Progetto sugli Stili di vita (Roberto Della Vedova)
La valutazione infermieristica dei bisogni (Anna Zambon)
1. IL PAZIENTE COMPLESSO NEL TERRITORIO
NUOVE PROSPETTIVE ASSITENZIALI
ANNA ZAMBON, Infermiere Care Manager
Garda 21 ottobre 2016
2. Quale organizzazione sanitaria
territoriale (Dgr 2122 del 19/11/2013)
• Medicine di Gruppo Integrate, AFT
• Strutture intermedie (Posti Sollievo, RSA,
Ospedale di Comunità, Hospice)
• Centrale Operativa Territoriale
• ADI
Quale modello assistenziale?
3. 0= In salute = 19,2%
1 = Sviluppo dei sintomi = 41 %
2 = Una singola patologia o
condizione non complessa = 18,7 %
3 = Patologia singola
complessa, Patologie
multiple = 17 %
4 = Multimorbidita’ e
complessita’ = 3 %
5=
Terminalita’ = 1%
PALLIAZIONE,
COORDINAMETO CURE
COORDINAMENTO CURE
CASE MANAGEMENT
COORDINAMENTO CURE
DISEASE/CASE
MANAGEMENT
PDTA, DISEASE
MANAGEMENT
DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
PROMOZIONE
SALUTE
SCREENING
PRESA IN CARICO
ASSISTENZIALE= COSTO
Lapiramide del rischio nellapopolazione
STRUMENTI DI MANAGEMENT
CENTRALE
OPERATIVA
TERRITORIALE
MGI
INFERMIERE
DISTRETTO
ADI- COT
AFT- MGI
INTEGRATA
INFERMIERE
Prevenzione
5. Il care management nella
Regione Veneto
Il Care Management è un modello assistenziale
innovativo per il territorio, basato sulla
partnership tra il Medico di Medicina Generale,
l’Infermiere CM e il paziente/famiglia.
E’ iniziato nei primi mesi del 2015 e sta tutt’oggi
proseguendo.
La formazione per i MMg e Inf si è svolta tra
ottobre e dicembre 2015.
6. Che tipo di intervento ?
Evidence based
Adattato da modelli validati (Guided
Care Model)
Integrato (MMG +Inf + Distretto)
Personalizzato
Con approccio intersettoriale
Collegato ai Servizi aziendali (COT)
…
7. Infermiere Care Manager ispirato al modello
Guided Care
Infermiere certificato che fa riferimento ad
una sola forma organizzata dei MMG.
Che collabora con i medici seguendo fino a
60 pazienti complessi ad alto rischio con
multimorbidita’.
Che segue il paziente e diventa il suo
riferimento per tutta la durata della presa in
carico.
8. Come il MMG seleziona il paziente
Viene fornita al medico dalla Regione una lista
con i nomi dei suoi pazienti potenzialmente
complessi
Pazienti con multimorbidita’, con ricoveri
ricorrenti, che vedono più specialisti durante
l’anno e che prendono molti farmaci
Persone con situazioni sociali difficili, ad alto
rischio con bisogni assistenziali complessi
(complessità organizzativa e gestionale non solo
clinica), non complianti, che non sanno
autogestirsi,con caregiver non formato,che non
hanno un caregiver o che non sono nella lista
10. 1. Monitorare le patologie croniche dei pazienti
2. Fare da coach per il self-management dei pazienti
3. Supportare i caregiver
4. Facilitare l’accesso ai servizi della comunità
5. Coordinare i servizi tra i vari provider e siti di cura
6. Gestire le transizioni tra luoghi di cura
Attività dell’Infermiere Care Manager nella
presa in carico del paziente complesso
11. Studio pilota 2015-2016
L’inserimento di Infermieri nelle Medicine di Gruppo
Integrate dei MMG LSaiani
Obiettivo dello studio:
Nell’ambito del Master per la formazione di Infermieri Case
Manager in Cure primarie e Palliative è nata l’esigenza di
esplorare le opinioni dei MMG rispetto alla possibilità di avvalersi
in futuro di infermieri che collaboreranno con loro, stabilmente, per
dare risposta ai bisogni dei pazienti in modo multi professionale e
coordinato.
In particolare, indagare le aspettative dei MMG su quale
tipologia di problemi e pazienti affiderebbero agli infermieri
(acuti/cronici, con determinate patologie), quali attività
delegherebbero e le motivazioni di tali scelte.
Infine comprendere la loro attuale esperienza di collaborazione e
integrazione con gli infermieri dei servizi di assistenza domiciliare,
dipendenti dalle USL.
12. Le attività infermieristiche che i MMG ritengono utili per
dare una risposta più efficace agli utenti sono:
• Attività counselling educativo per motivare l’aderenza alla terapia e agli stili
di vita, per sviluppare abilità di autocura e autogestione della terapia
• Educare alla compilazione di un diario per facilitare il monitoraggio
• Vigilare sui primi segnali di scompenso che possono esserci
• Monitoraggio sia dei parametri base che specifici per patologia
• Educazione e controllo dei corretti stili di vita
• Controllo e gestione delle lesioni da decubito e cura del piede diabetico
• Vaccinazioni antinfluenzali
• Somministrazione della terapia intramuscolare ed endovenosa
• Medicazioni semplici e avanzate
• Corretto uso dei device per il diabete e per la patologia respiratoria
• Gestione a livello ambulatoriale di pazienti autonomi e portatori di catetere
vescicale, medicazioni, sondino naso gastrico, gastrostomia percutanea.
• Esecuzione della Spirometria, dell’emogasanalisi, dell’ECG
• Esecuzione di esami ematochimici
• Rimozione dei punti di sutura
• Attività organizzative (gestione cartelle e documentazione sanitaria
13. • Funzione di filtro
“segnalare e far intervenire tempestivamente e in modo
appropriato il MMG quando rileva dati clinici che indicano la
necessità di un intervento medico”
• Presenza oraria dell’infermiere
“Tutti i medici intervistati rilevano la necessità che
l’infermiere operi in un ambulatorio dedicato e in parte con
un orario che coincida con la presenza del medico.”
14. • Autonomia decisionale
I medici intervistati si aspettano di essere consultati tutte le volte che:
• si modificano le condizioni di stabilità del paziente non solo cliniche ma
anche psicologiche come il cambiamento di umore del paziente
• si rilevano segni di aggravamento (peggioramento delle ferite, variazione dei
parametri vitali e di peso significative, edemi declivi, aritmie, un calo
pressorio in pazienti in terapia ipotensiva)
• per la valutazione periodica delle ulcere e per decidere insieme come
continuare le medicazioni in particolare in pazienti diabetici o in trattamento
cortisonico
• in presenza di disidratazione o rischio di malnutrizione
• in presenza di segni di infezione urinaria in portatore di catetere vescicale,
ematuria, anuria
• per eventi acuti come febbre, tosse
• all’inizio di una terapia infusionale
• se si rilevano tensioni famigliari e conflittualità con l’utente
• per gli ordini di ausili e presidi.
15. • Ancora sull’autonomia
I medici evidenziano che anche rispetto alle
attività che gli infermieri svolgono in autonomia
(in situazioni di stabilità, educazione, attività
assistenziali di loro competenza, un problema
che si ripresenta sul quale era già stata
concordata la strategia risolutiva con il medico,
modeste variazioni delle condizioni del
paziente), è necessario essere informati per
mantenere una continuità sul percorso del
paziente.
16. Quale setting?...Quale infermiere?
• Medicina di Gruppo
Integrata
• Aggregazione
Funzionale
Territoriale
• Distretto
• ….
• Infermiere neo
assunto?
• Infermiere esperto
con competenze
avanzate?
17. I punti di forza
• Più professionisti gestiscono la presa in carico e
il percorso di cura del paziente
• L’infermiere ha una funzione di coach e diventa
un importante riferimento per il paziente e
caregiver
• Il monitoraggio dei parametri e la sorveglianza al
paziente complesso-fragile diventano più
puntuali e frequenti
• Possono emergere bisogni socio-assistenziali
misconosciuti
18. Le criticità
• Più professionisti gestiscono la presa in carico e
il percorso di cura del paziente, è necessario
diventare team
• Il ruolo dell’infermiere non è chiaro e delineato
(talvolta nemmeno per l’infermiere stesso)
• Il medico di medicina generale è abituato a
lavorare da solo
• Possono emergere bisogni socio-assistenziali
misconosciuti a cui non sempre ci sono risposte
pronte o adeguate
19. ““Quando soffia il vento del cambiamento,Quando soffia il vento del cambiamento,
qualcuno costruisce muri, altri mulini a vento…”qualcuno costruisce muri, altri mulini a vento…”
Proverbio cineseProverbio cinese
Grazie per l’attenzione
