7º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital 2014. Actuialización en la Farmacoterapia de las enfermedades víricas: VIH, VHB y VHC.
Intervención del farmacéutico en la optimización del tratamiento de la hepatitis B. Rocío Romero Domínguez
Intervención del Farmacéutico en la Optimización del Tratamiento de la Hepatitis B.
1. 7º Curso-Taller de Casos Clínicos
para Farmacéuticos de Hospital
Sevilla, 6 y 7 de Marzo de 2014
Consulta de Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas (CAFPV)
UGC Farmacia AGS Sur de Sevilla
Hospital Universitario de Valme (Sevilla)
http://www.farmaciavalmecpv.com/
@cpvfarvalme
2. Intervención del farmacéutico en la
optimización del tratamiento de la
Hepatitis B
Autores:
Rocío Romero Domínguez
Begoña Tortajada Goitia
Hospital Costa del Sol, Marbella
3. -Mujer 65 años, 71kg, 164cm
-2003: Diagnóstico VHB e Inicia tratamiento
con Lamivudina
-En marzo 2004: Inicio de seguimiento VHB
en H. Costa del Sol.
-En mayo 2004: se añade adefovir
-2005-2013: Diagnosticada de astenia y
cefalea ocasional, depresión, tenosinovitis
Epicondilitis, discopatía degenerativa
cervical, gastritis crónica y hernia de hiato
tratada, apendicectomizada, histerectomía
y litiasis renal bilateral.
-En enero 2009: Consulta de AF: Cargas
virales detectables desde 2004 y se decide
cambiar ADF+LMV TNF+LMV
ANTECEDENTES PERSONALESAntecedentes
4. ANTECEDENTES PERSONALESTratamiento de Hepatitis B
Objetivos:
-Seroconversión a antiHBs (10% de los casos); mantener 6-12 meses
-Si la seroconversión no es posible DNA indetectable para evitar progresión
-Normalización de los niveles de transaminasas
Objetivos:
-Seroconversión a antiHBs (10% de los casos); mantener 6-12 meses
-Si la seroconversión no es posible DNA indetectable para evitar progresión
-Normalización de los niveles de transaminasas
Tratamiento:
•PegINF 2: 48 semanas 180mcg/sem
•Análogos de nucleósido:
Lamivudina 100mg/día
Entecavir 0,5mg/día
Telbivudina 600mg/día
•Análogos de nucleotidos
Adefovir 10mg/día
Tenofovir 245mg7día
CV indectable a los 3 meses y cada 3-6meses.
Creatinina y filtrado glomerular
Transaminasas
Monitorización del
tratamiento
5. ANTECEDENTES PERSONALES
Evolución clínica
Fecha
Carga Viral
(UI/ml)
20/04/2004 1940
01/03/2005 990.103
22/06/2005 1,6x105
13/09/2005 89285
05/12/2006 39193
09/07/2007 15x105
26/02/2008 16071
12/01/2009 51428
28/10/2009 0
29/03/2010 0
01/02/2011 0
07/02/2012 0
05/02/2013 0
Desde Mayo de 2004 LMV-
ADV
Inicia 29/03/09 LMV-TDV
Transaminasas normales desde el inicio del tratamiento
6. 1. REVISIÓN DE ADHERENCIA:
-Registro de dispensaciones a través
del programa informático de
pacientes externos desde marzo 2004
hasta enero 2009.
ANTECEDENTES PERSONALES
POSIBLES CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO
Inicio Fármacos
26/02/2005 Ibuprofeno 600mg, si precisa
27/04/2005 Amitriptilina 25mg/24h
14/09/2006 Metocarbamol 500mg/6h
14/09/2006 Tetrazepam 50mg, si precisa
2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Nivel de adherencia >95%.
Interacciones con Lamivudina-Adefovir
No
No
No
No
7. 1. REVISIÓN DE ADHERENCIA:
-Registro de dispensaciones a través
del programa informático de
pacientes externos desde marzo 2004
hasta enero 2009.
ANTECEDENTES PERSONALES
POSIBLES CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO
Inicio Fármacos
26/02/2005 Ibuprofeno 600mg, si precisa
27/04/2005 Amitriptilina 25mg/24h
14/09/2006 Metocarbamol 500mg/6h
14/09/2006 Tetrazepam 50mg, si precisa
2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
Nivel de adherencia >95%.
Interacciones con Lamivudina-Adefovir
No
No
No
No
SIN INTERACCIONES
8. En monoterapia, Lamivudina:
- El 24% de los pacientes desarrollan
resistencias al fármaco al año.
- El 70% de los pacientes desarrollan
resistencias al fármaco a los 4 años.
- Actualmente no se recomienda el uso de
Lamivudina como primera línea de
tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALESResistencia a Lamivudina
Mutación LMV LdT ETC ADV TDF
L180I+M204V R R I S S
En octubre 2005 se pide test de resistencia a lamivudina y adefovir
9. ANTECEDENTES PERSONALESRevisión de eficacia al tratamiento
En enero 2009 se hace revisión periódica del tratamiento y se detecta CV
detectables con LMV-ADF desde 2004
EASL
2009
Añadir 2º fármaco sin
resistencia cruzada
TENOFOVIR
10. ANTECEDENTES PERSONALESResistencia según EASL 2012
Resistencia a:
LMVr Cambiar a TDF
ADVr Cambio a TDF o ETC (el segundo
especialmente si la viremia es alta)
- Si resistencia a LMV Cambiar a TDF y añadir un análogo de
nucleósido
LdTr Cambiar o añadir TDF
ETCr Cambiar o añadir TDF
TDFr No está descrita todavía, se podría cambiar
a ETC si el paciente no tiene historial de
resistencias a lamivudina.
11. Reales:
-Información Oral al inicio de tratamiento.
-Revisión al mes de inicio del tratamiento
para comprobar presencia o no de
ef.secundarios
-Revisión de la historia clínica y de la
eficacia del tratamiento.
- Comunicación directa con el médico
responsable.
- Revisión de las interacciones con el
tratamiento domiciliario
- Revisión de la adherencia al tratamiento
- Elaboración de un informe de Atención
Farmacéutica documentando la intervención
en la Historia Clínica y recomendando
cambio de tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALESCONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO
Potenciales:
-Registro trimestral o semestral de
parámetros relacionados con la
enfermedad (CV, Transaminasas,
Reacciones adversas a la medicación…)
y Seguimiento.
- Revisiones anuales en consulta de
atención farmacéutica
Revisión de la adherencia al tratamiento
mediante cuestionario SMAQ al igual que
hacemos con otras patologías.
13. ANTECEDENTES PERSONALES
PREGUNTA 1
Según la EASL 2012, ¿cuáles son las indicaciones de inicio de
tratamiento en VHB AgHBe negativo?
a) Niveles normales de GPT y Carga viral <20.000 UI/ml. Sin evidencia de
enfermedad hepática.
b) Cargas virales >2.000UI/ml + GPT elevada + actividad
necroinflamatoria moderada
c) Pacientes con actividad necroinflamatoria=1 requieren seguimiento y
se valorará el inicio de tratamiento.
d) B y C son correctas.
a) Niveles normales de GPT y Carga viral <20.000 UI/ml. Sin evidencia de
enfermedad hepática.
b) Cargas virales >2.000UI/ml + GPT elevada + actividad
necroinflamatoria moderada
c) Pacientes con actividad necroinflamatoria=1 requieren seguimiento y
se valorará el inicio de tratamiento.
d) B y C son correctas.
14. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 2
Según EASL 2012, ¿Qué fármacos se utilizan en primera línea para el
tratamiento de VHB
a) PegIFN alfa-2a
b) Lamivudina 100mg/24h por su eficacia y perfil de seguridad.
c) Se recomienda iniciar siempre con Tenofovir 300mg/24h. Sin
necesidad de ajuste renal.
d) En pacientes AgHBe negativo se recomienda iniciar la terapia con
Tenofovir 300mg/24h o Entecavir 0,5mg/día. Ambos requieren ajuste
renal
a) PegIFN alfa-2a
b) Lamivudina 100mg/24h por su eficacia y perfil de seguridad.
c) Se recomienda iniciar siempre con Tenofovir 300mg/24h. Sin
necesidad de ajuste renal.
d) En pacientes AgHBe negativo se recomienda iniciar la terapia con
Tenofovir 300mg/24h o Entecavir 0,5mg/día. Ambos requieren ajuste
renal
15. ANTECEDENTES PERSONALESPREGUNTA 3
Según las guías EASL 2012, en un caso de resistencia a
Lamivudina se recomienda:
a) Suspender el tratamiento
b) Cambiar a PegINF alfa
c) Cambiar a Tenofovir 300mg/24h, o añadir adefovir si no está
recomendado tenofovir
d) Añadir telbivudina al tatamiento
a) Suspender el tratamiento
b) Cambiar a PegINF alfa
c) Cambiar a Tenofovir 300mg/24h, o añadir adefovir si no está
recomendado tenofovir
d) Añadir telbivudina al tatamiento