EPIDEMIOLOGIA CLINICA    LECTURA CRITICAARTICULO DE DIAGNOSTICO      Dr. Cristian Díaz Vélez                     ESCUELA D...
Escenario clínico• Se trata de un varón de 60 años, que ingresa en UCI por un  cuadro de shock séptico de origen urinario....
Diagnóstico de insuficienciasuprarrenal en sepsis severa     y choque séptico
Insuf. Suprarrenal                   Metipirona           61        31/61                   Cohorte validación101   Sepsis...
•   El objetivo: El uso de la prueba de Metipirona para investigar el valor de diagnóstico de la    prueba de estimulación...
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL           ESTUDIO?• a:    ¿Hubo       una     comparación  independiente y a ciegas con un...
Fundamento• En el caso del enfermo crítico, la valoración de la  función suprarrenal es un tema controvertido debido a  la...
Fundamento• En el estudio no se refiere que se haya  realizado algún tipo de enmascaramiento.• Sin embargo, aunque este re...
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL           ESTUDIO?• b: ¿La muestra de pacientes incluyó un  espectro adecuado de pacientes...
Fundamento•   Las evaluaciones que comparan un grupo de pacientes claramente    enfermos (insuficiencia suprarrenal confir...
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS        DEL ESTUDIO?• c: ¿Los resultados del test que va a ser  evaluado influenciaron en la de...
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS       DEL ESTUDIO?.• d: ¿Los métodos para realizar el test fueron  descritos con suficiente de...
¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS
¿CUÁLES FUERON LOS   RESULTADOS?
¿CUÁLES FUERON LOS                 RESULTADOS?       Insf. SuprarrenalACTH   (+)        (-)(+)    17         1        18(-...
¿CUÁLES FUERON LOS                 RESULTADOS?.       Insf. suprarrenalM     (+)         (-)(+)   20          2        22(...
Controversia• Se podría pensar que, aunque la prueba no es adecuada para  descartar insuficiencia suprarrenal (baja sensib...
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN  EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• a. ¿Serán satisfactorios en mi ámbito la  reproducibilidad ...
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN  EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• b: Los resultados: ¿Son aplicables a  mis pacientes?.      ...
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN  EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• c: Los resultados: ¿Cambiarán mi  manejo?.           NO SE ...
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN  EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• d: Los pacientes. ¿serán beneficiados  con los resultados d...
Lectura critica diagnóstico II
Lectura critica diagnóstico II
Lectura critica diagnóstico II
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Lectura critica diagnóstico II

1.134 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Educación
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.134
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
32
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Lectura critica diagnóstico II

  1. 1. EPIDEMIOLOGIA CLINICA LECTURA CRITICAARTICULO DE DIAGNOSTICO Dr. Cristian Díaz Vélez ESCUELA DE MEDICINA-USAT 1
  2. 2. Escenario clínico• Se trata de un varón de 60 años, que ingresa en UCI por un cuadro de shock séptico de origen urinario. Tras el inicio precoz de la antibioterapia, la compensación hemodinámica, y el abordaje del foco séptico mediante sondaje ureteropélvico, se eleva la PA, y recupera diuresis pero sigue necesitando drogas vasoactivas.• Se evalúa la necesidad de iniciar la administración de corticoides a dosis bajas, se plantea la discusión sobre si se debe realizar la prueba de estimulación con ACTH administrando 250 μg de ACTH, para evaluar insuficiencia suprarenal y suspender los corticoides en caso de que los niveles de cortisol determinados mediante inmunoensayo se elevaran en más de 9 μg/dL a los 30-60 minutos.
  3. 3. Diagnóstico de insuficienciasuprarrenal en sepsis severa y choque séptico
  4. 4. Insuf. Suprarrenal Metipirona 61 31/61 Cohorte validación101 Sepsis ACTH 40 24/40 Cohorte original 44 3/44 Pacientes críticos 76 Sin sepsis Personas sanas 32 3/44 Insuf. Suprarrenal
  5. 5. • El objetivo: El uso de la prueba de Metipirona para investigar el valor de diagnóstico de la prueba de estimulación con ACTH. Prevalencia de insuficiencia suprarrenal asociada a sepsis.• Estudio de cohortes.• Resultados: hubieron dos cohortes sépticas consecutivas (n = 61 y n = 40), además 44 pacientes críticos sin sepsis y en 32 voluntarios saludables. Se midieron el cortisol de suero antes de y después (60min) del estímulo con ACTH. También se midieron los niveles de albúmina, globulina y corticosteroides en forma obligatoria, y segundo los niveles de corticotropina en suero, cortisol, y 11-deoxycortisol antes de y después de un estímulo del metopirona. La insuficiencia suprarrenal fue definida por post metopirona, la presencia de 11- deoxycortisol en suero con niveles debajo de 7 µg/dl.• Los pacientes con sepsis (31/61 [59% de cohorte original con el sepsis] y 24/40 [60% de cohorte de validación con el sepsis]) se encontró el criterio para la insuficiencia suprarrenal, en los pacientes sin sepsis se encontró (3/44; 7%) (p <0.001 para ambas comparaciones). Con cortisol base (<10 µg/dl), cortisol delta (<9 µg/dl), y el cortisol libre (<2 µg/dl) tenían likelihood ratio (+) 8.46 (95% intervalo de confianza, 1.19–60.25), y 9.50 (95% intervalo de confianza, 1.05–9.54), respectivamente.• El mejor predictor de insuficiencia suprarrenal (definido por la prueba de metopirona) era cortisol básico de 10 µg/dl o menos o cortisol de <9 µg/dl. Con test de estimulación cosyntropin (ACTH). Los mejores predictores de respuesta suprarrenal normal fue el cortisol > 44 µg/dl y cortisol delta >16.8 µg/dl.• Conclusiones: En el sepsis, la insuficiencia suprarrenal es probable cuando los niveles del cortisol básicos están < 10 µg/dl o el cortisol delta < 9 µg/dl, e improbablemente cuando la estimulación con cosyntropin (ACTH), el nivel del cortisol es >44 µg/dl o el cortisol delta es >16.8 µg/dl.
  6. 6. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?• a: ¿Hubo una comparación independiente y a ciegas con un estándar de referencia (Gold estándar)? SI Metopirona
  7. 7. Fundamento• En el caso del enfermo crítico, la valoración de la función suprarrenal es un tema controvertido debido a las dificultades adicionales que presentan estos pacientes (disminución de la globulina transportadora de corticosteroides, aumento de la fracción libre de cortisol, presencia de anticuerpos heterófilos, resistencia tisular al cortisol).• Sin embargo, aún contando con todas esas limitaciones, la prueba de metopirona utilizada en el estudio está considerada como la prueba de referencia estándar para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.• Existe en el estudio un retraso entre la determinación de la prueba de ACTH y la prueba de referencia, pero la magnitud del retraso parece razonable y está discutida por los autores.
  8. 8. Fundamento• En el estudio no se refiere que se haya realizado algún tipo de enmascaramiento.• Sin embargo, aunque este requisito es esencial en las evaluaciones diagnósticas que comportan cierta subjetividad en la medición (como en las pruebas de imagen), no lo es tanto cuando se trata de una prueba objetiva y automatizada como es la determinación de los niveles de cortisol.
  9. 9. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?• b: ¿La muestra de pacientes incluyó un espectro adecuado de pacientes a los que se aplicará el test en la práctica clínica?. SI La población será comprendida por pacientes con sepsis o shock séptico, que son quienes tienen sospecha de disfunción suprarrenal. Los criterios de exclusión son los que tienen VIH, enf. Endocrinas o hepáticas, que podrían condicionar su validez externa y limitar la aplicabilidad de los resultados del estudio a ciertos pacientes.
  10. 10. Fundamento• Las evaluaciones que comparan un grupo de pacientes claramente enfermos (insuficiencia suprarrenal confirmada) con sujetos sanos (estudios de tipo “caso-control”) sobreestiman la capacidad de discriminación de una prueba, y no son por lo general aceptables para ser utilizados en la práctica clínica.• Analizan un grupo de pacientes sin sepsis y un grupo de voluntarios como referencias externas, realmente la comparación entre la prueba de ACTH y la de metopirona se hace en 2 cohortes de pacientes con sepsis grave o shock séptico (es decir en pacientes con sospecha de disfunción suprarrenal). Por lo tanto no se trata de un estudio “caso-control”.• Llama la atención la velocidad de reclutamiento en las 2 cohortes de pacientes con sepsis sea muy diferente (2,3 frente a 4 pacientes por mes).
  11. 11. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?• c: ¿Los resultados del test que va a ser evaluado influenciaron en la decisión de realizar el estándar de referencia?. NO A todos los pacientes se les realizará metopirona y ACTH según a la cohorte a la que pertenecen.
  12. 12. ¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?.• d: ¿Los métodos para realizar el test fueron descritos con suficiente detalle como para permitir su replicación?. SI El método fue bien descrito, se menciona los puntos de corte para la detección. Insuficiencia suprarrenal: post metopirona 11-deoxycortisol en suero con niveles debajo de 7 µg/dl. Y post estimulación de ACTH es Cortisol 9 μg/dl,
  13. 13. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS
  14. 14. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS?
  15. 15. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS? Insf. SuprarrenalACTH (+) (-)(+) 17 1 18(-) 21 22 43 38 23 61 Cohorte original
  16. 16. ¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS?. Insf. suprarrenalM (+) (-)(+) 20 2 22(-) 4 14 18 24 16 40 Cohorte de validación
  17. 17. Controversia• Se podría pensar que, aunque la prueba no es adecuada para descartar insuficiencia suprarrenal (baja sensibilidad y cociente de probabilidad negativo), quizá fuera útil para confirmar su presencia (alta especificidad y cociente de probabilidad positivo). Un examen más detenido muestra, sin embargo, que el intervalo de confianza de la especificidad y el cociente de probabilidad positivo son demasiado amplios y merecen, por tanto, una baja credibilidad para el clínico.• El examen detallado de los resultados revela la existencia de dos problemas importantes en el estudio. Primero, los resultados para la sensibilidad (y el CP-) no son fiables (heterogeneidad entre las cohortes de derivación y de validación) y por tanto son inadecuados para descartar la enfermedad. Y, segundo, los intervalos de confianza de la especificidad (y el CP+) son demasiado amplios para confirmar la presencia de enfermedad.
  18. 18. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• a. ¿Serán satisfactorios en mi ámbito la reproducibilidad de los resultados del test y su interpretación?. SI El escenario clínico no es muy diferente a los escenarios donde se probo.
  19. 19. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• b: Los resultados: ¿Son aplicables a mis pacientes?. SI La prueba de ACTH se ha utilizado con éxito en múltiples servicios de medicina intensiva en escenarios similares. Por tanto la prueba parece aceptable en este caso.
  20. 20. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• c: Los resultados: ¿Cambiarán mi manejo?. NO SE PUEDE SABER Una prueba diagnóstica no es un fin en sí misma, sino un medio para optimizar el tratamiento del enfermo
  21. 21. ¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.• d: Los pacientes. ¿serán beneficiados con los resultados del test?. NO SE PUEDE SABER En este paciente dependería de los beneficioso que resultaría el uso de corticoides. En última instancia, la pregunta clave para el clínico sería: ¿debemos tratar (o no tratar) a todos los pacientes por igual o actuar de acuerdo con los resultados de la prueba de ACTH? Pero ésta no es una pregunta de exactitud diagnóstica sino una pregunta de efectividad. Y el tipo de estudio adecuado para contestarla no es un estudio observacional sino un ensayo clínico aleatorizado.

×