Guias de practica clinica. interpretacion niveles evidencia
1. GUIAS DE PRACTICA
CLINICA
Interpretación de los niveles de evidencia
Dr. Cristian Díaz Vélez
Médico Epidemiólogo
Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
2. Una pendiente resbaladiza…
Años desde
graduación
r = -0.54
p<0.001
...
...
. ..
. . .... .
....
....
...
..
...
Conocimiento
del mejor
tratamiento
actualizado
100%
0%
50%
Choudhry, Fletcher and Soumerai,
Ann Intern Med 2005;142:260-73
94% de 62 estudios encontraron que la
competencia para al menos algunas tareas
disminuía con el aumento de la edad del
médico.
5. ¿Cuán Apropiados son los servicios de salud
otorgados?
• 30 a 40% de pacientes no reciben tratamientos de
probada efectividad.
• 20 a 25% de pacientes reciben servicios que no son
necesarios o son potencialmente dañinos.
Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5
Schuster MA et al. Milbank 1998;76:517-63
9. PREMIO KAELIM 2014
CONCORDANCIA E IMPACTO EN COSTOS ENTRE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA REALIZADA
EN UN HOSPITAL DE ESSALUD Y LA GUÍA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIA DE UTILIZACIÓN DE
PRUEBAS PREOPERATORIAS PARA CIRUGÍA ELECTIVA.
13. S/. 942.929,0915,71% del presupuesto (S/ 6’000 000,00) destinado para
materiales de laboratorio en la Red Asistencial Lambayeque
Tabla Nº 4: Calculo de los costos de los exámenes de apoyo al diagnóstico
realizados innecesariamente según guía NICE
14. FILOSOFIA MEDICA
• ¿Qué problemas de salud planteo?
• ¿Lo hospitalizo o lo manejo ambulatoriamente?
• ¿Qué exámenes solicito?
• ¿Qué le prescribo? ¿Qué dosis indico?
• ¿…y la función renal…y la hepática?
• ¿Con cuáles criterios le indico el alta?
• ¿Con cuáles exámenes hago el seguimiento?
¿CUAL ES LA PRINCIPAL ACCION DEL MEDICO?
15. Prácticas clínicas
• Las decisiones clínicas se pueden basar
en:
• Intuición.
• Opinión.
• Personal o grupal (consenso informal)
• Clínica y/o del paciente.
• Consenso formal (comité de expertos)
• Experiencia.
• Evidencia.
16. Buena práctica clínica
• Medicina basada en evidencias (MBE) es la
integración de la mejor evidencia científica con la
experiencia clínica y las características del
paciente.
17. Pero…
• La Evidencia no siempre es de buena
calidad.
• No todos tienen la habilidad
para la evaluación crítica de
la evidencia.
20. Pero además…
• HAY DEMASIADA EVIDENCIA CLÍNICA!!!
1948: Se publica el
primer ensayo clínico
Más de 10 millones de
referencias en Medline por año
25 000 revistas publicadas
anualmente
21. Evidencia clínica
• Un médico especialista para mantenerse
actualizado debería leer 17 artículos
diarios.
• La calidad de las diversas fuentes de
información es desigual.
• El tiempo para búsqueda de información es
cada vez menor.
23. Recursos de información en terapéutica
“Pirámide de Haynes las 5 S”
SISTEMAS Y APLICACIONES DE AYUDA
A LA TOMA DE DECISIONES
RESUMENES ESTRUCTURADOS
DE ARTICULOS ORIGINALES
REVISIONES SISTEMATICAS,
METANALISIS (Cochrane, ...)
Estudios: Fuentes
Primarias
Síntesis
Sinopsis
Sistemas
ESTUDIOS ORIGINALES
(ENSAYOS CLINICOS)
Compendios
GUIAS TERAPEUTICAS, GPC,
FUENTES 2as DE MBE,
PUBLICACIONES INDEPENDIENTES, ...
24. ¿Qué son guías clínicas?
• Diccionario: “una indicación de un curso a
seguir”.
• Recomendaciones para asistir las
decisiones del médico y del paciente para
una adecuada atención de salud respecto
a una circunstancia clínica específica.
25. ¿Qué NO son las guías clínicas?
•Protocolos.
•Normas
técnicas.
•Manual de
procedimientos.
•Flujograma.
26. ¿Qué NO son las guías clínicas?
• No tienen validez legal.
• Ciertas sociedades
académicas, señalan que las
GPC pueden tener un valor
legal potencial.
• Pueden servir a los
legisladores en la regulación
de actividades clínicas
difíciles, y pueden, servir de
base para defensas,
acusaciones o peritajes en el
terreno judicial.
• Las guías no son apropiadas
para todas las situaciones
clínicas.
• La decisión de seguirlas o
no, debe ser realizada por el
médico responsable del
paciente teniendo en cuenta
las características
individuales del paciente y la
opinión de éste.
• Las GPC son únicamente
una orientación
27. ¿Por qué las GPC se hicieron populares?
• Desarrollo de MBE.
• Gran preocupación por
la variabilidad clínica.
• Necesidad de evidencia
de eficacia.
• Crisis económica en
salud y enfoque de
contención de costos.
• Intereses extramédicos
(gobiernos,
aseguradoras y
pacientes).
Citaciones de guías clínicas en Pubmed
28. Utilidad de GPC
• Resumen accesible de recomendaciones de las
prácticas basadas en evidencia.
• Permite a clínicos de otras especialidades fácil
acceso a la mejor práctica de otras áreas.
• Proveen buena fuente de información para otros:
pacientes, políticos, etc.
29. Utilidad de las GPC
• Refuerza la adecuación del cuidado de la
salud. y reduce variaciones
contraproducentes.
• Implicancias legales (limita negligencia
clínica, incidentes, quejas)
30. Factores que influencian la validez de las
guías
• Composición del grupo de desarrollo.
• Identificación y síntesis de evidencia.
• Método de desarrollo de la guía.
31. Metodología de diseño de GPC
Selección del tópico
Composición del grupo de desarrollo
Revisión sistemática de la literatura
Elaboración y gradación de las recomendaciones
Consultoría y revisión externa
Publicación y diseminación
Implementación
Revisión y actualización
32. Norma Técnica para la Elaboración de
Guías de Práctica Clínica
Norma Técnica N° 027-MINSA-DGSP-V.01 - 2005
Resolución N° 190-GDP-EsSalud-2004
Metodología para la Elaboración de
Guías de Práctica Clínica Basado en
Evidencia
33. Estructura de GPC
Norma Técnica N° 027-MINSA-DGSP-V.01 - 2005
• I. Nombre y Código
• II. Definición
• III. Factores de riesgo asociados
• IV. Cuadro clínico
• V. Diagnóstico
• VI. Exámenes auxiliares
• VII Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva
• VIII. Complicaciones
• IX. Criterios de Referencia y Contrarreferencia
• X. Flujograma / Algoritmo
37. Organizaciones que desarrollan GPC
PAIS NOMBRE WEB SITE
Escocia Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN)
www.sign.ac.uk/index.htm
Inglaterra National Institute for Clinical
Excellence (NICE)
www.nice.org.uk
Nueza Zelanda New Zealand Guidelines Group
(NZGG)
www.nzgg.org.nz
Australia National Health and Medical
Research Council (NHMRC)
www.health.gov.au/nhmrc
/publications/cphome.htm
Canadá Canadian Task Force on
Preventive Health Care (CTFPHC)
Estados Unidos US Preventive Service Task Force
(USPSTF)
American Health Research Quality
Clinical Practice Guidelines
(AHRQ)
www.ahcpr.gov
44. Una GPC es de buena calidad si…
• El grupo de desarrollo es pluriespecialista.
• Se consideran las opiniones de los
pacientes.
• Es planificada y tiene una metodología de
desarrollo adecuada.
• Tiene objetivos clínicos claros.
• Existe búsqueda sistemática y revisión
adecuada de la evidencia.
45. • Las recomendaciones
• Son claras y basadas en la evidencia.
• Consideran riesgos, beneficios y efectos secundarios.
• Evalúan costo-beneficio.
• Las distintas opiniones para el manejo de la
enfermedad se presentan claramente.
• Se registran conflictos de intereses de los
autores.
• Está actualizada (o se va a actualizar)
Una GPC es de buena calidad si…
46. Participación de pacientes
• Objetivo GPC: mejorar salud de los pacientes.
• Intereses médicos difiere de intereses de pacientes.
• Terapias alternativas.
• Medicina complementaria.
• Estudios de fisioterapia, manejo de dolor.
• Métodos:
• Focus group, miembros participantes, formatos orientados a
pacientes.
• Aspecto de calidad según AGREE.
47. Categorías de la evidencia
Ia: Evidencia de meta-análisis y Ensayos clínico.
Ib: Evidencia de al menos un ensayo clínico.
IIa: Evidencia de al menos un estudio controlado
sin aleatrorización.
IIb: Evidencia de al menos un tipo de estudio
quasiexperimental
III: Evidencia de estudios descriptivos no
experimentales (estudios comparativos,
correlacionales y estudios casos y controles
IV: Evidencia de un comité de expertos o reportes
de opiniones o experiencia clínica de
autoridades respetables.
50. Grados de recomendación
A. Directamente basada en la evidencia de
categoría I
B. Directamente basada en evidencia de
categoría II o recomendaciones extrapoladas
de la evidencia de categoría I.
C. Directamente basada en evidencia de
categoría III o recomendaciones extrapoladas
de la evidencia de categoría I o II.
D. Directamente basada en evidencia de
categoría IV o recomendaciones extrapoladas
de la evidencia de categoría I, II o III.
51. ¿Genera confusión?
• Recomendación para el uso de anticoagulación
oral en pacientes con FA y valvulopatía reumática
mitral
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN ORGANIZACIÓN
B Clase I AHA
C+ 1 ACCP
IV C SIGN
53. Problemas con las GPC
• SON COSTOSAS:
• Amplia variación (tipo, enfoque, proceso)
• De 10 000 a 60 000 euros.
• Guías nuevas: 120 000 euros.
• Guías actualizadas: 40 000 euros.
54. • TIENE SESGOS
• Existen sesgos importantes inclusive en guía
clínicas sistemáticas.
• Las recomendaciones finales reflejan en mayor o
menor grado la cultura nacional o enfoque
personal de los redactores.
Problemas con las GPC
59. • Sus efectos adversos son por lo general leves y
transitorios, como náuseas, vómitos (en más del 10%
de los pacientes), bronquitis.
• Se han descripto también (en un porcentaje menor al
1%): insomnio, vértigo, confusión mental,
convulsiones, arritmias cardíacas, alteración de la
función hepática por laboratorio, agravamiento de
diabetes mellitus, trastornos neuropsiquiátricos y
efectos adversos cutáneos graves, como síndrome de
Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
60. Conflicto de intereses
• Finalmente en el mismo estudio se menciona que
el Dr. Piedra es asesor de Roche y otros
laboratorios; el Dr. Blumentals es un empleado de
Roche y Kathy L. Schulman es empleada de
Thomson Reuters.
61. • Durante el 2008 la industria farmacéutica a nivel mundial tenía
problemas financieros por la baja en la venta de
medicamentos. Pero una solución apareció para ellos en abril
de 2009, tras el anuncio que diera el entonces secretario de
Salud; José Ángel Córdoba Villalobos en cadena nacional,
anunciando la aparición del virus de la influenza AH1N1 en
México. Casualmente, Roche y Glaxo SmithKline –dos de los
laboratorios que estaban a punto de declararse en bancarrota,
dijeron tener el medicamento para curar este mal.
• Y así, el laboratorio suizo Roche aumentó un 362% las ventas
de Tamiflu, el antiviral recomendado por la Organización
Mundial de la Salud para combatir el virus de la influenza; que
entre abril y septiembre de 2009, vendió 270 millones de
envases a más de 96 gobiernos.
63. • BAJA CALIDAD
• Evaluación de GPC: con frecuencia no cumplen los
criterios de calidad del AGREE.
• POCO PRÁCTICAS:
• A pesar de haber sido bien desarrollada, las
recomendaciones basadas en evidencia son con
frecuencia poco útiles en la práctica clínica (30-40%)
• POCA EFICACIA:
• A pesar de un gran esfuerzo en la elaboración, sólo se
consigue un moderado éxito en las mejoras de resultados
en el cuidado del paciente.
Problemas con las GPC
65. ¿Cómo calificar las GPC?
• 6 áreas (23 preguntas).
• Evalúa calidad del reporte
de la guía y de las
recomendaciones.
• Puede usarse en
cualquier área.
• SIN EMBARGO…
• No evalúa el impacto de la
guía en el paciente.
• No evalúa a profundidad
el contenido clínico.
• No diseñado para evaluar
guías adaptadas.
69. “…Las buenas GPC no dicen al clínico
qué decisión debe tomar, sino que
identifican el abanico de decisiones
potenciales y le aportan evidencias que,
unidas a su criterio clínicos individual y a
los valores y expectativas de su paciente,
facilitarán la toma de su propia decisión
en interés de su paciente…”
Sackett DL
GRACIAS…!