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Tuberculosis: diagnóstico
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  • Áreas de mayor incidencia sur de África, Sahara occidental, Asia , Perú y Bolivia. En Europa: Bulgaria y Rumania y Rusia
  • INFECCIÓN TBC LATENTE: Existen bacilos en el organismo, pero controlados por la inmunidad adquirida. No produce síntomas clínicos. Se diagnostica a través de la positividad de la PT, tras descartar la enfermedad tuberculosa.Tanto las pruebas de imagen como las bacteriológicas son negativas. TBC PRIMARIA: La inmunidad adquirida fracasa en sus mecanismos de control del bacilo. Suelen existir síntomas clínicos. Ante la sospecha de enfermedad, la RX es el método más sensible. Existe gran variedad de lesiones RX. Es necesario confirmar siempre mediante medios microbiológicos y en ocasiones histopatológicos
  • MANTOUX: Esta pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere después de una infección producida por M. tuberculosis. En España se recomienda emplear el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina de patrón internacional, la PPD-S. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayoría de las proteínas presentes en el PPD no son específicas de Mycobacterium tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminución de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o vacunados contra la TB también responden inmunológicamente al PPD1-3.
  • TECNICA: vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en piel que no presente lesiones (D). Para tener la seguridad de que la administración de la dosis ha sido intradérmica, deberá aparecer un habón después de la inyección. LECTURA: se realizará a las 48-72 h midiendo en milímetros la induración que se obtenga en la zona de la inyección y haciendo la medición según el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Sólo hay que medir los límites de la induración y, si únicamente hay eritema sin induración, el resultado se registrará como 0 mm. En caso de que la lectura no pueda realizarse a las 48-72 h, también será válida si se efectúa antes de los 7 días.
  • Se considerará que una PT es positiva cuando presente una induración igual o mayor de 5 mm. En las personas vacunadas contra la TB no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Sin embargo, a efectos prácticos, en los colectivos con alto riesgo de infección el antecedente de vacunación no debe tenerse en cuenta. En los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de 5 mm o superior es indicativa de infección por M. tuberculosis: 1.-en convivientes y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos bacilíferos, 2.-en personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes indicativas de TB inactiva (demostrada con bacteriología y control evolutivo), 3.-en infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o con factores de riesgo para infección por el VIH, y 4.- en silicóticos. Si el vacunado no se encuentra en ninguna de estas circunstancias, se valorará individualmente cada caso teniendo en cuenta —sin que nunca pueda descartarse que se deba a la vacuna antituberculosa— que a mayor diámetro de la induración obtenida, más probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la infección tuberculosa natural, en especial si la induración supera los 15 mm de diámetro Igualmente, la aparición de vesículas o de necrosis tiene que valorarse como indicativa de infección tuberculosa. En cuanto a los inmigrantes, las recomendaciones son muy variables. Organismos como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) no hacen distinción entre autóctonos e inmigrantes, mientras que otros como los Center for Diseases Control (CDC) consideran positivo en inmigrantes un PPD = 10 mm.
  • PERIODO VENTANA: recordar que tras la infección por M.tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo, aunque haya infección, puede no obtenerse respuesta a la PT. CONVERSIÓN: A efectos prácticos, se entiende por conversión de la tuberculina la que tiene lugar dentro de un período máximo de 2 años desde que hay constancia de una PT negativa. Se considera conversión al aumento de la reacción tuberculínica igual o superior a 6 mm en los sujetos no vacunados, y de más de 15 mm en los vacunados de BCG, en los últimos dos años. EFECTO BOOSTER: se produce en vacunados por BCG, infectados por MNT y en infecciones antiguas (edad mayor 55 años). La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida, ya que, aunque no llega a desaparecer, puede debilitarse con el tiempo. Todos ellos, cuando se les practica el mantoux, reaccionan por debajo del dintelde positividad y se consideran negativos, pero los antigenos inyectados estimulan la memoria inmunológica por lo que al practicar una segunda prueba, pasados unos 7 dias desde la primera, la reacción es positiva. Los CDC no recomiendan la realizacion de mantoux en 2 etapas para la provocacion del efecto booster en los estudios de contacto En los pacientes donde no existe hipersensibilidad a la tuberculina, la práctica de repetidos Mantoux no induce la sensibilidad tuberculínica
  • Una PT negativa no excluye ni ITBL, ni enfermedad TB. Los falsos negativos pueden estar justificados por: a) factores dependientes del huésped: corta edad, infeccion reciente (perıodo prealergico), comorbilidad, vacunaciones y tratamientos que produzcan inmunosupresión y TB diseminada o con afectacion de las serosas (miliar, meningitis), y b) factores relacionados con la tecnica (administracion y lectura defectuosas). Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, ruebeola, parotiditis, varicela, poliooral, fiebre amarilla y tifoidea oral), pueden producir anergia tuberculínica durante 4 – 6 semanas). La PT puede realizarse simultaneamente a la administración de estas vacunas, pero en caso de administración previa de las mismas, la prueba debe posponerse 4 – 6 semanas. Por otro lado,la realizacioón de una PT no debe hacer retrasar la administracioón de estas vacunas, ya que aquella no inmunodeprime
  • Existen técnicas basadas en la producción de interferon-gamma (IFN-) por las celulas T sensibilizadas frente a M. tuberculosis, denominadas Interferon Gamma Release Assays (IGRA). Se dispone de preparados para medir la cantidad de IFN-(QuantiFERONs-Gold-In tube) o el numero de celulas que lo producen (T-SPOT.TBs; Immunotec,Oxford,ReinoUnido). Para la estimulacion celular se utilizan antıgenos como algunas proteina presente en MTB complex y en un numero escaso de MNT(M. kansasii, M.szulgai y M.marinum) y ausentes en M. bovis BCG.
  • En el momento actual se sabe que aunque no existe una prueba gold estandar para diagnosticar la ITBL, las técnicas IGRA tienen una mayor especificidad si se comparan con la PT. Se ha demostrado la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de la ITBL en el grupo de contactos de un caso de TB bacilıfera, al haber observado asociacion con : el incremento del riesgo de exposicion, Tener contacto diario superior a 6h y Un tiempo de exposicion al caso ındice mayor de 30dıas Para el estudio de contactos, T.SPOT-TBs ha demostrado ser mas sensible que la PTpara el diagnostico de la ITBL, mientras que QuantiFERONs proporciona una sensibilidad similar a la de la PT. Todos los estudios coincidenen demostrar que los resultados no se afectan por la vacunacion con BCG y que la repeticion del analisis no provoca efecto booster, lo que incrementa la utilidad de las IGRA en el diagnostico de ITBL en vacunados con BCG. Ambas tecnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el diagnostico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en niños, siendo superior T.SPOT-TBs (sensibilidad ≥80%) frente a QuantiFERONs (sensibilidad ≥ 70%), al igual que antes. Las tecnicas IGRA ayudan en el diagnostico de enfermedad en los casos difıciles,como en ninños, pacientes inmunode primidos y TB extrapulmonar (TB miliar y menıngea). Una de las caracterısticas de las IGRA es la existencia de resultados indeterminados, que no permiten obtener una conclusion. Aunque este tipo de resultado se puede producir por diversos mecanismos,en general se debe al fallo del control positivo. El porcentaje de resultados indeterminados oscila entre 1,5 – 32%, siendo mas frecuente con el test de QuantiFERONs que con el de T SPOT.TBs. Estos resultados indeterminados se han asociado a estados de inmunosupresioón, edad avanzada,edad inferiora 3 –5 años( sobretodo lactantes pequeños) y PT negativa. Una causa importante de resultados indeterminados en niños se asocia a la obtencion de un numero insuficiente de celulas mononucleares en la sangre periferica extraıda por venopuncion. Es recomendable analizar si existe una causa justificada y repetir la prueba para su comprobacioón. Si el resultado sigue siendo indeterminado, se debe de interpretar junto a la clínica, los antecedentes epidemiologicos, las pruebas de imagen y las tecnicas microbiologicas para la toma de decisiones, con un control cercano y una reevaluacion frecuente. En ocasiones tambien se observan falsos negativos en niños con enfermedad tuberculosa y en casos de ITBL con exposición muy antigua. En el momento actual y sujeto a posteriores revisiones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones: La PT sigue siendo el test de elección en el cribado de la ITBL. Las IGRA se utilizan como prueba complementaria para incrementar la especificidad, reduciendo la interferencia de la vacunación BCG previa o la infección por MNT. 3. En el estudio convencional de contactos (ECC), las IGRA deben ser utilizadas para el diagnóstico de ITBL en función del riesgo de ITBL y de inmunosupresión
  • En el momento actual se sabe que aunque no existe una prueba gold estandar para diagnosticar la ITBL, las técnicas IGRA tienen una mayor especificidad si se comparan con la PT. Se ha demostrado la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de la ITBL en el grupo de contactos de un caso de TB bacilıfera, al haber observado asociacion con : el incremento del riesgo de exposicion, Tener contacto diario superior a 6h y Un tiempo de exposicion al caso ındice mayor de 30dıas Para el estudio de contactos, T.SPOT-TBs ha demostrado ser mas sensible que la PTpara el diagnostico de la ITBL, mientras que QuantiFERONs proporciona una sensibilidad similar a la de la PT. Todos los estudios coincidenen demostrar que los resultados no se afectan por la vacunacion con BCG y que la repeticion del analisis no provoca efecto booster, lo que incrementa la utilidad de las IGRA en el diagnostico de ITBL en vacunados con BCG. Ambas tecnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el diagnostico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en niños, siendo superior T.SPOT-TBs (sensibilidad ≥80%) frente a QuantiFERONs (sensibilidad ≥ 70%), al igual que antes. Las tecnicas IGRA ayudan en el diagnostico de enfermedad en los casos difıciles,como en ninños, pacientes inmunode primidos y TB extrapulmonar (TB miliar y menıngea). Una de las caracterısticas de las IGRA es la existencia de resultados indeterminados, que no permiten obtener una conclusion. Aunque este tipo de resultado se puede producir por diversos mecanismos,en general se debe al fallo del control positivo. El porcentaje de resultados indeterminados oscila entre 1,5 – 32%, siendo mas frecuente con el test de QuantiFERONs que con el de T SPOT.TBs. Estos resultados indeterminados se han asociado a estados de inmunosupresioón, edad avanzada,edad inferiora 3 –5 años( sobretodo lactantes pequeños) y PT negativa. Una causa importante de resultados indeterminados en niños se asocia a la obtencion de un numero insuficiente de celulas mononucleares en la sangre periferica extraıda por venopuncion. Es recomendable analizar si existe una causa justificada y repetir la prueba para su comprobacioón. Si el resultado sigue siendo indeterminado, se debe de interpretar junto a la clínica, los antecedentes epidemiologicos, las pruebas de imagen y las tecnicas microbiologicas para la toma de decisiones, con un control cercano y una reevaluacion frecuente. En ocasiones tambien se observan falsos negativos en niños con enfermedad tuberculosa y en casos de ITBL con exposición muy antigua. En el momento actual y sujeto a posteriores revisiones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones: La PT sigue siendo el test de elección en el cribado de la ITBL. Las IGRA se utilizan como prueba complementaria para incrementar la especificidad, reduciendo la interferencia de la vacunación BCG previa o la infección por MNT. 3. En el estudio convencional de contactos (ECC), las IGRA deben ser utilizadas para el diagnóstico de ITBL en función del riesgo de ITBL y de inmunosupresión
  • Rx de torax: Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar carecen de signo radiológico patognomónico, aunque en la primera la principal sospecha diagnóstica se basa en una imagen radiológica indicativa. Es una técnica sensible, pero poco especíca 5 patrones radiológicos. TB primaria, se da más frecuentemente con un estado inmunitario deficiente. En él se aprecia un infiltrado pulmonar, de extensión sublobular y localización subpleural (foco de Ghon), en el lóbulo medio o inferior, y menos frecuentemente en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas asociadas, o bien como adenopatías sin infiltrado, principalmente unilaterales, que en ocasiones pueden producir atelectasias por compresión. También pueden apreciarse derrame pleural y muy raramente cavitación. TB progresiva, se manifiesta por una consolidación extensa y cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores. TB posprimaria, se manifiesta por opacidades parenquimatosas heterogéneas y mal definidas, que se distribuyen en más de un segmento, a menudo asociadas con cavitación, que puede ser única o múltiple (su pared puede ser fina y lisa o gruesa y nodular). La localización más frecuente es en los segmentos posterior y apical de los lóbulos superiores o en el apical de los inferiores. La diseminación broncógena se manifiesta como nódulos de entre 5 y 10 mm, mal definidos, de distribución lobular o segmentaria a distancia de la cavitación, fundamentalmente en zonas inferiores de los pulmones. TB miliar, está formado por innumerables nódulos de 1-3 mm no calcificados, que se distribuyen por ambos campos pulmonares, con predominio en los lóbulos inferiores, que son más visibles en el espacio retrocardíaco en la proyección lateral, y que pueden estar acompañados de consolidación, cavitación y adenopatías, calcificadas o no. Tuberculoma presenta nódulos de diferentes tamaños, por lo general menores de 3 cm, de morfología variada y contorno bien definido y liso, aunque en ocasiones pueden ser irregulares y mal definidos, con nódulos satélites circundantes y de localización predominante en los lóbulos superiores. Ct toracico de alta resolución : Actualmente tiene una gran importancia para la diferenciación entre lesiones residuales y activas.
  • BACILOSCOPIA DIRECTA a). A pesar de los múltiples avances efectuados en los últimos años en el diagnóstico de la TB , la baciloscopia mediante la técnica de Ziehl-Neelsen continúa siendo la base del diagnóstico y seguimiento de la TB por su sencillez, rapidez, reproducibilidad en todos los ámbitos y bajo coste, y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad, lo que constituye la base del diagnóstico y seguimiento de la TB. La tinción de los bacilos va ligada a los ácidos micólicos de la pared micobacteriana, y éstos están presentes en el resto de las micobacterias y no se pierdencuando el bacilo muere. Por lo tanto, una baciloscopia positiva puede corresponderse con M. tuberculosis vivo o muerto (lo que puede dificultar su interpretación en el seguimiento de los enfermos en tratamiento), o con otra micobacteria. Su principal inconveniente es su moderada sensibilidad , que está condicionada por la localización y el grado de afectación de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para determinar que una baciloscopia es negativa. La sensibilidad puede incrementarse mediante la concentración de la muestra. Sin embargo, su especificidad es muy elevada, superior al 95%, tan sólo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales o por otras causas técnicas muy infrecuentes. Por consiguiente , una baciloscopia negativa no descarta la TB, pero una baciloscopia positiva prácticamente la confirma en más del 95% de los casos y es indicación de iniciar tratamiento . b). La técnica de fluorescencia (auramina) tiene la ventaja de un ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensión (3-4 frente a 15-20 min en el caso de baciloscopia negativa), por lo que puede estar indicada como cribado en los centros que procesan muchas muestras diarias. De todas formas, la baciloscopia positiva por fluorescencia debe confirmarse con la técnica de Ziehl- Neelsen CULTIVO: Único método que puede asegurar con certeza la existencia de TB si se acompaña de identificación, y el único que es completamente válido para evaluar el seguimiento del paciente y garantizar su curación. Además, el cultivo es necesario para realizar las otras 2 técnicas microbiológicas convencionales: la identificación y el antibiograma. Tiene, además, la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopia. El inconveniente de la larga espera necesaria para obtener el resultado —superior a 2-4 semanas, por lo q la mayoría de las veces no influye en ñla decisión clínica y se limita a confirmar el diagnóstico Hay 2 posibilidades de realizar los cultivos: en medio sólido y en medio líquido. 1.- El más utilizado y más barato es el medio sólido, sobre todo los preparados a base de huevo (Löwenstein-Jensen). 2.- Sin embargo, debido a las ventajas de una menor demora en obtener los resultados (2-4 frente a 3-8 semanas), la mayor sensibilidad y la posibilidad de automatización, poco a poco se han ido generalizando los medios líquidos, cuyo inconveniente es que tienen mayores tasas de contaminación (el 8-10 frente al 3-5%). En cualquier caso, su demora sigue siendo excesiva para la toma de decisiones clínicas. PCR: en la actualidad, en los países avanzados, se recomiende la identificación mediante técnicas génicas, que pueden aportar un resultado en 2-4 h tanto si se realizan en muestra directa (técnicas de amplificación por reacción en cadena de la polimerasa) como a partir de las colonias aisladas (técnicas de hibridación)19,20

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  • 1. TUBERCULOSIS Dra. Sobrado Cermeño R4 MFyC C. S. El Greco
  • 2. ¿De qué vamos a hablar?
    • Introducción
    • Conceptos básicos
    • Diagnóstico infección tuberculosa
    • Diagnóstico enfermedad tuberculosa
    • Estudio de contactos
    • Criterios de derivación
    • Bibliografía
  • 3. INTRODUCCIÓN
    • Problema sanitario de magnitud mundial (informe anual de la OMS)
    • En países desarrollados aumento de los casos por inmigración de zonas de elevada endemia
    • Enfermedad definitoria de SIDA
    • Modificaciones en la interpretación de pruebas clásicas
    • Avances en las técnicas diagnósticas
  • 4. INTRODUCCIÓN
  • 5. INTRODUCCIÓN
  • 6. INTRODUCCIÓN
    • ¿ Qué situaciones vamos a manejar en AP?
    • Sospecha diagnóstica de enfermo tuberculoso
    • Tratamiento y seguimiento de los enfermos conjuntamente con especialista
    • Diagnóstico y tratamiento de infección tuberculosa latente (ITL), en el contexto de población con factores de riesgo y estudio de contactos
  • 7. INTRODUCCIÓN
    • ¿ Qué situaciones vamos a manejar en AP?
    • Sospecha diagnóstica de enfermo tuberculoso
    • Tratamiento y seguimiento de los enfermos conjuntamente con especialista
    • Diagnóstico y tratamiento de infección tuberculosa latente (ITL), en el contexto de población con factores de riesgo y estudio de contactos
  • 8. CONCEPTOS BÁSICOS
    • INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
    • TUBERCULOSIS PRIMARIA
  • 9. DIAGNÓSTICO INFECCIÓN
    • Diagnóstico inmunológico “in vivo”:
    • Prueba de la tuberculina
    • Diagnóstico inmunológico “in vitro”:
      • Interferon Gamma Release Assays (IGRA)
        • QuantiFERON ®
        • T-SPOT.TB ®
  • 10.
    • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
    • Técnica:
    • Lectura: a las 48 -72h (válida hasta 1 semana)
  • 11.
    • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
  • 12.
    • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
    • PPD+ :
    • Induración ≥ 5mm en no vacunados y vacunados, si:
    • Contacto íntimo o frecuente con caso índice de TBC bacilífera
    • Imagen de TBC inactiva en Rx de torax
    • Situaciones de inmunodepresión o infección por VIH
    • Silicosis
    • Otros colectivos de alto riesgo
    • Induración ≥ 15mm en vacunados, si no cumplen criterios previos
    • Vesículas y necrosis en región de inoculación
  • 13.
    • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
  • 14.
    • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
    • A tener en cuenta:
    • Periodo ventana: 2-12 semanas tras infección
    • Conversión
    • Fenómeno de “booster”
      • Atención en >55 años, infectados por MNT y en vacunados: si PT negativa, hay que repetirla en 7días.
    • No positividad en menores de 6 meses de vida
  • 15.
    • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
  • 16.
    • Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)
    • Basadas en la producción de IFN gamma por las células T sensibilizadas frente a M. tuberculosis
    • Se utilizan como antígenos proteínas presentes en MTB complex y en un número escaso de MNT ( M. kansasi , M. szulgai y M. marinum ) y ausentes en M. bovis (BCG)
    • QuantiFERON®: mide la cantidad de IFN
    • T-SPOT.TB®: mide el número de células que producen IFN
  • 17.
    • Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)
    • VENTAJAS:
      • Resultados disponibles en 24h
      • Menos subjetividad en interpretación de resultados
      • No provoca efecto booster
      • Menos FP si vacunación previa con BCG o infectados por MNT
      • Mayor especificidad para el diagnóstico de la infección TB latente y más sensibilidad en el caso de T-SPOT.TB® (QuantiFERON® similar a PPD)
    • DESVENTAJAS Y LIMITACIONES:
      • Casos indeterminados: estados de inmunosupresión, edad avanzada, menores de 3-5 años y PT negativa. Escaso número de células mononucleares
      • Falsos negativos: niños con enfermedad tuberculosa y infección TB latente con exposición muy antigüa
      • Mayor coste
  • 18.
    • Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)
  • 19. DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD
    • PT > 5 mm: obliga a descartar TB activa
    • Diagnóstico radiológico:
    • Rx tórax
    • TC torácico
  • 20. DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD
    • Diagnóstico microbiológico:
    • a) Baciloscopia directa:
    • Técnica de Ziehl–Neelsen
    • Técnica de fluorescencia (auramina)
    • b) Cultivo:
    • Sólido: Lowenstein-Jensen
    • Líquido
    • c) Métodos de amplificación de ácidos nucleicos: PCR
    • Muestras:
    • Esputos espontáneos: 3 muestras de días sucesivos
    • Si no expectoración: broncoscopia (broncoaspirado, lavado bronquioalveolar y biopsia de lesiones endobronquiales)
    • En niños: 3 aspirados gástricos a primera hora de la mañana
  • 21. Manejo de cribado de la infección con PPD (no contacto conocido con enfermo TBC)
  • 22. ESTUDIO DE CONTACTOS
  • 23. ESTUDIO DE CONTACTOS
  • 24. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
    • REMITIR AL HOSPITAL:
    • Formas graves de enfermedad
    • Asociación de enfermedades crónicas o inmunosupresión
    • VIH+
    • Requerimiento de pruebas complementarias complejas
    • Alto riesgo de incumplimiento tratamiento ambulatorio (vagabundos, etilismo crónico, ADVP)
  • 25. BIBLIOGRAFÍA
    • Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Cayla JA, Dominguez J, García JM, Vidal R. NORMATIVA SEPAR: Diagnóstico y tratamiento de la TBC. Arch Bronconeumol 2008; 44 8109: 551-66
    • D. Moreno-Pérez, A. Andrés Martín, N. Altet Gómez, et al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP). An Pediatr (Barc).2010;73(3):143.e1–143.e14
    • Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection — United States, 2010 www.cdc.gov / mmwr
    • F. Teruel, J. Castilla, J. Hueto. Abordaje de la tuberculosis en Atención Primaria. Estudio de contactos. An. Sist. Sanit. Navar . 2007; 30 (Supl. 2): 87-98.
  • 26. GRACIAS