Ruptura

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Ruptura

  1. 1. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DR. GUILLERMO L. CARPIO PERTIERRA. HOSPITAL ANGELES LOMAS.
  2. 2. CONCEPTO DE R.P.M. • Es la salida de líquido amniótico por una solución de continuidad total y espontánea de las membranas ovulares antes de la iniciación del trabajo de parto.
  3. 3. ANATOMIA • MEMBRANAS OVULARES : Amnios y corion. • Amnios : Epitelio simple, ectodérmico, avascular. • Corion : Varias capas celulares, colágeno, vasos sanguíneos.
  4. 4. Membranas ovulares Funciones • Interacción bioquímica con placenta, decidua y miometrio. • Aislar el compartimento fetal y amniótico de factores externos.
  5. 5. Ruptura prematura de membranas • Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del TDP. • Período de latencia: Ruptura TDP. • RPM de término : Parto dentro de 48 hrs (90%).
  6. 6. R.P.M. Nomenclatura • Ruptura prematura de membranas: El trabajo de parto ocurre más de 12 horas después de haberse presentado la ruptura. • Ruptura precoz de membranas: El trabajo de parto ocurre antes de 12 horas después de ocurrida la ruptura.
  7. 7. R.P.M. Incidencia • Ocurre con una frecuencia de 10%. • 15 a 17% de los partos prematuros. • Después de las 37 semanas (80%). • Embarazos pre-término (20%).
  8. 8. R.P.M. Factores de riesgo • PARTO PREMATURO PREVIO. • TABAQUISMO: Riesgo 2 veces mayor. • Vasculopatía decidual nicotínica. • METRORRAGIA EN EMBARAZO ACTUAL. • Coágulo y disolución : Afectan integridad y nutrición de las membranas.
  9. 9. R.P.M. Etiología • Constitucional. (?) • Irritación química. • Irritación bacteriana. • Incompetencia ístmico-cervical. • Contractilidad uterina aumentada asociada a infección de vías urinarias. • Traumatismo. (?) • Amnioítis. • Deficiencia de ácido ascórbico. • Placenta previa.
  10. 10. R.P.M. Factores de riesgo VAGINOSIS BACTERIANA • Ureaplasma urealiticum. • Mycoplasma hominis. • Streptococcus agalactie. • Streptococcus viridans. • Gardnerella vaginalis. • Peptostreptococcus. • Haemophilus influenzae. • Enterococcus sp. • Bacteroides.
  11. 11. R.P.M. Etiopatogenia INFECCION ASCENDENTE. • Vaginosis bacteriana. • Incompetencia cervical. • Compromiso inmunitario. • DIU. • Coito.
  12. 12. R.P.M. Etiopatogenia SOBREDISTENCION UTERINA. • Embarazo gemelar. • Polihidramnios. • Malformaciones uterinas. • Tumores uterinos.
  13. 13. Etiopatogenia TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL. • Metrorragia. • Tabaquismo. • Trombofilia. • Hipertensión y diabetes.
  14. 14. R.P.M. Etiopatogenia DEFECTO INTRINSECO DE LAS MEMBRANAS. • Desórdenes del tejido conectivo (Ehlers- Danlos). • Deficiencias enzimáticas (Inhibidor MP).
  15. 15. R.P.M. Etiopatogenia TRAUMA. • Procedimientos invasivos. • Traumatismos abdominales y accidentes.
  16. 16. R.P.M. Diagnóstico • Pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a agua de cloro por los genitales. • Examen físico obstétrico.
  17. 17. R.P.M. Diagnóstico EXPLORACION ARMADA. • Líquido amniótico escurriendo en forma espontánea. • Maniobra de Valsalva. • Movilización del polo fetal.
  18. 18. R.P.M. Diagnóstico ESPECULOSCOPIA. • Escurrimiento de LA por el orificio externo cervical. (Visualización) • Ausencia: Toma de muestra de fondo de saco vaginal posterior.
  19. 19. R.P.M. Diagnóstico TEST DE CRISTALIZACION. • Muestra de fondo de saco vaginal. • Arborización en hojas de helecho.
  20. 20. R.P.M. Diagnóstico TEST DE NITRAZINA (pH). • Cinta reactiva de nitrazina vira a color azul a pH> 6. • pH vaginal en embarazo : 4 - 5.5. • pH líquido amniótico : 7 – 7.5. • Contaminación : Orina, semen, sangre, moco cervical, soluciones antisépticas y gel para US.
  21. 21. R.P.M. Diagnóstico ULTRASONOGRAFIA. • Observación de un volumen de LA reducido. • Descartar otras causas de oligoamnios. • Edad gestacional, peso fetal, presentación, características de cérvix y placenta.
  22. 22. R.P.M. Diagnóstico OTROS METODOS. • Inyección intra-amniótica de índigo carmín o azul de Evans. - Introducir tampón vaginal estéril. - Escurrimiento hacia el tracto genital inferior. • Determinación de IGFPB-1 (Insulin-like growing factor binding protein – 1).
  23. 23. R.P.M. Diagnóstico diferencial • Leucorrea. • Incontinencia urinaria. • Tapón mucoso.
  24. 24. R.P.M. Complicaciones CORIOAMNIOITIS CLINICA. • 5-10% de pacientes con RPM en embarazos de término. • 10 – 30% de pacientes con RPM en embarazos pre-término. • La probabilidad depende del período de latencia.
  25. 25. Corioamnionitis clínica DIAGNOSTICO. • Temperatura > 38º C. • Sensibilidad uterina anormal. • Secreción purulenta a través de OCE. • Taquicardia materna. • Leucocitosis materna (15,000 cels / mm3 ). • Taquicardia fetal.
  26. 26. Corioamnionitis clínica Manejo • Antibioticoterapia. • Interrupción del embarazo. • Vía vaginal o cesárea. • Doce horas (Período razonable).
  27. 27. Corioamnionitis clínica ANTIBIOTICOTERAPIA. • Iniciar al momento del diagnóstico. • Penicilina sódica 4-5 millones IV c 6/h + Gentamicina IM 60-80 mg. • Ampicilina 1g IV c 6/h + Gentamicina 60-80 mg IM c 8/h. • Ampicilina –sulbactam 2g IV c 8/h + Clindamicina 600-900 mg IV c/8 h. • Penicilina Eritromicina 1g IV c 6/h. • Metronidazol 500 mg IV c 6/h.
  28. 28. R.P.M. Otras complicaciones • Prolapso de cordón umbilical. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Infección fetal y respuesta inflamatoria sistémica fetal. • Distrés respiratorio. • Asfixia perinatal.
  29. 29. Respuesta inflamatoria sistémica fetal • 40% de fetos con RPM de pre-término. • Concentración plasmática de IL-6 > 11 pg/ml. • Diagnóstico : Cordocentesis. • Citocinas inhibitorias y antibióticos.
  30. 30. Distrés respiratorio • 37% de fetos con RPM de pre-término. • Amniocentesis : Valorar la madurez pulmonar fetal (fosfatidil-glicerol, relación lecitina / esfingomielina). • Administración de corticoides (24 y 32 semanas). • Betametasona 12 mg IM c/24 h. • Dexametasona 6 mg IM c/12 h.
  31. 31. Tratamiento de la RPM • Inducción y conducción de trabajo de parto ó cesárea, dependiendo de semana de gestación. • Prematuros : Valorar riesgo de infección. • El manejo conservador no garantiza lograr un aumento ponderal significativo en el producto.
  32. 32. Conducta a seguir en R.P.M. Sospecha de RPM ESTABLECER DIAGNOSTICO Diagnóstico confirmado VALORAR POSIBILIDAD DE CORIOAMNIOITIS INTERRUPCION DEL EMBARAZO Antibióticos VALORAR EDAD GESTACIONAL Historia meticulosa USG Sospecha de corioamnioítis No se sospecha corioamnioítis CONTINUA
  33. 33. Conducta a seguir 28 A 32 semanas 32 a 35 semanas >35 semanas Inducción de la madurez pulmonar fetal Pruebas de madurez de LA tomado por amnioscentésis o por vagina Interrupción del embarazo en 12-24 hrs Pruebas de madurez de LA por amnioscentesis o vagina No se obtiene líquido Inmaduro Maduro No se obtiene Inmaduro Maduro Nuevo esquema de inducción de madurez pulmonar fetal Interrupción del embarazo Valoración del caso en particular Inducción de madurez pulmonar fetal Interrupción del embarazo
  34. 34. R.P.M. Interrupción del embarazo • Edad gestacional > 35 semanas. • Corioamnionitis clínica. • Madurez pulmonar fetal (Feto > 32 semanas y peso fetal > 2000 g). • Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 30-32 semanas. • Deterioro de la unidad fetoplacentaria. • Malformación fetal incompatible con la vida. • Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción.
  35. 35. R.P.M. Antibióticos profilácticos • Aumentan el período de latencia. • Disminuye la incidencia de corioamnionitis clínica y endometritis. • Disminuye la incidencia de sepsis neonatal. • Ampicilina 1-2 g IV c/6h + Eritromicina 250-500 g IV c/6h. • A las 48 hrs de tx. IV : Ampicilina 500 mg c/6h VO y eritromicina 250-500 mg c/8h por 5 a 7 días.
  36. 36. R.P.M. Prevención • Realizar examen general de orina a la paciente embarazada, al menos cada 2 meses. • Realizar cultivos vaginales en búsqueda de Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis, Ureoplasma Urealiticum, entre la semana 32 y 35.

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