiento. -Revisión al mes de inicio del tratamiento para comprobar presencia o no de ef.secundarios -Revisión de la historia clínica y de la eficacia del tratamiento. - Comunicación directa con el médico responsable. - Revisión de las interacciones con el tratamiento domiciliario - Revisión de la adherencia al tratamiento - Elaboración de un informe de Atención Farmacéutica documentando la intervención en la Historia Clínica y recomendando cambio de tratamiento. ANTECEDENTES PERSONALESCONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO Potenciales:   -Registro trimestral o semestral de parámetros relacionados con la enfermedad (CV, Transaminasas, Reacciones adversas a la medicación…) y Seguimiento. - Revisiones anuales en consulta de atención farmacéutica Revisión de la adherencia al tratamiento mediante cuestionario SMAQ al igual que hacemos con otras patologías.    
  • 13. ANTECEDENTES PERSONALES PREGUNTA 1 Según la EASL 2012, ¿cuáles son las indicaciones de inicio de tratamiento en VHB AgHBe negativo? a) Niveles normales de GPT y Carga viral <20.000 UI/ml. Sin evidencia de enfermedad hepática. b) Cargas virales >2.000UI/ml + GPT elevada + actividad necroinflamatoria moderada c) Pacientes con actividad necroinflamatoria=1 requieren seguimiento y se valorará el inicio de tratamiento. d) B y C son correctas. a) Niveles normales de GPT y Carga viral <20.000 UI/ml. Sin evidencia de enfermedad hepática. b) Cargas virales >2.000UI/ml + GPT elevada + actividad necroinflamatoria moderada c) Pacientes con actividad necroinflamatoria=1 requieren seguimiento y se valorará el inicio de tratamiento. d) B y C son correctas.
  • 14. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 2 Según EASL 2012, ¿Qué fármacos se utilizan en primera línea para el tratamiento de VHB a) PegIFN alfa-2a b) Lamivudina 100mg/24h por su eficacia y perfil de seguridad. c) Se recomienda iniciar siempre con Tenofovir 300mg/24h. Sin necesidad de ajuste renal. d) En pacientes AgHBe negativo se recomienda iniciar la terapia con Tenofovir 300mg/24h o Entecavir 0,5mg/día. Ambos requieren ajuste renal a) PegIFN alfa-2a b) Lamivudina 100mg/24h por su eficacia y perfil de seguridad. c) Se recomienda iniciar siempre con Tenofovir 300mg/24h. Sin necesidad de ajuste renal. d) En pacientes AgHBe negativo se recomienda iniciar la terapia con Tenofovir 300mg/24h o Entecavir 0,5mg/día. Ambos requieren ajuste renal
  • 15. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 3 Según las guías EASL 2012, en un caso de resistencia a Lamivudina se recomienda: a) Suspender el tratamiento b) Cambiar a PegINF alfa c) Cambiar a Tenofovir 300mg/24h, o añadir adefovir si no está recomendado tenofovir d) Añadir telbivudina al tatamiento a) Suspender el tratamiento b) Cambiar a PegINF alfa c) Cambiar a Tenofovir 300mg/24h, o añadir adefovir si no está recomendado tenofovir d) Añadir telbivudina al tatamiento