Intoxicación renal por metales pesados

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INTOXICACIÓN RENAL POR METALES PESADOS
ÍNDICE
I. Resumen 2
II. Introducción 4
III. Fuentes de exposición causantes de patología humana 6
IV. Mecanismo de acción toxica 8
V. Cuadros clínicos 8
VI. Tratamiento antidótico 9
VII. Plomo 10
VIII. Mercurio 15
IX. Arsénico 19
X. Cadmio 22
XI. Anexos 25
XII. Bibliografía 35

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INTOXICACIÓN RENAL POR METALES PESADOS
I. RESUMEN
Los metales están entre los tóxicos más antiguos conocidos por el hombre. En el industrializado
mundo actual las fuentes de exposición a metales son ubicuas tanto en el campo laboral como
a partir de agua, los alimentos o el ambiente contaminados. Su toxicidad está caracterizada por
el elemento metálico en cuestión pero se ve modificada por el tipo de compuesto, orgánico o
inorgánico y sus características de hidro o liposolubilidad, que determina su toxicocinética y por
tanto sus posibilidad de alcanzar sus dianas. Las biomoléculas más afectadas por los metales
son las proteínas con actividad enzimática por lo que su patología es multisistémica. Los
principales sistemas afectados son el gastrointestinal, neurológico central y periférico,
hemático y renal. Algunos de los compuestos metálicos son carcinógenos. Los metales se
benefician de un tratamiento condicionado por su reactividad química.
Pueden ser inactivados y eliminados mediante la administración de substancias quelantes que
producen con ellos moléculas complejas, atóxicas y excretables.
Los principales agentes quelantes son: BAL (British Anti-Lewisite o dimercaprol), DMPS (ácido
2,3-dimercapto-1-propanosulfonico) y DMSA (ácido meso-2,3-dimercatosuccínico o Succimer),
EDTA, Penicilamina (β,β-dimetilcisteína) y Desferoxamina. Se exponen a continuación las
características toxicocinéticas, mecanismo de acción, clínica y tratamiento de alguno de los
metales y metaloides más relevantes: plomo, mercurio y arsénico.
Palabras clave. Toxicidad. Metales. Plomo. Mercurio. Arsénico.

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ABSTRACT. Metals are amongst the oldest toxic substances known to man. In today’s
industrialized world the sources of exposure to metals are ubiquitous both in the field of
work and from polluted water, foodstuffs and the environment. Their toxicity is
characterized by the metallic element in question, but this is modified by the type of
compound, whether organic or inorganic, and its characteristics of hydrosolubility and
liposolubility, which determines its toxicokinetics and thus the possibilities of it reaching its
targets. The biomolecules most affected by metals are the proteins with enzymatic activity,
which is why their pathology is multisystemic. The principal systems affected are the
gastrointestinal, central and peripheral neurological, haematic and renal. Some metallic
compounds are carcinogenic. Metals’s treatment is conditioned by their chemical reactivity.
They can be deactivated and eliminated by the administering of chelating agents that
produce complex molecules, which are non-toxic and can be excreted. The principal
chelating agents are: BAL (British Anti-Lewisite or dimercaprol) DMPS (2,3- Dimercapto-1-
propanesulfonic Acid) and DMSA (meso-2,3-Dimercaptosuccinic or Succimer), EDTA,
Penicilamine (β,β-dimethylcysteine) and Deferoxamine. Toxicokinetic characteristics,
mechanism of action, clinical picture and treatment of some of the most relevant metals
and metalloids: lead, mercury and arsenic, are considered.

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II. INTRODUCCIÓN
La incidencia y la prevalencia de la insuficiencia renal crónica han tenido un incremento
constante en las últimas tres décadas, lo cual representa un problema creciente de salud
pública; la identificación de factores de riesgo asociados a ella es esencial con la finalidad de
prevenir el desarrollo y el crecimiento de este problema.
El estudio de los efectos tóxicos de metales pesados en el ser humano ha cobrado particular
importancia en los últimos 50 años debido a que grandes cantidades de estos productos fueron
desechados como parte de la actividad industrial, no son biodegradables y persisten en el
medio ambiente durante largos periodos de tiempo; por este motivo, y a pesar de que las
estrictas medidas de control establecidas principalmente en Europa y Norteamérica
disminuyeron el desecho de estos metales, niveles elevados de estos compuestos aún persisten
en suelos y sedimento con la consecuente exposición crónica por parte de la población.
Los metales pesados son un grupo de elementos químicos mal definidos. Algunos de ellos son
necesarios para el ser humano, como el hierro (Fe), el cobalto (Co), el cobre
(Cu), el manganeso (Mn), el molibdeno (Mb) y el zinc (Zn). De otro grupo de metales, como el
plomo (Pb), el cadmio (Cd) y el arsénico (As), se desconoce si tienen alguna función en el
organismo; presentan efectos directos sobre el riñón y son particularmente nefrotóxicos
incluso a concentraciones consideradas como ≪normales≫. No hay evidencia clara de
nefrotoxicidad por otros metales como el uranio y el mercurio
Se llama metales a los elementos químicos situados a la izquierda y centro de la tabla del
sistema periódico. Se clasifican en metales alcalinos y alcalinotérreos de los grupos I y II A, los
metales de transición y los grupos III y IV A. Algunos elementos intermedios como el As del
grupo VA se estudian habitualmente junto a los metales. En todos estos grupos se encuentran
metales muy relevantes desde el punto de vista toxicológico. Sus características químicas se
basan en su estructura electrónica que condiciona las preferencias de enlace en que
predominan el enlace metálico, que se establece entre átomos del mismo elemento,
caracterizado por la formación de estructuras cristalinas en que cada átomo comparte los
electrones de muchos de sus vecinos, y el enlace iónico, sobre todo entre los metales alcalinos

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y alcalinotérreos y los no metales. Así, los elementos metálicos dan lugar a diferentes tipos de
compuestos:
 Metales en estado elemental.
 Compuestos inorgánicos: halogenuros, hidroxilos, oxácidos.
 Compuestos orgánicos: alquilos, acetatos, fenilos.
Los metales en forma inorgánica son los componentes fundamentales de los minerales de la
corteza terrestre por lo que se cuentan entre los agentes químicos tóxicos de origen natural
más antiguamente conocidos por el hombre. El contacto humano con compuestos metálicos se
produce a través del agua y los alimentos, normalmente a dosis bajas, pero su toxicidad a lo
largo de la historia se ha expresado sobre todo por una exposición profesional en las
actividades mineras y, más anecdóticamente, al emplearse con fines homicidas. Los principales
autores clásicos que se ocuparon de temas toxicológicos describieron ya intoxicaciones
crónicas por metales relacionados con la minería de los elementos más tóxicos como el
mercurio o el plomo. Por otra parte el semimetal arsénico ha sido uno de los tóxicos más
empleados con fines suicidas y homicidas. En la actualidad las fuentes de exposición a estas
substancias se han ampliado mucho en relación con la actividad agrícola e industrial. Un
ejemplo de ello es el espectacular aumento de plomo en la atmósfera que ha llevado a la
contaminación del hielo de las zonas polares, relacionado con su empleo como antidetonante
en las gasolinas. Por otra parte hay que recordar que la mayoría de los oligoelementos
considerados imprescindibles para el correcto funcionamiento del organismo en
concentraciones traza son metálicos: Fe, Cu, Mn, Zn, Co, Mb, Se, Cr, Sn, Va, Si y Ni. Algunos de
los alcalinos (Na, K) y alcalinotérreos (Ca) y el Mg son cationes de extraordinaria importancia
para el correcto funcionamiento celular y se encuentran en alta concentración. Una de las
principales funciones de los oligoelementos metálicos es formar parte de las denominadas
metaloenzimas en las que intervienen como coenzimas. En algunos casos, como el Zn,
estabilizan estados intermedios. En otros como el Fe o el Cu en la citocromo oxidasa actúan en
reacciones redox como intercambiadores de electrones.

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Se consideran a continuación algunos aspectos de la toxicología de los metales que es común al
conjunto de ellos y después se estudiarán en detalle tres de los elementos seleccionados entre
los que presentan mayor interés toxicológico.
III. FUENTES DE EXPOSICIÓN CAUSANTES DE PATOLOGÍA HUMANA
En la actualidad la exposición a elementos metálicos se produce de forma específica en la
actividad laboral, como ha sucedido a lo largo de la historia, pero además la población general
entra en contacto con ellos a través del agua, los alimentos y el ambiente, donde su presencia
se ha incrementado por la intervención de la actividad industrial humana sobre los ciclos
hidrogeológicos. Un gran número de actividades industriales implica la manipulación de
metales. Entre ellas hay que destacar la minería y las industrias de transformación, fundiciones
y metalurgia en general. Actividades específicas producen riesgos mayores frente a
determinados elementos, como la exposición al plomo en las empresas de baterías o
exposición al mercurio en las operaciones de electrólisis. Los trabajadores dentales han
recibido una notable atención en las últimas décadas por su potencial exposición al berilio,
mercurio y níquel. Se encuentran elementos metálicos en el agua y en los alimentos. Esta
presencia es imprescindible en el caso de muchos de ellos, mencionados como metales
esenciales, pero resulta tóxica cuando la concentración excede determinados límites o cuando
se trata de alguno de los elementos más peligrosos. Era clásica, por ejemplo, la presencia de
plomo en el agua procedente de las tuberías. Algunas de las epidemias tóxicas alimentarias
más graves han implicado elementos metálicos, como el Hg en la enfermedad de Mina mata o
de las producidas por compuestos órgano mercuriales empleados como fungicidas en el
tratamiento del grano. La fuente de exposición alimentaria mantiene su importancia como se
ha demostrado en la epidemia de arsenicosis por consumo de agua de pozo con alta
concentración de As en diversos países asiáticos a lo largo de los años 90. Otra fuente de
exposición es la atmósfera potencialmente contaminada por diversos metales en forma de
polvos, humos o aerosoles, con frecuencia de origen industrial, procedentes de combustiones
fósiles y por su presencia en la gasolina. FACTORES TOXICOCINÉTICOS Las características y
efectividad del transporte de membrana condicionan la expresión de la toxicidad de las

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substancias químicas al determinar su tiempo de permanencia junto a sus dianas. Estas
características dependen de diversos factores entre los que destaca la hidro o liposolubilidad,
volatilidad, Pm y la existencia de mecanismos específicos de transporte. En el caso de los
compuestos metálicos las características mencionadas pueden diferir mucho entre distintos
compuestos del mismo elemento. Las moléculas inorgánicas tienden a ser más hidrosolubles
que las orgánicas aunque algunas sales, por ejemplo de plomo, son totalmente insolubles como
sulfato, carbonato, cromato, fosfato y sulfuro de plomo. Tampoco todas las moléculas
orgánicas presentan la misma liposolubilidad como se verifica en el caso de los compuestos
organomercuriales. En relación con la absorción y la distribución, los compuestos
organometálicos se benefician de una mejor difusión por lo que se absorben bien por vía
digestiva e incluso pueden absorberse por vía cutánea. La vía respiratoria es importante en el
mercurio, que es el único metal volátil, y en la exposición a humos y vapores metálicos en
condiciones extremas de temperatura y también a partículas, como en el caso del Pb que es
fagocitado por los macrófagos alveolares. Las sales metálicas inorgánicas se absorben y
difunden con mayor dificultad y algún compuesto, como el mercurio metal, no se absorbe por
vía digestiva salvo a dosis muy altas. El metabolismo de los compuestos metálicos afecta en
general muy poco a su toxicidad. Los compuestos orgánicos tienden a transformarse en
inorgánicos lentamente aunque en algún caso, como el As, sucede lo contrario. La vida media
de los compuestos metálicos en el organismo es variable pero tiende a ser prolongada debido a
su afinidad y acumulación en el hueso. Se acumulan, por ejemplo el Pb y el Cd con vidas medias
superiores a los 20 años, mientras que otros como el As o el Cr no se acumulan y tienen vidas
medias de días, aunque pueden detectarse durante más tiempo en lugares considerados de
eliminación como pelo y uñas. La sangre, orina y pelo son las muestras biológicas más
empleadas para medir una exposición o dosis. Las dos primeras para determinar una
exposición reciente y la última para determinar una exposición anterior y su evolución en el
tiempo.

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IV. MECANISMO DE ACCIÓN TÓXICA
La toxicidad de los compuestos metálicos se diferencia de la mayoría de las molé- culas
orgánicas por el hecho de depender de manera muy característica del elemento metálico en
cuestión, aunque, como se ha indicado, la expresión de esa toxicidad depende también de las
modificaciones toxicocinéticas derivadas del tipo de molécula: por ejemplo, el mercurio
orgánico es principalmente neurotóxico por su capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica, mientras que el cloruro mercúrico es nefrotóxico al eliminarse por el riñón.
Entre los elementos metálicos intrínsecamente más tóxicos se encuentran los metales pesados
Pb, Hg y el semimetal As. Otro factor que influye en la toxicidad de los compuestos metálicos es
el estado de valencia en que el elemento metálico se encuentra. Así, el As III es más tóxico que
el As V y el Cr VI es más peligroso que el III. Las dianas de toxicidad de los metales son
proteínas, muchas de ellas con actividad enzimática, afectando a diversos procesos
bioquímicos, membranas celulares y orgánulos. Los efectos tóxicos de los metales se ejercen,
salvo pocas excepciones, por interacción entre el ión metálico libre y la diana. Son tóxicos
eminentemente lesionales que afectan gravemente a funciones celulares fundamentales para
su supervivencia por mecanismos complejos, no siempre bien conocidos. Entre ellos destacan:
- Interacción con metales esenciales por similitud electrónica.
- Formación de complejos metal-proteína con inactivación de su función.
- Inhibición enzimática de proteínas con grupos SH- .
- Afectación de orgánulos celulares: mitocondrias, lisosomas, microtúbulos.
V. CUADROS CLÍNICOS
Los metales, como cualquier otro grupo de agentes químicos, pueden producir una patología
aguda, desarrollada rápidamente tras el contacto con una dosis alta, o crónica por exposición a
dosis baja a largo plazo. La toxicidad aguda por metales es poco frecuente. Son muy escasas las
intoxicaciones suicidas u homicidas por vía digestiva, capaces de producir cuadros clínicos muy
graves o fulminantes, con afectación digestiva, cardiovascular, neurológica o hepatorrenal. Una
situación clínica más frecuente es el cuadro de fiebre de los metales, tras exposición
respiratoria en el medio laboral a humos metálicos. Las intoxicaciones subagudas o crónicas,

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predominantemente de origen laboral, han disminuido con el control en las empresas de los
valores límites ambientales para agentes químicos. Las exposiciones a dosis bajas a largo plazo,
procedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pueden producir los cuadros típicos de
intoxicación crónica, como ha sucedido en el caso mencionado del As o manifestarse en forma
de efectos aislados, como la disminución de CI en niños expuestos al Pb. Otro posible efecto a
largo plazo es la carcinogénesis. La International Agency for Research on Cancer (IARC) ha
incluido en el Grupo I (Agentes carcinógenos en humanos) a: arsénico, berilio, cadmio, cromo
(VI) y níquel. Circunstancias de exposición clasificadas en el mismo grupo son la producción de
aluminio y la fundición de hierro y acero.
VI. TRATAMIENTO ANTIDÓTICO:
QUELACIÓN.- El conjunto de los elementos metálicos se beneficia de un tipo de tratamiento
específico basado en su reactividad química que les capacita para la formación de complejos
con diversas substancias denominadas agentes quelantes. Se forman compuestos coordinados
atóxicos e hidrosolubles que se eliminan por la orina. La teoría de quelación de los metales
indica que los cationes de metales blandos como el Hg2+, forman complejos estables con
moléculas donantes de sulfuros (BAL-British Anti-Lewisite) mientras que los cationes de
metales duros, alcalinos y alcalinotérreos tienen más afinidad por los grupos COO- (EDTA) y los
intermedios como el Pb2+ o el As3+ se acomplejan con ambos tipos de ligandos y los donantes
de nitrógeno. Los agentes quelantes deben ser hidrosolubles, capaces de penetrar en los
tejidos de almacenamiento de metales y tener baja afinidad por metales esenciales. Entre ellos
están:
 BAL-British Anti-Lewisite- (dimercaprol): Se ha utilizado en las intoxicaciones por arsénico,
mercurio y plomo.
 DMPS (ácido 2,3-dimercapto-1-propanosulfónico) y DMSA (ácido meso 2,3-
dimercatosuccínico o Succimer): derivados del BAL, hidrosolubles, empleados en la
intoxicación crónica por los mismos agentes.

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 Derivados del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA): la sal cálcico disódica es capaz de
quelar diversos metales pesados pero se ha empleado sobre todo en las intoxicaciones por
plomo.
 Penicilamina (ß,ß-dimetilcisteína): Se emplea por vía oral para las intoxicaciones por
plomo, arsénico y mercurio.
 Desferoxamina: forma complejos con el hierro.
VII. PLOMO (Pb)
El plomo es un metal pesado, gris y blando muy difundido en la corteza terrestre. Se encuentra
en la naturaleza como mezcla de 3 isótopos (206, 207 y 208). Su forma más abundante es el
sulfuro (PbS), formando las menas de galena. Con frecuencia está asociado a otros metales,
como plata, cobre, cinc, hierro y antimonio. Forma compuestos en estado de valencia 2+ y 3+,
orgánicos, como acetato, tetraetilo y tetrametilo e inorgánicos, como nitrato, arsenato,
carbonato, cloruro, óxidos y silicato. Por su bajo punto de fusión fue uno de los primeros
metales empleados por el hombre y su intoxicación crónica, el saturnismo, se conoce desde la
antigüedad. La principal fuente ambiental de plomo ha sido la gasolina, de la que se está
suprimiendo. La exposición al plomo en medio profesional se produce en actividades de
minería, fundiciones, fabricación y empleo de pinturas, baterías, tuberías, plaguicidas, envases
con soldaduras de plomo, vajillas y cerámicas. En los últimos años se ha prestado especial
atención al impacto ambiental de los perdigones empleados en la caza. El uso de aditivos de
plomo en las pinturas de uso doméstico se ha ido restringiendo en las últimas décadas, sobre
todo por el peligro que representan para los niños. Aunque no suele producir intoxicaciones
agudas, su acumulación en el organismo hace que la exposición a dosis bajas a largo plazo, en
el medio laboral o a través del aire, el agua o los alimentos dé lugar a la expresión de una
toxicidad crónica. Partiendo de que la exposición a una cierta concentración de plomo es
inevitable, se considera que la concentración sanguínea de plomo normal en la población no
especialmente expuesta es de 10 µg/dl como máximo y que el nivel a partir del cual hay que
tomar medidas en los niños es de 10- 14 µg/dl. El Pb penetra en el organismo por todas las vías.
En los pulmones se absorbe bien en forma de humos o partículas finas que son fagocitadas por

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los macrófagos alveolares. La absorción gastrointestinal depende de la solubilidad del tipo de
sal y del tamaño de las partículas. Los adultos no absorben por esta vía más del 20-30% de la
dosis ingerida pero en los niños se alcanza hasta un 50%. La absorción cutá- nea tiene escasa
importancia aunque pueden absorberse las formas orgánicas. Además, el plomo de los
proyectiles termina solubilizándose y distribuyéndose desde los tejidos donde han quedado
alojados. En la sangre, la mayor parte del plomo absorbido se encuentra en el interior de los
hematíes. Desde aquí se distribuye a los tejidos alcanzándose una mayor concentración en
huesos, dientes, hígado, pulmón, riñón, cerebro y bazo. En los dos primeros territorios se
acumula el 95% de la carga orgánica total de plomo. El hueso es el territorio preferente de
acumulación, en substitución del Ca y, aunque no causa allí ningún problema, puede ser origen
de reaparición de toxicidad crónica por movilización. Así, la vida media del plomo en la sangre
es de 25 días en el adulto (experimentos a corto plazo), 10 meses en el niño (exposición
natural), 90 días en el hueso trabecular y 10-20 años en el cortical. Atraviesa la barrera
hematoencefálica, con mayor facilidad en los niños, y se concentra en la substancia gris.
También atraviesa la placenta. La eliminación se produce sobre todo por orina y heces. La
eliminación urinaria normal es de 30 µg/24 h. No está claro qué proporción del plomo
detectado en las heces corresponde a la parte no absorbida. Las principales dianas del plomo
son una serie de sistemas enzimáticos con grupos tiol, sobre todo dependientes de zinc. Entre
los de mayor expresión clínica destacan dos enzimas que intervienen en la síntesis del grupo
hemo: la delta-aminolevulínico deshidrasa (ALA-D) y la ferroquelatasa. Su inhibición por el Pb
interfiere con la síntesis del hemo y se traduce en un aumento de la coproporfirina urinaria y
un aumento de la protoporfirina eritrocitaria. Otros sistemas enzimáticos afectados se
relacionan con alteraciones en la integridad de las membranas celulares. Estos dos tipos de
efecto tienen como consecuencia una anemia normocrómica y normocítica que presenta un
punteado basófilo característico en los hematíes. Este punteado está constituido por agregados
de ARN degradado, normalmente eliminado por la enzima pirimidina-5-nucleotidasa, que se
encuentra inhibida. La similaridad química del plomo con el calcio, le permite interferir con
diversas vías metabólicas en la mitocondria y en sistemas de segundos mensajeros que regulan
el metabolismo energético, así como en los canales de Ca dependientes de voltaje, que

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intervienen en la neurotransmisión sináptica, a los que inhibe, y en las proteínkinasas
dependientes de calcio, que activa. Esta interferencia con el Ca, en las células endoteliales de
los capilares cerebrales, está en la base de la encefalopatía aguda, ya que produce una
disrupción de la integridad de las uniones intercelulares fuertes que caracterizan a la barrera
hematoencefálica y da lugar a un edema cerebral. Las alteraciones del desarrollo psicomotor
en los niños, relacionadas con exposiciones a bajas dosis de Pb, están condicionadas por la
mayor permeabilidad al tóxico de los capilares inmaduros junto a las mencionadas alteraciones
en la neurotransmisión, de mayor impacto en fases de desarrollo de la organización del SNC.
Diversos sistemas de neurotransmisión afectados por el Pb son los regulados por la acetilcolina,
dopamina, norepinefrina, GABA y glutamato. Las alteraciones renales están relacionadas con
disfunciones en la fosforilación oxidativa mitocondrial. Se observan además cuerpos de
inclusión nucleares formados por complejos Pb-proteína. El Pb disminuye la eliminación renal
de ácido úrico produciendo la “gota saturnina”. Una disminución de la actividad de la ATPasa
NaK y un aumento de la bomba de intercambio Na-Ca produce cambios en la contractilidad del
músculo liso vascular que desemboca en la hipertensión frecuentemente presente en la
intoxicación crónica en el adulto. A ella pueden contribuir los cambios en el sistema
reninaangiotensina. Una alteración similar en la musculatura lisa intestinal produce el típico
cuadro gastrointestinal, con dolor cólico, anorexia, vómitos y estreñimiento. Así mismo, se han
descrito alteraciones endocrinas y reproductivas con infertilidad en ambos sexos, abortos,
prematuridad y anomalías congénitas. Aunque se comporta como carcinógeno en modelos
experimentales, no hay evidencia de carcinogenicidad humana.
Hay algunos casos descritos de cardiotoxicidad con aparición de miocarditis y disritmias.
Los síntomas de la intoxicación aguda son análogos a los que se describirán en el saturnismo
clásico pero se presentan con un curso más rápido en relación con una exposición masiva
inhalatoria, la ingestión de una dosis alta con intencionalidad suicida o, incluso la
administración intravenosa de drogas de abuso contaminadas con Pb. Se produce una
encefalopatía aguda con insuficiencia renal, síntomas gastrointestinales graves y hemólisis. La
intoxicación crónica por plomo, conocida clásicamente como saturnismo, tiene una
sintomatología variada que refleja su acción en los diferentes órganos:

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 SNC: encefalopatía subaguda y crónica con afectación cognitiva y del ánimo. La cefalea
y astenia son síntomas iniciales acompañados de insomnio, irritabilidad y pérdida de la
líbido. También se puede producir una encefalopatía aguda si se alcanzan niveles
hemáticos de Pb suficientemente altos (100 µg/dl) con ataxia, coma y convulsiones. Es
la presentación clínica más grave en los niños. Pueden presentar una fase prodómica
con vómitos y letargia unos días antes de la crisis.
 SNP: polineuropatía periférica de predominio motor sobre todo en extremidades
superiores y en el lado dominante. La afectación comienza con una destrucción de las
células de Schwann seguida de desmielinización y degeneración axonal.
 Sistema hematopoyético: anemia con punteado basófilo en los hematíes.
 Sistema gastrointestinal: dolor abdominal de tipo cólico. Anorexia, vómitos y crisis de
estreñimiento alternando con diarrea. Puede aparecer un ribete gris o azulado gingival.
 Riñón: el plomo se acumula en las células tubulares proximales y produce insuficiencia
renal. También se asocia con hipertensión arterial y gota. Los niños presentan cambios
neuropsicológicos como alteraciones en el aprendizaje, reducción en cociente
intelectual, cambios de comportamiento con hiperactividad, vocabulario escaso,
reducción de crecimiento, pérdida de agudeza auditiva y deficiencias en el tiempo de
reacción y en la coordinación mano/ojo.
Para el diagnóstico de la intoxicación por plomo se emplean dos tipos de procedimientos
analíticos:
1.- Determinación directa de plomo en sangre y orina o tras provocación por quelación con
EDTA
2.- Biomarcadores de efecto, entre los que se cuentan la determinación de ALA y porfirinas,
la hemoglobina y hematocrito y el punteado basófilo de los hematíes.
En el tratamiento de las intoxicaciones agudas por ingestión de sales solubles se practica
lavado gástrico cuya eficacia puede comprobarse mediante una radiografía simple de
abdomen, ya que el plomo es radio-opaco. Los quelantes indicados en la intoxicación por
plomo son el BAL11, empleado a dosis de 3 mg/kg por vía intramuscular, seguido por la
pauta de administración de EDTA cálcido disódico iniciada 4 horas después, a dosis de 935

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mg en 500 ml de suero fisiológico a pasar en 6 horas, repetido cada 12 horas durante 5 días.
El BAL atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa en los espacios intra y extracelular.
En las intoxicaciones crónicas se emplea la misma pauta o bien la d-penilcilamina por vía
oral, empezando a dosis de 10 g/Kg/día en 4 tomas hasta alcanzar 40 mg/Kg/día, durante 2
semanas. Es preciso evaluar la eficacia del tratamiento mediante la verificación de la
eliminación urinaria.
Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos de lesión renal por cadmio.
DMT-1: transportador de metales divalentes-1; MT: metalotioneína.

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Figura 2. Mecanismos fisiopatológicos de lesión renal por plomo.
cGMP: cyclic guanosine monophosphate; NF: factor de transcripción nuclear.
VIII. MERCURIO (Hg)
Es un miembro del grupo II de los elementos metálicos con un Pm de 200,6. Su símbolo
químico procede del latín hydrargyros que significa plata líquida, lo que indica su aspecto. Es el
único elemento metálico líquido y algo volátil a temperatura ambiente. Su forma más
frecuente en la naturaleza es como cinabrio, mineral compuesto de sulfato mercúrico (HgS). Se
encuentra en tres formas primarias: Hg elemental o metálico en estado de valencia 0,
compuestos inorgánicos mercurosos (1+) y mercúricos (2+) y compuestos orgánicos (alquilo,
fenilo...) en que se une en enlace covalente a un átomo de C. El Hg elemental está presente en
numerosos instrumentos de medida (termómetros, barómetros...), interruptores y tubos
quirúrgicos especiales, así como en las amalgamas dentarias, en las que supone el 50%. La
liberación antropogénica ambiental se calcula en 2.000 toneladas al año. Las principales
fuentes de contaminantes mercuriales han sido la actividad minera, residuos industriales de
plantas cloro alcali o de fabricación de vinilo y fungicidas, pinturas antifúngicas, fotografía,
pirotecnia, baterías secas y pilas, industrias papeleras y laboratorios médico-veterinarios y
dentales. Son más tóxicos los compuestos orgánicos por su mayor capacidad de penetración en
el SNC. Se consideran niveles normales de Hg en sangre los inferiores a 10 µg/l y en orina. La

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dosis letal oral humana de cloruro mercúrico es de 30-50 mg/kg. La OMS considera aceptable
una concentración en el agua de 0,001 mg/L y una ingesta semanal tolerable de 5 µg/kg de Hg
total y 3,3 µg/kg de metilHg. La exposición al Hg se puede producir por todas las vías. El Hg
elemental se absorbe muy poco desde el tubo digestivo (menos del 0,01%). Su vía principal de
absorción es por inhalación del vapor, que se produce de forma espontánea a temperatura
ambiente, con una penetración a través de la membrana alveolo-capilar del 75% de la dosis
inhalada. Hay una débil penetración por vía cutánea. En la sangre difunde al interior de los
hematíes donde es oxidado a ión mercúrico, al igual que en los tejidos, por una vía catalizada
por catalasas peroxisomales, en un proceso que es reversible. El Hg no oxidado es capaz de
penetrar a través de la barrera hematoencefálica y la placenta. En el SNC queda atrapado en
forma de ión mercúrico. Su eliminación es urinaria y digestiva en forma de ión mercúrico.
También se produce una cierta eliminación pulmonar del Hg vapor. Su vida media en el
organismo es de 60 días. La absorción digestiva del Hg inorgánico es algo más eficaz (2-10% de
ClHg2, menor en el ClHg) y es la principalmente implicada en intoxicaciones agudas. También
se han descrito intoxicaciones relacionadas con la aplicación cutánea de cremas o jabones que
lo contienen. El cloruro mercúrico, cuyo mecanismo de transporte de membrana se desconoce,
se distribuye en la sangre entre los hematíes y el plasma. No atraviesa la barrera
hematoencefálica.
Se elimina sobre todo por vía renal, con una vida media de 30-60 días. Las formas orgánicas se
absorben por todas las vías. Los derivados arilo y de cadena larga se comportan a partir de aquí
de forma análoga a los inorgánicos. El Metil Hg se distribuye ampliamente en los distintos
tejidos, con preferencia por los más ricos en lípidos como el cerebro y el tejido adiposo. Se
elimina sobre todo por las heces experimentando ciclo enterohepático, lo que prolonga su vida
media hasta 70 días. Un 10% se transforma en el catión divalente y se elimina como él. La
toxicidad del Hg está determinada por su gran afinidad por los grupos SH- en que reemplaza al
hidrógeno. También es capaz de reaccionar con grupos amida, carboxilo y fosforilo. Esto
produce graves alteraciones en proteínas con actividad enzimática, con funciones de
transporte y estructurales que se expresan en diferentes tejidos. El cloruro mercúrico tiene
propiedades cáusticas que causan graves lesiones en la mucosa digestiva en casos de ingestión.

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En el riñón produce una lesión directa de necrosis tubular y una glomerulonefritis membranosa
asociada a un mecanismo inmune que justifica también las lesiones cutáneas de la acrodinia.
Las intoxicaciones por el mercurio y sus derivados, que han tenido un papel histórico muy
importante en el campo de la toxicología laboral y como agentes de epidemias humanas muy
graves, son raras en la actualidad. De cierta frecuencia en los servicios de Urgencias es la
consulta por ingestión del mercurio metálico de un termómetro o de una disolución antiséptica
como el mercurocromo, habitualmente por niños. En el primer caso no se produce absorción
salvo en presencia de erosiones mucosas o úlceras amplias. En el segundo, no es de esperar
toxicidad por debajo de una dosis de 20 ml de los preparados comerciales. También se han
descrito casos de embolización pulmonar por inyección intravenosa y absorción desde tejidos
blandos tras penetración a través de la piel. Se pueden producir intoxicaciones agudas por
inhalación de Hg metálico en cuyo caso los síntomas iniciales son respiratorios con disnea, tos
seca, fiebre y escalofríos. El cuadro puede evolucionar hacia una neumonitis intersticial con
atelectasias y enfisema y a un SDRA. Se acompaña de síntomas digestivos inespecíficos con
nauseas, vómitos y diarrea, sabor metálico, sialorrea y disfagia. Puede haber alteraciones
visuales.
A continuación pueden aparecer síntomas neurológicos, como temblor distal y facial, junto a
una insuficiencia renal y gingivoestomatitis como expresión de la conversión tisular a ión
mercúrico. El Hg inorgánico, sobre todo en sus formas mercúricas, causa por vía oral un cuadro
de causticación con necrosis de la mucosa oral, esófago y estómago, con gastroenteritis
hemorrágica y masiva pérdida de líquidos, que puede producir la muerte por shock
hipovolémico. En su fase de eliminación produce una afectación renal que puede llegar a la
insuficiencia renal aguda, por necrosis tubular, y dejar como secuela una insuficiencia renal
crónica. La intoxicación subaguda o crónica, algo más frecuente, afecta en todos los casos
sobre todo al sistema nervioso central. El Hg metálico y sus derivados inorgánicos y arilos se
comportan de forma similar.
El cuadro clínico, que aparece a lo largo de semanas, meses o años, se caracteriza por un
temblor involuntario de extremidades y lengua que aumenta con los movimientos voluntarios y
desaparece durante el sueño. Se acompaña de alteraciones de conducta y estado de ánimo

18
(ansiedad, irritabilidad, depresión) que se han descrito como una mezcla de neurastenia y
eretismo, y de alteraciones mucosas (estomatitis y gingivitis con pérdida de piezas dentarias).
Otros síntomas neurológicos son una polineuropatía mixta sensitivomotora, anosmia,
constricción del campo visual y ataxia. La intoxicación crónica termina cursando con
alteraciones renales que van desde la proteinuria al síndrome nefrótico. Los derivados
mercuriales alquilo como el metilmercurio son potentes neurotóxicos centrales. Producen una
encefalopatía grave que se desarrolla a lo largo de semanas o meses y comienza con
parestesias periorales y distales, ataxia intensa que termina en parálisis, ceguera, sordera,
coma y muerte. Los niños afectados intra- útero presentan un cuadro análogo a una parálisis
cerebral grave, con un grave retraso del desarrollo, ceguera, sordera y espasticidad. La
patología humana producida por el metil mercurio se puso de manifiesto en la enfermedad de
Minamata, en que el Hg inorgánico vertido al agua fue metilado por microorganismos y
acumulado en los peces, y en las numerosas epidemias por organomercuriales empleados
como antifúngicos para tratar el grano. La acrodinia es un cuadro cutáneo descrito en niños
tratados con productos de aplicación tópica que contienen mercurio inorgánico. Se trata de
una induración hiperqueratósica de la cara, palmas de las manos y plantas de los pies
acompañados de un rash rosáceo. Se atribuye a una hipersensibilidad idiosincrásica. El
tratamiento varía con las condiciones de la exposición. La ingestión del mercurio metal de un
termómetro no requiere tratamiento. Sólo en casos excepcionales de ingestión de dosis
masivas deberá procederse a la evacuación digestiva gástrica e intestinal mediante
administración de PEG. La inhalación de altas dosis de vapor de mercurio, en medio laboral,
requiere tratamiento sintomático de soporte respiratorio. La ingestión de dosis tóxicas de
derivados orgánicos o inorgánicos indica un lavado gástrico, en el segundo caso precedido de
una endoscopia por su capacidad cáustica. No suele ser necesario en la ingestión de
disoluciones antisépticas, de tipo mercurocromo, salvo en volumen superior a 20 ml.
En cualquier caso puede procederse a realizar un tratamiento antidótico quelante cuando se
sospecha o se confirma analíticamente la absorción sistémica de una dosis tóxica. El antídoto
más adecuado es el BAL, por vía intramuscular, a dosis de 3 mg/Kg/4h las primeras 48h, 3

19
mg/Kg/6h las siguientes 48h y 3 mg/Kg/12h durante 6 días más. La penicilamina no es
recomendable dada la intolerancia digestiva que suelen presentar estos pacientes.
IX. ARSÉNICO (As)
El As se encuentra en la tabla periódica entre el P y el Sb, y tiene propiedades similares al
fósforo. Es un metaloide, es decir, con propiedades intermedias entre metales y no metales;
por ello forma aleaciones con metales, pero también enlaces covalentes con el carbono,
hidrógeno y oxígeno. Forma compuestos trivalentes inorgánicos (trióxido arsenioso, arsenito
de Na), y orgánicos (asrfenamina) y pentavalentes inorgánicos (pentaóxido arsénico, arseniato
de Pb, ácido arsénico). En la naturaleza está ampliamente distribuido en una serie de minerales
como compuestos de cobre, níquel y hierro, y sulfuro y óxido de arsénico. En el agua se suele
encontrar en forma de arsenato o arsenito, ambas muy hidrosolubles. Por su alta toxicidad,
ubicua presencia y propiedades organolépticas ha representado un papel central en la historia
de la Toxicología. Debido a que su uso ha disminuido mucho en los últimos años, el número de
intoxicaciones y envenenamientos también se ha reducido considerablemente en los países
desarrollados. Sin embargo, el consumo de agua de pozo con altas concentraciones de arsénico
es un problema sanitario muy grave en algunos países como India. Los compuestos del arsénico
se han empleado como plaguicidas en la agricultura, como conservantes de la madera y como
aditivos alimentarios para el ganado, en la industria de vidrio y cerámica, en aleaciones de
cobre y plomo y como medicamentos. Los alimentos marinos, ricos en arsénico, son una fuente
de cierta importancia en la dieta. La combustión de carbón y la fundición de metales son las
principales fuentes de arsénico en el aire. La toxicidad del arsénico depende de su estado de
oxidación y su solubilidad. El As pentavalente es 5-10 veces menos tóxico que el trivalente y los
derivados orgánicos son menos tóxicos que los inorgánicos. La dosis letal oral probable en
humanos de trióxido de arsénico está entre 10 y 300 mg. La concentración considerada normal
en sangre es inferior a 5 µg/l. La OMS fija el límite máximo del As en agua en 10 µg/l, aunque es
frecuente que el agua subterránea exceda mucho esta concentración. El arsénico se absorbe
por todas las vías con la eficacia suficiente para producir toxicidad aunque la preferente es la
vía digestiva con una eficacia superior al 90%. A través de la piel intacta la absorción es escasa
aunque se facilita con la irritación que la propia substancia produce. En la sangre se encuentra

20
en el interior de los hematíes y unido a las proteínas plasmáticas. El aclaramiento desde la
sangre se produce en tres fases: la primera rápida, con una desaparición del 90% en 2-3 h; la
segunda, de hasta 7 días; y la tercera, más lenta40. Tras una dosis aguda se produce una
distribución a todos los órganos con una mayor concentración en hígado y riñón. Tras
exposición crónica se alcanzan altas concentraciones en piel, pelo y uñas por su rico contenido
en cisteínas. La vía metabólica de las formas inorgánicas es la metilación mediante
metiltransferasas produciéndose ácido metilarsónico y dimetilarsínico. La forma pentavalente
debe ser primero reducida a trivalente. La principal ruta de eliminación es la orina, y una
pequeña cantidad lo hace por las heces, bilis, sudor, células descamadas, pelo y leche. Los
mecanismos fundamentales de acción tóxica del arsénico son:
- Interacción con los grupos sulfhídricos de las proteínas, alterando varias rutas enzimáticas: el
arsénico trivalente inhibe el complejo pirúvico deshidrogenasa, con disminución de la
producción de acetilcoenzima A y de la síntesis de ATP en el ciclo del ácido cítrico.
- Sustitución del fósforo en varias reacciones bioquímicas: el As pentavalente compite con el
fosfato en los sistemas de transporte intracelular y desacopla la fosforilación oxidativa llegando
a formar ADP-arsenato en lugar de ATP. Es un tóxico de los capilares muy potente, destruyendo
la integridad microvascular y provocando con ello exudación de plasma, edemas e hipovolemia.
Muchos otros enzimas se inhiben por el As: monoamino-oxidasa, lipasa, fosfatasa ácida,
arginasa hepática, colinesterasa y adenilciclasa, aunque tienen menos importancia clínica. El
Arsénico es un agente carcinogénico humano (Grupo 1), causante de tumores epidermoides en
la piel y el pulmón. Se pueden producir intoxicaciones agudas y crónicas. Las primeras, muy
graves, son ahora muy poco frecuentes, mientras que las crónicas han adquirido un nuevo
protagonismo debido al problema causado en numerosos lugares por el consumo de agua de
pozo con alta concentración de As. La intoxicación aguda, frecuentemente homicida en
tiempos pasados, suele producirse ahora por exposición accidental o con fines suicidas. La
sintomatología es la misma para derivados inorgánicos y orgánicos, aunque éstos son menos
tóxicos y requieren más dosis. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer a los 30 minutos de
la exposición y evolucionan con rapidez. La intoxicación fulminante cursa con la aparición casi
inmediata de síntomas cardiopulmonares: colapso circulatorio, respiración superficial, estupor

21
y, ocasionalmente, convulsiones. La muerte se produce por colapso o depresión del SNC, en un
tiempo, variable según la dosis, de pocas horas. La intoxicación aguda se caracteriza por la
aparición de un cuadro gastroenterítico grave con vómitos, dolor abdominal y diarrea
coleriforme, con sequedad y ardor en la boca y garganta y disfagia. Produce un shock
hipovolémico por deshidratación y vasodilatación generalizada. Además, por acción directa, se
produce una disminución de la contractilidad miocárdica con taquiarritmias. Los síntomas
neurológicos comienzan con debilidad y calambres musculares, con depresión del SNC y coma.
También puede haber una insuficiencia hepática y renal y el fallecimiento se produce por fallo
multiorgánico. Si el paciente no fallece puede aparecer una polineuropatía mixta 1 ó 2 semanas
después. Entonces aparecen también lesiones cutáneas con eritema, hiperpigmentación e
hiperqueratosis. La intoxicación crónica ha sido observada en medio profesional, en pacientes
tratados a largo plazo con medicaciones arsenicales y por consumo habitual de agua de pozo
con alta concentración de arsénico. Su diagnóstico clínico es difícil porque los síntomas que
aparecen inicialmente son poco característicos. Puede haber o no alteraciones
gastrointestinales, y una serie de trastornos inespecíficos, principalmente anorexia, pérdida de
peso, debilidad y malestar general. Otros síntomas pueden hacerse más o menos evidentes,
facilitando el diagnóstico: dermatitis, estomatitis, neuropatía periférica con incoordinación y
parálisis y alteraciones hematológicas. Los trastornos cutáneos son similares a los descritos en
la fase tardía de la intoxicación aguda. La polineuropatía puede terminar con un cuadro de
ataxia y parálisis. Hay anemia con leucopenia, fenómenos de malabsorción e insuficiencia
hepática lesional con esteatosis, necrosis centrolobular y cirrosis. También es frecuente la
ictericia obstructiva provocada por el incremento de tamaño del hígado. Puede aparecer una
miocardiopatía y una insuficiencia renal. Existe una arteriopatía generalizada con necrosis
distales.
En el estudio de los pacientes afectados por el consumo de agua de pozo se ha descrito un
cuadro clínico en tres estadios: Preclínico: Fase hemática o lábil. Fase tisular o estable. Clínica
cutánea: Queratosis y melanoqueratosis. Clínica sistémica: Hepatotoxicidad. Encefalopatía y
neuropatía. Arteriopatía con gangrena. Tumores cutáneos y otros. Es fundamental la
prevención, evitando la perforación de pozos para agua de bebida en acuíferos con alta

22
concentración de arsénico. El tratamiento de la intoxicación aguda debe ser muy enérgico dada
su alta mortalidad. El paciente debe ser siempre tratado en la UCI con rehidratación,
administración de bicarbonato y monitorización cardiaca. En intoxicaciones por vía oral hay que
realizar lavado gástrico seguido de administración de carbón. El quelante de elección es el BAL
a dosis de 3 mg/Kg/IM cada 4 horas durante 5 días. La penicilamina podría también ser útil
pero hay que tener en cuenta la intolerancia digestiva.
X. CADMIO (Cd)
El Cd es uno de los elementos más tóxicos al cual está ex- puesto el hombre; la exposición
ambiental ocurre principalmente a través del humo de tabaco, el agua y alimentos como
vegetales, cereales y moluscos. La acumulación de este metal en el organismo es gradual y se
incrementa con la edad debido a su larga vida media, mayor de 20 años.
Epidemiología
Varios estudios epidemiológicos han demostrado el riesgo de la exposición ambiental al Cd y el
desarrollo de daño renal. En la década de los cincuenta se comenzó a reconocer en Japón la
asociación de la exposición ambiental al Cd con una mayor frecuencia demujeres conenfermedad
renal caracterizada por disfunción tubular, enfermedad renal crónica y osteomalacia
denominada enfermedad «itai-itai». Posteriormente se reconoció que trabajadores con
exposición industrial al Cd presentaban mayor riesgo de enfermedad renal; sin embargo, no fue
hasta los estudios de Bernard en Bélgica cuando se reconoció que incluso la exposición a
concentraciones bajas de Cd representaban un efecto nefrotóxico y que hasta el 7% de la
población expuesta desarrollaba daño renal.
Järup et al estudiaron a 1021 personas y demostraron que la prevalencia de encontrar el
marcador de daño tubular microglobulina fue significativamente mayor en aquellas personas
con excreción urinaria de Cd en límites normales altos. Noonan et al demostraron la misma
relación entre niveles urinarios normales altos de Cd y presencia de los marcadores de daño
tubular NAG (N-acetil-1-D-glucosaminidasa) y alanina aminopeptidasa. Hasta el momento no
hay reportes en la literatura sobre los efectos del Cd en la progresión del daño renal crónico,
aunque Hellstrom et al. En un estudio realiza- do en Suecia demostraron una mayor incidencia

23
de pacientes en diálisis (OR: 18, IC 95%: 1,3-2,3) en personas con exposición al Cd en relación
con aquellas no expuestas.
Además del efecto nefrotóxico, otros efectos del Cd en el organismo se encuentran
relacionados con mayor riesgo de desarrollar diabetes, cáncer y enfermedad cardiovascular.
Menke et al, en una muestra de 13.958 adultos participantes en el NHANES III (National Health
and Nutrition Examination Survey III), demostraron que niveles urinarios altos de Cd estaban
asociados a una mayor mortalidad general y mayor riesgo de cáncer. La exposición al Cd
también incrementa el riesgo de hipertensión arterial y es considerado como un factor de
riesgo para mayor morbimortalidad cardiovascular.
Fisiopatología
El Cd en los alimentos se encuentra unido a las proteínas metalotioneína y fitoquelatina (las
fitoquelatinas intervienen en elconfinamiento vacuolar de los metales pesados en los vegetales),
que son degradadas por los jugos gástricos liberando al Cd para su absorción intestinal por los
transportadores DMT-1y ZIP-8.
En la circulación se une a la albúmina y es transportado alhígado, donde se une al glutatión
(GSH) y a la metalotioneína-1 (MT1). El complejo Cd-MT1 es secretado en la bilis y
posteriormente reabsorbido a la sangre por medio de la circulación enterohepática. El Cd-
MT1 es un complejo de bajo peso molecular (< 7 kD), que se filtra fácilmente a través del
glomérulo y es reabsorbido en su totalidad en el segmento S1 del TCP por endocitosis en un
proceso mediado por las proteínas megalina y cubilina.
El transportador ZIP-8(zinctranporter protein 8) se localiza tambiénenlas células del TCP y es capaz
de transportar Cd y otros metales divalentes a través de la membrana apical de estas células; sin
embargo, su papel en la toxicidadpor este metal sedesconoce.

24
En el medio intracelular de las células del TCP, el complejo Cd-MT1 es almacenado y degradado
en los lisosomas; subsecuentemente, el Cd libre es transportado hacia el citoplasma por el
DMT-1 lisosomal. La activación de la proteína cinasa C incrementa la expresión del
transportador DMT-1 y por lo tanto la toxicidad tubular del Cd.
El Cd libre se acumula en la mitocondria inhibiendo la cadena respiratoria en el complejo III;
esto resulta en disfunción mitocondrial y formación de radicales libres, lo cual activa las
enzimas caspasas y el desarrollo de apoptosis. También se une a los grupos sulfhidrilo de las
proteínas afectando su estructura y función. Se ha demostrado que el Cd interfiere con las
actividades enzimáticas del complejo calcio/calmodulina, inhibe la acción de la Na-K-ATPasa y
estimula la actividad de las MAPcinasas. En las uniones paracelulares, a afecta la distribución
de las proteínas de la unión paracelular y disminuye la resistencia transepitelial.
Únicamente el 10% del Cd filtrado se reabsorbe en los segmentos distales de la nefrona y es
posible que el efecto hipercalciúrico del Cd sea consecuencia de la inhibición de la actividad del
canal de calcio en el túbulo distal.
Otro mecanismo de nefrotoxicidad es el mediado por la formación de anticuerpos a la MT; la
exposición al Cd incrementa la producción de MT en el hígado y el riñón, lo que constituye una
respuesta protectora para limitar su toxicidad. Sin embargo, una vez que se excede la
capacidad de las MT de almacenar Cd, éste en forma libre tiene la capacidad de inducir la
formación de auto-anticuerpos a las MT, los cuales son también tóxicos para las células del
TCP.
El efecto de la exposición en el útero al Cd se desconoce. Jacquillet et al. demostraron que la
descendencia de ratas expuestas al Cd durante el embarazo presentaban en la edad adulta
disminución de la función renal, daño tubular proximal y alteración de las uniones
paracelulares en glomérulo y TCP caracterizadas por alteraciones en la expresión y organización
de la claudina-2 y la claudina-5.

25
Manifestaciones clínicas
Los principales efectos de la intoxicación crónica por Cd son el daño renal, la desmineralización
ósea, la hipertensión arterial, las alteraciones de la función pulmonar principalmente de tipo
obstructivo y diferentes tipos de cáncer (vejiga, pulmón).
En riñón, el Cd afecta de forma predominante a las células del TCP; este daño se manifiesta
clínicamente por proteinuria de bajo peso molecular, aminoaciduria, bicarbonaturia, glucosuria
y fosfaturia. Los marcadores de daño tubular como la 1-microglobulina, 2-microglobulina, NAG y
KIM-1 (kidney injury molecule-1) son de utilidad para la detección de daño tubular temprano.
Aquellas personas con daño renal incipiente presentan mayor susceptibilidad al efecto
nefrotóxico inducido por Cd. Enpacientes con nefropatía diabética, la excreción urinaria de
Cd se encuentra relacionada de manera directa con mayor excreción urinaria de 2-
microglobulina y albuminuria.
LamedicióndeCd en sangrereflejaunaexposiciónaguda,mientras que la medición urinaria refleja
la concentración renal de este compuesto y es de utilidad para valorar la exposición crónica.
La prevención es el factor más importante para manejar la ex- posición a este metal, ya que
no existe ningún tratamiento efectivo para esta toxicidad.
XI. ANEXOS:
RESUMEN
Paciente mujer de 19 años procedente de Cusco - Perú, que había ingerido tres meses atrás
café con mercurio elemental en forma accidental; es transferida al Hospital Nacional Dos de
Mayo ingresando por Emergencia con sintomatología múltiple y progresiva: cefalea,
hemoptisis, disnea, cambios conductuales como irritabilidad y tristeza, sabor metálico y
parestesias en miembros inferiores. El síntoma predominante fue la disnea a medianos y
pequeños esfuerzos. Se determinó mercurio sérico (178,5 ugr/l) y urinario (465 ugr/l)

26
encontrándose los niveles elevados por encima del valor de referencia para la población no
expuesta. Fue tratada con penicilamina 250 mg cada 6 horas durante 10 días. Se adicionó a la
terapia Piridoxina 100 ugr/ día debido al riesgo de convulsiones por tratamiento con
penicilamina. La evolución fue favorable, sin complicaciones y con escasos efectos secundarios
posterior a la terapia quelante.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 19 años de edad, estudiante del quinto año de enfermería técnica,
procedente de Urubamba, Cusco - Perú. Ingresó por Emergencia el 23/08/2012, transferida del
Hospital Regional del Cusco con un tiempo de enfermedad de 3 meses caracterizado por
disnea, dolor torácico, hemoptisis, epistaxis, cefalea y parestesias, de inicio insidioso y curso
progresivo. La paciente refiere que hace 3 meses aproximadamente "ingirió accidentalmente
una taza de café con mercurio", (observa en la taza "partículas de color plomizo") además,
presentó sensación de pesadez y frialdad en su garganta durante y posterior a la ingesta, dichas
molestias ceden espontáneamente a los pocos minutos. Al día siguiente presentó fiebre, que
desapareció sin tratamiento. Después de una semana de evolución presentó cefalea de
intensidad 7/10, tipo opresivo a predominio occipital; acompañada de náuseas, astenia,
epistaxis y vértigo. Con esta sintomatología acudió a una clínica particular en Urubamba donde
solicitaron TAC cerebral y diagnosticaron migraña grado II, recibió tratamiento con
Migradorixina, disminuyendo parcialmente la intensidad de la cefalea.
Dos meses antes de su ingreso, presenta sensación de sabor metálico en la boca y disnea que
inicialmente es a grandes esfuerzos, y progresa rápidamente a disnea a medianos y pequeños
esfuerzos dificultándole sus actividades cotidianas como cambiarse, peinarse o hablar.
Concomitantemente los familiares notan cambios en el estado de ánimo de la paciente como
irritabilidad y tristeza. Adicionalmente refiere hiporexia, dolor abdominal, "orina más oscura"
motivo por el cual acude al centro de salud de Urubamba, donde le diagnostican "gastritis" y le
prescriben hidróxido de aluminio y ranitidina.

27
Tres semanas antes del ingreso, se añade dolor del hemitórax derecho a predomino del ápice,
tipo opresivo, de intensidad 7/10, intermitente, que se acentúa con la inspiración y la tos. Así
mismo presentó dos episodios de hemoptisis leve (15ml) acudiendo al Hospital Regional del
Cusco, donde es internada (13/08/2012). En esa fecha se adiciona a la sintomatología
parestesias que inicialmente eran en ambos miembros inferiores pero posteriormente se
generaliza a todo el cuerpo. Refiere además dolor en encías y visión borrosa en ambos campos
temporales.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Temperatura: 36,8 ºC, Pulso: 88/ min, FR: 28/min, PA: 110/70 mmHg. Talla: 152 cm, peso: 51 k,
IMC: 22kg/m.
Apreciación general: paciente adelgazada, leptosómica, en mal estado general, regular estado
de hidratación, regular estado de nutrición, despierta, ventila espontáneamente, polipneica.
Piel y TCS: Moderadamente pálida, no se evidencian lesiones primarias, humedad conservada,
eutérmica, textura lisa y delgada, turgencia elástica. No cianosis ni acrodinea.
Sistema linfático: No se palpa adenopatías.
Sistema osteoarticular: Rango articular conservado en la totalidad de articulaciones.
Columna vertebral: No alteraciones del eje vertebral, no dolor a la palpación y percusión de los
cuerpos vertebrales.
EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Normocéfala, facies pálida.
Boca: lengua central papilada, piezas dentales amarillas con caries múltiples, no queilosis.

28
Cuello: Cilíndrico, simétrico, no ingurgitación yugular, no se palpa tiroides, no adenopatías
cervicales. Se palpa pulso carotídeo de buena intensidad, rítmico, ausencia de soplo.
Tórax y Pulmones: Tórax simétrico, respiración costoabdominal, taquipnea, polipnea, no tirajes.
Amplexación vértices y bases de ambos hemitórax discretamente disminuidas, vibraciones
vocales disminuidas en base del hemitórax izquierdo. Sonoridad conservada y murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
Cardiovascular: Choque de punta se palpa en el 5to. EIC-I en la LMC, no se palpan frémitos.
Ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad, no soplos, ni roces. FC: 98 x´. Pulsos periféricos
presentes.
Abdomen: Abdomen plano, simétrico, sin protrusión de la cicatriz umbilical. No circulación
colateral. Ruidos hidroaéreos presentes. No doloroso a la palpación superficial y profunda, no
visceromegalia.
Renal: Simetría en ambos flancos y fosas lumbares, no soplos. Puntos renoureterales y puño
percusión lumbar negativos.
Neurológico: Glasgow: 15/15, semisentada indiferente, despierta, hipoactiva, alerta, orientada
en tiempo, espacio y persona. Memoria inmediata, corto y largo plazo conservado, lenguaje sin
alteraciones, gnosia visual, táctil y auditiva conservadas. Reflejo nauseoso disminuido, la
exploración de los demás pares craneales se encuentra dentro de límites normales. Discreta
disminución de la fuerza muscular en miembros inferiores, no existe temblor distal, puede
escribir sin alteraciones. No se evidencia movimientos involuntarios ni dismetrías. Ausencia de
signos meníngeos. Reflejos cutaneoabdominales ausentes. No reflejos patológicos. Hipoestesia
e hipoalgesia en miembros inferiores a predominio de pierna derecha.

29
LABORATORIO
 18-08-2012. Mercurio urinario: 435,4 ugr/L (VN< 5ugr/L), Laboratorio del Cusco.
 22-08-2012. Electrolitos séricos: Na: 135,7; K: 3,5; Cl: 99. TAC cerebral: Normal
 23-08-2012. Hemograma: Hematíes: 4´460,000, Hb: 13,9; Hto: 39,7 %, Leucocitos: 11,540,
VCM: 89,0; HCM: 31,2; RDW: 13, E: 115, B: 0, A: 0, S: 6577, L: 3452, M: 1384, Plaquetas:
308,000.
 Mercurio urinario: 465 ugr/L (VN< 5ugr/L), Glucosa: 82.5, Creatinina: 0,54. AGA:(To: 36,8;
Fi02: 21, PH: 7,54; PCO2: 27,8; P02: 108,1). Hcto: 34, Sat 02: 99.3, Hb: 11,2; HC03: 24,2;
P02/Fi02: 504,4.
 Perfil hepático: PT: 5,72; A: 3, G: 2,72; A/G: 1,10; BT: 0,50; BD: 0,10; BI: 0,40; FA 125, TGO:
21, TGP: 33, GGT: 21.
 27-08-2012. Creatinina: 0,45; AGA (To: 36,8; Fi02:21; PH:7,49; PC02:32,3; P02:107,0;
Hto:36, Sat 02:99,0; Hb:12,1; HC03: 24,2; p02/Fi02: 509,3). Orina Completa: D: 1,010;
Aspecto: turbio, Prot: negativo, Glucosa: negativo, Cuerpos cetónicos: negativo,
Urobilinógeno: negativo, Bilirrubina: negativo, Sangre: negativo, Hongos: negativo, PH:
neutro, Color: amarillo, L: 3-4/c, H:1-3/c, CE: 25-30/c, Cilindro: negativo, Trichomonas:
negativo, Cristales: negativo. Perfil hepático: PT: 5,72 gr/dl; A: 3,00 gr/dl, G: 2,72 gr/dl,
Relación A/G: 1,10; BT: 0,50 mg %, BD: 0,10 mg %, BI: 0,40 mg/ %. FA: 125,2 u/L, TGO:
21,0; TGP: 33,0; GGT: 21,0 u/L.
 Mercurio urinario: 467,58ug/L (no expuestos ocupacionalmente < 5 ugr/L , expuestos
ocupacionalmente < 50 ugr/L). Método: CENSOPAS- 002, técnica: vapor frío absorción
atómica. Evaluación por Psiquiatría: Depresión reactiva.
 31-08-2012. Dosaje de Mercurio sérico: 178,5 ugr/L (espectrofotometría de absorción
atómica). B2 microglobulina: 1,4 mg/L (0,7-2,1)
 03-09-2012. Proteinuria de 24 h: 0,529gr/24h. Cr: 0,42; Urea: 17,86.
 10-09-2012. No signos electromiográficos de radiculopatía ni neuropatía periférica. EKG:
normal.

30
DISCUSIÓN
Durante siglos los compuestos de mercurio han sido empleados en la industria farmacéutica,
cosmética y minera, principalmente en la aurífera. En los últimos decenios, los mercuriales han
sido sustituidos en gran medida por agentes más eficaces, específicos e inocuos, y por ello las
intoxicaciones por este metal son raras.
A pesar de ello el mercurio posee actualmente múltiples usos, un aspecto preocupante de ello
es la intoxicación consecutiva a exposición ocupacional y la contaminación ambiental. Desde
inicios de la década del 90, el Perú experimenta un acelerado proceso de inversiones en
actividades mineras modernas de gran escala, lo cual trae consigo problemas ambientales
propios de la minería, asociados con las sustancias químicas empleadas para la explotación de
los yacimientos, y también debido a la conformación mineralógica de los yacimientos que son
ricos en oro y también en mercurio; el manejo inadecuado de este metal pesado implica un
riesgo para la salud de los trabajadores y las poblaciones aledañas a las minas. En el Perú una
de las principales minas es Yanacocha (ubicada en Cajamarca) donde el año 2009 se produjo lo
que se considera el mayor desastre mundial con mercurio metálico, debido a manejo
inadecuado de este material y hasta la fecha poblaciones vecinas sufren las secuelas de ese
accidente.
El Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) califica al mercurio
como una sustancia altamente tóxica, que posee efectos adversos importantes y
documentados, sobre la salud humana y el medio ambiente. Diversos estudios especializados
consideran que el mercurio es el elemento no radiactivo de mayor toxicidad y que produce gran
cantidad de complicaciones a la salud humana. El nivel de toxicidad en seres humanos y otros
organismos varía según la forma química, la cantidad, la vía de exposición y la vulnerabilidad de
la persona expuesta.
En la intoxicación por mercurio hay que diferenciar tres formas químicas principales del
metaloide: vapores (mercurio elemental), sales y mercurios orgánicos. La exposición breve a los
vapores de mercurio elemental puede producir síntomas al término de horas como debilidad,

31
escalofríos, sabor metálico, tos, disnea, opresión del tórax; mientras una exposición más
prolongada o crónica produce una forma más insidiosa de intoxicación en la que predominan
los efectos neurológicos.
Las sales inorgánicas de mercurio producen coloración gris ceniza en la mucosa bucal, faringe e
intestino y se acompaña muchas veces de dolor abdominal. Debido al efecto corrosivo del
mercurio, los pacientes pueden presentar hematoquezia intensa. Los síntomas de la exposición
al mercurio orgánico (empleado desde 1930 como aditivo antibacteriano de vacunas) son
principalmente neurológicos, trastornos visuales, ataxias, parestesias, disartria, temblor y
deterioro mental. Diversos estudios señalan que la vía principal de exposición al mercurio
elemental es por inhalación de sus vapores. Cerca del 80 % de los vapores inhalados son
absorbidos por los tejidos pulmonares.
Las manifestaciones clínicas de la inhalación aguda de los vapores de mercurio, ha sido
descritas en tres fases; las primeras horas se caracteriza por tos, disnea, fiebre, cefalea, dolor
muscular, a nivel gastrointestinal puede existir diarreas, gingivitis y dolor abdominal. Pocos
días, después ocurre la segunda fase que es dominada por complicaciones pulmonares
incluyendo neumonitis intersticial, infiltrados bilaterales, edema pulmonar no cardíaco, distrés
respiratorio agudo; han sido también reportados enfisema, neumotórax, neumomediastino y la
muerte puede ocurrir por la hipoxia.
En la fase tardía los síntomas son asociados con la exposición crónica de la inhalación del
mercurio o exposición a mercurio elemental, la gingivoestomatitis es común junto con
manifestaciones del sistema nervioso central como tremor, eretismo (timidez, depresión,
insomnio e irritabilidad) y la radiografía muestra frecuentemente cambios difusos e irregulares
que usualmente se resuelven pero puede progresar a fibrosis, granulomas pulmonares y
bronquiectasias. La función pulmonar puede mostrar un patrón mixto restrictivo y obstructivo.
Por el tiempo de enfermedad que trae la paciente hasta la actualidad (aproximadamente 5
meses) se encontraba en un estadio tardío (intoxicación crónica), donde las manifestaciones
neurológicas como labilidad emocional, depresión e irritabilidad se hacen presentes. La

32
neurotoxicidad del mercurio ocurre porque interfiere con la transcripción del ADN y, por
consiguiente, con la síntesis de proteínas lo cual conlleva a la generación de radicales libres que
interfieren con la acción de los neurotransmisores, produciendo daño neuronal.
La combinación de café caliente con mercurio durante la "ingesta accidental" probablemente
produjo vapores que fueron inhalados y explicaría la aparición de los síntomas respiratorios y el
hallazgo radiográfico donde se visualizan imágenes metálicas múltiples en ambos campos
pulmonares, algunas de ellas dibujando la anatomía del árbol bronquial. (Figura 1 y figura 2). El
diagnóstico de intoxicación por mercurio, se estableció a través de la anamnesis y se confirmó
con dosaje de mercurio en orina y la pruebas de imágenes compatibles con intoxicación por
este metal pesado.

33
Dosaje mercurial: La concentración de mercurio se puede medir en sangre y en orina; la
primera permite una mayor precisión para evaluar la toxicidad en exposiciones recientes;
mientras que la concentración de mercurio en orina permite una valoración más exacta de la
carga total del mercurio en el organismo en intoxicación crónica o luego de días de la
exposición a este metal. Además, la concentración de mercurio en orina posee valor predictivo
(tanto para sintomatología como respuesta al tratamiento) y permite el diagnóstico de
intoxicación por mercurio. Existe una relación lineal entre la concentración plasmática y la
excreción de mercurio después de la exposición a este metal. Los síntomas clínicamente
significativos se asocian con niveles mayores a 45,75 ug/L. La evaluación de la concentración de
mercurio urinario se realizó en el Instituto Nacional de Salud, encontrándose niveles elevados
cercanos a 100 veces de los valores de referencia para las personas no expuestas (< de 5 ugr/L).
Hemograma: No se han descrito en humanos cambios en el hemograma asociados a
intoxicación por mercurio; sin embargo, en delfines existe una asociación directa entre la
concentración de mercurio en sangre y el volumen corpuscular medio, en el caso de la paciente
estos valores se encuentran dentro del rango esperado. Presentó una hemoglobina de 11, 9
g/dl, que de acuerdo a la OMS y teniendo en cuenta que procede de Urubamba - Cusco (2 875

34
msnm), se trataría de una anemia leve. De acuerdo a las constantes corpusculares, se trataría
de una anemia normocítica normocrómica, que mayormente está asociada a enfermedades
crónicas.
Gasometría: En el análisis de gases arteriales se encontró alcalosis respiratoria; compatible con
el cuadro clínico disneico - polipneico a su ingreso por Emergencia, probablemente por
neumopatía reactiva secundaria a daño crónico pulmonar. Los vapores del mercurio inhalados
pueden producir neumonitis intersticial lo cual puede conducir a síndrome de dificultad
respiratoria aguda y a su vez a insuficiencia respiratoria, por lo cual se recomienda monitorizar
los valores de gases arteriales. En la paciente no se presentó cuadro agudo de neumonitis, por
el contrario la sintomatología respiratoria se presentó después del tercer mes de exposición
asociado a discretos signos neurológicos como irritabilidad, parestesias y eretismo.
Creatinina sérica: Los valores de creatinina se encuentran debajo del valor normal
probablemente por escasa masa muscular secundaria a hiporexia, síntoma frecuente en la
intoxicación por mercurio.
Función renal: El riñón es el principal órgano de acumulación y excreción de mercurio,
concentrándose principalmente en el túbulo proximal. Una intoxicación aguda puede ocasionar
Insuficiencia renal aguda por Necrosis tubular aguda, mientras que la intoxicación crónica está
asociada con síndrome nefrótico, debido a una nefropatía membranosa, por lo que es
importante dosar proteínas en orina de 24 horas. La proteinuria de la paciente no alcanzó
rango nefrótico.
Función gastrointestinal: No se observó sintomatología digestiva a pesar de que la vía de
ingreso del mercurio fue oral. Se evidenció restos metálicos en el tubo digestivo en la TEM
toracoabdominal. (Figura 3)

35
TRATAMIENTO
En el tratamiento de intoxicación por mercurio elemental es común el empleo de quelantes
como el dimercaprol (en caso de exposiciones de alto nivel o sujetos sintomáticos) o
penicilamina (exposiciones de bajo nivel o personas asintomáticas) .
DMPS: (2,3 dimercaptopropano-1-sulfonato) o Dimercaprol. Dimanal solución EV 5%: 5 mg/kg,
cada 6 horas las primeras 24 horas; el segundo día cada 8 horas; y una dosis diaria en los días
subsiguientes, hasta bajar los indicadores biológicos de exposición (mercurio sérico y mercurio
en orina) al 50 %. Si no baja, continuar por vía oral a dosis de 100 mg por 24 días más.
D-penicilamina: Vía oral y después de las comidas 15 a 40 mg/kg por dosis. No exceder de 1-2
g/día. El uso de derivados penicilamínicos sigue siendo discutible, por las reacciones
secundarias que conllevan: hipersensibilidad, problemas digestivos (náuseas, vómitos,
alteraciones del gusto), dermatitis, alopecia, alteraciones hemáticas (leucopenia,
trombocitopenia), alteraciones urinarias (proteinuria) y neurológicas, que agravan el cuadro de
mercurialismo.

36
La paciente recibió penicilamina 250 mg VO cada 6 horas con estómago vacío durante 10 días,
adicionalmente se prescribió Piridoxina 100 mg. VO/ día por el riesgo de convulsiones durante
el tratamiento con quelantes. Durante el tratamiento se realizo monitoreo con pruebas de
perfil hepático, creatinina y hemograma para evaluar los efectos secundarios de aparición
frecuente: agranulocitosis, trombocitopenia, LES, entre otros.
La evolución fue favorable con escasos efectos secundarios al tratamiento con quelantes.

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