Galactorrea
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Galactorrea Presentation Transcript

  • 1. GALACTORREA A partir de un síntoma… Dra. Yolanda Lorenzo MIR - MF y C UDMF - Lanzarote
  • 2. ¿Que es la Galactorrea ?Es la secreción láctea de la glándula mamaria fuera del períodopuerperal o después de 6 meses tras el parto en una madre nolactante.Se presenta de manera espontánea o al comprimir el pezón.Es bilateral y puede variar en cantidad y ritmo.Diferenciar del exudado purulento (sugiere infección),serosanguinolento (descartar neoplasia), verde o mucoide(valorar enfermedad fibroquística) y del sebáceo(pseudosecreción).
  • 3. Definición..Telorrea: Es la secreción de líquidos a través del pezón. Patología benigna (10-15%) ,P. maligna (3%).Tipos de secreción:  Galactorreica: producción de leche tras el fin de la lactancia, en mujeres que no han parido o en menopáusicas.  No galactorreica: la fisiológica se produce al comprimir el pecho y suele ser bilateral. El líquido expulsado tiene aspecto lechoso y es de color amarillento o verdoso. No tratamiento.  La patológica afecta frecuentemente una sola mama y es secundario a algún problema( papiloma intraductal, tumor). Suele ir acompañada de sangre.
  • 4. Definiciónes .. Hiperprolactinemia : Cuando en dos determinaciones los valores superan los 20 µg/l en el hombre y los 25 µg/l en la mujer, separando la extracción de la muestra (venopunción no traumática) al menos 1 hora después de cualquier exploración mamaria, de la comida y del despertar. La galactorrea se produce por un aumento de la concentración de prolactina en sangre, y a una disregulación de la secreción de estas hormonas, sobre todo de la PRL.  Podemos encontrar casos de galactorrea con concentraciones normales de PRL.
  • 5. Recordatorio… La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Función de las mamas : Lactancia, (capacidad para producir y secretar leche durante el periodo que sigue al parto). Trastorno funcional de la mama: cualquier alteración de este mecanismo ( producción de leche en fase no fisiológica o secreción escasa o muy abundante durante el puerperio).
  • 6. Recordatorio.. En condiciones fisiológicas la secreción láctea se produce por de la concentración de prolactina (PRL) o de lactógeno placentario. (PRL) es la hormona polipeptídica adenohipofisiaria que estimula la secreción láctea. Se presenta en 3 formas moleculares little-PRL, big-PRL y macroprolactina o big big- Prolactin. Función principal : Estimular y mantener la lactancia puerperal. Afecta la función adrenal, el equilibrio electrolítico, ginecomastia, algunas veces galactorrea, decremento del libido e impotencia función próstatica, vesículas seminales y testículos.
  • 7. Epidemiología.. La galactorrea se puede considerar como uno de los procesos benignos que afectan con más frecuencia a la mama, y en muchos casos es el médico de familia el primero en detectarla. La incidencia de la galactorrea es incierta, pero se estima que hasta el 20-25% de las mujeres pueden llegar a presentarla a lo largo de su vida, y es poco frecuente en los hombres . Supone el 1% de las consultas ginecológicas en Atención Primaria (AP). Más frecuente en mujeres de 20-35 años con embarazos previos, aunque puede darse en otras edades, en niños y en hombres.
  • 8. Epidemiologia.. Depende de la población estudiada y oscila entre un 0,4 y un 5% en la población adulta aparentemente sana. Presentan hiperprolactinemia el 9% de las mujeres con amenorrea, el 25% de las que tienen galactorrea y el 70% de las que sufren amenorrea y galactorrea. El 5% de los hombres con impotencia o infertilidad tienen también hiperprolactinemia. La tercera parte de los casos de acromegalia se acompañan de galactorrea.
  • 9. Etiología..Existen múltiples causas de galactorrea :Galactorrea idiopática: más frecuente, hasta un 50%.  Diagnóstico  exclusión.  No  existen alteraciones menstruales.  Concentraciones (PRL)  son normales.En más de 50% de las pacientes  producida por una lactanciaposparto mantenida con sensibilidad elevada de los receptores dela mama a la PRL circulante.El16% de los casos idiopáticos desarrollan un prolactinomadurante su seguimiento.
  • 10. Etiología…  Tumores hipofisarios productores de PRL: suponen hasta un 20- 30% de casos, el más frecuente es el prolactinoma, que constituye más del 60% de los adenomas hipofisarios.  Galactorrea secundaria a la ingesta de fármacos y otras sustancias: múltiples fármacos pueden producir elevaciones de PRL con galactorrea secundaria, que desaparece tras la suspensión del fármaco.  En (la tabla ) se desarrollan los principales fármacos causantes de galactorrea
  • 11. Fármacos
  • 12. Etiología… Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo primario con concentraciones de PRL normales o levemente aumentadas, que se corrige con la administración de hormona tiroidea. También la puede producir el hipertiroidismo. Cirugía mayor o afectación de la pared torácica: todo proceso quirúrgico que afecte a la pared torácica puede producir aumento en la concentración de PRL. Otras causas: estrés psicosocial, enfermedades sistémicas (sarcoidosis) e infecciosas (tuberculosis) y con menos frecuencia insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, síndrome de ovario poliquístico o cirrosis hepática.
  • 13. Asociación de síntomas.. Secreción  Sospechar infección (exudado purulento) y neoplasia  serosanguinolento;  mucoide ( enfermedad fibroquística). Alteraciones menstruales e infertilidad  hipofisaria Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple Tumor hipofisario. Si se presentan síntomas compresivos como cefalea o defectos campimétricos  sospechar un macroprolactinoma. La asociación de síntomas como amenorrea, descenso de la libido, infertilidad, hirsutismo o acné  hiperprolactinemia.
  • 14. Asociación de Síntomas.. Nerviosismo, inquietud, aumento de la sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar de un aumento en el apetito  Tirotoxicosis. Cansancio, intolerancia al frío ,estreñimiento  hipotiroidismo APF de trastorno de la tiroides  Trastorno de tiroides. Amenorrea  Embarazo o tumor pituitario. El uso de medicamentos  Inducida por Medicamentos . Hirsutismo por ejemplo, acné vulgar  Hiperandrogenismo.
  • 15. Historia clínica.. Edad de inicio: las pacientes con prolactinomas suelen tener entre 20 y 25 años de edad. Duración: cuanto mayor sea la duración de la galactorrea sin el desarrollo de otros signos clínicos, menos probable es la posibilidad de una enfermedad orgánica subyacente. Tipo de secreción: la galactorrea, por lo general, es bilateral, mientras que un flujo patológico generalmente es unilateral. Se debe tener en cuenta si la secreción es escasa o abundante, espontánea o por presión, intermitente o persistente, lechosa (característica de la galactorrea), sanguinolenta o purulenta (considerarla patológica).
  • 16. Historia clínica.. Antecedentes personales: cirugía torácica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática. Historia: Ginecológica,historia ginecológica y obstétrica: recoger la historia menstrual, amenorrea o oligomenorrea, disminución de la libido, embarazos recientes, Abortos, gestaciones, abortos y las actividades sexuales. Antecedentes familiares: HC Familiar de Neoplasia endocrina múltiple (especialmente de tipo I),Enfermedad de la tiroides, tumores de hipófisis, trastorno endocrino múltiple I.
  • 17. Historia clínica.. Factores precipitantes: como la estimulación mamaria. Uso de drogas: registro minucioso de la ingesta de fármacos, drogas o hierbas en los últimos meses. Medicamentos: Los anticonceptivos orales son la causa más común. La historia social: Factores psicológicos: estrés psicosocial.
  • 18. Síntomas asociados…Manifestaciones propias de la causa que lo ha originado:Presencia de cefalea, dificultades visuales o alteraciones de lospares craneales sugieren masa intracraneal.Macroprolactinoma  puede provocar alteraciones visuales porcompresión del quiasma, hipopituitarismo por destrucciónhipofisaria.Ovario poliquístico  aparecerá un hiperandrogenismo(hirsutismo, acné, alopecia androgénica).Detección de síntomas de enfermedades sistémicas como elhipertiroidismo o la enfermedad de Cushing.Osteoporosis y osteopenia  hiperprolactinemias prolongadas.
  • 19. Síntomas asociados ... Detección de alteraciones menstruales como amenorrea u oligoamenorrea: hay que sospecharla en los síndromes de amenorrea pospíldora (acontecidos al dejar de tomar anovulatorios En hombres, la hiperprolactinemia suele estar producida por un macroadenoma.  Los síntomas más usuales son: impotencia, oligospermia y disminución de la libido. Los síntomas compresivos locales en caso de tumor son más frecuentes y la galactorrea es menos frecuente.
  • 20. Historia clínica.. EXPLORACIÓN FÍSICA:  General: determinaciones antropométricas frecuencia cardíaca y presión arterial.  Exploración mamaria: inspección mamaria para detectar Signos locales de infección, irritación o traumatismo.Palpación mamaria (nódulos, tipo secreción).  Signos asociados: motilidad ocular, defectos visuales, lesiones cutáneas y palpación tiroidea.
  • 21. Diagnostico..El diagnóstico de la galactorrea debe incluir una historia clínicadetallada ( interrogar acerca de la posibilidad de embarazo,toma de fármacos, síntomas neurológicos y de otras alteraciones)y una exploración física completa.El diagnóstico correcto de hiperprolactinemia y de la causasubyacente es esencial para instaurar un tratamiento adecuado,siendo necesario EXCLUIR causas fisiológicas, fármacos oenfermedades sistémicas que puedan cursar con elevación de laprolactina.
  • 22. Pruebas de Laboratorio También son importantes determinadas pruebas de laboratorio y técnicas de imagen.  Las pruebas de laboratorio deben ser solicitadas en función de la historia clínica y la exploración física. En caso de duda en cuanto al tipo de secreción, es aconsejable pedir un análisis microscópico, incluyendo citología.
  • 23. Diagnostico .. La primera prueba de laboratorio es descartar embarazo en las mujeres fértiles. Solicitar PRL . Solicitar Función renal y hepática, concentración de hormona tiroestimulante (TSH) y hormona tiroidea circulante. Debido a las fluctuaciones de las concentraciones de PRL en sangre.  Se aconsejable la repetición de la determinación de PRL en caso de que las concentraciones iniciales se encuentren en el límite alto de la normalidad.  Algunos autores defienden la realización de dos o tres determinaciones en días sucesivos o en intervalos de 30 minutos el mismo día.
  • 24. Diagnostico.. La prolactina únicamente debe determinarse en los pacientes con síntomas compatibles como alteraciones menstruales, infertilidad y galactorrea en mujeres y disminución de la líbido e impotencia en los varones. No debe realizarse determinación rutinaria de prolactina en pacientes en tratamiento con fármacos causantes de hiperprolactinemia Prolactina en suero> 20 µg/l en el hombre y los 25 µg/l en la mujer .
  • 25. Diagnostico… Existe una correlación directa entre el grado de hiperprolactinemia y la probabilidad de presentar un tumor hipofisario secretor de prolactina.  Concentraciones de PRL entre 25 y 100 ng/ml  hiperprolactinemia de origen idiopático, tumores no productores de PRL o ingesta de fármacos.  Concentraciones entre 100 y 200 ng/ml son sugestivas de microprolactinomas, macroadenomas no prolactinomas o fármacos.  Concentraciones superan los 250 ng/ml  de una macroprolactinoma.
  • 26. Que hacer …?1.- Puede ser necesario realizar un estudio de hormonas sexuales ydel eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.2.- Estudios de imagen.  RM: deben realizarse secuencias con y sin contraste magnético (gadolinio).La sensibilidad de la RM es mayor (85- 90%) que la de la tomografía computarizada (TC) con contraste yodado (80 a 85%), aunque su especificidad es menor.Indicada:  Concentraciones altas de PRL+ síntomas sugestivos de lesión intracraneal  Amenorrea con galactorrea,  Detectar la presencia de patología tumoral hipofisaria.
  • 27. Que hacer ..?  A las pacientes con galactorrea, con amenorrea u oligoamenorrea y concentraciones normales de PRL se les debería realizar una RM, dado el alto riesgo de presentación de adenoma hipofisario.  Concentraciones normales de PRL sin alteraciones menstruales presentan una asociación con adenoma hipofisario muy baja, y en ese caso no es necesaria la realización de ninguna prueba de imagen.  Si se confirma tumoración hipofisaria, se debe estudiar el fondo de ojo y realizar una campimetría para descartar la afectación del quiasma óptico por compresión.  Mamografía: si existe la sospecha de patología mamaria tumoral.  Densitometría ósea: si se sospecha osteoporosis.
  • 28. Algoritmo diagnostico de la galactorrea
  • 29. Manejo terapéutico.. El tratamiento de la galactorrea debe ser causal siempre que sea posible. Cuando el tratamiento sea sintomático, debería basarse en el nivel de PRL, la gravedad de la galactorrea y los deseos de fertilidad. Las pacientes con galactorrea aislada y niveles normales de PRL no requieren habitualmente tratamiento, salvo que la galactorrea sea muy molesta o tengan hipogonadismo u osteoporosis. En las causas tumorales el tratamiento puede ser médico o quirúrgico, dependiendo del tamaño y repercusiones del tumor. En los casos de hipermolactinemia funcional el tratamiento farmacológico resulta de elección.
  • 30. Manejo terapéutico.. En hiperprolactinemia secundaria a fármacos en los que la retirada del mismo no sea posible, se tratará, si existe clínica de hipogonadismo asociada, con preparados de estrógenos y progestágenos en las mujeres y testosterona en los varones, evitando la utilización de agonistas dopaminérgicos. Se utilizan los fármacos dopaminérgicos estimulantes del receptor postsináptico de la célula lactotropa para disminuir los niveles de PRL plasmática.
  • 31. Tratamiento... CABERGOLINA: derivada de la ergolina, es un agonista de la dopamina de acción prolongada que tiene gran afinidad por el receptor D2. Fármaco de primera elección. Ha demostrado un perfil mejor de efectos secundarios y fácil dosificación (0,25-3 mg/semana). Inhibir lactancia: dosis única de 1mg/día. Supresión lactancia ya establecida: 0,25 mg /12h x 2 días. Hiperprolactinemia: 0,25mg 2 veces /sem( separados 3 - 4 días)
  • 32. Cabergolina.  Incremento gradual dosis semanal cada 4 semanas hasta alcanzar dosis terapéutica optima.  Mantenimiento: 0,25mg -2mg / semanas repartidos en 2 días(si la dosis semana > 1mg , puede repartirse en varios días ) máx: 1mg 2veces /semana.  Los efectos del tratamiento médico son la corrección de los niveles de PRL (80%) y la normalización de la función ovárica (posibilidad de embarazo en los primeros 3 meses de terapéutica) y antitumoral.
  • 33. Tratamiento…bromocriptina Es una alternativa cuando no hay respuesta a la cabegolina. Como primera elección en mujeres que deseen quedarse embarazadas. Tratamiento de hiperprolactina inducida infertilidad anovulatoria. Dosis inicial 0,625- 1,25 mgr via oral al acostarse, Dosis de mantenimiento 2,5-10 mgr/dia , repartidos en 2-3 tomas, para evitar efectos adversos se realiza en forma progresiva. Las dosis oscilan entre 5 a 15 mg/día para adenomas y 5-10 mg/día para los casos funcionales, reduciendo los niveles de PRL hasta la normalidad en el 85% de los casos. De reciente aparición es la forma inyectable de depósito y la oral de liberación lenta, que mejoran la tolerancia y la efectividadEfecto secundario : fibrosis valvular cardiaca. Se aconseja realizar ecocardio antes de iniciar tratamiento.
  • 34. Tratamiento …Si hay intolerancia a la Bromocriptina el tratamiento alternativo es laLISURIDA (dopergin® ) comp 0,2mgLa lisurida tiene mayor potencia que la bromocriptina y deposología entre 0,2-0,6 mg/día. La quinagolida, de reciente aparición, en dosis de 75ug/día,comparable a la cabergolina .Dosis de mantenimiento: 0,1 mg/día en 3-4 tomasMonitorización periódica tras normalizarse nivel de prolactina.Mantener tratamiento x 6 meses , suspender y repetir siprolactinemia.
  • 35. Tratamiento quirúrgico. Ha ganado en efectividad por las mejoras en las técnicas de abordaje de la silla turca (transesfenoidal) y los menores efectos secundarios y complicaciones. Los mejores éxitos se consiguen en caso de microprolactinomas o macroprolactinomas sin extensión suprasellar y en ausencia de invasión del seno esfenoidal. A pesar de todo, se han publicado hasta un 35% de casos de recidiva a los 5 años.
  • 36. Seguimiento..En todo caso, deben medirse periódicamente los NIVELES DEPRL.HIPERPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA O SECUNDARIA:  Controles anuales de prolactina durante 5 años, repitiendo la RM a los 2 años, o antes si hay sospecha de tumor hipofisario.
  • 37. Seguimiento .. MICROPROLACTINOMA:  Prolactina basal al mes de inicio del tratamiento  Posteriormente C/ 6 meses.  Si la prolactina está controlada, repetir RM al año y a los 5 años.  Si se mantiene la PRL normal, ha desaparecido el prolactinoma en la RM y la paciente toma dosis bajas de medicación valorar retirarla y revaluar.  Si existen cambios clínicos o bioquímicos, repetir la RM antes de 1 año.
  • 38. Seguimiento... MACROPROLACTINOMAS:  Prolactina al mes de inicio del tratamiento y campimetría si está alterada previamente.  RM a los 6 meses y revaluar según la respuesta al tratamiento. Revaluar el resto de la función hipofisaria.
  • 39. Plan de actuación… ETIOLOGÍA TUMORAL SIN DESEO DE GESTACIÓN: se puede optar por el tratamiento médico (consigue una reducción rápida de los niveles de PRL y del volumen tumoral, aunque vuelve a los valores patológicos una vez suprimido el fármaco). Recomendar anticoncepción no hormonal  cabergolina. LA CIRUGÍA  después de un primer intento fallido de la corrección, farmacológica en casos de microadenoma, o de macroprolactinomas con invasión local. Se recomienda, no obstante, iniciar siempre la terapia dopaminérgica por la posible facilitación del abordaje quirúrgico.
  • 40. Plan de actuación… ETIOLOGÍA FUNCIONAL SIN DESEO DE GESTACIÓN: dopaminérgicos (la carbegolina sería de elección) y anticoncepción no hormonal. Posibilidad de controles seriados analíticos de la PRL. ETIOLOGÍA FUNCIONAL CON DESEO GESTACIONAL: inducción de la ovulación con dopaminérgicos. Parece que el perfil de seguridad teratogénica con bromocriptina es seguro y resulta de elección. Como alternativa utilizaremos la bomba pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y la estimulación ovárica con gonadotrofinas.
  • 41. Criterios para derivar: A ATENCIÓN ESPECIALIZADACONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA:  Derivar ante sospecha de hipotiroidismo primario, o de patología hipofisaria: prolactinoma, acromegalia, enfermedad de Cushing, hipófisis linfocítica, adenomas no funcionantes.  Preferente : si hay sospecha de enfermedad subyacente (PRL.100 µg/l; PRL normal con amenorrea o defectos campimétricos; hipertiroidismo.CONSULTA DE NEUROLOGÍA:  Sospecha de patología hipotalámica: craneofaringioma, meningioma, germinoma, enfermedades del tallo hipofisario, enfermedades infiltrativas.
  • 42. Criterios para derivar: CONSULTA DE GINECOLOGÍA:  Derivar Urgente a la consulta de mama si hay datos positivos que sugieren patología maligna mamaria.  Derivar Normal : si no responde a tratamiento médico.  Ante sospecha de Síndrome de ovario poliquístico.
  • 43. Como prevenir ?Evite usar ropa demasiado ajustadaEvite autoexaminarse el pecho con demasiada frecuencia (unavez al mes es suficiente)Evite estimularse los senosEvite tocar los pezones durante la actividad sexualNo use drogasEvite la ropa apretada o ropa que cause fricciónEvitar el estrés.
  • 44. Conclusiones… Secreción láctea de la glándula mamaria fuera del período puerperal. Generalmente es bilateral. Suele producirse por un aumento de prolactina(PRL) en sangre, aunque podemos encontrar casos de galactorrea con concentraciones normales de prolactina. La PRL no es suficiente para valorar la etiología de la galactorrea. Se debe repetir la determinación de PRL, al menos, en una ocasión más.
  • 45. Conclusiones… La causa más frecuente de galactorrea es la idiopática. Es necesario realizar una anamnesis y una exploración física detallada, que incluya el examen mamario. La realización de la resonancia magnética (RM) cerebral debería considerarse ante niveles de PRL muy elevados o si hay una alta sospecha de tumor hipofisario. Pacientes con galactorrea aislada, y niveles normales de prolactina no requieren tratamiento si no hay deseo de gestación, no hay evidencia de hipogonadismo de osteoporosis.
  • 46. Conclusiones..
  • 47. Muchas Gracias
  • 48. Bibliografía.  Protocolo para el manejo de la hiperprolactinemia en atención primaria. hospital Doctor José Molina Orosa.2012  Guía terapéutica en Atención primaria, SEMFYC 4 edición  AMF.Galactorrea.José Manuel Trujillo Gómez. CS Cuevas del Almanzora. Almería  Fernández –Rodríguez E, Bernabeu I, Casanueva FF. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia. Medicine.2012  AAFP. American Family Physician.