1. ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-325-A-10
36-325-A-10
Anestesia y analgesia peridurales
J. J. Eledjam
P. Bruelle
E. Viel
J. E. de La Coussaye
El primer anestésico por vía peridural se atribuye a Sicard y Cathelin quienes, en 1901,
empezaron a utilizar la anestesia caudal en sus intervenciones quirúrgicas. En 1921
Sicard describió una técnica de localización basada en la pérdida de resistencia a la
inyección de un líquido. Hubo que esperar hasta 1931 para que Aburel administrase un
anestésico local por vía peridural para inducir una anestesia durante el parto. Dogliotti
introdujo el concepto de analgesia peridural segmentaria y utilizó esa técnica en sus
intervenciones quirúrgicas. Describió también los accesos mediano y paramediano del
espacio peridural. En 1949, Curbello recomendó la anestesia peridural continua, siendo el primero que introdujo una sonda ureteral en este espacio. Tuohy puso a punto la
aguja de punta redondeada. La anestesia peridural ganó muchísima fiabilidad con la
aparición de la lidocaína en 1948 y la bupivacaína en 1963. Numerosos anestesiólogos,
como Moore, Bromage y Bonica, han contribuido a su desarrollo y expansión.
Anatomía
Sólo se abordarán los aspectos anatómicos que pueden
influir en la ejecución práctica de la anestesia peridural
(APD).
Estructura osteoligamentosa
de la columna vertebral (fig. 1 A)
© Elsevier, París
La columna vertebral está formada por 33 vértebras: 7 vértebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. La columna termina con la fusión de 5 cuerpos vertebrales que constituyen el cóccix. Presenta cuatro curvaturas fisiológicas que forman las lordosis cervical y lumbar y
las cifosis dorsal y sacra. Estas curvaturas aparecen con la
adquisición progresiva de la postura erecta y posteriormente de la marcha. Las vértebras situadas en la cima de cada
curvatura (C4, D6, L3, L5) representan los puntos de mayor
movilidad. Diferentes referencias superficiales permiten
distinguir los distintos niveles óseos. La apófisis espinosa de
C7 sobresale en la base de la nuca, la espina del omóplato
corresponde a la apófisis espinosa de D3 y su punta a la de
D7. La espina ilíaca anterosuperior corresponde a la apófisis
espinosa de L4 y la fosita lumbar a la apófisis espinosa de L5.
La vértebra es la unidad constitutiva de la columna y está
formada por un cuerpo, pedículos y láminas que fusionan
formando el arco vertebral. Por detrás, las láminas se unen
Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur à la faculté de médecine de MontpellierNîmes, chef de département.
Pascal BRUELLE: Chef de clinique à la faculté de médecine de MontpellierNîmes, assistant des Hôpitaux.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux.
Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthésiologiste
des Hôpitaux. Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier
universitaire, 30029, Nîmes cedex.
formando las apófisis espinosas. En el punto de unión de las
láminas y los pedículos se insertan las apófisis transversas.
Cada vértebra posee además unas apófisis articulares superiores e inferiores. La superposición de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, por delante, y de los
arcos vertebrales unidos por los ligamentos, por detrás, delimita el conducto raquídeo. Este conducto contiene la
médula y las raíces raquídeas, los vasos medulares, las
meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las raíces
atraviesan los agujeros (o forámenes) intervertebrales o de
conjugación, delimitados lateralmente por la superposición
de los pedículos (fig. 1 B).
Las apófisis espinosas presentan un tamaño y una orientación variables a lo largo de la columna vertebral (fig. 2).
Alcanzan su máxima longitud en la zona cervical y van disminuyendo a partir de D10. Su inclinación varía también
según el nivel raquídeo y es el factor que condiciona la inclinación oblicua de la aguja durante la punción peridural. La
inclinación es máxima entre D4 y D9. A este nivel, el extremo posterior de la apófisis espinosa se corresponde con el
cuerpo de la vértebra inmediatamente inferior, mientras
que a nivel lumbar y dorsal alto (D1-D3) las apófisis espinosas se disponen horizontalmente y se alinean con su cuerpo
vertebral. En la región cervical, las apófisis espinosas presentan una inclinación que obliga a introducir la aguja con
un ángulo de 45 a 60° respecto a la horizontal.
Los ligamentos vertebrales garantizan la estabilidad raquídea. Para poder acceder al espacio peridural hay que atravesar sucesivamente el ligamento supraespinoso, que se
extiende desde C7 hasta el sacro, el ligamento interespinoso, tendido entre las apófisis espinosas y, por último, el ligamento amarillo, que se encuentra entre las láminas vertebrales, está formado por tejido elástico y opone una resistencia claramente perceptible durante la punción. Todas
estas estructuras ligamentosas son más densas y resistentes
en la región lumbar.
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2. Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
Sacro
Cóccix
A
B
1 A. Columna vertebral de perfil
B. Elementos vertebrales de perfil
1. Agujero de conjugación
2. Apófisis espinosa
3. Cuerpo vertebral
4. Macizo articular
Contenido del conducto raquídeo
osteoligamentoso (fig. 3)
Meninges
La médula espinal está recubierta por tres meninges. A la
duramadre craneal le sigue la duramadre espinal, que se
extiende desde el agujero (o foramen) magno u occipital
hasta la segunda vértebra sacra. La duramadre espinal
envuelve la médula y el contenido del saco dural y está atravesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. A
nivel de cada espacio intervertebral, las raíces raquídeas
atraviesan la duramadre, que las acompaña hasta el agujero
intervertebral formando un manguito, antes de fusionar
página 2
2 Corte anatómico sagital de la columna dorsolumbar de perfil.
1. Ligamento supraespinoso
2. Espacio interespinoso
3. Ligamento amarillo
4. Espacio peridural
5. Duramadre
6. Espacio subaracnoideo
7. Médula
8. Cuerpo vertebral de D12
9. Apófisis espinosa (obsérvese la diferencia de la inclinación oblicua entre la zona dorsal y la lumbar, representada mediante flechas)
con el epineurio (fig. 3). Los vasos espinales dorsales acompañan a las raíces en este recorrido. En la cara más profunda de la duramadre se inserta el ligamento dentado procedente de la piamadre. Esta última recubre la superficie de
la médula espinal. La aracnoides está en estrecho contacto
con la duramadre que la recubre, siguiendo su forma. Su
cara profunda pasa por encima de los relieves de tejido nervioso recubierto por la piamadre.
Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio
subdural, que normalmente es un espacio virtual. A veces

3. Anestesia
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ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
3 Imágenes de resonancia magnética
correspondientes a un corte sagital y
a dos cortes axiales de la columna
vertebral.
A. Corte sagital de perfil
1. Ligamento supraespinoso
2. Espacio interespinoso
3. Ligamento amarillo
4. Cubierta dural
5. Cola de caballo
6. Espacio subaracnoideo
7. Médula
8. Cuerpo vertebral
9. Apófisis espinosa
B. Corte transversal a nivel de L3
1. Apófisis articular posterior
2. Ligamento amarillo
3. Grasa peridural
4. Apófisis espinosa
5. Apófisis transversa
6. Raíces de la cola de caballo
7. Espacio peridural lateral
8. Cubierta dural
9. Líquido cefalorraquídeo
10. Emergencia de una raíz nerviosa
11. Cuerpo vertebral
C. Corte transversal a nivel de D10
1. Apófisis articular posterior
2. Ligamento amarillo
3. Grasa peridural
4. Emergencia de una raíz nerviosa
5. Líquido cefalorraquídeo
6. Médula espinal
7. Cubierta dural.
6
7
-1
8
2
9
-3
5
A
B
contiene un volumen relativamente importante de líquido
seroso que puede confundirse con LCR durante la punción. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el
espacio subaracnoideo, que se punciona durante la anestesia raquídea. El relieve del neuroeje forma una sucesión de
compartimientos irregulares por los que circula el LCR.
Espacio peridural
Se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro y
circunscribe el saco dural y su contenido. Está delimitado
anteriormente por la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, recubierta en el segmento raquídeo medio por el ligamento longitudinal posterior, que se prolonga a partir de C2 en el ligamento vertebral común. La pared posterior del espacio está formada
por el ligamento amarillo. Los límites laterales están constituidos por los pedículos vertebrales y los agujeros de conjugación.
El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en la
persona adulta, en proporción inversa al contenido del conducto raquídeo (fig. 4). De hecho, se estrecha en las zonas
correspondientes a las salidas de los nervios que van a las
extremidades. También varía la distancia entre el ligamento amarillo y el espacio peridural. Es de unos 5-7 mm a partir de L2, de unos 3-5 mm a nivel de D6 y de unos 2 mm en
la región cervical inferior (fig. 4).
El espacio peridural contiene estructuras vasculares y tejido
adiposo. Las venas peridurales constituyen el elemento primordial y discurren por la cara anterolateral del conducto
vertebral. Forman los plexos venosos vertebrales internos y
garantizan el retorno venoso desde las vértebras, la médula
C
espinal y las meninges. Estos plexos comunican con la circulación sistémica por medio de las venas ilíacas internas,
las venas intercostales y vertebrales y las venas ácigos. Estos
plexos carecen de sistemas valvulares y las fluctuaciones de
la presión toracoabdominal repercuten directamente en el
espacio peridural. Así, por ejemplo, cuando se comprime la
vena cava, los plexos se vuelven turgentes y reducen el volumen del espacio peridural. La red venosa es predominantemente lateral y para evitar su efracción se puede acceder a
este espacio a través de la vía media. Las arterias medulares
proceden de arterias segmentarias que atraviesan los agujeros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares anteriores y posteriores, y discurren junto a las raíces nerviosas
para anastomosarse y formar las arterias medulares anterior
y posterior. La parte inferior de la arteria espinal anterior
puede estar alimentada por la única arteria de Adamkiewicz. Esta última nace de las últimas arterias intercostales
izquierdas y emerge en la zona lumbar superior. Puede
resultar dañada al cateterizar el espacio peridural.
El espacio peridural contiene además vacuolas grasas incluidas en un tejido areolar. El contenido graso predomina en
la región posterior del espacio, entre el ligamento amarillo
y los agujeros intervertebrales. La importancia de este tejido adiposo varía de un individuo a otro, como muestran las
epiduroscopias efectuadas en cadáveres [8]. Esta grasa constituye un compartimiento farmacológico especial que
puede captar los anestésicos muy liposolubles y alterar su
farmacocinética.
Por último, las uniones fibrosas entre la duramadre y el ligamento vertebral posterior a veces se prolongan en el espacio peridural por medio de tabiques que siguen a las fibras
página 3

4. A
B
4 Variaciones del espesor del espacio peridural en función del diámetro medu-
C
lar y del nivel raquídeo: el espacio peridural alcanza un espesor máximo en L2L3 y disminuye a nivel de T10 y de C7-T1 de manera inversamente proporcional a la sección medular (el espacio peridural aparece en blanco en la cara
posterior y lateral de la cubierta dural en los cortes de RMN).
A. Corte axial a nivel de L2-L3
1. Espacio peridural lumbar: espesor de la grasa peridular 1 cm
2. Apófisis espinosa
3. Apófisis articular
4. Ligamento amarillo
5. Cuerpo vertebral
6. Apófisis transversa
7. Raíces de la cola de caballo en el interior de la cubierta dural
B. Corte axial a nivel de D10
1. Espacio peridural dorsal: espesor de la grasa peridural 4 cm
2. Apófisis espinosa
3. Arco vertebral posterior
4. Cuerpo vertebral
5. Cubierta dural
6. Líquido cefalorraquídeo
7. Médula espinal dorsal (diámetro 7 mm)
C. Corte axial a nivel de C7-D1
1. Espacio peridural cervical: espesor de la grasa peridural 2 mm
2. Apófisis espinosa
3. Arco vertebral posterior
4. Médula espinal cervicodorsal (diámetro 10 mm)
5. Cuerpo vertebral
6. Ligamento amarillo
nerviosas hasta las láminas vertebrales. Cuando existen
estos tabiques, pueden dificultar la introducción de un catéter e impedir la distribución uniforme de los anestésicos
locales (AL) inyectados en este espacio.
Fisiología
Fisiología del espacio peridural
La presión existente en el espacio peridural varía en función del nivel raquídeo y de la posición del individuo. En
decúbito lateral o en posición sedente, la presión peridural
es negativa a nivel dorsal y cervical. Aumenta a nivel de la
región lumbar, en donde se observa una presión negativa
en sólo un 87,5 % de los casos [122]. Para acentuar la presión
negativa en la región lumbar y facilitar la localización del
espacio peridural se puede colocar al paciente en posición
de Trendelenburg ligera [122]. La presión peridural es siempre positiva en la región sacra.
Distribución de soluciones en el espacio peridural
La distribución de las soluciones anestésicas en el espacio
peridural depende fundamentalmente de la técnica de
inyección y de las características de la solución escogida.
También pueden intervenir otros factores como la edad, la
estatura, así como el embarazo.
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Factores relacionados con la técnica de inyección
— La altura de la inyección de la solución de AL condiciona la extensión metamérica del bloqueo nervioso. Las epidurografías efectuadas tras la inyección de AL marcadosmuestran que la distribución varía dependiendo del nivel
de la punción. En el caso de una inyección lumbar la difusión es más cefálica que caudal, mientras que una APD dorsal se reparte en partes iguales en dirección cefálica y caudal. Cuando se inyecta la solución en la región caudal,
difunde poco en dirección cefálica. Al contrario, una inyección en la región cervical produce una importante difusión
caudal. La elección del volumen y de la concentración de
AL depende de las peculiaridades anatómicas del nivel
raquídeo donde se efectuará la punción. Así, por ejemplo,
el menor espesor de la duramadre a nivel dorsal y cervical
en comparación con la región lumbar obliga a utilizar un
volumen y unas concentraciones inferiores. Al contrario, la
velocidad de absorción sistémica a nivel lumbar, dorsal e
incluso cervical no influye en el grado de bloqueo. No sucede lo mismo a nivel caudal, en donde la absorción sistémica es mayor y la solución anestésica se escapa por los orificios sacros anteriores, por lo que es necesario aumentar el
volumen de inyección.
— La posición del paciente durante la inyección apenas
influye sobre la difusión de la solución por el espacio peridural [51]. No obstante, aunque no parece que la gravedad
tenga una influencia determinante, a diferencia de lo que
sucede con la anestesia raquídea, se sigue recomendando

5. Anestesia
ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
una postura que favorezca la difusión del producto hacia la
zona de la intervención.
— La velocidad de inyección no modifica la extensión de la
difusión ni las características de la anestesia [51].
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Cuadro I.– Dosis en mg/segmento de la solución de AL con adrenalina necesaria para inducir la anestesia. (Según Chauvin M.,
Viars P. [25bis]).
Concentración %
Factores relacionados con la solución inyectada
— El volumen influye en la difusión de la solución por el
espacio peridural. Varía en función del lugar de la inyección y de las características del paciente. Por esto, las correlaciones entre el volumen y el número de segmentos bloqueados, descritas por Bromage, sólo son meramente indicativas [16].
— La dosis total de AL administrada por segmento medular
es el principal factor determinante de la extensión de la
anestesia [16]. Ésta varía en función del AL administrado
(cuadro I). A igualdad de volumen, la variación de la concentración sólo altera ligeramente la extensión de la anestesia, pero influye en la latencia de la aparición del bloqueo, en su intensidad y en su duración [110].
— La alcalinización de las soluciones de AL permite incrementar la fracción difundible no ionizada de la lidocaína o
la bupivacaína y, por consiguiente, acelerar el bloqueo nervioso [82].
— La carbonatación de las soluciones de AL también parece acelerar y mejorar la calidad del bloqueo nervioso. Este
efecto estaría mediado por un descenso del pH intraneural
y un aumento de la fracción ionizada de AL. Sin embargo,
los resultados obtenidos en la práctica clínica divergen [27].
La carbonatación aumenta el pico de concentración plasmática (Cmax) de la lidocaína y la bupivacaína. Esto parece
indicar que la carbonatación potencia la fase inicial de
absorción, probablemente por un efecto vasodilatador
directo del CO2 y/o por un aumento de la fracción no ionizada del producto.
— La densidad de la solución no influye sobre los efectos
del AL en la zona peridural.
Factores relacionados con el paciente
— La estatura influye poco sobre la extensión de la anestesia. La correlación entre la cantidad de AL necesaria para
conseguir un bloqueo a un nivel determinado y la estatura
del individuo es muy débil. No obstante, parece necesario
aumentar las dosis de AL en las personas muy altas [51].
— La edad es un factor de variación más importante. A dosis
iguales, la anestesia alcanza mayor extensión en los pacientes de más de 50 años [16]. En los pacientes jóvenes la extensión está limitada por la fuga de una parte del AL a través de
los agujeros de conjugación. Por el contrario, en las personas mayores las modificaciones anatómicas actúan en sentido contrario, favoreciendo la extensión del bloqueo nervioso. No obstante, los estudios radiológicos no han permitido
confirmar esta hipótesis. Por último, en los pacientes de más
de 50 años se producen modificaciones farmacocinéticas de
los AL que obligan a reducir las dosis. De este modo, se
alcanzan antes las concentraciones plasmáticas máximas tras
la inyección de un AL por vía peridural. Además, se prolonga la vida media de los productos debido a una disminución
de su aclaramiento plasmático. Este fenómeno puede
aumentar la toxicidad de los fármacos administrados.
— La gestación reduce aproximadamente en un tercio las
necesidades de AL. Efectivamente, el útero grávido aumenta las presiones abdominales que se transmiten al espacio
peridural a través del sistema venoso. Esto incrementa la
difusión de las soluciones por el espacio peridural. Además,
el aumento de la concentración de progesterona acentúa la
sensibilidad neuronal a los AL [33].
Dosis
(mg/segmento)
Lidocaína
2
28
Prilocaína
2
28
Mepivacaína
2
28
Cloroprocaína
3
37
Bupivacaína
0,5
Etidocaína
1
5,8
12,5
Realización de la anestesia peridural
Preparación del paciente
La consulta preanestésica permite establecer la indicación
de la APD en función de la localización, la duración y las
características de la intervención quirúrgica, así como de
las condiciones. Permite además buscar posibles contraindicaciones a este tipo de anestesia. Se deben investigar las
peculiaridades anatómicas (dismorfismo raquídeo, obesidad, etc.) para poder prever posibles dificultades técnicas.
A veces hay que realizar radiografías de columna (cifoescoliosis importante, antecedentes quirúrgicos raquídeos,
etc.). En determinados casos, éstas permiten modificar la
técnica de abordaje habitual con el objeto de facilitar el
acceso peridural cuando existen peculiaridades anatómicas.
Esta consulta aporta además al paciente una información
exacta sobre el modo de anestesia y, sobre todo, sobre la
posibilidad de mantener el contacto visual y verbal con el
anestesiólogo durante la intervención. Para la premedicación se suele recurrir a las benzodiacepinas por vía oral o
intramuscular. Se debe disponer en todo momento de anticolinérgicos para poder inyectarlos cuando sea necesario.
Se traslada al paciente al quirófano o a la sala de preanestesia, previendo un intervalo de tiempo suficiente para que
haga efecto la anestesia. Se establece una vía venosa periférica y se instala el equipo de monitorización adecuado. El
material y los fármacos de reanimación respiratoria y cardiovascular deben estar preparados y verificados y permanecer inmediatamente accesibles durante toda la duración
de la anestesia. Para prevenir la hipotensión arterial secundaria al bloqueo simpático que se produce siempre tras la
inyección peridural de un AL hay que recurrir a la reposición vascular y, sobre todo, a los simpaticomiméticos directos e indirectos. Actualmente prevalece la postura de reservar la reposición preanestésica para los pacientes realmente
hipovolémicos y la reposición perianestésica para compensar las pérdidas de líquidos.
Elección del material
Además de la aguja y del catéter, la bandeja para la APD
incluye diversos materiales estériles, cuya composición
depende de las costumbres de cada equipo. Normalmente
se pueden encontrar jeringas, compresas, campos y materiales necesarios para la anestesia local de los planos cutáneo y muscular.
Agujas
La más utilizada sigue siendo la aguja de Tuohy, ideada originalmente para la anestesia raquídea continua. Combina
un bisel corto con una punta poco punzante para no traumatizar la duramadre. Estas agujas llevan un mandril amopágina 5

6. vible que impide que arrastren e introduzcan en el espacio
peridural fragmentos de los diferentes planos tisulares que
atraviesan. A partir de este principio básico se han propuesto numerosas variantes. La aguja de Crawford tiene un
bisel derecho que facilita la punción del ligamento amarillo. La aguja de Cheng posee un extremo redondeado que
reduce los riesgos de perforación de la duramadre, pero
aumenta considerablemente las dificultades para su introducción. Por último, se han ideado otras agujas cuyas ventajas sobre la de Tuohy están todavía por demostrar. El
mayor avance ha sido la reducción del calibre de las agujas
peridurales, de 16 a 18 G y posteriormente de 18 a 20 G.
Existen también agujas mixtas que permiten el acceso combinado a los espacios peridural y subaracnoideo. Además, se
han añadido algunos dispositivos a las agujas de anestesia
peridural para facilitar su prensión. Se trata de agujas con
aletas o de base amplia, que se utilizan sobre todo para la
técnica de localización del espacio epidural conocida como
«técnica de la gota colgante».
Catéteres
También existen numerosos tipos de catéteres, con o sin
mandril para facilitar su introducción. Unas marcas graduadas permiten conocer la longitud del segmento introducido
en el espacio peridural. Actualmente existen dos tipos de
catéteres: de perforaciones múltiples y de perforación distal
única. Los catéteres de perforaciones múltiples facilitan la
aspiración de la sangre en caso de efracción vascular, pero
nunca se ha demostrado su superioridad con respecto a los
de perforación única, especialmente en lo que se refiere a la
incidencia de complicaciones. Los catéteres de perforación
distal única encuentran mayor resistencia a la inyección [90].
Utilizando un catéter de perforaciones múltiples el anestesiólogo se expone a obtener un resultado negativo falsamente tranquilizador al inyectar una dosis de prueba, ya que
el extremo distal del catéter puede encontrarse entre un
vaso sanguíneo y el espacio peridural [90] . Por consiguiente,
las probabilidades de inyectar la solución en un vaso sanguíneo son mucho mayores, ya que es más frecuente encontrar
sangre con un catéter de perforaciones múltiples que con
uno de perforación distal única [90]. Un catéter es más resistente cuanto mayor es su calibre. Por último, para un mismo
calibre, los catéteres radioopacos parecen más frágiles [62].
Jeringas
Para facilitar la localización del espacio peridural es mejor
utilizar jeringas de vidrio [20]. La pérdida de resistencia se
percibe mejor si el émbolo está seco y el cuerpo está pulido
[70]. No obstante, existen actualmente unas jeringas de plástico que no ofrecen resistencia al avance del émbolo y mejoran la sensibilidad táctil durante la localización del espacio
peridural. Usando material desechable, más caro, se tiene
mayor seguridad, ya que se minimizan los riesgos infecciosos y tóxicos como consecuencia de las esterilizaciones repetidas [65].
Técnicas de anestesia peridural
La APD, como cualquier anestesia locorregional, se debe
ejecutar en condiciones de asepsia estricta: gorro, mascarilla, lavado «quirúrgico» de las manos, guantes y bata estériles, y preparación minuciosa de un campo cutáneo con una
solución antiséptica.
Posición del enfermo
En la práctica, la posición en la que se coloca al enfermo
depende de su estado clínico y del nivel de punción que se
desee. Conviene optar por el decúbito lateral en los pacientes con riesgo, pero también cuando no se puede usar la
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posición sedente (traumatología, anestesia general). En los
demás casos la posición elegida tiene poca importancia. La
posición sedente sigue siendo la más utilizada para los abordajes lumbar, torácico y cervical. El decúbito lateral se
puede emplear para las APD caudales, lumbares y cervicales. El decúbito ventral se reserva fundamentalmente para
las APD caudales, pero también se ha utilizado para los
abordajes lumbares y torácicos.
Posición sedente
El paciente se sienta en el borde de la mesa, con los pies
apoyados en un soporte y las rodillas flexionadas. Cruza los
brazos sobre un cojín colocado sobre sus muslos, arquea la
espalda y flexiona la cabeza. Para facilitar el mantenimiento de esta posición, un ayudante se coloca delante del
paciente para evitar cualquier movimiento intempestivo.
Esta posición permite obtener un ángulo óptimo de apertura de los espacios intervertebrales, así como mantener el
paralelismo de las caderas y los hombros. La posición sedente favorece una distribución uniforme, bilateral y simétrica de la anestesia.
Decúbito lateral
Un ayudante coloca al paciente «acurrucado» con un cojín
bajo la cabeza, los hombros y las caderas en planos paralelos y
la cabeza flexionada. El anestesiólogo debe tener en cuenta la
inclinación de la columna vertebral, que varía dependiendo
de la anchura respectiva de las caderas y los hombros. Para
facilitar la localización del espacio peridural se puede acentuar la presión negativa del mismo utilizando la posición de
Trendelenburg y pidiendo al paciente que relaje la musculatura abdominal. Estas maniobras resultan especialmente útiles en la zona lumbar, en donde la presión peridural es sólo
levemente negativa, o incluso puede ser ligeramente positiva.
Vías de acceso al espacio peridural (fig. 5)
La exploración de la espalda permite al anestesiólogo escoger el espacio interespinoso más apropiado en función del
nivel de bloqueo metamérico que se desee. La palpación de
las apófisis espinosas permite localizar la línea media. Para
señalar el punto de la punción se utiliza un lápiz dermográfico. Se inyecta un anestésico local para anestesiar sucesivamente la piel, la dermis y los ligamentos supra e interespinosos. Para facilitar la inserción de la aguja peridural
de punta roma se puede perforar la piel con un trócar hasta
una profundidad de 1 cm.
— La vía de acceso al espacio peridural que más se utiliza es
la línea media. Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la base
de la apófisis espinosa para evitar la lámina de la vértebra
inmediatamente inferior. La inclinación con la que se introduce la aguja varía dependiendo del nivel vertebral. La aguja
se sostiene con una mano, con su base apoyada sobre la eminencia ténar mientras se pinza su cuerpo entre el índice y el
pulgar. Al mismo tiempo se colocan los dedos índice y medio
de la otra mano sobre la apófisis espinosa, a uno y otro lado
del espacio vertebral elegido, para delimitar la línea interespinosa media. A continuación se introduce la aguja hasta llegar al ligamento amarillo. El bisel debe quedar orientado
hacia la línea axilar para reducir el riesgo de cefaleas en caso
de punción accidental de la duramadre [92]. La distancia
entre la piel y el ligamento amarillo depende fundamentalmente del espesor del panículo adiposo subcutáneo. La
penetración a través del ligamento amarillo se percibe fácilmente gracias a la resistencia que opone. Esta resistencia es
muy variable, siendo a veces muy marcada en los jóvenes, los
deportistas y las personas mayores. Los estudios de Palmer et
al [96] y de Harrison et al [57] han mostrado que, a nivel lumbar, el espacio peridural se encuentra a una distancia media
de la piel de unos 4-5 cm. En el 60 % de los casos esta dis-

7. Anestesia
ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
5 Vías de acceso al espacio peridural (según Haberer) [55].
1. Vía media
2. Vía paramedia
tancia es inferior a 5 cm y en el 10 % de los casos sobrepasa
los 6 cm. La existencia de una presión negativa facilita la localización del espacio peridural. Esta presión da lugar a un
fenómeno de pérdida de resistencia que se puede amplificar
por medio de distintos procedimientos táctiles o visuales.
— A veces se utiliza la vía paramedia para acceder al espacio
peridural. Las posibilidades de éxito son mayores en el anciano con los ligamentos intervertebrales calcificados [9]. La
punción se efectúa a un centímetro de la línea interespinosa.
La aguja se orienta hacia el eje mayor de la columna vertebral
formando un ángulo de entre 10° y 15° con el plano sagital.
Después de atravesar los músculos paravertebrales, la aguja se
apoya sobre la lámina vertebral homolateral, luego se extrae
algunos milímetros y finalmente se orienta en dirección cefálica hasta encontrar el ligamento amarillo [9].
Son pocos los estudios en los que se han comparado estas
dos vías de acceso al espacio peridural. En un estudio prospectivo, Griffin y Scott [52] han constatado que la vía a través de la línea media implica un porcentaje superior de fracasos, mientras que la vía paramedia parece más dolorosa.
La vía media conlleva algunos inconvenientes. Obliga a flexionar mucho la espalda para abrir los espacios interespinosos. Favorece igualmente los traumatismos de los ligamentos interespinosos, causantes de dorsalgias postanestésicas. Por otra parte, no permite evitar los posibles quistes
degenerativos del ligamento interespinoso, frecuentes en
pacientes mayores de 60 años y que dan una falsa impresión
de pérdida de resistencia. La inyección de un volumen adecuado de líquido o aire permite identificar rápidamente
una resistencia que corresponde a la repleción del seudoquiste, y evitar así esta posible causa de fracaso. Además, el
avance de un catéter por vía mediana es impredecible [5].
Por el contrario, la vía paramedia facilita la colocación del
catéter y permite reducir a la mitad la incidencia de parestesias secundarias a su introducción [9]. Efectivamente, gracias a la dirección tan oblicua que tiene que seguir la aguja
para el acceso por vía paramedia se puede colocar el orificio del bisel en el eje del conducto raquídeo, facilitando de
ese modo el paso del catéter. Por el contrario, la vía paramedia conlleva un mayor riesgo de efracción vascular, sobre
todo en las parturientas [9].
Peculiaridades técnicas según el nivel de la punción
— Para las punciones lumbares se suele recurrir a la vía
media. La punción se efectúa a nivel del espacio L4-L5, que
se localiza en la intersección del eje mayor de la columna y
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una línea que une las cimas posteriores de las crestas ilíacas.
También se puede practicar a nivel de los espacios L2-L3 y
L3-L4. La posición lateral o un ligero Trendelenburg permiten acentuar la presión peridural negativa en la región
lumbar y facilitar de ese modo la localización. Tras la inyección, la solución se reparte de forma rápida y homogénea
entre las metámeras lumbares y dorsales inferiores. La difusión hacia la región caudal disminuye a nivel de las metámeras L5-S1.
— En la región torácica las apófisis espinosas presentan una
inclinación más acusada y hay que introducir la aguja con
una fuerte inclinación oblicua cefálica. La presión negativa
alcanza su máximo valor a este nivel del espacio peridural,
lo que favorece el uso de técnicas de localización como la
de la gota colgante o la del balón de McIntosh. Tras la
inyección de la solución de AL, la analgesia se extiende
homogéneamente entre los segmentos dorsales y lumbares
superiores.
— En la región cervical se encuentra una menor resistencia
de los ligamentos intervertebrales, una mayor prominencia
de las apófisis espinosas y el máximo valor negativo de la
presión peridural. Todas estas peculiaridades facilitan la
localización del espacio. La punción resulta más fácil si se
usan agujas de aletas, que el anestesiólogo debe sostener
entre el índice y el pulgar, con la eminencia ténar apoyada
en la espalda del paciente. Éste puede estar sentado, con la
espalda recta y la cabeza flexionada hacia adelante. La aguja
se introduce entre C6 y C7 o entre C7 y D1, formando un
ángulo de 45 a 60° con la horizontal. Por razones de comodidad, se suele colocar al paciente en decúbito lateral. Hay
que mantener las columnas cervical y dorsal alineadas y la
cabeza flexionada para abrir el espacio entre C7 y D1. Las
técnicas más empleadas son la de la gota colgante y la del
mandril líquido. Para inyectar el AL en el catéter se puede
colocar al paciente en Trendelenburg ligero para favorecer
la difusión cefálica de la solución.
— Para la anestesia peridural caudal es necesario hacer
sobresalir al máximo el hiato sacrococcígeo, situado entre
las astas del sacro, o eminencias coccígeas. Se coloca al
paciente en decúbito lateral, con un cojín bajo los muslos.
Se separan ligeramente las piernas, con los pies rotados
hacia el interior. Se puede colocar un cojín para prevenir
la compresión de los vasos de la pelvis menor. La posición
más cómoda es la de decúbito lateral, «acurrucado», con
la pierna superior hacia adelante para dejar al descubierto el hiato. El orificio sacrococcígeo se localiza entre las
astas del sacro. La aguja se introduce con una inclinación
de 60-70°, siguiendo el plano sagital hasta tomar contacto
con la pared anterior del sacro. En ese momento se extrae
de 2 a 4 mm y se reorienta en dirección cefálica, hacia el
conducto sacro, con una inclinación de 20° en el hombre
y de 30-40° en la mujer. La aguja debe penetrar hasta una
profundidad de unos 45 mm. Conviene efectuar una prueba de aspiración antes de la inyección para confirmar que
no existe reflujo sanguíneo ni de LCR. Antes de insertar el
catéter se inyectan rápidamente algunos centímetros cúbicos de aire. Si la aguja está en una posición demasiado
superficial, se puede percibir una crepitación parecida a la
de la nieve, característica del enfisema subcutáneo, al
colocar una mano abierta sobre el sacro. Por el contrario,
si la aguja está bien situada, el paciente percibe a veces la
entrada del aire como una sensación «rara» en las piernas.
Acto seguido, se introduce un catéter hasta la unión lumbosacra.
página 7

8. FRENO
6 Identificación del espacio peridural
(según Haberer [55]).
Métodos para localizar el espacio peridural
Se debe introducir la aguja y su mandril metálico a la mayor
profundidad posible para evitar el fenómeno de extracción.
En el momento en que la aguja perfora el ligamento amarillo se retira el mandril metálico. A continuación se utilizan
los métodos habituales para localizar el espacio peridural,
que son muy numerosos y se basan todos en la presión
negativa que existe en dicho espacio.
Los métodos más empleados son los del mandril líquido y
el mandril gaseoso (fig. 6). Según la técnica descrita por
Bromage (Bromage’s grip), se llena una jeringa de vidrio con
suero fisiológico o aire. El mandril así obtenido opone una
cierta resistencia a la presión sobre el émbolo. Se va avanzando el conjunto formado por la aguja y la jeringa de
forma gradual y continua o por incrementos de 1 mm, presionando firme y constantemente con el pulgar sobre el
émbolo de la jeringa. Si se utiliza un mandril líquido, se
recomienda dejar una burbuja de aire dentro de la jeringa
para poder diferenciar entre el paso por una estructura sólida (la burbuja disminuye de volumen) y el bloqueo del
émbolo, fundamentalmente por la presencia de talco en la
jeringa (la burbuja no cambia de volumen). El dorso de la
mano izquierda que sostiene la jeringa, se apoya sobre la
espalda del paciente, mientras que los dedos dirijen el avance de la aguja y oponen una resistencia pasiva para frenar la
progresión. Al llegar al espacio peridural, el émbolo cede
bruscamente a la presión que se ejerce, provocando la clásica «pérdida de resistencia». Si se inyecta un poco de aire
o de líquido en el espacio peridural la resistencia desaparece. Aspirando con cuidado se puede confirmar que no se ha
puncionado un vaso o el espacio subaracnoideo. A continuación se introduce el catéter en dirección cefálica. La
inyección de 1 ml de suero fisiológico en todas las direcciones para despegar la duramadre es motivo de controversia,
ya que el movimiento de barrena que se efectúa puede
lesionar la duramadre.
Se pueden identificar la perforación del ligamento amarillo
y la entrada en el espacio peridural gracias al cambio de la
resistencia que se encuentra a la penetración de la aguja.
No obstante, a menudo hay que amplificar por medios táctiles o visuales esta percepción tan fina. El método de la
página 8
gota colgante descrito por Guttierez consiste en colocar una
gota de suero fisiológico en el punto de apoyo de la aguja
cuando la punta penetra en el ligamento amarillo. En el
momento en que la punta de la aguja accede al espacio
peridural, la gota es aspirada debido a la presión negativa.
Se han propuesto muchos otros métodos. La aguja con
resorte de McIntosh consiste en un estilete montado en un
resorte colocado en la base de la aguja. Éste es proyectado
hacia adelante cuando la aguja accede al espacio peridural.
La jeringa de Iklé, dotada también de un resorte, funciona
según el mismo principio. La técnica del balón de Oxford
consiste en colocar un pequeño balón inflado con aire en la
base de la aguja. Este balón se desinfla bruscamente cuando la punta de la aguja penetra en el espacio peridural. El
indicador de Don es un tubo de vidrio que contiene suero
salino isotónico y una burbuja de aire. Al penetrar en el
espacio peridural la burbuja de aire es proyectada hacia
adelante. Existen otras técnicas que utilizan el mismo principio, como el indicador de gota y el termómetro de
Massey-Dawkins. Aparentemente, los indicadores electrónicos no ofrecen ventajas en comparación con las técnicas clásicas.
Colocación del catéter
Una vez que la aguja está colocada correctamente, se usa
una mano para guiar el avance del catéter mientras que la
otra sostiene el extremo proximal del mismo. Un ligero
roce indica el paso a través del bisel de la aguja. Si sobreviene una parestesia brusca tras esta maniobra hay que
extraer inmediatamente la aguja y el catéter [65].
Para prevenir cualquier trayectoria aberrante, sólo se dejan
colocados 3-4 cm de catéter dentro del espacio peridural
[5]. El uso de catéteres graduados facilita la localización en
relación con el orificio de la aguja. Algunos autores recomiendan introducir el catéter unos 20 centímetros y retirarlo a continuación hasta centrarlo en el espacio peridural,
con el objeto de limitar una posible desviación lateral. No
obstante, durante la maniobra de retirada, el catéter puede
seguir una trayectoria sinusoidal y acabar descentrado.
Además, con esta técnica se pueden formar nudos dentro
del espacio peridural.

9. Anestesia
ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
Si surgen dificultades al introducir el catéter, nunca se debe
forzar su avance y es imprescindible volver a colocar la
aguja.
Antes de inyectar el AL hay que verificar la posición del
catéter aspirando suavemente con la jeringa. Si no se extrae
líquido ni sangre durante esta prueba, se considera que el
catéter está en una posición correcta. No obstante, esta técnica puede encontrar numerosos escollos y no siempre permite afirmar con una certeza absoluta que la posición es
correcta. Así, por ejemplo, si se aspira con demasiada fuerza a través de un catéter situado en el interior de un vaso
sanguíneo se corre el riesgo de colapsar la luz vascular y
obtener un resultado equívoco. Por esa razón Shah [115]
recomienda la inyección previa de una pequeña cantidad
de aire antes de efectuar la prueba de aspiración.
Cartwright [23] recomienda colocar el catéter abierto por
debajo de la altura del paciente. Si estas pruebas son negativas, se procede a aspirar suavemente antes de inyectar la
solución. Si se aspira un líquido claro, hay que determinar
su naturaleza. Para ello se han descrito numerosos métodos. Durante mucho tiempo se ha considerado la presencia
de glucosa en el líquido aspirado como un signo patognomónico de rotura de la duramadre. No obstante, a veces se
obtienen falsos positivos debido a que una mezcla de sangre
y suero salino isotónico o de solución de AL ha permanecido en el espacio peridural durante 10 minutos como mínimo. Prince y McGregor [99] consideran que la mejor prueba consiste en aspirar un volumen de líquido superior al
que se ha inyectado previamente. Es ya clásica la costumbre
de inyectar una dosis de AL de prueba para descartar una
posible colocación incorrecta del catéter. El volumen de
solución inyectado no debe superar los 5 ml para evitar el
riesgo de una anestesia raquídea total, especialmente en la
mujer gestante. El uso de soluciones con adrenalina permite evidenciar una eventual efracción vascular.
Moore y Batra [88] constataron que la inyección intravenosa
de 3 ml de una solución de AL que contiene 15 µg de adrenalina induce un aumento de la frecuencia cardíaca de 30
latidos/min desde el primer minuto tras la inyección. Estos
autores lo han utilizado como un marcador sensible de falsas vías intravasculares que obligan a retirar inmediatamente el catéter. En la mayoría de los tratados publicados
recientemente se recomienda una dosis de prueba, que
contribuye a reducir la morbilidad por inyección intravascular accidental de AL. Sin embargo, este método puede
producir efectos indeseables, sobre todo en las mujeres gestantes o las parturientas, ya que las contracciones uterinas
pueden acompañarse de cambios en la frecuencia cardíaca.
Igualmente, la inyección peridural de AL puede acompañarse de una taquicardia por activación del barorreflejo.
Leighton et al [69] han demostrado la conveniencia de la
inyección peridural de una pequeña cantidad de aire a las
parturientas. En caso de penetración intravascular se puede
detectar fácilmente una modificación de los ruidos cardíacos desplazando simplemente hacia el precordio materno
la sonda Doppler utilizada para la monitorización fetal.
Elección de las soluciones anestésicas
Anestésicos locales
Dado que se ha dedicado un capítulo completo a la farmacología de los AL, sólo se comentarán aquí los aspectos relacionados con la administración por vía peridural.
36-325-A-10
Mecanismo de acción
Los AL bloquean la conducción del impulso nervioso de
forma pasajera y reversible. Las fibras B simpáticas son las
primeras que se bloquean; posteriormente lo hacen las
fibras C y A-delta, viéndose afectadas sucesivamente la sensibilidad dolorosa y térmica; a continuación se bloquean las
fibras A-beta, encargadas de la sensibilidad epicrítica. Por
último se bloquean las fibras motoras A-alfa. El bloqueo va
desapareciendo en sentido inverso. El bloqueo diferencial
se basa en la capacidad de un anestésico local para bloquear determinadas fibras y respetar otras. Durante mucho
tiempo se admitió que la cronología del bloqueo observado, así como la aparición de un bloqueo diferencial se debían a que el grado de mielinización y el diámetro de la
fibra nerviosa implicada eran los principales factores determinantes de la cronología y la potencia de acción de un AL.
Se pensaba que la concentración de AL necesaria para bloquear la conducción del impulso nervioso era proporcional
al diámetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una
vaina mielínica limitaba la capacidad de difusión de un AL
por el axón. Algunos trabajos han permitido relativizar estas
afirmaciones. El período de latencia de la lidocaína no varía
por la presencia de una vaina mielínica [45]. Más que el diámetro es la longitud de la fibra nerviosa en contacto con el
AL el factor determinante del bloqueo [103]. La interrupción del estímulo nervioso en un segmento de 2 mm de
largo con una solución de AL basta para bloquear las fibras
nerviosas amielínicas y las fibras mielínicas de pequeño calibre [46]. Aplicando la misma concentración de AL sobre
fibras mielinícas de gran diámetro se consigue un bloqueo
sólo si la fibra expuesta tiene la longitud adecuada [46]. Para
bloquear la conducción a través de una fibra mielínica, la
solución de AL debe interrumpir la transmisión del impulso
nervioso en tres nódulos de Ranvier consecutivos [46]. En la
medida en que la distancia internodular aumenta con el
diámetro de las fibras mielínicas, la solución de AL debe
difundir una distancia mayor por las fibras más gruesas para
poder bloquear la conducción.
En términos generales, la concentración de AL capaz de
interrumpir la transmisión del impulso nervioso por las
fibras mielínicas es inversamente proporcional al número de
nódulos que están en contacto directo con la solución [44].
Si se aplica este principio al fenómeno de la difusión, la
necesidad de que las soluciones de AL difundan a mayor distancia para interrumpir la conducción a través de las fibras
nerviosas más gruesas explicaría el período de latencia necesario para bloquear las fibras motoras [46]. Las características
del bloqueo obtenido durante la anestesia peridural se pueden explicar en parte por la aplicación de este principio.
Así, los AL administrados difunden en contacto con las raíces raquídeas en su trayecto intra y extradural.
La longitud de las raíces expuestas a la solución de AL va
aumentando desde la región cervical hasta la sacra. Esta
característica anatómica favorece la aparición de un bloqueo simpático y sensitivo, pero no motor, en las zonas lumbar superior y dorsal. En estos segmentos raquídeos la longitud de las raíces expuestas al AL es suficiente para interrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y simpáticas, pero no se llega a producir un bloqueo motor.
Debido a ello, se produce un bloqueo diferencial. Igualmente, el bloqueo desaparece tanto más rápidamente cuanto más cortas sean las raíces en contacto con el AL.
Farmacocinética
La farmacocinética de los AL administrados por vía peridural responde a mecanismos particulares. Los AL difunden
pasivamente por el LCR, especialmente a nivel de las emerpágina 9

10. gencias de las raíces raquídeas. Difunden igualmente en sentido inverso, por vacuolizaciones cíclicas incluidas en las células epiteliales aracnoideas. También se ha propuesto una vía
de difusión centrípeta a través de los espacios subperineurales debido a la trasudación de las soluciones administradas en
los espacios paravertebrales. Entre 10 y 30 minutos después
de una inyección peridural, las concentraciones de AL medidas en el LCR superan los valores necesarios para inducir un
bloqueo nervioso. Por eso, aunque se puede deducir que los
AL atraviesan rápidamente las meninges, no es fácil valorar
con exactitud su cinética en el LCR, ya que su concentración
en ese líquido varía dependiendo del anestésico utilizado y
del sitio de inyección y/o de extracción [76, 84]. Efectivamente,
el espesor de la duramadre varía de la región cervical a la
lumbar y modifica las características del paso de los AL.
Esto explica por qué los AL difunden más rápidamente a
nivel torácico que a nivel cervical o lumbar [80]. Por último,
la distribución en el LCR de las soluciones administradas
por vía peridural no es homogénea [59]. Tras la difusión, los
AL actúan sobre estructuras celulares de la superficie
medular y sobre las raíces raquídeas. El paso de los AL a través de los espacios de Virchow-Robin y por las arterias radiculares tras la absorción sistémica facilita igualmente la interacción con las estructuras nerviosas. La captación tisular
alcanza su valor máximo a nivel de las raíces raquídeas en
su trayecto intra y extradural y a nivel de las estructuras de
superficie de la médula espinal, particularmente en los cordones laterales y posteriores. A estos diferentes niveles, los
AL interfieren en la conducción del impulso al alterar la
conductancia sódica de las membranas neuronales e inhibir
de forma pasajera el inicio y la propagación de los potenciales de acción. Los AL se distribuyen también hacia las
estructuras extraneurales y sobre todo hacia la grasa peridural, cuyo volumen varía considerablemente de unos individuos a otros [8]. Debido a esto, la difusión de un AL muy
lipófilo como la etidocaína puede retrasarse o disminuir si
la masa adiposa es muy abundante. En tal caso, se forma un
verdadero depósito de reserva a partir del cual se produce
una redistribución progresiva hacia los tejidos nerviosos.
La absorción sistémica de los AL altera también su distribución tisular. Se produce a través de las venas peridurales y
del espacio subaracnoideo. El 95 % de la dosis inyectada en
el espacio peridural difunde en la sangre circulante siguiendo una cinética bifásica [19]. La primera fase, común a todos
los AL, es una fase de absorción rápida sujeta a las fluctuaciones del flujo sanguíneo local. Los bloqueantes simpáticos y/o la acción directa de los AL sobre el músculo liso vascular pueden modificar dicho flujo. También puede alterar
el flujo sanguíneo espinal la administración de coadyuvantes, y especialmente de agonistas alfa [79]. La segunda fase
es más lenta y su duración es proporcional a la liposolubilidad del AL considerado.
Elección de la solución
Las características del bloqueo peridural (latencia, duración, calidad, nivel superior) varían en función del AL que
se utilice. La elección de un AL debe basarse en sus características farmacológicas. Esquemáticamente, los AL se pueden clasificar según su eficacia, desde los productos menos
potentes y de duración de acción breve hasta los más potentes y de acción prolongada (cuadro II). Los efectos de los
AL dependen igualmente de la concentración de las soluciones usadas.
— La lidocaína induce un bloqueo motor y sensitivo completo cuando se utiliza en una concentración del 2 %. El
uso de concentraciones inferiores favorece la aparición de
un bloqueo diferencial simpático y sensitivo con las soluciones al 1 %, y simpático con las soluciones al 0,5 % [58].
página 10
— La bupivacaína provoca un bloqueo completo en concentraciones del 0,5 y 0,75 %. No obstante, en este caso el
bloqueo motor aparece más tarde. El tiempo necesario para
interrumpir la transmisión del impulso a través de las fibras
motoras está en relación con las propiedades fisicoquímicas
de la molécula [49]. Tiene un pKa elevado que le confiere un
fuerte grado de ionización. Con bupivacaína al 0,25 % se
puede obtener un bloqueo sensitivo casi completo (95 %) y
un bloqueo motor de escasa magnitud. Con soluciones al
0,125 % o 0,0625 % se puede respetar la actividad motora,
siendo estas concentraciones las más indicadas para la analgesia postoperatoria.
— La ropivacaína posee características muy parecidas a las
de la bupivacaína. Sin embargo, es menos potente y tiene
un efecto más breve [28, 66, 127]. Su toxicidad (sobre todo miocárdica) parece inferior a la de la bupivacaína.
— La etidocaína provoca un bloqueo motor excelente. El
bloqueo motor que induce la etidocaína al 1 % es mejor y
más rápido que el que se consigue con la bupivacaína [49].
Por el contrario, el bloqueo sensitivo inducido por la etidocaína es de calidad inferior al de la bupivacaína.
Basándose en las particularidades de cada AL se puede
adaptar su uso a las diferentes situaciones anestésicas. Cuando se necesita una relajación muscular importante el anestésico de elección es la etidocaína. La bupivacaína se utiliza
cuando la intervención quirúrgica requiere una analgesia
profunda y duradera, y también para la analgesia postoperatoria o postraumática. Se ha propuesto el uso de mezclas
de AL por vía peridural para acortar la latencia y prolongar
la duración del bloqueo, pero también para mejorar la calidad de los bloqueos motor y sensitivo. No parece que estas
combinaciones aporten ventajas importantes y se pueden
reservar para situaciones excepcionales [109].
Morfinomiméticos [29]
Mecanismo de acción
La principal indicación terapéutica de los morfinomiméticos es la analgesia, ya sea administrándolos como agentes
únicos o para reforzar el componente analgésico de una
anestesia peridural con AL. La analgesia inducida por la
administración de opiáceos por vía peridural resulta de una
acción a la vez espinal (difusión por el LCR) y supraespinal
(absorción local y redistribución posterior a través de la circulación sistémica). Se ha sugerido un tercer sitio de acción
a nivel de las raíces raquídeas [129]. El efecto analgésico de
los opiáceos administrados por vía peridural se debe fundamentalmente a la existencia de receptores específicos en la
médula. Se localizan sobre todo en la sustancia gris del asta
posterior, alcanzando una densidad especialmente alta en
la sustancia gelatinosa de Rolando (lámina II y V de Rexed).
En esencia se trata de receptores de tipo mu, delta y kappa.
Los opiáceos alteran la transmisión del impulso a nivel pre
y postsináptico en el primer relevo de las vías nociceptivas.
A nivel presináptico inhiben la transmisión a través de las
fibras de tipo A-delta y C, que canalizan la información
nociceptiva y termoálgica. Por el contrario, no modifican la
sensibilidad propioceptiva. En términos electrofisiológicos
provocan una hiperpolarización de la membrana por modificación de las conductancias del calcio y del potasio [128].
De este modo, reducen la liberación sináptica de los neurotransmisores algogénicos, sobre todo de la sustancia P. A
nivel postsináptico incrementan la conductancia potásica,
provocando una hiperpolarización de la membrana. En términos farmacodinámicos, el mecanismo de acción de los
opiáceos se diferencia en algunos aspectos del que poseen
los AL. La primera diferencia consiste en la selectividad de
la analgesia: los opiáceos no producen por esta vía bloqueo
motor ni simpático. La segunda radica en la existencia de

11. Anestesia
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ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
Cuadro II.– Efectos de los anestésicos locales inyectados por vía peridural.
Anestésicos
Concentraciones
%
Dosis máximas
(mg)
Dosis
mg/segmento
Latencia de la acción
Comienzo
(min)
Extensión
completa
(min)
Duración
del bloqueo
motor (min)
Duración
del efecto (min)
Cloroprocaína
3
600
37
5
12
Mepivacaína
2
400
28
6
17,5
Prilocaína
2
600
20
7,5
21
Lidocaína
1
400
28
5
16
60
100 ± 80
Ropivacaína
0,5
0,75
1
2-3
30
138
180
300
168 ± 60
180 ± 30
180 ± 30
Bupivacaína
0,5
0,75
150
150
5,8
7,4
5-8
5
18,2
17
180
150 ± 200
201 ± 401
Etidocaína
1
200
12,5
4
11
360
170 ± 571
una difusión cefálica de los opiáceos en el LCR. Esto induce una analgesia cuyo nivel no depende del nivel de inyección medular y que no sigue una distribución metamérica.
Debido a ello, el nivel de inyección no tiene en teoría ninguna importancia cuando se administran opiáceos. No obstante, si se utilizan anestésicos muy liposolubles, como el
fentanilo, que se fijan rápidamente a las estructuras nerviosas, se obtiene una analgesia superior si se inyectan cerca de
las metámeras correspondientes. La existencia de una difusión obligatoria de los opiáceos hacia las estructuras supraespinales explica también el riesgo de depresión respiratoria inherente a su administración perimedular. En términos
generales, los morfinomiméticos se usan por vía peridural
como coadyuvantes de los AL, para potenciar, reforzar y
prolongar el efecto analgésico de éstos. Raras veces se utilizan como agente único por esta vía, salvo para determinados actos extraquirúrgicos (endoscopia urinaria, litotripsia
extracorpórea) [117] y para la analgesia postoperatoria.
Farmacocinética
Para atravesar las meninges, los derivados morfínicos utilizan mecanismos diferentes a los que usan para pasar a través de las demás membranas biológicas. Este paso depende
en primer lugar de las diferencias de grosor de las meninges entre las regiones cervical y lumbar [89]. Por otra parte,
según Bernards y Hill [7] la aracnoides representa la principal barrera meníngea a la difusión de los opiáceos. El
paso depende también del peso molecular, la forma y la
configuración del opiáceo considerado [89]. Por el contrario, la liposolubilidad no influye en el porcentaje de producto que puede franquear la duramadre. Esta fracción es
relativamente estable, del orden del 3,6-3,7 % de la fracción administrada [119]. No obstante, la aparición de un
derivado morfínico en el LCR y su fijación a las estructuras
lipídicas de la médula espinal son más rápidas si el opiáceo
es liposoluble.
Esto explica por qué las sustancias más liposolubles, como
la petidina o el fentanilo tienen una latencia de acción bastante corta, de unos 5-10 minutos. Por el contrario, la morfina tiene una latencia de acción prolongada, de 20-60
minutos, lo que demuestra que su difusión es más lenta.
Conviene señalar que la concentración de morfina que se
determina en el LCR tras la administración peridural alcanza niveles de 50-250 veces superiores a las concentraciones
20 – 30
60
115 ± 15
90 – 180
plasmáticas determinadas simultáneamente. Debido a ello,
se pueden necesitar de 12 a 24 horas para que las concentraciones de morfina desciendan por debajo del valor mínimo eficaz, estimado en 10 ng/ml en el LCR.
Los opiáceos inyectados por vía peridural pasan a la sangre
muy rápidamente, alcanzando un perfil farmacocinético
comparable al que se obtiene tras la inyección intramuscular [25]. Las concentraciones sanguíneas que se determinan
reflejan al mismo tiempo la reabsorción vascular directa a
partir de los plexos peridurales y la absorción a través de los
plexos coroideos del LCR.
Elección del fármaco
La analgesia que se obtiene al administrar un opiáceo por vía
peridural depende de la dosis. La intensidad de la analgesia
varía en función del tipo de producto empleado y, sobre
todo, de su coeficiente de partición en los lípidos. De este
modo, desde el punto de vista de la potencia analgésica se
puede establecer el siguiente orden: sufentanilo > fentanilo
> morfina = alfentanilo > petidina. La duración del efecto de
los distintos productos es inversamente proporcional a su
liposolubilidad (cuadro III). Se puede establecer el siguiente orden: morfina > petidina > fentanilo = sufentanilo.
Para la analgesia postoperatoria se pueden utilizar otros
opiáceos por vía peridural, especialmente las moléculas de
tipo agonista-antagonista. La buprenorfina produce una
analgesia potente con una duración igual o superior a la
obtenida con la morfina [98]. La nalbufina induce una analgesia también potente con menores efectos secundarios
que la morfina y de una duración menor.
Agonistas alfaadrenérgicos
Con la administración peridural de estos fármacos se persiguen dos objetivos: mejorar la calidad y la duración de la
analgesia peridural.
— La adrenalina y la fenilefrina son los agonistas alfa-1 que
se utilizan desde hace más tiempo. Por vía peridural, la adrenalina se administra en una concentración de 1/200 000 en
dosis medias de 5 µg/ml. Su efecto es aún más marcado si
se la asocia con productos de vida media corta permite
aumentar la intensidad del bloqueo motor, así como la
potencia y la duración de la analgesia inducida por la lidocaína al 2 % [15]. Este efecto potenciador no es tan marcado cuando se añade adrenalina a la bupivacaína al 0,5 % o
a la etidocaína al 1,5 %. Los efectos observados están relapágina 11

12. Cuadro III.– Posologías equianalgésicas, período de latencia y
duración del efecto de los principales opiáceos utilizables por vía
peridural.
Fármacos
Morfina
Buprenorfina
Petidina
Fentanilo
Alfentanilo
Sufentanilo
Posología
media
(µg/kg)
Latencia
de aparición
del efecto
máximo (min)
Duración
de la
analgesia
(horas)
100
3,3-6,6
2 000
1,5-2
15
0,2
60-180
60
15-30
15-30
15
15
12-23
12
3-6
4-6
1-2
4-6
cionados directamente con la capacidad de la adrenalina
para inducir vasoconstricción local y reducir la reabsorción
plasmática de los AL administrados por vía peridural. Sin
embargo, este efecto varía dependiendo del tipo y la dosis
de AL inyectado. Los efectos observados se deben a las diferencias entre los efectos vasoactivos de estos fármacos. Tras
la administración subaracnoidea de adrenalina o fenilefrina
el flujo sanguíneo medular no varía, lo que parece indicar
que existe otro mecanismo de acción [67]. Este mecanismo
podría representar un efecto directo sobre los receptores
alfa-2 de la sustancia gelatinosa de Rolando [38]. La unión del
agonista a los receptores alfa-2 pre y postsinápticos altera la
conductancia a través de la membrana del potasio, provocando una reducción de la liberación de sustancia P.
— La clonidina administrada por vía peridural induce también analgesia. Así, con 150 µg de clonidina se puede controlar el dolor postoperatorio mejor que con 4 mg de morfina [74]. La administración peridural continua de clonidina
durante 24 horas bloquea además la respuesta neuroendocrina secundaria a una cirugía abdominal importante. Para
Bonnet et al [11], la inyección de una dosis de 2 µg/kg de
clonidina basta para inducir una analgesia satisfactoria
durante un promedio de 210 minutos tras una cirugía ortopédica o perineal. El uso de dosis menores no permite controlar el dolor postoperatorio [124]. Asimismo, una dosis de
3 µg/kg resulta insuficiente para conseguir una analgesia
adecuada tras una cirugía torácica [50]. La duración de la
analgesia depende de la dosis, superando las 5 horas con
una sola inyección de 900 µg de clonidina [39, 40]. Los efectos
secundarios, que no son constantes consisten, sobre todo,
en sedación e hipotensión.
La sedación, relacionada con la estimulación de los centros
adrenérgicos supraespinales, es dosis dependiente. Por el
contrario, la hipotensión disminuye cuando se inyectan
dosis elevadas. Este fenómeno se puede explicar por el efecto vasoconstrictor periférico de la clonidina [39, 40]. Más
recientemente se ha demostrado que la clonidina por vía
peridural disminuye la respuesta ventilatoria al CO2. Por
último, parece interesante la asociación de clonidina y un
derivado morfínico para inducir la analgesia peridural.
Control de la anestesia peridural
Progresión de la anestesia
La latencia de aparición del bloqueo nervioso oscila entre 2
y 6 minutos, según el AL utilizado y el nivel de inyección
(cuadro II).
El bloqueo sensitivo avanza en dirección dorsoventral y craneocaudal. Existen diversos medios basados en la cartografía de los dermatomas para poder seguir la progresión y la
regresión del bloqueo sensitivo (punción-tacto, tampón de
éter). El método del «pinchazo» permite definir el nivel
superior del bloqueo sensitivo mediante la determinación
página 12
de la región cutánea de transición entre la zona en la que el
paciente no percibe la sensación dolorosa del pinchazo y la
zona de sensibilidad normal. La regresión de dos metámeras del nivel superior de analgesia es un criterio ya clásico
para valorar la desaparición del bloqueo sensitivo. El bloqueo motor sobreviene más tarde y alcanza una extensión
de 2 ó 3 metámeras inferior a la del bloqueo sensitivo. Es
muy fácil valorar este bloqueo en los miembros inferiores
(raíces lumbares y sacras) utilizando la escala de Bromage:
— grado 0 (bloqueo nulo): flexión completa de la rodilla y
del tobillo;
— grado 1 (bloqueo parcial): flexión parcial de la rodilla y
completa del tobillo;
— grado 2 (bloqueo casi total): flexión nula de la rodilla y
parcial del tobillo;
— grado 3 (bloqueo completo): flexión imposible de la
rodilla y el tobillo.
La valoración directa del bloqueo simpático resulta muy
difícil. Se basa clásicamente en la identificación del nivel
metamérico de pérdida de discriminación de la temperatura cutánea. Este método resulta impreciso y poco fiable. Se
han descrito métodos más sofisticados, como la medición
de la conducción nerviosa mediante un electrodo intraneural, pero no son viables en la práctica clínica.
Control hemodinámico
Para este control se recurre a la colocación de un electrocardioscopio y a las mediciones repetidas de la presión arterial por vía no invasiva. Las consecuencias cardiovasculares
de la APD se deben a la extensión del bloqueo simpático y
a los mecanismos compensadores de adaptación vasomotriz
en los territorios no bloqueados. El bloqueo simpático precede al bloqueo sensitivo y motor y es el último en desaparecer. En la práctica clínica resulta difícil valorar su nivel
superior, que normalmente supera en 2 ó 3 metámeras la
extensión del bloqueo sensitivo. La simpaticolisis anula el
tono vasoconstrictor del sistema arterial y del sistema venoso. Esto produce disminución de las resistencias arteriales
sistémicas, venodilatación y reducción del retorno venoso.
En los territorios no afectados por el bloqueo, la adaptación
resulta esencialmente de la activación del sistema barorreflejo arterial.
La tolerancia hemodinámica a la APD depende principalmente del nivel del bloqueo simpático. Cuando es inferior
a D4, las consecuencias cardiovasculares son moderadas. El
bloqueo se acompaña de una disminución de las resistencias arteriales sistémicas y de un aumento de la capacitancia
venosa en el territorio esplácnico, mientras que en los territorios no bloqueados se produce una vasoconstricción refleja. La aceleración de la frecuencia cardíaca y el aumento del
flujo limitan la aparición de una posible hipotensión arterial si se mantiene el retorno venoso. Todos los factores que
contribuyen a reducir el retorno venoso favorecen la hipotensión arterial (ventilación mecánica, compresión de la
cava). Por el contrario, si el bloqueo llega hasta D4 provoca
una simpaticolisis cardíaca. En ese caso predomina el tono
parasimpático, lo que explica la bradicardia observada, que
contribuye a reducir el consumo miocárdico de oxígeno. La
hipotensión arterial, cuando aparece, está relacionada con
el bloqueo simpático periférico y la pérdida del tono cardioacelerador. Las magnitud de las modificaciones hemodinámicas depende de la rapidez del bloqueo. Esto explica las
menores repercusiones cardiovasculares que tienen la APD
y la anestesia raquídea continua en comparación con la
anestesia raquídea convencional. En la práctica, la hipotensión arterial sólo se considera como una complicación si
alcanza el 30 % de los valores preanestésicos. Este grado de
hipotensión justifica el uso de simpaticomiméticos y/o la

13. Anestesia
ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
reposición vascular. Por el contrario, en caso de hipotensión moderada es mejor no actuar e incluso se puede aprovechar para reducir la hemorragia perioperatoria.
Control respiratorio
El control respiratorio de los pacientes bajo APD se basa en
una serie de parámetros clínicos simples como la medición
de la frecuencia respiratoria. El uso de un oxímetro de pulso
constituye un elemento suplementario de seguridad. La
APD puede repercutir sobre la función ventilatoria a través
de distintos mecanismos. Los AL mejoran la respuesta ventilatoria al CO2 y estimulan la ventilación en caso de hipoxia
[64, 68]. Por el contrario, los opiáceos tienen un efecto depresor sobre la respiración que puede aparecer cualesquiera
que sean el producto y la dosis utilizados. Este efecto puede
deberse a una acción directa del opiáceo sobre los centros
respiratorios o a una acción propia de estos fármacos sobre
los músculos inspiratorios torácicos [105].
Las repercusiones ventilatorias de la APD dependen igualmente de la situación respiratoria anterior, de la naturaleza
y la zona de la intervención quirúrgica, y del nivel y la extensión del bloqueo motor conseguido. La parálisis de los
músculos abdominales que inducen los bloqueos altos (de
D10 a D6) reduce a la mitad el volumen de reserva espiratoria [47], limitando así la tos y la espiración forzada. Paradójicamente, en las personas sanas no varían la capacidad vital,
el volumen corriente ni la ventilación minuto. Con una APD
cervical (C4-T7) no se altera el volumen de reserva espiratoria. Por el contrario, disminuyen el volumen de reserva
inspiratoria y la capacidad vital, lo que demuestra una paresia del diafragma y de los primeros músculos intercostales.
Control neurológico
Salvo en caso de error de dosificación importante o inyección intravascular accidental de AL, la APD no altera el estado de consciencia del paciente operado ya que no actúa
sobre las estructuras supramedulares. La aparición de signos centrales como bostezos, logorrea, agitación o somnolencia excesiva deben hacer pensar en primer lugar en una
hipoxia o una hipotensión arterial. Las manifestaciones
neurotóxicas secundarias a los anestésicos locales son
inconstantes: los pródromos fundamentales son la logorrea
y el gusto metálico en la boca.
Control de las reinyecciones
Debido a la necesidad de mantener un grado de anestesia
constante durante toda la intervención y/o de garantizar
una analgesia postoperatoria adecuada, a veces hay que
repetir las inyecciones a través del catéter peridural. Para
estas reinyecciones se deben adoptar las mismas precauciones que durante la inducción de la anestesia, ya que nunca
se puede descartar el riesgo de migración secundaria del
catéter, con la consiguiente posibilidad de inyección intravascular o intratecal de la solución anestésica. Por consiguiente, es necesario controlar periódicamente el nivel de
bloqueo, y mantener en todo momento la vigilancia hemodinámica y ventilatoria. Independientemente del método
empleado para mantener la anestesia (mediante la inyección de bolos repetidos o por perfusión continua), el control resulta más sencillo si el paciente conserva la consciencia. La evaluación es más difícil en los pacientes sometidos
a anestesia general.
En cualquier caso, se pueden evitar los riesgos de una inyección errónea aspirando a través del catéter y administrando
una dosis de prueba antes de la reinyección.
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Control postoperatorio
Al terminar la intervención hay que movilizar al paciente
con cuidado a causa de la persistencia de vasoplejía. Se lo
debe colocar en una cama con las piernas ligeramente elevadas para limitar los efectos del bloqueo simpático. A la
inversa, como la posición del paciente no influye en la
extensión del bloqueo, parece innecesario colocarlo en
posición semisentada para limitar la extensión cefálica del
bloqueo nervioso. Es necesario efectuar una monitorización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca hasta la
interrupción de la anestesia y, sobre todo, del bloqueo simpático. Esto es especialmente importante en el paciente
geriátrico o en el paciente con reservas de adaptación cardiovascular limitadas. También puede sobrevenir una hipotermia postoperatoria secundaria a la vasoplejía y a la desaparición del tono y de la actividad musculares. Normalmente se trata de una hipotermia moderada que depende
de la extensión y la duración del bloqueo nervioso, pero
también del tipo de intervención quirúrgica. Por lo tanto,
es indispensable conducir al paciente operado a la sala de
reanimación para confirmar su estabilización hemodinámica, controlar la remisión del bloqueo motor y empezar a
administrar los fármacos necesarios para garantizar la analgesia postoperatoria.
Al mismo tiempo se prosiguen las medidas necesarias para
subir la temperatura del paciente, iniciadas ya durante la
intervención. Además, debido a la incidencia nada desdeñable de retenciones urinarias agudas tras una APD, se
deben vigilar la diuresis y la micción.
Anestesia peridural asociada a anestesia general
Se puede recurrir a esta técnica cuando la extensión del
bloqueo o la zona operada son incompatibles con el mantenimiento de una ventilación espontánea eficaz. La combinación de APD y narcosis permite utilizar la ventilación
mecánica. Esta técnica parece mejor que la anestesia general para limitar las reacciones neuroendocrinometabólicas
de estrés. La combinación de la APD con una anestesia
general ligera inhibe con mayor intensidad la reacción
hiperglucémica [17]. Asimismo, la hipersecreción de catecolaminas, ADH y glucagón es menor con la APD que con una
anestesia general [60]. Estos efectos son tanto más marcados
cuanto más alto es el bloqueo.
La APD combinada con la anestesia general permite además reducir la posología de los anestésicos administrados
por vía general y, por lo tanto, conseguir un despertar más
rápido. Por otra parte, esta técnica facilita el control de la
respuesta hipertensiva secundaria a las manipulaciones quirúrgicas. Por el contrario, debido a la necesidad de un bloqueo muy amplio y a los niveles metaméricos altos que se
necesitan para la cirugía abdominal, los pacientes se exponen siempre a una hipotensión arterial normalmente acentuada por la anestesia general. Se debe corregir sistemáticamente dicha hipotensión mediante la reposición vascular
y/o la administración de vasopresores. Para facilitar el control de la presión arterial se debe limitar la extensión del
bloqueo simpático basándose en una metamerización muy
estricta. No obstante, la combinación de APD y narcosis presenta algunos inconvenientes. La pérdida de la consciencia
dificulta la evaluación del nivel superior del bloqueo.
Además, esta técnica no bloquea los dolores viscerales que
se irradian hacia arriba. Por esto, la estimulación de determinadas aferencias vagales puede originar una bradicardia
marcada con hipotensión. Estos fenómenos son tanto más
frecuentes cuanto más alto es el bloqueo. Por otra parte, el
página 13

14. bloqueo simpático es responsable de una disminución del
flujo sanguíneo mesentérico superior. Este efecto puede
corregirse administrando 4 µg/kg/min de dopamina [75].
Conviene insistir también en las manifestaciones que puede
provocar la sedación complementaria. Generalmente, ésta se
obtiene con dosis intravenosas reducidas de benzodiacepinas.
Reduce la ansiedad del paciente, le proporciona la adaptación psíquica necesarias y le permite afrontar mejor las molestias de la mesa de operaciones, así como la prolongación (a
veces imprevista) de la intervención quirúrgica. No obstante,
este tratamiento obliga a reforzar los controles durante la
anestesia y a no administrar dosis elevadas de benzodiacepinas y/o opiáceos si no se recurre a la intubación orotraqueal.
Así, si no se puede resolver un cuadro de agitación y/o ansiedad importante con dosis reducidas de ansiolíticos, es preferible recurrir a una anestesia general complementaria con
control de la ventilación en lugar de proceder a una escalada
terapéutica potencialmente peligrosa.
de operaciones para evitar una movilización intempestiva de
los posibles focos de fractura. Las reinyecciones en decúbito
lateral favorecen una anestesia asimétrica en detrimento de
la zona quirúrgica. En tales casos, puede ser necesario recurrir a la anestesia general.
Indicaciones y contraindicaciones
Cirugía urogenital
La APD tiene cada vez más indicaciones quirúrgicas, postraumáticas y obstétricas. La posibilidad de prolongar la
analgesia postoperatoria por esta vía ha contribuido a incrementar aún más las indicaciones de esta técnica.
Indicaciones según el tipo de cirugía
Cirugía de los miembros inferiores
La ortopedia y la traumatología son dos buenas indicaciones
de la anestesia perimedular. La elección entre la APD y la
anestesia raquídea depende de la duración de la intervención y de la posible necesidad de analgesia postoperatoria.
Las anestesias perimedulares reducen considerablemente
las hemorragias peroperatorias mientras apenas modifican
las postoperatorias [86]. Con la anestesia raquídea se observa
además una disminución significativa de la incidencia de
trombosis venosas profundas y del riesgo de embolia pulmonar [85]. Este efecto favorable se debe a diversos factores,
entre los cuales se destacan la reducción de la viscosidad sanguínea, la mejora de las condiciones hemorreológicas y el
aumento de los flujos sanguíneos arterial y venoso de los
miembros inferiores. Algunos autores han observado además una menor exacerbación de los fenómenos de coagulación durante el período postoperatorio [37, 85]. Entre las ventajas adicionales conviene destacar la calidad de la analgesia
postoperatoria y la posibilidad de movilizar precozmente al
paciente, lo que permite mejorar el pronóstico funcional a
corto plazo, sobre todo tras cirugía articular. Entre los inconvenientes de este método hay que mencionar los dolores, a
veces intensos, que puede producir el uso de un torniquete
neumático. Estos dolores se originan en las paredes vasculares y eluden el bloqueo metamérico inducido. La administración de un opiáceo por vía peridural permite a veces evitar este inconveniente [29]. La falta de cooperación del
paciente es el principal factor que puede limitar el uso de la
anestesia locorregional (ALR) en la cirugía de los miembros
inferiores. La postura necesaria para la intervención quirúrgica puede ser difícil de soportar y obligar a recurrir a la
sedación complementaria. La posición del paciente (especialmente el decúbito lateral) también puede alterar la progresión de la anestesia [113]. En este caso, se retrasa el inicio
del bloqueo y el nivel superior es menor en el lado operado
que en el del decúbito. Para minimizar esta diferencia en la
progresión, es preferible administrar la primera inyección
después de colocar al paciente en decúbito lateral del lado
de la zona de intervención [113]. Para ayudarse en esta
maniobra se puede usar el sistema de equilibrio de la mesa
página 14
Cirugía de los miembros superiores
La APD cervical representa una alternativa viable al bloqueo
del plexo braquial por vía interescalénica que se utiliza en la
cirugía del hombro. En la cirugía de la mano, sobre todo en
caso de traumatismos complejos, permite cubrir tanto el tratamiento quirúrgico inicial como la analgesia postoperatoria
y la movilización precoz. En la cirugía tendinosa y en todos
aquellos casos en los que se necesite la participación activa
peroperatoria del paciente, permite mejorar la intervención
quirúrgica y también el pronóstico funcional [36]. Por último,
en la cirugía reparadora (colgajos vasculares, reimplantación
de miembros) el bloqueo simpático mejora la vascularización
per y postoperatoria del injerto [120].
Al igual que la cirugía perineal, proctológica y genital, la cirugía urogenital por vía endoscópica representa una de las indicaciones clásicas de la APD lumbar. En caso de trasplante
renal, la APD permite prescindir de la intubación traqueal en
los pacientes con el estómago lleno y obviar el problema de
la eliminación farmacológica en los pacientes con insuficiencia renal crónica [83]. La APD ayuda a reducir las hemorragias peroperatorias, mejora la diuresis, ya que favorece la perfusión renal, y estimula la vitalidad de los injertos [83]. Sin
embargo, la conservación de la consciencia en los pacientes
muy ansiosos limita considerablemente las indicaciones de la
anestesia locorregional. En las litotripsias extracorpóreas, la
administración peridural de derivados morfínicos constituye
una alternativa interesante a la APD con AL y a la anestesia
general [117]. No obstante, la localización del espacio peridural con la técnica del mandril gaseoso puede provocar la aparición de aire retroperitoneal tras la litrotripsia, así como una
anestesia insuficiente con un bloqueo sensitivo por zonas que
no respeta el bloqueo metamérico deseado [95, 123].
Cirugía abdominal
La zona operada condiciona el nivel de punción y la extensión del bloqueo nervioso. Por consiguiente, hay que tener
en cuenta la metamerización cutánea y muscular, pero también la inervación nociceptiva segmentaria de los órganos
intraabdominales, objetivo de la intervención quirúrgica.
Para la cirugía abdominal baja se requiere un nivel de analgesia superior que no sobrepase de T10; por consiguiente,
se puede efectuar perfectamente bajo APD lumbar. Por el
contrario, para la cirugía abdominal alta y torácica se
requiere un bloqueo más amplio que puede tener repercusiones cardiovasculares y respiratorias que obligan a utilizar
ventilación controlada.
Durante el postoperatorio, la colocación de un catéter facilita el control de la analgesia. Tras una cirugía abdominal
alta, la administración peridural de morfina asegura una
normalización más rápida del volumen espiratorio máximo
por segundo (VEMS) y una menor incidencia de complicaciones pulmonares que la morfina por vía intramuscular [30,
63
]. Por el contrario, Ryan et al [107] han observado un mayor
número de dehiscencias parietales tras la APD morfínica. La
APD facilita la kinesiterapia respiratoria activa a partir del
período postoperatorio inmediato y parece mejorar el pronóstico de los pacientes de riesgo [63, 130]. No obstante, la APD
no reduce significativamente la incidencia de complicaciones postoperatorias ni el tiempo de hospitalización [112].
Durante mucho tiempo se consideró que la APD era perjudicial para las suturas digestivas, debido a la persistencia y/o

15. Anestesia
ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
la estimulación de la molitidad cólica e intestinal [21]. La APD
con AL favorecería un restablecimiento más rápido del tránsito intestinal. De hecho, los efectos de la APD sobre el restablecimiento del tránsito intestinal tras cirugía abdominal es
motivo de numerosas controversias. Wallin et al [125] desaconsejan esta técnica para prevenir el íleo postoperatorio,
mientras que Carlstedt et al [21] han observado una estimulación de la motilidad colorrectal tras la APD con bupivacaína.
Estos últimos autores desaconsejan esta técnica en caso de
anastomosis cólicas o rectales. Aparentemente, la APD con
opiáceos tiene pocos efectos influye sobre el restablecimiento del tránsito intestinal.
Cirugía celioscópica
Durante la cirugía celioscópica la APD es compatible con
una adaptación de la respuesta ventilatoria a la insuflación
de CO2, con la reserva de que no se produzca una hinchazón abdominal excesiva y que no altere la capacidad ventilatoria del paciente. No obstante, conviene desaconsejar
cualquier tipo de sedación, así como la administración peridural de derivados morfínicos [26]. Además, el nivel analgésico debe estar condicionado por la intervención quirúrgica. Con la APD se observa un aumento de la ventilación
minuto y de la frecuencia respiratoria en respuesta al neumoperitoneo y a la posición de Trendelenburg [26]. Gracias
a estos mecanismos compensadores se puede mantener la
PaCO2 a un nivel constante, así como con la anestesia general asociada a la ventilación artificial [13, 26].
Cirugía torácica
La APD asociada a un narcótico permite una extubación
más precoz con una analgesia excelente, y contribuye a
reducir la morbilidad y la mortalidad [63, 121, 130]. La administración peridural de un derivado morfínico solo o combinado con un AL parece la técnica más eficaz para controlar
el dolor inducido por la toracotomía. La APD mejora además los parámetros ventilatorios durante el período postoperatorio [72]. La administración concomitante de un AL
(sobre todo de bupivacaína) refuerza el efecto de los opiáceos. De este modo se puede reducir la posología de los
derivados morfínicos administrados y limitar el riesgo de
depresión respiratoria. No obstante, a pesar de utilizarse
dosis reducidas, persiste el riesgo de depresión respiratoria.
Ésta suele pasar clínicamente desapercibida y se manifiesta
fundamentalmente por una disminución de la respuesta
ventilatoria al CO2.
Cirugía vascular
— La cirugía carotídea representa una de las principales
indicaciones de la APD cervical. La posibilidad de mantener al paciente despierto durante la intervención facilita la
valoración de las repercusiones neurológicas del clamping y
la detección precoz de la isquemia cerebral. También permite concretar las indicaciones del shunt arterial [12].
— La cirugía vascular de los miembros inferiores, tanto
venosa como arterial, se beneficia de la disminución de las
hemorragias peroperatorias por efecto de la APD. Además,
debido al bloqueo simpático, contribuye a mejorar la vascularización siempre que se mantenga la presión arterial a un
valor óptimo. La APD es superior a la anestesia general en
esta indicación concreta [56]. Con un bloqueo simpático
que ascienda hasta D8 se puede también prever la conveniencia de practicar una simpatectomía a los pacientes con
arteritis. Se puede valorar el efecto midiendo el flujo sanguíneo mediante el efecto Doppler.
— La APD no facilita la cirugía aórtica. Aunque la APD
torácica tiene un efecto positivo sobre el consumo miocár-
36-325-A-10
dico de oxígeno, no se debe subestimar el riesgo potencial
de isquemia miocárdica secundaria a un episodio de hipotensión arterial. Además, la necesidad de anticoagulación
postoperatoria obliga examinar con atención la posible
indicación de la APD. Por el contrario, durante la analgesia
postoperatoria, la inyección de AL y/o derivados morfínicos por vía peridural se opone a la liberación de catecolaminas y a la activación del sistema simpático, disminuyendo
de ese modo la respuesta hipertensiva [14]. La hipertensión
arterial es una complicación habitual de la cirugía aórtica.
Aparece durante el período postoperatorio, tiene una etiología multifactorial y se debe prevenir y combatir activamente. La APD mantiene una analgesia eficaz que asegura
un despertar gradual y contribuye así a mejorar la estabilidad cardiovascular en el período postoperatorio [106].
Cirugía mamaria
Se ha propuesto la posibilidad de usar la APD cervical en
cirugía plástica [91], pero se debe evaluar cuidadosamente el
riesgo anestésico. Estas intervenciones pueden ser prolongadas y acompañarse de hemorragias, alterando el equilibrio hemodinámico en las pacientes sentadas.
Las intervenciones neoplásicas suelen prolongarse debido a
los estudios histológicos extemporáneos. La APD permite
evitar los inconvenientes derivados de una anestesia general
prolongada. Además, el uso de un catéter durante el período postoperatorio permite conseguir una analgesia adecuada e iniciar precozmente la reeducación funcional del
miembro superior.
Cirugía del cuello
Aunque a veces se emplea en cirugía neoplásica, la indicación más habitual de la APD cervical es la cirugía tiroidea y
paratiroidea. Gracias al mantenimiento de la vigilia se
puede controlar en todo momento la integridad del nervio
recurrente. No obstante, las dificultades técnicas y la incomodidad relativa del paciente limitan sus indicaciones.
Obstetricia
La APD tiene dos indicaciones obstétricas fundamentales:
la analgesia durante el parto y la cesárea.
Analgesia peridural
Resulta muy eficaz para suprimir los dolores durante el parto.
Las modalidades varían dependiendo de las necesidades de
la parturienta, pudiendo aplicarse distintas técnicas.
— La inyección de un único bolo a través de la aguja permite normalmente conseguir una analgesia satisfactoria en
la mayoría de los casos [97]. Esta forma de administración
facilita la difusión del fármaco y limita los riesgos de lateralización del bloqueo. La analgesia obtenida debe abarcar
los segmentos D10-S4. Un nivel analgésico superior al buscado prolonga la duración de la analgesia pero expone a la
paciente a una posible hipotensión como consecuencia de
la mayor extensión del bloqueo simpático. Debido al riesgo
de bloqueo motor hay que utilizar los AL a concentraciones
bajas para no interferir la progresión del parto. No obstante, siempre puede sobrevenir un episodio de hipotonía, lo
que obliga a reservar esta técnica para cuando las circunstancias obstétricas sean especialmente favorables: dilatación
de 5 cm con buen ritmo de contracciones y cabeza fetal
encajada. Debido a la ausencia de catéter es necesario repetir todo el procedimiento si la analgesia resulta insuficiente,
especialmente en caso de cesárea o de extracción instrumental.
página 15

16. — La colocación de un catéter facilita el control de la analgesia. Con este método se puede modificar el nivel de analgesia y responder a las necesidades de la parturienta. De este
modo, se puede garantizar una analgesia desde D10 a L1
durante la primera parte del parto y completar dicha analgesia con una dosis «puente» para poder abarcar los segmentos D10-S5 durante la segunda fase del parto. También
se pueden repetir las inyecciones. En este caso, hay que
reducir al mínimo el volumen y la concentración de AL
inyectado para evitar un bloqueo simpático extendido y también un bloqueo motor que pueda obstaculizar el parto
(cuadro IV). Las soluciones anestésicas pueden administrarse de forma continua o discontinua. La administración de
bolos sucesivos a intervalos regulares induce una analgesia
mejor que la administración de bolos «a demanda». Este
último sistema conlleva una demora excesiva entre el
momento en que la paciente expresa sus necesidades y la
aparición del efecto analgésico.
La solución anestésica puede administrarse también de
forma continuada. Esta modalidad garantiza un grado de
analgesia constante, mejora la analgesia perineal durante la
salida del feto y limita el riesgo de hipotensión arterial
materna y el riesgo de infección relacionado con la manipulación reiterada del catéter. Sin embargo, no está exenta
de riesgos. La dosis total administrada es mayor que en el
caso de la inyección discontinua. Además, produce un bloqueo motor con mayor frecuencia. Este riesgo se puede
reducir con la administración concomitante de un derivado
morfínico. Por último, a menudo hay que reforzar la analgesia obtenida con nuevos bolos. Se está evaluando actualmente la administración autocontrolada de soluciones analgésicas por vía peridural durante el parto [48].
— Se ha propuesto la posibilidad de insertar simultáneamente dos catéteres peridurales, uno por vía lumbar y otro por vía
caudal. Esta técnica se basa en las diferencias de inervación
que existen entre el periné (S2-S4) y el útero (D10-D12 y
plexo lumbar). El empleo de dos catéteres facilita el control
de la analgesia, sobre todo en el momento de la salida del
feto. Sin embargo, las molestias de la paciente y el riesgo de
infecciones deben limitar sus indicaciones, puesto que el uso
de una vía lumbar única permite conseguir una analgesia
satisfactoria durante todo el parto, a condición de que la APD
se administre a partir de 3 ó 4 cm de dilatación para las primíparas y desde el comienzo del parto para las multíparas [3].
— La analgesia peridural tiene efectos variables sobre la
evolución del parto. La disminución de las catecolaminas
plasmáticas maternas y el bloqueo de los impulsos nerviosos
superiores tienen un efecto antiespasmódico sobre el cuello
uterino. Esto reduce la resistencia cervical, favoreciendo
una dilatación regular y un adelgazamiento del cuello
durante la primera fase del parto [111]. La analgesia peridural induce una hipocinesia uterina moderada que remite
espontáneamente a los 15-30 minutos y se puede invertir
fácilmente con oxitócicos [55]. La aparición de hipotensión
arterial materna potencia este fenómeno [55]. Por otra
parte, un bloqueo demasiado prematuro de las fibras parasimpáticas sacras puede abolir el reflejo de Ferguson (liberación de oxitocina durante la dilatación cervical) [111bis]. El
efecto sobre la presentación se ejerce de manera indirecta.
Una analgesia demasiado profunda puede inducir una
hipotonía del segmento inferior que representa una molestia para la flexión de la cabeza fetal. Igualmente, el bloqueo
motor puede producir paresia de la musculatura abdominal
y provocar hipotonía de los músculos elevadores del ano,
que dificulta la flexión y rotación de la cabeza fetal. Debido
a ello, se retarda la fase de expulsión y aumenta el riesgo de
tener que recurrir a la extracción instrumental [55, 111bis].
— Hay que elegir la solución anestésica que permita reducir los efectos indeseables de la APD sobre la evolución del
página 16
Cuadro IV.– Analgesia obstétrica. Relación entre el volumen inyectado y la estatura de la parturienta. Según Seebacher [111].
Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener la analgesia en una sola vez.
< 1 m 60
10 ml
1 m 60-1 m 70
12 ml
> 1 m 70
14 ml
Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener una
analgesia desde D10 hasta L1 (dosis «puente»)
< 1 m 60
6 ml
1 m 60-1 m 70
8 ml
> 1 m 70
10 ml
parto. Conviene evitar sobre todo la hipotensión arterial
materna y el bloqueo motor. La solución empleada no debe
tener repercusiones fetales. La lidocaína se utiliza mucho,
pero la brevedad de su efecto obliga a administrar inyecciones
frecuentes y además conlleva un riesgo no despreciable de
acumulación en la madre y el feto si el parto se prolonga. Con
dosis de 400 mg los efectos fetales son mínimos, mientras que
con dosis de 1 800 mg el niño suele nacer hipotónico.
Normalmente se opta por la bupivacaína en concentraciones
reducidas (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %), que proporcionan
una analgesia excelente sin producir bloqueo motor. La duración de su efecto limita el número de reinyecciones y, en general, no se observan repercusiones fetales. Se puede potenciar
la eficacia analgésica de los AL mediante la administración
concomitante de derivados morfínicos. La administración
peridural de fentanilo no produce suficiente analgesia durante el parto. Por el contrario, a la dosis de 2 µg/ml y asociado a
bupivacaína produce una analgesia de buena calidad que permite reducir considerablemente las dosis de AL administradas. Además, a esas dosis reducidas, no se observa dificultad
respiratoria neonatal. Con esta asociación se consigue además
una analgesia más rápida. Se han observado los mismos efectos con sufentanilo. Por el contrario, la morfina provoca somnolencia y prurito importante en la parturienta y aumenta el
riesgo de que aparezcan lesiones herpéticas.
Anestesia para la cesárea
La cesárea representa una de las principales indicaciones
de la anestesia locorregional. Cualquiera que sea la técnica
utilizada, el bloqueo sensitivo debe abarcar los segmentos
lumbares y sacros (estimulados por la cabeza fetal encajada
en la pelvis) y las aferencias viscerales abdominales. El nivel
superior de analgesia debe situarse en D4. Esto implica un
riesgo importante de hipotensión arterial materna y, por
consiguiente, de alteración del flujo sanguíneo placentario
[118]. Para limitar este riesgo se debe inyectar el anestésico
después de colocar a la parturienta en decúbito lateral
izquierdo. Además, la solución de AL debe administrarse en
inyecciones fraccionadas para permitir una extensión gradual del bloqueo y un control regular de la presión arterial.
La velocidad de aparición del bloqueo depende de numerosos factores, entre los que se destaca especialmente la
elección del AL. La lidocaína induce un bloqueo muy rápido, pero debido a la brevedad de su efecto hay que efectuar
reinyecciones frecuentes o recurrir a AL más potentes.
La bupivacaína es uno de los anestésicos de elección en
caso de cesárea. No obstante, su uso conlleva un cierto riesgo de cardiotoxicidad materna. No parece que una mezcla
de bupivacaína y lidocaína ofrezca ventajas suplementarias
sobre la inyección de bupivacaína sola. Para mejorar la calidad del bloqueo sensitivo se puede añadir a la solución de
AL adrenalina o un morfinomimético (fentanilo, sufentanilo). En dosis reducidas, estos fármacos no influyen en el
comportamiento del neonato, a diferencia de lo que sucede con la morfina, a la que se atribuye una mayor incidencia de depresión respiratoria neonatal.