PREVENCIÓN BASADO
EN EVIDENCIA DEL
CÁNCER DE MAMAY
CERVIX

Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiólogo Clínico
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Introducción
Segunda causa principal de muerte en América Latina
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Introducción
Las pruebas científicas actuales[2]
40% de los cánceres se PUEDEN PREVENIR
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Introducción
La prevención incluye la identificación y
manipulación de los factores GENÉTICOS,
BIOLÓGICOS Y AMBIENTALES en...
Introducción
5-10%

90-95%

Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008
CONTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUERTES POR CÁNCER POR
FACTOR DE RIESGO MEDIOAMBIENTAL

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Prevención
La carcinogénesis no es un evento, sino un proceso:
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Prevención
Primaria.
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Detección de pseudoenfermedad

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Educación y Hábitos
Sanos
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Actividad Física
 30 minutos de Actividad Física vigorosa tres o más
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Modificación de la Dieta
•Atribuir el 35% de las muertes por cáncer.
•Consumo de GRASAS
Cáncer de colon, próstata y mama
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Modificación de la Dieta
Consumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efecto
protector.
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Modificación de la Dieta
Cohorte: Consumo de frutas y vegetales en la Niñez
tendría un efecto protector a largo plazo en ...
Modificación de la Dieta

Evidencia Convincente:
Carne roja, Carne procesada – Cáncer Colorectal
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Identificación temprana
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Factores de Riesgo
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Vitaminas
La vitamina A reduce la capacidad proliferativa y
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Factores Riesgo – Ca de
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Sobrepeso
La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres
posmenopáusicas en un factor de 1.0 a ...
En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoció al adenocarcinoma
esofágico, tiroides, colon y riñón; en las mujeres...
Ca de Mama
Ca de Mama
• No recomienda la mamografía rutinaria en mujeres de 40 a 49 años.
• La decisión de comenzar a regular, la mamografía de ...
Screening del cáncer de mama: mamografía
Meta-análisis AHRQ
Riesgo relativo con screening vs nada:

Todas

RR (IC 95)
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Prevención primaria del cáncer de mama:
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
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Modelo de Gail?
BCR1

La mastectomía y salpingooforectomía profilácticas reducen el riesgo de cáncer de
mama y ginecológico en portadoras ...
CÁNCER DE CÉRVIX
Prevención del cáncer de cervix
Comparación de costo-efectividad de políticas de
screening

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Factores Riesgo – Ca de
Cérvix
INFECCIÓN POR PVH
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- Serotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 43..
- Riesgo: 16 a 122 veces ...
INFECCIÓN POR PVH
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[11]

Vacuna contra VPH [11]
 Contra 2 tipos de VPH (16 y 18)
 EFECTIVAS EN EL 95 %
 PREVIENE...
Las dos vacunas destacadas son la tetravalente (frente a los genotipos 6, 11,16, 18) y la bivalente (sólo
frente a los gen...
Factores Riesgo – Ca de
Cérvix
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Factores Riesgo – Ca de
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Factores Riesgo – Ca de
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Factores Riesgo – Ca de
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Restricciones a la “comida basura”

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Prevención: paradojas
 Las

medidas probadas, costo-efectivas, se
aplican poco.
 Las medidas inefectivas o conflictivas,...
GRACIAS

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  • dos tipos de VPH que son los
    causantes del 70% de casos de cáncer
    cervical alrededor del mundo (tipos
    16 y 18). En los estudios clínicos estas
    vacunas han demostrado que son
    efectivas en por lo menos un 95%
    previniendo la infección persistente
    por VPH y en un 100% previniendo
    la aparición de lesiones cervicales
    típicas.
    La vacunación de rutina se recomienda para todas
    las niñas de 11 y 12 años de edad.
    La vacuna se administra tres veces en el brazo o muslo.
    En la primera visita, a los dos meses y cuatro meses
    después de la última aplicación. La mejor protección se
    logra después de la administración de las tres dosis. En
    este momento, no se sabe si más adelante se necesitarán
    dosis de refuerzo adicionales.
    enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Los
    dolores de cabeza (como cuando tiene un resfrío o
    fiebre) también son comunes.
  • Prevención de cáncer de mama y cuello uterino

    1. 1. PREVENCIÓN BASADO EN EVIDENCIA DEL CÁNCER DE MAMAY CERVIX Dr. Cristian Díaz Vélez Epidemiólogo Clínico Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
    2. 2. Introducción Segunda causa principal de muerte en América Latina y el Caribe. [1] Mayor incidencia: Mama. Estómago. Próstata, cérvix. 480000 defunciones en el 2005. Tasa de Mortalidad: 107 / 100000 Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007. [1]
    3. 3. Introducción Las pruebas científicas actuales[2] 40% de los cánceres se PUEDEN PREVENIR Reducción de factores de riesgo y la prevención primaria 30% se PUEDEN CURAR Si se detectan precozmente y se tratan apropiadamente. Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007. [2]
    4. 4. Introducción La prevención incluye la identificación y manipulación de los factores GENÉTICOS, BIOLÓGICOS Y AMBIENTALES en las causas del cáncer.
    5. 5. Introducción 5-10% 90-95% Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008
    6. 6. CONTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUERTES POR CÁNCER POR FACTOR DE RIESGO MEDIOAMBIENTAL 4-6% 10-15% 30-35% 10-20% 15-20% 25-30% Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008
    7. 7. Prevención La carcinogénesis no es un evento, sino un proceso: una serie de cambios celulares discretos que resultan en progresiva autonomía en procesos celulares* Prevención primaria: identificar y modificar factores en procesos carcinogénicos. Prevención secundaria: diagnóstico precoz, screening, tratamiento temprano . * Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.
    8. 8. Estrategias de Prevención Primaria. Promoción de la Salud. Educación Sanitaria. Evitar factores de riesgo. Secundaria. Detección de la enfermedad antes de que se manifieste. Terciaria. Tratamiento con la menor agresividad. Evitar toxicidades y limitaciones.
    9. 9. Screening: Riesgo de daños Por el test de screening en sí mismo Por estudios confirmatorios adicionales si test positivo Por el tratamiento de personas detectadas Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba Por el impacto psicológico
    10. 10. Screening : Sesgo temporal Sólo Dx precoz, sin impacto en historia natural “sólo sabe que lo tiene” Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33
    11. 11. Screening: sesgo por sobrediagnóstico Detección de pseudoenfermedad Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33
    12. 12. Educación y Hábitos Sanos SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO •Modificable. •Riesgo 10 VECES MAYOR a desarrollar Ca. •Riesgo permanente de 33% DE FALLECER en fecha prematura. •Se vincula mas fuertemente: Ca. de Pulmón, Ca. de Laringe, Ca. de Esófago, Ca. de Riñón, etc 58a Asamblea Mundial de la Salud
    13. 13. Actividad Física  30 minutos de Actividad Física vigorosa tres o más por semana.  Reduce el riesgo de Cáncer Colorectal (Convincente) Mama, Endometrio (Probable) Pulmón, Páncreas, Mama (Limitado o Sugerente)
    14. 14. Modificación de la Dieta •Atribuir el 35% de las muertes por cáncer. •Consumo de GRASAS Cáncer de colon, próstata y mama Estudio: Recidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad media de 62 años, para recibir dieta corriente (GRASAS 40%) contra poca grasa (26%) [ 5] Reaparición del 9.8% en dieta baja en grasa Reaparición del 12.4% en dieta corriente [ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).
    15. 15. Modificación de la Dieta Consumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efecto protector. Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral, esófago, pulmón y mama. IMC arriba de 25kg/m2 OBESIDAD está directamente relacionado [ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).
    16. 16. Modificación de la Dieta Cohorte: Consumo de frutas y vegetales en la Niñez tendría un efecto protector a largo plazo en el riesgo de Cáncer en el adulto. Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003
    17. 17. Modificación de la Dieta Evidencia Convincente: Carne roja, Carne procesada – Cáncer Colorectal Evidencia Probable: Pescado salado – Cáncer de Nasofaringe
    18. 18. Exposición Solar  Factor de riesgo ESTABLECIDO para el carcinoma basocelular y escamoso de la piel, melanoma maligno. Pecas y piel más clara  Exposición solar intensa durante la INFANCIA Y ADOLESCENCIA como factor de riesgo de cáncer de piel.
    19. 19. Identificación temprana CÁNCER DE MAMA
    20. 20. Factores Riesgo – Ca Mama Edad de la Menarquia y de la Menopausia Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer una neoplasia mamaria maligna. Brinton et.al., Cáncer Invest; 6:245-54, 1988 . El riesgo disminuye alrededor del 10% por cada periodo de 2 años en que se retarda la menarquia. Hsieh et.al., Int J Cáncer; 46:796-800, 1990.
    21. 21. Factores Riesgo – Ca Mama Edad de la Menarquia y de la Menopausia Cuanto mas tardía es la aparición de la menopausia, mayor es el riesgo de carcinoma mamario, efecto que se observa 10 o 20 años mas tarde. Alexander y Roberts, Community Health; 41:94-100, 1987. Casos y controles informa que el riesgo se duplica en las mujeres que experimentan la menopausia después de los 54 vs 45 años. El riesgo relativo aumenta 2.8% x año, por cada año mas tarde en que se produzca la menopausia. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cáncer. Lancet 22;347 (99017):1713-27, June 1996
    22. 22. Factores de Riesgo Edad de la Menarquia y de la Menopausia La ooforectomía bilateral antes de los 40 años tiene un efecto similar sobre el cáncer mamario, disminuyendo el riesgo a la mitad con relación con las mujeres que tuvieron su menopausia en forma natural. Brinton (1988) e Irwin K.L. ET.AL.,Am J Epidemiol; 127:1192-1201, 1988.
    23. 23. Factores Riesgo – Ca de Mama Genética Estos genes presentan mutaciones y son causa del 80% de los cáncer de mama asociados a transmisión genética. (Autosómica Dominante)
    24. 24. Factores de Riesgo Dieta y Ejercicio Estudios han sugerido que en poblaciones donde el consumo de grasas es elevado hay más mujeres que mueren de cáncer de mama. El ejercicio regular está relacionado con un riesgo menor de desarrollar cáncer de mama, los cambios hormonales provocados por el ejercicio pueden ayudar a reducir la posibilidad de desarrollar cáncer de mama. American Journal of Epidemiology 2002;156:402-409
    25. 25. Factores Riesgo – Ca de Mama Lactancia Se ha propuesto varios mecanismos para explicar el efecto protector, la lactancia retarda el estrógeno, induce cambios celulares en el tejido mamario y quizás contribuya a la expulsión mecánica de posibles carcinógenos, como los organoclorados. Kelsey J.L., Gammon M.D.,John E.M. Epidemiol Rev; 15(1):36-47, 1993.
    26. 26. Factores Riesgo – Ca de Mama Vitaminas La vitamina A reduce la capacidad proliferativa y promueve la diferenciación de las células epiteliales mamarias. Block G., Patterson B.,Subar A. Nutr Cáncer 1992; 18:1-29 Las vitaminas antioxidantes previenen el daño al ADN, causante de cáncer e inhiben la formación de radicales libres King D.M., McCay PB. Cáncer Res 1983; 43(suppl): 2485S-2490S
    27. 27. Factores Riesgo – Ca de Mama Sobrepeso La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres posmenopáusicas en un factor de 1.0 a 2.7 y hay indicios de que reduce el riesgo en las mujeres premenopáusicas. Pujol P., Galtier-Dereure F., Bringer J. Hum Reprod; 12 Suppl 1:116-25, 1997
    28. 28. En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoció al adenocarcinoma esofágico, tiroides, colon y riñón; en las mujeres se observó la intensa asociación al cáncer de endometrio, vesícula biliar, riñón y adenocarcinoma esofágico.
    29. 29. Ca de Mama
    30. 30. Ca de Mama
    31. 31. • No recomienda la mamografía rutinaria en mujeres de 40 a 49 años. • La decisión de comenzar a regular, la mamografía de cribado bienal antes de la edad de 50 años debe ser una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente, incluyendo los valores del paciente sobre los beneficios y los daños específicos. (Grado de recomendación C). • La mamografía de cribado bienal para las mujeres entre las edades de 50 y 74 años. (Grado de recomendación B). • La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales de la mamografía de cribado en mujeres de 75 años o más. • No hay evidencia que el autoexamen de mamas ayude a una detección temprana.
    32. 32. Screening del cáncer de mama: mamografía Meta-análisis AHRQ Riesgo relativo con screening vs nada: Todas RR (IC 95) 0.84 (0.77- 0.91) NNT* 1224 Mayores 50 0.85 (0.73-0.99) 1792 * por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte
    33. 33. Prevención primaria del cáncer de mama: Ninguna opción efectiva es grata       Quimioprevención con tamoxifeno Raloxifeno: en evaluación Vitaminas A y E: insuficiente evaluación Fenretinide: inefectivo Ooforectomía en grupos de elevado riesgo Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de elevado riesgo
    34. 34. Modelo de Gail?
    35. 35. BCR1 La mastectomía y salpingooforectomía profilácticas reducen el riesgo de cáncer de mama y ginecológico en portadoras BRCA1/2, y son una alternativa a valorar en el proceso de Consejo Genético a estas pacientes. Persiste sin embargo una necesidad de nuevos estudios para evaluar mejor los riesgos y beneficios de esta y otras opciones de prevención, especialmente en lo referido a su efecto en la reducción de la mortalidad, y su morbilidad física y psicológica.
    36. 36. CÁNCER DE CÉRVIX
    37. 37. Prevención del cáncer de cervix Comparación de costo-efectividad de políticas de screening Años de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/año
    38. 38. Factores Riesgo – Ca de Cérvix INFECCIÓN POR PVH - ITS - Serotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 43.. - Riesgo: 16 a 122 veces mayor. - Epidemiológicamente: 90% de Cáncer de Cérvix. 94% de lesiones preinvasoras. 46% de PAP anormales.
    39. 39. INFECCIÓN POR PVH    [11] Vacuna contra VPH [11]  Contra 2 tipos de VPH (16 y 18)  EFECTIVAS EN EL 95 %  PREVIENE AL 100% la aparición de lesión cervical típicas La vacunación de rutina se recomienda para todas las NIÑAS DE 11 Y 12 AÑOS de edad. Seguimiento  TRES VECES en el brazo o muslo  PRIMERA visita, a los DOS MESES y a los CUATRO MESES National Cervical Cancer public education campaign
    40. 40. Las dos vacunas destacadas son la tetravalente (frente a los genotipos 6, 11,16, 18) y la bivalente (sólo frente a los genotipos 16 y 18, estas ultimas asociadas a las lesiones cancerosas de cérvix (3). No es prudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se ha hecho, pues se trata de la vacuna contra el virus del papiloma humano (4). Los datos sobre eficacia no han demostrado: Disminuya la incidencia y/o la mortalidad del cáncer de cuello de útero No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano No hay razones científicas que avalen la urgencia por vacunar y más aún no se han definido los objetivos de la vacunación y sabemos que la efectividad de la vacuna y las estrategias de su (5) aplicación dependen de sus objetivos. Debemos tener claro que se pretende: a. evitar la infección en las vacunadas, b. erradicar la infección en la población (se exigiría vacunar a los varones), c. evitar las displasias, d. evitar el cáncer invasivo, y/o e. evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero; según ello se evaluará su efectividad 3. Organización Mundial de la Salud. OMS | Vacunas [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 13]. Available from: http://www.who.int/topics/vaccines/es/ 4. Camacho JG. La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Cad Atención Primaria. 2007;14(4):231–9. 5. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women’s health: questions and cautions. Can Med Assoc J. 2007;177(5):484–7.
    41. 41. Factores Riesgo – Ca de Cérvix MULTIPARIDAD: -Schifmann: RR 3.0 4 o más embarazos. -Mecanismo: trauma, factores hormonales, inmunológicos y nutricionales??
    42. 42. Factores Riesgo – Ca de Cérvix USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES - Uso mayor de 5 años - Relación Adenocarcinoma - Mecanismos: Incrementada exposición de zona de transformación Incremento de la proliferación y transcripción celular
    43. 43. Factores Riesgo – Ca de Cérvix TABAQUISMO - Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras - Mecanismo: N-nitrosaminas en moco cervical carcinogénesis. Inmunosupresión –
    44. 44. Factores Riesgo – Ca de Cérvix ANTECEDENTE FAMILIAR - 2 a 3 veces mayor probabilidad. TEMPRANA EDAD DE PRIMERA GESTACIÓN - Menor o igual a 17 años, son 2 veces más propensas.
    45. 45. Quimioprevención del Cáncer Uso de agentes QUÍMICOS, NATURALES O SINTÉTICOS, para CORREGIR, SUPRIMIR O IMPEDIR la carcinogénica antes del desarrollo de una neoplasia maligna invasora.
    46. 46. Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer Establecer programas para “clusters” (grupos) de enfermedades...Que comparten factores de riesgo  Prevenibles simultáneamente con intervenciones similares : Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascular Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetes Calidad del aire cáncer, asma Medio laboral cáncer, accidentes Agua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus péptico Vacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepática Salud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitis
    47. 47. Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer   Educación para la Prevención Control del tabaco:  Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras  Programas de reconversión para los trabajadores  Restricciones a la publicidad del tabaco  Subvención de métodos para dejar de fumar  Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevención.
    48. 48. Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont).  Restricciones a la “comida basura”  Educación para uso responsable del alcohol  Programas de vacunación contra hepatitis B.  Sanciones a Obras sociales y prepagas que no implementen Prevención efectiva, basada en evidencia  Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer
    49. 49. Prevención: paradojas  Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco.  Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente.  Si es simple y barato, no sirve.  Si hay que modificar conductas... Olvídelo!  Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer “todo eso”?
    50. 50. GRACIAS cristiandiazv@hotmail.com

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