Lo que conviene saber sobre el sueño en la infancia y la adolescencia

1. SUEÑO EN LA
INFANCIA Rocío Gallardo García
Residente Pediatría
Tutor: Dra: Concepción Sánchez Pina
Centro Salud Griñón

2. 1. Introducción, prevalencia, fisiología,
influencia del sueño.
2. Diferencias evolutivas, horas de sueño,
evolución despertares.
3. Valoración sueño, sospecha diagnóstica,
derivación a unidad del sueño.
4. Trastornos del sueño. Casos clínicos.
5. Conclusiones.
ÍNDICE

3. 1.1 Introducción: sueño en la
infancia
Función primordial
Tiempo invertido
1/3 vida
Relación diurna
Conflictos familiares
Trastornos
aprendizaje
Maltrato infantil

4. 1.2 Prevalencia
Problema sueño: patrón insatisfactorio
=
Trastorno sueño: alteración real
Criterio de la familia.
Estima: El 30% de < 5 años
*AP 3,7%  ¿Infradiagnóstico?
Protocolo trastornos sueño aep

5. 1.3 Fisiología sueño
Homeostático:
vigilia/sueño
Edad
Circadiano:
hora del día
REM:
actividad basal similar vigilia
Ondas póntico geniculado occipitales
-Función: aprendizaje
-Patología: conducta, juicio
NO REM:
I: adormecimiento. α ϴ
II: sueño ligero. Husos sueño
III: sueño moderado y profundo σ
-Función: restauradora. (GH)
-Patología: retraso crecimiento
“ Introducción sueño en la infancia” Pin arboledas G et al 2011.

6. 1.4 Influencias sueño en la infancia
Prenatal:
-Alcohol
-Peso
-Talla
Postnatal:
CUIDADORES
-Problemas estables
-Autonomía
-Regulación emocional/motora
-Empatía
GENÉTICA
(33%)
ESTIMULACIÓN COORDINADA:
Influye en inicio y mantenimiento sueño
“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.

7. CUIDADOR APEGO NIÑO
Inicio 6 m
9-12 m:
Independencia
-Seguridad
-Patrón
sueño/vigila
-competencia
social
-Afectividad
“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.
1.4 Influencias sueño en la infancia

8. 4 meses
Factores
biológicos
HIPERVIGILIA
Patrón sueño congénito inestable
Déficit de sueño familiar
APEGO INSEGURO
Sueño familiar
disfuncional
6 meses
Factores
conductuales
Alteran el aprendizaje con refuerzos positivos
“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.
1.4 Influencias sueño en la infancia

9.  Niños que no aprenden a dormir de forma autónoma al final
del 1º año: reclamo y colecho.
 Cuna en habitación paterna: sueño más regular por
despertares más cortos.
 Adaptación a horarios paternos: disminución del tiempo de
sueño por retirada de siestas, madrugones.
APEGO: Padres sobreestimulando y sobreprotegiendo pueden
impedir el sueño normal espontáneo del niño
“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.
1.4 Influencias sueño en la infancia

10. Claves:
1. Introducción, prevalencia,
fisiología, influencia del sueño.
• Influencia fundamental sobre el sueño: CUIDADORES
• Inicio del apego hacia 6 meses.
• Primordial: estimulación coordinada

11. 2.1 Diferencias evolutivas
3 m:
Horas sueño: 15
Adormecimiento
fácil día o noche
6s: 5h nocturno
5-10 a
-Horas sueño: 11
-Siesta
diurna
patológica
-Latencia: 15-30’
-Sueño eficaz,
raro despertar
Adolescente
-Horas sueño: 10
-Circadiano
prolongado
-Diferencia
laboral/festivo
-Tanner: déficit
sueño
-Latencia: 30’
2-5 a
-Horas sueño:
10-12
-No siesta
matinal
Nocturno 10h
-Latencia: 15-30’
-Despertares: 2ª
20%, 3ª 15%, 5ª
2%
3-12 m
-Horas sueño: 14
-Siesta:
mañana,
tarde
Largo nocturno
REM: 30%
RN:
-Horas sueño: 16-18
-REM inicio. (NREM 36s)
-Predominio REM 60%
-Ciclos: 40-50’
Adulto:
-Horas sueño: 8h
-NREM inicio
-NREM 75%
-Ciclos: 90-100’
“Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel
Alarcón M. Morel SalortM.
“Evolución sueño desde el RN pretérmino”. Neruopedwikia

12. 2.2 Horas sueño
“Percentiles sueño” GPC/ Protocolo trastornos sueño aep

13. 2.3 Evolución despertares
DESPERTARES NOCTURNOS A LO LARGO DE LOS AÑOS
Sadeh A. Sleep fragmentation and awakening during development. Insights from actigraphic studies. En Awakening and sleep-wake
cycle across development. Ed: PieroSalzarulo, Giancula Ficca.2002.Philadelphia

14. Claves:
2. Diferencias evolutivas, horas
sueño, evolución despertares.
• Horas sueño son orientativas.
• <3 meses: mayor número horas, adormecimiento
diurno.
• >3 meses: largo período nocturno.
• Siestas:
3-12 meses: mañana, tarde.
2-5 años: no siesta matinal.
5-10 años: siesta diurna patológica.
• Adolescentes: ritmo circadiano prolongado.
• Despertares: frecuentes en <12 meses.

15. 3.1 Valoración sueño
Escalas de cribadoBISQ (< 2 a) BEARS (2-18 a)
Sospecha problema:
H.ª dirigida/EF
Los padres no suelen:
-Relacionar sueño y
comportamiento.
Evitar las derivaciones
innecesarias.
Diagnóstico de
problemas silentes
A todas las edades:
¿Cuándo duerme?
¿Cómo duerme?
¿qué hace para
dormir?
¿dónde duerme?
Escala de Bruni (SDSC)
Agenda de sueño 15 días
Vídeo
Según sospecha trastorno:
Polisomnografía
Test Latencias Múltiple
http://www.aepap.org/gtsiaepap/g
tsueno/bisq.pdf
http://www.aepap.org/gtsiaepap/g
tsueno/BEARS.pdf
Guía de práctica clínica sobre trastornos del sueño
en la infancia y adolescencia en atención primaria.
Grupo sueño aepap

16. AGENDA DEL SUEÑO: 15 días.
Ventajas: diagnóstico, monitorizar la evolución y valorar respuesta al tratamiento.
Inconvenientes: efectos reactivos, errores, registrar despertares.
3.2 Sospecha diagnóstica

17. 3.3 Derivación a Unidad Sueño
Trastorno sueño Criterio derivación
Respiratorio IMC>30, maxilofacial, HTA, Sd.
metabólico
Hipersomnolencia diurna Epworth>11
Diagnóstico diferencial epilepsia
Piernas inquietas grave Cuestionario SPI
Insomnio grave No respuesta varios ensayos
terapéuticos
Atención primaria
Criterios
Neuropediatra
Unidad del sueño
Informes, estudio e investigación 2011. Ministerio Sanidad, Política Social e Igualdad

18. Claves:
1. Valoración sueño, sospecha
diagnóstica, unidad sueño
• Preguntas sobre el sueño a todas las edades
• Escalas cribado: BISQ (< 2 años), BEARS (> 2 años)
• Sospecha de patología: escala BRUNI, agenda sueño
• Cumple criterios de derivación: neuropediatra

19. Trastornos del sueño
A) Le cuesta dormirse. Casos 1,2,3
-Insomnio
-Piernas inquietas
-Retraso de fase
B) Hace cosas raras. Casos 4,5
-SAHS
-Parasomnias
B) Hipersomnolencia diurna. Casos 6
-Narcolepsia

20. Caso 1: “Pedro 2 años: le
cuesta dormirse”
“Mi hijo Pedro de 2 años retrasa la hora de irse a dormir y se
niega a ir a la cama.”
“Además me acuesto con él hasta que se duerme, pero después
se despierta y me llama.”
¿Qué debo de hacer doctor?”
Exploración física
-No ha aprendido a dormir solo
-AF insomnio
-Desestructuración familiar
-Permiten ver TV cama
-Colecho
-Problemas en colegio.
-Es travieso.
Historia clínica
Descartamos:
-Infecciones
-Respiratorio-
-Dermatológico
-Digestivo-Ambientales
-Neurodesarrollo
Agenda sueño
Criterios
diagnósticos
Descarta
patología médica
Insomnio por
hábitos incorrectos
I. Ausencia
límites
I. Asociaciones
inapropiadas
GPC

21. Caso 1 Pedro: Educación padres
Edad Consejos
< 2 m -Dejarlo dormir solo en cuna
-Noche: alimentar rápido, silencio
-Despertar: arrullarlo. Cuna relajado
-Día: Comer despierto (asocia vigilia)
> 2 m -Tranquilizar previo al sueño
-Rutinas
-No despertar para alimentar
5-6 m -Despertar: no alimentar
-Compañero: peluche
12 m- 3 a
-Horario
-No acostarlo con hambre. Evitar líquidos
-Ignorar rabietas. Acostarlo rápido
-Evitar siestas prolongadas
-Evitar cola, ejercicio 1-2h previas
-Trasmitir disfrutar al dormir solo
-Evitar colecho: -reparador, +asfixia
Adolescente
-Horario: laboral y festivo
-Luz mañana
-Evitar alerta: videojuego, estudio
-Relajarse, expresar emociones
-Antes 9h: evitar materias duras, si ejercicio
-Luz aulas
“Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia” Acta Pediatr Esp. 2010; 68(4): 00-00

22. Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus
propias creencias:
no hay sistemas buenos ni malos, sólo diferentes.

23. Insomnio: Fármacos
Combinado con higiene sueño, terapia
conductual
Mínima dosis eficaz, período corto
Indicaciones:
-Padres incapaces instaurar medidas.
Inductor facilita tratamiento conductual
-Estresante, viaje, psiquiátrica
Contraindicaciones:
-Patología respiratoria
-Fase normal desarrollo, falsas expectativas de los
padres
-Interacción medicamentosa
-No seguimiento

24. Insomnio: Fármacos
IDEAL:
-No sedación diurna
-Tolerancia limitada
-Pocas interacciones
-Corto plazo. Retirada periódica
Fármaco Indicaciones
Benzodiacepinas Comorbilidad (tolerancia)
Lorazaepam (intermedia, >6ª, <2 s)
Antihistamínicos No recomendados: sedación residual,
hiperactividad paradójica
Antidepresivos Pueden agravar trastornos del
movimiento
Medical disorders resulting in problem sleeplessness in children Stephen H Sheldon, DO, FAAP UpToDate Apr 2014
APROBADOS EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
¿ TRASTORNOS 1º
SUEÑO ?

25. Melatonina
En Trastorno 1º sueño: Cuando hay Deterioro significativo social, funcional.
I.crónico idiopático sin respuesta. Como coadyudante tto conductual, máximo 4s(>6m)
Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders
Eduardo Ferracioli-Oda,1,*¤ Ahmad Qawasmi,2,3 and Michael H. Bloch2,4
Andrej A. Romanovsky, Editor 2013 May 17;8(5):e63773. doi: 10.1371/journal.pone
MELATONINA:
-Disminuye latencia sueño
-Aumento del tiempo total sueño
-Mejora calidad sueño
-A corto plazo (4s): no efectos 2º, no habituación ni tolerancia
-A largo plazo: investigación
Lactantes y preescolares: 1-3 mg
Escolares: 2,5-5 mg
Melatonina: 4 gotas 1 mg, 8 gotas 2 mg, 10 gotas 2,5 mg
30ml/12,8€/Venta libre

26. Melatonina

27. Melatonina
Niños corto plazo (4s) seguro. Largo plazo no información
*Contraindicado: autoinmune, tumor hematológico, asma
mal controlada, DM, epilepsia activa
*Proconvulsivo?
*Adelanto puberal?
*Hiperglucemia
Problema Niños Evidencia Adolescente Evidencia
Insomnio inicio Melatonina:
adecuada
Dosis: 1-3 mg
1 h antes dormir
3 semanas
B
C
Consenso
Consenso
Melatonina:
adecuada
Dosis: 1-5mg
1h antes dormir
4 semanas
B
Consenso
Consenso
Consenso
Síndrome de
retraso de fase
Melatonina:
adecuada
Dosis: 0,3-3mg
4-6h antes
dormir
3 semanas
Consenso
Consenso
Consenso
Consenso
Melatonina:
adecuada
Dosis: 1-5mg
4-6h antes
dormir
4 semanas
A
Consenso
C
Consenso
Piernas
inquietas
Melatonina Inadecuada
Pin Arboledas G, et al. Consenso sobre el uso de melatonina en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño. An Pediatr
(Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.03.011

28. ¿Y qué sobre Herbolarios?
¿Qué evidencia científica existe?
-Pocos estudios, población con patología de base
-Estudios valeriana. No de productos combinados
-Mayoría no aleatorizados, sin grupo placebo, no ciego, evaluaciones
subjetivas
-Sólo un ensayo doble ciego, aleatorizado, cruzado en 5 niños con
deficiencias intelectuales. Resultados significativos
Necesidad de ensayos bien diseñados aleatorizados y controlados

29. Claves:
4. Trastornos del sueño:
Caso 1: Insomnio
• Problema más frecuente. Lactantes
• EDUCACIÓN:
-Enseñar: noche=dormir con menor estimulación.
-Higiene sueño: horarios, relajación, evitar alertas.
-Terapia conductual: evitar rabietas.
• FÁRMACOS:
-Siempre combinado con educación.
-Casos puntuales, fallo de medidas conductuales.
*MELATONINA: mayor aprobación
-Insomnio: 1h antes dormir, más dosis
-Cronobiológico: 4-6h antes dormir, menor dosis
->12meses. 6-12 meses precaución
• HERBOLARIO:
-Necesita mayor evidencia científica.

30. Caso 2: “Luis 10 años, le
cuesta dormirse”
“Mi hijo Luis de 10 años no quiere estar sentado mucho tiempo en casa ni en
el cole, prefiere correr y dar patadas. Además le cuesta dormirse y
mantenerse dormido.
Historia clínica
-Es inquieto, tiene dificultad para los deberes.
-Psicopedagogos sugieren TDAH
-Su hermana dice que se mueve mucho en la cama.
-Madre tuvo “dolores de crecimiento”
-No toma antihistamínicos, antieméticos
Cuatro criterios
1. Urgencia por mover piernas
2. Comienza o empeora reposo
3. Mejora al caminar, agacharse
4. Empeora tarde, noche
Dos criterios
1. Alteración sueño
2. Un padre o gemelo afecto
3. Índice patológico movimientos
periódicos de extremidades MPE
(>5/hora sueño)
+
GPC/neruopedwikia

31. Caso 2 Luis: Orientación
diagnóstica
Agenda del sueño
ANALÍTICA
Polisomnografía
Hemograma, glucemia, transaminasas, urea normal.
Excepto ferritina 30 µgr/l
MPE (>5/hora sueño). Descarta apnea del sueño
Dificultad para iniciar el sueño, despertares
Exploración física
-No Osgood-Schlatter, no degeneración cartílago rotuliano.
-No dolores crecimiento, musculares ni calambres.
-Exploración dermatológica, reumatológica, neurológica normal.
Sd piernas inquietas
TDAH Coexistir con SPI. Despistaje ambos sentidos. Ferritina mejora.

32. Caso 2 Luis Tratamiento:
No mejora: unidad del
sueño
Higiene sueño
limitar cafeína, chocolate, nicotina.
Colegio permitir paseo
*13 años ejercicio 3-4 h previas
Hierro si ferritina <35 µgr/l. Mantener 3 meses (depósitos).
Control hematológico

33. Caso 3: “ Juan 14 años le
cuesta dormirse”
“No soy capaz de despertar a mi hijo Juan de
14 años para ir al colegio, incluso cuando se
acuesta temprano. En clase dicen que es vago
y está desmotivado. En cambio en fin de
semana se levanta con ganas de hacer
deberes. No lo entiendo doctor…”
Exploración física
-Una vez iniciado el
sueño es normal.
-Si duerme libremente
se levanta
descansado.
-No toma drogas.
-AF: padre dormilón
de niño
Historia clínica Agenda del sueño
-Sin alteraciones.
-Descartamos
patología neurológica
y psiquiátrica (ánimo,
depresión)
-7 días retraso del
sueño
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34. Síndrome de Retraso de Fase:
Tratamiento
Higiene sueño
-Evitar siestas
-Luz natural mañanas. No bajar persianas.
-Antes de dormir: no ejercicio, TV, ordenador..
Melatonina
“Ensayo”
-Cronobiológica
->6años sin respuesta a higiene sueño
-0,3-6mg (1/2 hipnótica) 4- 6h antes hora habitual sueño
“¡¡Desde que no duermo la
siesta y no uso el ordenador
por las noches, me levanto
con energía!!”

35. Caso 4: “Andrés 5 años hace
cosas raras por las noches
“Mi hijo Andrés de 5 años ronca todas las noches, a veces
parece que deja de respirar. Duerme intranquilo y sudoroso,
con la cabeza hacia atrás. Está siempre con la boca abierta.
¿Es esto normal?
Complementarias
-Prematuro
-Infecciones de repetición
-Asma/rinitis alérgica
-Padre roncador
-No epilepsia.
-A veces enuresis
-Se levanta cansado, cefalea
-Revoltoso en clase
Historia clínica
-Peso: 38 kg Talla: 110
cm
-TA: 100/70
-Maloclusión dental
-ORL: amígdalas y
lengua
-Tono: no
neuromuscular,
no Down
EF
-Escala: Sueño Pediátrico
Chervin. (2-18 A). >8
puntos
-Analítica: colesterol
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36. Aprendizaje
Cor
pulmonar
Fallo
medro
Sd.
Metabólico
POLISOMNOGRAFÍA
Niño Roncador

37. Tratamiento: Sd Apnea-
Hipoapnea Sueño
Hipertrofia adenoamigdalar
LEVE (IAH 1-4)
Hipertrofia adenoamigdalar
MOD-SEVERO (IAH >4)
Antiinflamatorio: corticoide tópico nasal, antileucotrieno
CIRUGÍA
OTROS
Pérdida de peso
CPAP: contraindicación cirugía, tejido residual
DESPUÉS DE CIRUGÍA

38. Claves:
4. Trastornos del sueño:
• Múltiples definiciones por niños (dolor, cosquilleo, pinchazo)
• Empeora final día, no mejora con reposo ni analgesia y sí con
ejercicio.
• FERRITINA: si <35 ng/L Hierro
Caso 3: Retraso de fase
• Adolescentes.
• Sueño características normales.
• Higiene sueño. *Melatonina
Caso 4: SAHS
• Roncador >3noches/semana >3semanas sin infección ORL.
• Criterios diagnósticosPOLISOMNOGRAFÍA
Caso 2: Piernas inquietas

39. Caso 5: “Ana y María gemelas de
4 años hacen cosas raras por las
noches
“Tengo dos gemelas: Ana a las pocas horas de estar dormido
se despierta aterrorizado sin conseguir calmarle. En cambio
María tiene miedo de irse a la cama, pero duerme toda la
noche. ¿les pasa a los dos lo mismo doctor?
Historia
clínica
1. Hora
2. Conducta, síntomas
3. Abandono cama
4. Conductas rítmicas
5. Recuerdo/Amnesia
6. Evolución
psicomotora
7. Síntomas día
(sueño, respiratorio)
8. Horario sueño,
alimentación
9. Fármacos/tóxicos
¿PARASOMNIAS?
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40. No
¿Comportamiento?
Principio Final Variable
¿En qué momento se despierta?
Esteriotipado
Distónico
Brusco
!Movimientos
!Autonómico
Angustiado
Calma
¡Movimientos
¡Autonómico
Dramático
No calma
¿Conciencia?
Confusión
Confuso
Se duerme
Despierto
No duerme
¿Recuerda?
No Sí
TRASTONO
DESPERTAR (terror
nocturno,
sonambulismo)
PESADILLA EPILEPSIA

41. TRASTONO
DESPERTAR
PESADILLA
• Tipos: despertar confusional, sonambulismo, terrores nocturnos (NREM)
• Diagnóstico: historia clínica, exploración normal
• Tratamiento: higiene sueño. Desaparece adolescencia
• Desencadenante: fragmentación sueño (privación, febril, premenstrual),
fármacos.
• Asociado: sueño (SAHS), migraña (sonambulismo), TDAH y Tourette (terror,
sonambulismo).
• Tipos: REM
• Diagnóstico: historia clínica, exploración normal
• Tratamiento: higiene sueño. Desaparece adolescencia
• Desencadenante: privación sueño, estrés, fármacos.
• Asociado: suicida, cefalea, TDAH.
P
A
R
A
S
O
M
N
I
A
S

42. Tratamiento: parasomnias
- Higiene del sueño
- Extremar las medidas de seguridad
- Evitar despertar o contener al niño
- Pequeñas siestas diurnas.
MODERADO INTENSO
-Episodio < 1/s
-No lesiones niño ni cuidador
-Conducta, vigilia normal
-Falla tratamieto
-Episodios cada noche, > 1/s.
-Lesiones o alto riesgo
DESPERTARES PROGRAMADOS. (máx 1mes)
Valorar farmacológico: clonazepam (0.25-1.5 mg/noche)
UNIDAD SUEÑO

43. Caso 6: “Mi hijo se duerme
durante el día”
-Duración excesiva sueño nocturno
-Imposible permanecer despierto, alerta
>5 años
Siestas con 5años
Escolar
Hiperactivo, conducta,
escolar
Adolescente
Somnolencia,
carácter
CAUSAS
GPC/neruopedwikia

44. Historia clínica
D)Descartan drogas, fármacos, patología neurológica,
psiquiátrica
EF
-Sobrepeso
-Adormecimiento
Complementarias
-Agenda sueño
-Escalas: Pediatric Daytime Sleepiness Scale/Epworth (adolescentes)
C)Polisomnografía: trastornos coexisten o provocan
Test Latencias Múltiples Sueño: cuantifica, REM siestas
PL: disminución hipocretina-1
-HLADQB10602: susceptibilidad. No obligatorio
-Neuroimagen: sospecha causas responsables
A)Somnolencia diurna excesiva (3m).
Siestas bruscas, hiperactivo paradójico
B)Cataplejia por emociones
-Alucinaciones hipnagógicas, hipnopómpicas

45. Tratamiento narcolepsia
Información
Educación
Supervisión actividades peligrosas (natación). No conducir
Higiene sueño
Siestas programadas 20’
FÁRMACOS -Psicoestimulante: Metilfenidato. Máximo 54-60 mg/d
DERIVACIÓN A UNIDAD SUEÑO:

46. Claves:
4. Trastornos del sueño:
• Historia clínica: principio o final de la noche.
• EF normal.
• Higiene sueño. Muy intenso: despertar programado.
• Desaparece en la adolescencia.
Caso 6: Hipersomnolencia
• Clínica según edad.
• Narcolepsia:
- CRITERIOS
 Somnolencia diurna excesiva.
 -Cataplejia.
 -Polisomnografía/Test latencias múltiples.
-UNIDAD SUEÑO.
-Información padres.
Caso 5: Parasomnia

47. DESPERTAR NOCTURNO
-Descartar médica/psiquiátrica
-AF
-Higiene sueño
sueño
fragmentado
despertar
prolongado
eventos
episódicos
Roncador
+
Roncador
-
PSG
SAHS
Somno-
lencia
Irritable/
Impulsivo
PSG
TLM
Narcolepsia
PSG
Piernas
inquietas
Apego/Conducta
Agenda
Insomnio
Primer
tercio
Último
tercio
Terror
Sonambulismo
Pesadilla
PSG: polisomnografía
TLM: test de latencias múltiples

48. 5. Conclusiones
 Hay que conocer la evolución normal del sueño en la infancia
 Los trastornos de sueño en la edad pediátrica son frecuentes:
Infradiagnosticados
 El 90% de los problemas se pueden detectar y tratar desde atención
primaria
Insomnio infantil por hábitos incorrectos (El tratamiento de elección es
el tratamiento conductual)
 Hay que escuchar y dar una mayor información a los padres

49. MUCHAS GRACIAS