El Bundle en el control de
infecciones intrahospitalarias
Dr. Cristian Díaz Vélez
Medico Epidemiólogo Clínico y Auditor Mé...
 - Las infecciones intrahospitalarias causan más
muertes en conjunto que el cáncer de mamas,
accidentes en autos y VIH.
...
 - Más de 1.4 millones de personas en el mundo presentan
complicaciones por infecciones adquiridas en centros
hospitalari...
BUNDLE
Paquete
Fardo
Basado en
Evidencias
BUNDLES
Conjunto de
practicas
necesarias con
sustento científico
Forma segura y
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nosocomi...
- Son un pequeño grupo de medidas.
- Cada una de ellas esta sustentada en una fuerte evidencia
científica
- Debe aplicarse...
TODO O NADA
La exigencia está en el
cumplimiento de todos los
componentes de un paquete y
no solo de uno.
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Fundamentos del BUNDLE
Infecciones
relacionadas
con la atención
sanitaria.
Cuestan vidas
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Pasos: Bundle
Primer Paso:
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Manos
Principal, mejor
medida para la
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practica estas artes.
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más avanzado qu...
 Puntos de vista variables en Infecciones asociadas a la
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1. Infraestructura
 Disponer de áreas necesarias que
cumplan todos los requerimientos
y sean funcionales con tecnología
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“Los trabajadores de la salud pueden
contaminar sus manos con bacilo Gram-
negativo, S. aureus, enterococos o
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cuidado del paciente se asoció
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Modos de transmisión desde superficies
inanimadas a pacientes susceptibles
Superficie
inanimada
contaminada
Paciente
Susce...
Barreras para aplicar el “Lavado de
Manos”
1-Personal :
- Ausencia de Conocimiento
Como se transmiten los gérmenes de las
...
2- Del Sistema
_Apoyo deficiente del sistema
-Deficiente abastecimiento de agua
-Inadecuado suministros de materiales, y
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Propuestas de mejora para aplicar el
BUNDLE
Mejora en el cumplimiento del Lavado de
Manos
-Medición del cumplimiento
-Apli...
REQUISITOS APLICAR EL
BUNDLE
-Trabajo en conjunto y
permanente
-Compromiso de todos los
involucrados
-Buena inducción al p...
Tipos de BUNDLE
-Bundle en prevención de Neumonías
-Bundle en prevención de ITS/CVC
-Bundle en prevención de ITU
-Bundle e...
BUNDLES en prevención de Bacteriemias
asociadas a CVC
Pasos:
-Lavado de Manos
-Uso de barreras de máxima protección al col...
GENERALIDADES :
Unidad Temática 1.4. Bundles en ITS e ITUs
Las Infecciones se producen por la mala práctica en la
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BUNDLES DE ITS POR CVC :
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BCR
1
HIGIENE
ADECUADA DE
MANOS
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ANTES DE LA INSERCIÓN :
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- Alistar todos los
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exclusivos)
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DURANTE LA INSERCION :
- Durante la inserción o cambio de un CVC
debe ponerse las máximas barreras de
protección (guantes,...
DURANTE LA INSERCION :
- Velar porque todo el proceso se realice
con técnica aséptica.
- Cubrir el CVC con un apósito esté...
MANTENIMIENTO DEL CVC :
- Realizar manipulación cuidadosa de las
conexiones. Las manipulaciones
innecesarias aumentan el r...
MANTENIMIENTO DEL CVC :
- Vigilar diariamente el punto de
inserción evitando que existan
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- Debe constar en lo...
MANTENIMIENTO DEL CVC :
- Cambie los conectores, sistemas de
perfusión (líneas) cada 72 horas (I.A),
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MANTENIMIENTO DEL CVC :
- Los equipos para el paso de elementos
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CURACIÓN DEL CVC :
- Se debe realizar cada 7 días.
- Lavarse las manos con jabón antiséptico y
secarse bien.
- El personal...
CURACION DEL CVC :
- Evaluar punto de fijación si esta flojo o
ausente.
- Ante presencia de exudado o drenaje se
tomará mu...
RETIRO DEL CVC :
“Todo catéter venoso debe ser retirado cuando ya no cumple la
función por la que fue instalado o que debe...
Reducción del 39% en la tasa de incidencia
BUNDLES EN INFECCIONES URINARIAS POR CUP :
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1
HIGIENE
ADECUADA DE
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2
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BUNDLES EN INFECCIONES URINARIAS POR CUP :
1. LAVADO DE MANOS: La medida mas
sencilla, mas eficaz y mas eficiente de dismi...
BUNDLES EN INFECCIONES URINARIAS POR CUP :
3. PERSONAL ENTRENADO: Y capacitado
periódicamente sobre todo en la correcta
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NORMATIVIDAD :
• El ministerio de salud aprueba
la norma general técnica Nº
45 de prevención de
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OTRAS MEDIDAS EFECTIVAS :
• Uso del catéter por el tiempo mínimo
indispensable; retiro del catéter apenas
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MEDIDAS CONTROVERSIALES :
• Cateterización intermitente como
alternativa a la cateterización
prolongada en pacientes
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MEDIDAS INEFECTIVAS :
• Desinfección del ambiente físico hospitalario
• Cultivos de orina rutinarios o en períodos pre – e...
Redujo significativamente en un 47%
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Bundles
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“UNA ATENCION
LIMPIA ES UNA
ATENCION MAS
SEGURA”.
GRACIAS
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Bundle e Infecciones intrahospitalarias

  1. 1. El Bundle en el control de infecciones intrahospitalarias Dr. Cristian Díaz Vélez Medico Epidemiólogo Clínico y Auditor Médico Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria. Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Red Asistencial Essalud-Lambayeque El Bundle en el catéter venoso periférico y catéter urinario permanente.
  2. 2.  - Las infecciones intrahospitalarias causan más muertes en conjunto que el cáncer de mamas, accidentes en autos y VIH.  - El 20 a 30% de infecciones intrahospitalarias vienen del exterior y son ingresadas por personal médico.  - El 25% de pacientes de países en vías de desarrollo contraen infecciones intrahospitalarias.
  3. 3.  - Más de 1.4 millones de personas en el mundo presentan complicaciones por infecciones adquiridas en centros hospitalarios.  - Los sitios más contaminados al interior de un hospital son: barandas y manillas de camas, mesa del paciente, porta-sueros, descansa brazos de silla de visitas y el lápiz que usan las enfermeras para monitorear los signos vitales.
  4. 4. BUNDLE Paquete Fardo Basado en Evidencias
  5. 5. BUNDLES Conjunto de practicas necesarias con sustento científico Forma segura y eficiente para prevenir infección nosocomial. En pacientes con diversos factores de riesgo Se cumplen todos los componentes. Elevado nivel de evidencias TODO o NADA
  6. 6. - Son un pequeño grupo de medidas. - Cada una de ellas esta sustentada en una fuerte evidencia científica - Debe aplicarse como un todo, siendo intransable, es decir no se puede dar una parte del bundle a un paciente o un grupo de pacientes. - Debe aplicarse todo el tiempo. - Son un pequeño grupo de medidas. - Cada una de ellas esta sustentada en una fuerte evidencia científica - Debe aplicarse como un todo, siendo intransable, es decir no se puede dar una parte del bundle a un paciente o un grupo de pacientes. - Debe aplicarse todo el tiempo. CARE BUNDLES Es un paquete de medidas para evitar los eventos adversos infecciosos. CARE BUNDLES Es un paquete de medidas para evitar los eventos adversos infecciosos.
  7. 7. TODO O NADA La exigencia está en el cumplimiento de todos los componentes de un paquete y no solo de uno. -Este cumplimiento es un buen referente para el cuidado.
  8. 8. Fundamentos del BUNDLE Infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Cuestan vidas (IRAS) Consumen recursos del sistema de salud Afectan entre el 5 al 10 % de pacientes hospitalizados IRAS-ITU-ITS- IHQ Son errores médicos
  9. 9. Pasos: Bundle Primer Paso: Lavado de Manos Principal, mejor medida para la prevención asociada a la atención PROBLEMA MUNDIAL Falta de cumplimiento de esta practica
  10. 10. Primun Non NocerePrimun Non Nocere “Reconoce el pasado, diagnóstica el presente, predice el futuro; practica estas artes. Frente a las enfermedades, adopta dos habitudes: ayuda, o por lo menos NO CAUSES DAÑO.”
  11. 11. El hospital representa los avances y triunfos de la medicina y la ciencia y el tratamiento del paciente es más avanzado que nunca El hospital también es un ambiente extremadamente peligroso en cuanto al riesgo de contraer una infección asociada a la atención sanitaria. ESTRATEGIAS REDUCIR RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA.
  12. 12.  Puntos de vista variables en Infecciones asociadas a la atención sanitaria Muchas infecciones son inevitables, aunque algunas pueden ser prevenidas Cada infección es potencialmente prevenible a menos que se demuestre lo contrario Gerberding JL. Ann Intern Med 2002;137:665-670. ESTRATEGIAS REDUCIR RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION SANITARIA.
  13. 13. 1. Infraestructura  Disponer de áreas necesarias que cumplan todos los requerimientos y sean funcionales con tecnología necesaria para cada unidad.  Aire filtrado no recirculado  Habitación para pacientes que requieran precauciones basadas en la transmisión y protector.  Lavamanos e insumos suficientes para lavado de manos.
  14. 14. “Los trabajadores de la salud pueden contaminar sus manos con bacilo Gram- negativo, S. aureus, enterococos o Clostridium difficile al realizar “procedimientos limpios” o al tocar áreas intactas de la piel de pacientes hospitalizados.”
  15. 15. “La duración de la actividad de cuidado del paciente se asoció fuertemente con la intensidad de la contaminación bacterial de las manos de los trabajadores de la salud.”
  16. 16. Modos de transmisión desde superficies inanimadas a pacientes susceptibles Superficie inanimada contaminada Paciente Susceptible Paciente Susceptible Manos del personal clínico Manos del personal clínico Transmisión directa Conformidad con el lavado de manos ~50% Tomado de: Arias Kathleen Meehan. Contamination and Cross Contamination on Hospital Surfaces and Medical Equipment. Adaptado de : Kramer A. Scwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases 2006;6:130.
  17. 17. Barreras para aplicar el “Lavado de Manos” 1-Personal : - Ausencia de Conocimiento Como se transmiten los gérmenes de las manos al personal. -Actualización de conocimientos _Deficiente aplicación y entendimiento del Método del” Lavado de Manos”
  18. 18. 2- Del Sistema _Apoyo deficiente del sistema -Deficiente abastecimiento de agua -Inadecuado suministros de materiales, y equipos. -Insostenido aprovisionamiento de jabón y papel.
  19. 19. Propuestas de mejora para aplicar el BUNDLE Mejora en el cumplimiento del Lavado de Manos -Medición del cumplimiento -Aplicación del método adecuado -De la técnica adecuada -Retroalimentación, medidas efectivas -Aplicación de los 5 momentos -Otros momentos -Supervisión de la técnica aplicada
  20. 20. REQUISITOS APLICAR EL BUNDLE -Trabajo en conjunto y permanente -Compromiso de todos los involucrados -Buena inducción al personal -Riguroso cumplimiento de todos los pasos. -Supervisión permanente -Registros de los Check List. -Verificación del Check List por el responsable Médico Enfermera Técnico de Enf.
  21. 21. Tipos de BUNDLE -Bundle en prevención de Neumonías -Bundle en prevención de ITS/CVC -Bundle en prevención de ITU -Bundle en prevención de Herida operatoria
  22. 22. BUNDLES en prevención de Bacteriemias asociadas a CVC Pasos: -Lavado de Manos -Uso de barreras de máxima protección al colocar el catéter -Uso de Clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel. -Selección del lugar de inserción. -Verificación diaria de la necesidad de CVC. -Verificación diaria del estado del catéter.
  23. 23. GENERALIDADES : Unidad Temática 1.4. Bundles en ITS e ITUs Las Infecciones se producen por la mala práctica en la colocación ó un inadecuado mantenimiento de los CVC.
  24. 24. BUNDLES DE ITS POR CVC : STOP BCR 1 HIGIENE ADECUADA DE MANOS 2 DESINFECCION DE LA PIEL 3 MEDIDAS DE BARRERA TOTAL DURANTE LA INSERCION 4 PREFERENCIA DE LOCALIZACION: SUBCLAVIA 5 RETIRO DE CVC INNECESARIOS 6 MANEJO ASEPTICO DE LOS CATETERES BACTERIEMIA ZERO
  25. 25. ANTES DE LA INSERCIÓN : - Lavado de Manos - Alistar todos los materiales (pueden usarse carritos exclusivos) - Lavado de Manos - Alistar todos los materiales (pueden usarse carritos exclusivos)
  26. 26. DURANTE LA INSERCION : - Durante la inserción o cambio de un CVC debe ponerse las máximas barreras de protección (guantes, mandil, mascarilla, gorro). - Se recomienda clorhexidina al 2% para la preparación de la piel, como alternativa yodopovidona o alcohol de 70º. - Respetar los tiempos de espera luego del uso del antiséptico. - La enfermera asistente debe usar mascarilla, guantes y mandilón. - Durante la inserción o cambio de un CVC debe ponerse las máximas barreras de protección (guantes, mandil, mascarilla, gorro). - Se recomienda clorhexidina al 2% para la preparación de la piel, como alternativa yodopovidona o alcohol de 70º. - Respetar los tiempos de espera luego del uso del antiséptico. - La enfermera asistente debe usar mascarilla, guantes y mandilón.
  27. 27. DURANTE LA INSERCION : - Velar porque todo el proceso se realice con técnica aséptica. - Cubrir el CVC con un apósito estéril completamente. Si se sospecha puede exudar cubrir el punto de inserción con gasa estéril. - Usar el menor número de lúmenes posible. Si una luz no va a ser usada de manera continua, habrá de ser heparinizada o salinizada. - Rayos X de control de punta de cateter. - Velar porque todo el proceso se realice con técnica aséptica. - Cubrir el CVC con un apósito estéril completamente. Si se sospecha puede exudar cubrir el punto de inserción con gasa estéril. - Usar el menor número de lúmenes posible. Si una luz no va a ser usada de manera continua, habrá de ser heparinizada o salinizada. - Rayos X de control de punta de cateter.
  28. 28. MANTENIMIENTO DEL CVC : - Realizar manipulación cuidadosa de las conexiones. Las manipulaciones innecesarias aumentan el riesgo de contaminación. - Todo el manejo de entrada, conecciones y equipos debe realizarse con técnica estéril. - Desinfectar las vías con alcohol 70º antes de la administración de medicamentos. - Realizar manipulación cuidadosa de las conexiones. Las manipulaciones innecesarias aumentan el riesgo de contaminación. - Todo el manejo de entrada, conecciones y equipos debe realizarse con técnica estéril. - Desinfectar las vías con alcohol 70º antes de la administración de medicamentos.
  29. 29. MANTENIMIENTO DEL CVC : - Vigilar diariamente el punto de inserción evitando que existan secreciones. - Debe constar en los registros de enfermería como en un lugar cercano al apósito la fecha de inserción del catéter. - Retirar los lúmenes o catéteres que no sean necesarios. - Vigilar diariamente el punto de inserción evitando que existan secreciones. - Debe constar en los registros de enfermería como en un lugar cercano al apósito la fecha de inserción del catéter. - Retirar los lúmenes o catéteres que no sean necesarios.
  30. 30. MANTENIMIENTO DEL CVC : - Cambie los conectores, sistemas de perfusión (líneas) cada 72 horas (I.A), los de nutrición parenteral, lípidos y propofol cada 24 horas (I.B). - Cuidar que en los sistemas de infusión endovenosa no existan roturas o infiltraciones, mantener el circuito sellado cuando no este en uso. (B) - Cambie los conectores, sistemas de perfusión (líneas) cada 72 horas (I.A), los de nutrición parenteral, lípidos y propofol cada 24 horas (I.B). - Cuidar que en los sistemas de infusión endovenosa no existan roturas o infiltraciones, mantener el circuito sellado cuando no este en uso. (B)
  31. 31. MANTENIMIENTO DEL CVC : - Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deben desecharse después de su uso. Realizar lavado de lumen con S.S. - Conozca la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catéter. - Si se retira alguna infusión, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía, hasta que salga sangre, luego lavar con S.S. para impedir que se administre un bolo de dicho fármaco. - Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deben desecharse después de su uso. Realizar lavado de lumen con S.S. - Conozca la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catéter. - Si se retira alguna infusión, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía, hasta que salga sangre, luego lavar con S.S. para impedir que se administre un bolo de dicho fármaco.
  32. 32. CURACIÓN DEL CVC : - Se debe realizar cada 7 días. - Lavarse las manos con jabón antiséptico y secarse bien. - El personal de enfermería que realiza la curación debe usar mascarilla, mandilón y guantes estériles. - Retirar el aposito adhesivo y gasa de la zona de inserción, cuidando de no tirarlo. - Valorar estado del paciente y de la piel, en busca de signos de alarma: eritema, edema o exudado. - Se debe realizar cada 7 días. - Lavarse las manos con jabón antiséptico y secarse bien. - El personal de enfermería que realiza la curación debe usar mascarilla, mandilón y guantes estériles. - Retirar el aposito adhesivo y gasa de la zona de inserción, cuidando de no tirarlo. - Valorar estado del paciente y de la piel, en busca de signos de alarma: eritema, edema o exudado.
  33. 33. CURACION DEL CVC : - Evaluar punto de fijación si esta flojo o ausente. - Ante presencia de exudado o drenaje se tomará muestra para cultivo. - Retiro de guantes, lavarse las manos y colocarse nuevos guantes estériles. - Limpiar con gasa con alcohol desde el punto de inserción hacia afuera, hacerlo tres veces. - Repetir el procedimiento ahora con hisopos empapados con yodopovidon - Cubrir con aposito estéril (fecha). - Evaluar punto de fijación si esta flojo o ausente. - Ante presencia de exudado o drenaje se tomará muestra para cultivo. - Retiro de guantes, lavarse las manos y colocarse nuevos guantes estériles. - Limpiar con gasa con alcohol desde el punto de inserción hacia afuera, hacerlo tres veces. - Repetir el procedimiento ahora con hisopos empapados con yodopovidon - Cubrir con aposito estéril (fecha).
  34. 34. RETIRO DEL CVC : “Todo catéter venoso debe ser retirado cuando ya no cumple la función por la que fue instalado o que debe ser cambiado por cumplir tiempo de uso” “Todo catéter venoso debe ser retirado cuando ya no cumple la función por la que fue instalado o que debe ser cambiado por cumplir tiempo de uso”
  35. 35. Reducción del 39% en la tasa de incidencia
  36. 36. BUNDLES EN INFECCIONES URINARIAS POR CUP : STOP BCR 1 HIGIENE ADECUADA DE MANOS 2 LIMITAR LA INDICACION DE LA SONDA 3 PERSONAL ENTRENADO PARA SU INSERCIÓN 4 USO DE TÉCNICA ASÉPTICA PARA SU INSERCIÓN Y CUIDADOS 5 USO DE LA SONDA POR EL MÍNIMO TIEMPO INDISPENSABLE
  37. 37. BUNDLES EN INFECCIONES URINARIAS POR CUP : 1. LAVADO DE MANOS: La medida mas sencilla, mas eficaz y mas eficiente de disminuir cualquier infección intrahospitalaria. 2. LIMITAR SU INDICACION: A lo estrictamente necesario: -Obstrucción del tracto urinario, -Pacientes críticos en los que se requiere monitoreo estricto, -Algunas cirugías y -Drenaje de orina en vejiga neurogénica o retención urinaria. No debiera permitirse la cateterización solo para un examen de orina.
  38. 38. BUNDLES EN INFECCIONES URINARIAS POR CUP : 3. PERSONAL ENTRENADO: Y capacitado periódicamente sobre todo en la correcta inserción del catéter urinario. 4. USO DE TECNICA ASEPTICA PARA LA INSERCIÓN Y CUIDADOS: Equipo estéril, adecuada limpieza perineal, mantener el sistema de drenaje cerrado, la irrigación solo en los casos necesarios y con técnica aséptica. Se debe mantener el flujo urinario descendente de la sonda. Fijar bien para evitar acodaduras o escapes. 5. USO DE LA SONDA SOLO POR EL TIEMPO NECESARIO: Evaluar diariamente si se requiere su uso. Sondaje con técnica estéril y personal entrenado Sondaje con técnica estéril y personal entrenado No se debe desconectar unión sonda – tubo colector No se debe desconectar unión sonda – tubo colector Se debe asegurar un flujo de orina descendente y continuo Se debe asegurar un flujo de orina descendente y continuo Mantener circuito cerrado y evaluar diariamente su necesidad Mantener circuito cerrado y evaluar diariamente su necesidad
  39. 39. NORMATIVIDAD : • El ministerio de salud aprueba la norma general técnica Nº 45 de prevención de infecciones del tracto urinario asociada al uso de catéter urinario permanente (CUP), en pacientes hospitalizados. Publicada el 17 de mayo del 2007 • El ministerio de salud aprueba la norma general técnica Nº 45 de prevención de infecciones del tracto urinario asociada al uso de catéter urinario permanente (CUP), en pacientes hospitalizados. Publicada el 17 de mayo del 2007
  40. 40. OTRAS MEDIDAS EFECTIVAS : • Uso del catéter por el tiempo mínimo indispensable; retiro del catéter apenas haya sido resuelto el problema médico por el cual fue indicado • Fijación efectiva del catéter evitando desplazamientos • Mantención del circuito cerrado estéril • Mantención del flujo urinario libre de obstrucciones. • Evitar el reflujo de orina desde la bolsa recolectora hacia la vejiga • Capacitación periódica en cuidados de CUP al personal de salud. • Uso del catéter por el tiempo mínimo indispensable; retiro del catéter apenas haya sido resuelto el problema médico por el cual fue indicado • Fijación efectiva del catéter evitando desplazamientos • Mantención del circuito cerrado estéril • Mantención del flujo urinario libre de obstrucciones. • Evitar el reflujo de orina desde la bolsa recolectora hacia la vejiga • Capacitación periódica en cuidados de CUP al personal de salud.
  41. 41. MEDIDAS CONTROVERSIALES : • Cateterización intermitente como alternativa a la cateterización prolongada en pacientes hospitalizados. • Cateterización suprapúbica como alternativa a la cateterización uretral prolongada • Utilizar el catéter del calibre más pequeño posible. • Uso de válvulas antirreflujo en el circuito. • Reemplazo del sistema recolector una vez violado el sello estéril. • Cateterización intermitente como alternativa a la cateterización prolongada en pacientes hospitalizados. • Cateterización suprapúbica como alternativa a la cateterización uretral prolongada • Utilizar el catéter del calibre más pequeño posible. • Uso de válvulas antirreflujo en el circuito. • Reemplazo del sistema recolector una vez violado el sello estéril.
  42. 42. MEDIDAS INEFECTIVAS : • Desinfección del ambiente físico hospitalario • Cultivos de orina rutinarios o en períodos pre – establecidos • Profilaxis antibiótica • Aislamiento de pacientes con ITU del resto de los pacientes • Uso de soluciones antisépticas en bolsa recolectora • Cambio de catéteres urinarios en períodos establecidos por rutina • Uso de antiséptico tópico en el meato como medida de prevención de ITU • Irrigación vesical con antisépticos • Irrigación de la vejiga como medida de prevención de ITU, salvo en casos de obstrucción o para prevenir posibles obstrucciones. • Desinfección del ambiente físico hospitalario • Cultivos de orina rutinarios o en períodos pre – establecidos • Profilaxis antibiótica • Aislamiento de pacientes con ITU del resto de los pacientes • Uso de soluciones antisépticas en bolsa recolectora • Cambio de catéteres urinarios en períodos establecidos por rutina • Uso de antiséptico tópico en el meato como medida de prevención de ITU • Irrigación vesical con antisépticos • Irrigación de la vejiga como medida de prevención de ITU, salvo en casos de obstrucción o para prevenir posibles obstrucciones.
  43. 43. Redujo significativamente en un 47%
  44. 44. Guías de Prevención de control de IIH. Cumplimiento de la Bioseguridad
  45. 45. Alternativas de mejora Lavado de Manos Bundles Precauciones Estándar Disposición de los residuos. Manejo de Ropa Control de Vectores Antisépticos y desinfectantes. Microbiología hospitalaria. Trabajador de Base
  46. 46. “UNA ATENCION LIMPIA ES UNA ATENCION MAS SEGURA”.
  47. 47. GRACIAS

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