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Dr. Cristian Díaz Vélez
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Introducción
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IntroducciónIntroducción
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IntroducciónIntroducción
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Sanos
SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
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Actividad Física
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Modificación de la Dieta
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Modificación de la Dieta
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Modificación de la Dieta
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Modificación de la Dieta
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Genética
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Factores de Riesgo
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Vitaminas
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Sobrepeso
La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres
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En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoció al adenocarcinoma
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Ca de Mama
Ca de Mama
• No recomienda la mamografía rutinaria en mujeres de 40 a 49 años.
• La decisión de comenzar a regular, la mamografía de ...
Screening del cáncer de mama: mamografíaScreening del cáncer de mama: mamografía
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Prevención del cáncer de cervixPrevención del cáncer de cervix
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Factores Riesgo – Ca de
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 Vacuna contra VPH [11]
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Factores Riesgo – Ca de
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  • dos tipos de VPH que son los
    causantes del 70% de casos de cáncer
    cervical alrededor del mundo (tipos
    16 y 18). En los estudios clínicos estas
    vacunas han demostrado que son
    efectivas en por lo menos un 95%
    previniendo la infección persistente
    por VPH y en un 100% previniendo
    la aparición de lesiones cervicales
    típicas.
    La vacunación de rutina se recomienda para todas
    las niñas de 11 y 12 años de edad.
    La vacuna se administra tres veces en el brazo o muslo.
    En la primera visita, a los dos meses y cuatro meses
    después de la última aplicación. La mejor protección se
    logra después de la administración de las tres dosis. En
    este momento, no se sabe si más adelante se necesitarán
    dosis de refuerzo adicionales.
    enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Los
    dolores de cabeza (como cuando tiene un resfrío o
    fiebre) también son comunes.
  • Prevención MBE de cáncer de mama y cuello uterino

    1. 1. PREVENCIÓN BASADO EN EVIDENCIA DEL CÁNCER DE MAMAY CERVIX Dr. Cristian Díaz Vélez Epidemiólogo Clínico Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
    2. 2. Introducción Segunda causa principal de muerte en América Latina y el Caribe. [1] Mayor incidencia: Mama. Estómago. Próstata, cérvix. 480000 defunciones en el 2005. Tasa de Mortalidad: 107 / 100000 [1] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007.
    3. 3. Introducción Las pruebas científicas actuales[2] 40% de los cánceres se PUEDEN PREVENIR Reducción de factores de riesgo y la prevención primaria 30% se PUEDEN CURAR Si se detectan precozmente y se tratan apropiadamente. [2] Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos, 2007.
    4. 4. IntroducciónIntroducción La prevención incluye la identificación yLa prevención incluye la identificación y manipulación de los factoresmanipulación de los factores GENÉTICOS,GENÉTICOS, BIOLÓGICOS Y AMBIENTALESBIOLÓGICOS Y AMBIENTALES en las causas delen las causas del cáncer.cáncer.
    5. 5. IntroducciónIntroducción Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008 5-10%5-10% 90-95%90-95%
    6. 6. Pharmaceutical Research, Vol. 25, N° 9, September 2008 4-6%4-6% 10-15%10-15% 10-20%10-20% 15-20%15-20% 30-35%30-35% 25-30%25-30% CONTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUERTES POR CÁNCER POR FACTOR DE RIESGO MEDIOAMBIENTAL
    7. 7. Prevención La carcinogénesis no es unLa carcinogénesis no es un eventoevento, sino, sino un procesoun proceso:: una serie de cambios celulares discretos que resultanuna serie de cambios celulares discretos que resultan en progresiva autonomía en procesos celulares*en progresiva autonomía en procesos celulares* Prevención primaria:Prevención primaria: identificar y modificar factoresidentificar y modificar factores en procesos carcinogénicos.en procesos carcinogénicos. Prevención secundaria:Prevención secundaria: diagnóstico precoz,diagnóstico precoz, screening, tratamiento tempranoscreening, tratamiento temprano.. ** Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.
    8. 8. Estrategias de Prevención Primaria. Promoción de la Salud. Educación Sanitaria. Evitar factores de riesgo. Secundaria. Detección de la enfermedad antes de que se manifieste. Terciaria. Tratamiento con la menor agresividad. Evitar toxicidades y limitaciones.
    9. 9. Screening: Riesgo de daños Por el test de screening en sí mismoPor el test de screening en sí mismo Por estudios confirmatorios adicionales si test positivoPor estudios confirmatorios adicionales si test positivo Por el tratamiento de personas detectadasPor el tratamiento de personas detectadas Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritabaPor el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba Por el impacto psicológicoPor el impacto psicológico
    10. 10. Screening : Sesgo temporal Sólo Dx precoz, sin impacto en historia natural “sólo sabe que lo tiene” Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33
    11. 11. Screening: sesgo por sobrediagnóstico Detección de pseudoenfermedad Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33
    12. 12. Educación y Hábitos Sanos SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO •Modificable. •Riesgo 10 VECES MAYOR a desarrollar Ca. •Riesgo permanente de 33% DE FALLECER en fecha prematura. •Se vincula mas fuertemente: Ca. de Pulmón, Ca. de Laringe, Ca. de Esófago, Ca. de Riñón, etc 58a Asamblea Mundial de la Salud
    13. 13. Actividad Física  30 minutos de Actividad Física vigorosa tres o más por semana.  Reduce el riesgo de Cáncer Colorectal (Convincente) Mama, Endometrio (Probable) Pulmón, Páncreas, Mama (Limitado o Sugerente)
    14. 14. Modificación de la Dieta •Atribuir elAtribuir el 35%35% de las muertes por cáncer.de las muertes por cáncer. •Consumo deConsumo de GRASASGRASAS Cáncer de colon, próstata y mamaCáncer de colon, próstata y mama Estudio:Estudio: Recidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad mediaRecidivas del cáncer mamario en mujeres posmenopáusicas, con edad media de 62 años, para recibir dieta corriente (de 62 años, para recibir dieta corriente (GRASAS 40%)GRASAS 40%) contra poca grasa (contra poca grasa (26%)26%) [ 5][ 5] Reaparición del 9.8% en dieta baja en grasaReaparición del 9.8% en dieta baja en grasa Reaparición del 12.4% en dieta corrienteReaparición del 12.4% en dieta corriente [ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).
    15. 15. Modificación de la Dieta Consumo deConsumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRAFRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efectotienen efecto protector.protector. Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral,Cánceres de estómago, colorrectal, cavidad oral, esófago, pulmón y mama.esófago, pulmón y mama. IMC arriba deIMC arriba de 25kg/m25kg/m22 OBESIDADOBESIDAD está directamente relacionadoestá directamente relacionado [ 5] Wommen`s Intervention Nutrition Study (WINS).
    16. 16. Modificación de la Dieta Cohorte: Consumo de frutas y vegetales en la Niñez tendría un efecto protector a largo plazo en el riesgo de Cáncer en el adulto. Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003
    17. 17. Modificación de la Dieta Evidencia Convincente: Carne roja, Carne procesada – Cáncer Colorectal Evidencia Probable: Pescado salado – Cáncer de Nasofaringe
    18. 18. Exposición Solar  Factor de riesgo ESTABLECIDO para el carcinoma basocelular y escamoso de la piel, melanoma maligno. Pecas y piel más clara  Exposición solar intensa durante la INFANCIA Y ADOLESCENCIA como factor de riesgo de cáncer de piel.
    19. 19. Identificación temprana CÁNCER DE MAMA
    20. 20. Factores Riesgo – Ca Mama Edad de la Menarquia y de la Menopausia Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer una neoplasia mamaria maligna. Brinton et.al., Cáncer Invest; 6:245-54, 1988. El riesgo disminuye alrededor del 10% por cada periodo de 2 años en que se retarda la menarquia. Hsieh et.al., Int J Cáncer; 46:796-800, 1990.
    21. 21. Factores Riesgo – Ca Mama Edad de la Menarquia y de la Menopausia Cuanto mas tardía es la aparición de la menopausia, mayor es el riesgo de carcinoma mamario, efecto que se observa 10 o 20 años mas tarde. Alexander y Roberts, Community Health; 41:94-100, 1987. Casos y controles informa que el riesgo se duplica en las mujeres que experimentan la menopausia después de los 54 vs 45 años. El riesgo relativo aumenta 2.8% x año, por cada año mas tarde en que se produzca la menopausia. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cáncer. Lancet 22;347 (99017):1713-27, June 1996
    22. 22. Factores de Riesgo Edad de la Menarquia y de la Menopausia La ooforectomía bilateral antes de los 40 años tiene un efecto similar sobre el cáncer mamario, disminuyendo el riesgo a la mitad con relación con las mujeres que tuvieron su menopausia en forma natural. Brinton (1988) e Irwin K.L. ET.AL.,Am J Epidemiol; 127:1192-1201, 1988.
    23. 23. Factores Riesgo – Ca de Mama Genética Estos genes presentan mutaciones y son causa del 80% de los cáncer de mama asociados a transmisión genética. (Autosómica Dominante)
    24. 24. Factores de Riesgo Dieta y Ejercicio Estudios han sugerido que en poblaciones donde el consumo de grasas es elevado hay más mujeres que mueren de cáncer de mama. El ejercicio regular está relacionado con un riesgo menor de desarrollar cáncer de mama, los cambios hormonales provocados por el ejercicio pueden ayudar a reducir la posibilidad de desarrollar cáncer de mama. American Journal of Epidemiology 2002;156:402-409
    25. 25. Factores Riesgo – Ca de Mama Lactancia Se ha propuesto varios mecanismos para explicar el efecto protector, la lactancia retarda el estrógeno, induce cambios celulares en el tejido mamario y quizás contribuya a la expulsión mecánica de posibles carcinógenos, como los organoclorados. Kelsey J.L., Gammon M.D.,John E.M. Epidemiol Rev; 15(1):36-47, 1993.
    26. 26. Factores Riesgo – Ca de Mama Vitaminas La vitamina A reduce la capacidad proliferativa y promueve la diferenciación de las células epiteliales mamarias. Block G., Patterson B.,Subar A. Nutr Cáncer 1992; 18:1-29 Las vitaminas antioxidantes previenen el daño al ADN, causante de cáncer e inhiben la formación de radicales libres King D.M., McCay PB. Cáncer Res 1983; 43(suppl): 2485S-2490S
    27. 27. Factores Riesgo – Ca de Mama Sobrepeso La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres posmenopáusicas en un factor de 1.0 a 2.7 y hay indicios de que reduce el riesgo en las mujeres premenopáusicas. Pujol P., Galtier-Dereure F., Bringer J. Hum Reprod; 12 Suppl 1:116-25, 1997
    28. 28. En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoció al adenocarcinoma esofágico, tiroides, colon y riñón; en las mujeres se observó la intensa asociación al cáncer de endometrio, vesícula biliar, riñón y adenocarcinoma esofágico.
    29. 29. Ca de Mama
    30. 30. Ca de Mama
    31. 31. • No recomienda la mamografía rutinaria en mujeres de 40 a 49 años. • La decisión de comenzar a regular, la mamografía de cribado bienal antes de la edad de 50 años debe ser una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente, incluyendo los valores del paciente sobre los beneficios y los daños específicos. (Grado de recomendación C). • La mamografía de cribado bienal para las mujeres entre las edades de 50 y 74 años. (Grado de recomendación B). • La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales de la mamografía de cribado en mujeres de 75 años o más. • No hay evidencia que el autoexamen de mamas ayude a una detección temprana.
    32. 32. Screening del cáncer de mama: mamografíaScreening del cáncer de mama: mamografía Meta-análisis AHRQMeta-análisis AHRQ Riesgo relativo con screening vs nada:Riesgo relativo con screening vs nada: RRRR (IC 95)(IC 95) NNT*NNT* TodasTodas 0.84 (0.77- 0.91)0.84 (0.77- 0.91) 12241224 Mayores 50Mayores 50 0.85 (0.73-0.99)0.85 (0.73-0.99) 17921792 * por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte* por 14 años de seguimiento y controles - para evitar una muerte
    33. 33. Prevención primaria del cáncer de mama:Prevención primaria del cáncer de mama: Ninguna opción efectiva es grataNinguna opción efectiva es grata  Quimioprevención con tamoxifenoQuimioprevención con tamoxifeno  Raloxifeno: en evaluaciónRaloxifeno: en evaluación  Vitaminas A y E: insuficiente evaluaciónVitaminas A y E: insuficiente evaluación  Fenretinide: inefectivoFenretinide: inefectivo  Ooforectomía en grupos de elevado riesgoOoforectomía en grupos de elevado riesgo  Mastectomía bilateral profiláctica en grupos deMastectomía bilateral profiláctica en grupos de elevado riesgoelevado riesgo
    34. 34. Modelo de Gail?
    35. 35. BCR1BCR1 La mastectomía y salpingooforectomía profilácticas reducen el riesgo de cáncer de mama y ginecológico en portadoras BRCA1/2, y son una alternativa a valorar en el proceso de Consejo Genético a estas pacientes. Persiste sin embargo una necesidad de nuevos estudios para evaluar mejor los riesgos y beneficios de esta y otras opciones de prevención, especialmente en lo referido a su efecto en la reducción de la mortalidad, y su morbilidad física y psicológica.
    36. 36. CÁNCER DE CÉRVIX
    37. 37. Prevención del cáncer de cervixPrevención del cáncer de cervix Comparación de costo-efectividad de políticas deComparación de costo-efectividad de políticas de screeningscreening Años de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/añoAños de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/año
    38. 38. Factores Riesgo – Ca de Cérvix - ITS - Serotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 43.. - Riesgo: 16 a 122 veces mayor. - Epidemiológicamente: 90% de Cáncer de Cérvix. 94% de lesiones preinvasoras. 46% de PAP anormales. INFECCIÓN POR PVH
    39. 39.  Vacuna contra VPH [11]  Contra 2 tipos de VPH (16 y 18)  EFECTIVAS EN EL 95 %  PREVIENE AL 100% la aparición de lesión cervical típicas  La vacunación de rutina se recomienda para todas las NIÑAS DE 11 Y 12 AÑOS de edad.  Seguimiento  TRES VECES en el brazo o muslo  PRIMERA visita, a los DOS MESES y a los CUATRO MESES [11] National Cervical Cancer public education campaign INFECCIÓN POR PVH
    40. 40. Las dos vacunas destacadas son la tetravalente (frente a los genotipos 6, 11,16, 18) y la bivalente (sólo frente a los genotipos 16 y 18, estas ultimas asociadas a las lesiones cancerosas de cérvix (3). No es prudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se ha hecho, pues se trata de la vacuna contra el virus del papiloma humano (4). Los datos sobre eficacia no han demostrado: Disminuya la incidencia y/o la mortalidad del cáncer de cuello de útero No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano No hay razones científicas que avalen la urgencia por vacunar y más aún no se han definido los objetivos de la vacunación y sabemos que la efectividad de la vacuna y las estrategias de su (5) aplicación dependen de sus objetivos. Debemos tener claro que se pretende: a. evitar la infección en las vacunadas, b. erradicar la infección en la población (se exigiría vacunar a los varones), c. evitar las displasias, d. evitar el cáncer invasivo, y/o e. evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero; según ello se evaluará su efectividad 3. Organización Mundial de la Salud. OMS | Vacunas [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 13]. Available from: http://www.who.int/topics/vaccines/es/ 4. Camacho JG. La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Cad Atención Primaria. 2007;14(4):231–9. 5. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and women’s health: questions and cautions. Can Med Assoc J. 2007;177(5):484–7.
    41. 41. Factores Riesgo – Ca de Cérvix MULTIPARIDAD: -Schifmann: RR 3.0 4 o más embarazos. -Mecanismo: trauma, factores hormonales, inmunológicos y nutricionales??
    42. 42. - Uso mayor de 5 años - Relación Adenocarcinoma - Mecanismos: Incrementada exposición de zona de transformación Incremento de la proliferación y transcripción celular USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES Factores Riesgo – Ca de Cérvix
    43. 43. - Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras - Mecanismo: N-nitrosaminas en moco cervical – carcinogénesis. Inmunosupresión TABAQUISMO Factores Riesgo – Ca de Cérvix
    44. 44. - 2 a 3 veces mayor probabilidad. ANTECEDENTE FAMILIAR TEMPRANA EDAD DE PRIMERA GESTACIÓN - Menor o igual a 17 años, son 2 veces más propensas. Factores Riesgo – Ca de Cérvix
    45. 45. Quimioprevención del Cáncer Uso de agentes QUÍMICOS, NATURALES O SINTÉTICOS, para CORREGIR, SUPRIMIR O IMPEDIR la carcinogénica antes del desarrollo de una neoplasia maligna invasora.
    46. 46. Estrategias costo-efectivas de Prevención delEstrategias costo-efectivas de Prevención del cáncercáncer Establecer programas para “clusters” (grupos) deEstablecer programas para “clusters” (grupos) de enfermedades...Que comparten factores de riesgoenfermedades...Que comparten factores de riesgo  Prevenibles simultáneamente con intervencionesPrevenibles simultáneamente con intervenciones similares :similares : Tabaco :Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascularcáncer, EPOC, cardiovascular Dieta, ejercicio:Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetescáncer, cardiovascular, diabetes Calidad del aireCalidad del aire cáncer, asmacáncer, asma Medio laboralMedio laboral cáncer, accidentescáncer, accidentes Agua y cloacasAgua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus pépticocáncer, diarreas, ulcus péptico VacunacionesVacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepáticacáncer, hepatitis, falla hepática Salud reproductivaSalud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitiscáncer, ETS, HIV, hepatitis
    47. 47. Estrategias costo-efectivas de Prevención delEstrategias costo-efectivas de Prevención del cáncercáncer  Educación para la PrevenciónEducación para la Prevención  Control del tabaco:Control del tabaco:  Progresiva eliminación de subsidios a las tabacalerasProgresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras  Programas de reconversión para los trabajadoresProgramas de reconversión para los trabajadores  Restricciones a la publicidad del tabacoRestricciones a la publicidad del tabaco  Subvención de métodos para dejar de fumarSubvención de métodos para dejar de fumar  Acciones legales para recuperar gastos en SaludAcciones legales para recuperar gastos en Salud causados por el tabaco, y aplicar los fondos acausados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevención.Prevención.
    48. 48. Estrategias costo-efectivas de Prevención delEstrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont).cáncer (cont).  Restricciones a la “comida basura”Restricciones a la “comida basura”  Educación para uso responsable del alcoholEducación para uso responsable del alcohol  Programas de vacunación contra hepatitis B.Programas de vacunación contra hepatitis B.  Sanciones a Obras sociales y prepagas que noSanciones a Obras sociales y prepagas que no implementen Prevención efectiva, basada en evidenciaimplementen Prevención efectiva, basada en evidencia  Normativas Nacionales de Prevención del CáncerNormativas Nacionales de Prevención del Cáncer
    49. 49. Prevención: paradojasPrevención: paradojas  Las medidas probadas, costo-efectivas, seLas medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco.aplican poco.  Las medidas inefectivas o conflictivas, seLas medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente.aplican desproporcionadamente.  Si es simple y barato, no sirve.Si es simple y barato, no sirve.  Si hay que modificar conductas... Olvídelo!Si hay que modificar conductas... Olvídelo!  Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacerQué puedo tomar, Doc, en vez de hacer “todo eso”?“todo eso”?
    50. 50. GRACIASGRACIAS cristiandiazv@hotmail.com

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