InsomnioLiduvina Herrera MarreroMIR 1 UDMFyC deLanzarote
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Concepto El insomnio es el trastorno del sueño más  frecuente Las personas mayores tienen mayor riesgo  de padecerlo:   ...
Prevalencia   Un 30% de las personas refiere no dormir bien    (quejas de insomnio/ al menos alguna de las    manifestaci...
Prevalencia
Definición“Falta de sueño a la hora de dormir” (del             latín, Insomnium)“Dificultad en el inicio o el mantenimien...
EtiopatogeniaEl insomnio es un problema clínico complejo encuyo origen o aparición, desarrollo ymantenimiento intervienen ...
FisiopatologíaEstado de hiperactivación psicofisiológica
Características clínicas    Durante la noche         Durante el día   Dificultad para         Fatiga    conciliar el sue...
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Influencia del insomnio en la                salud   Peor estado de salud en general y percepción de la    propia salud c...
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Procesos médicos asociados frecuentemente al insomnio  Sistema                   Procesos frecuentes                      ...
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DiagnósticoEl diagnóstico del insomnio es básicamenteclínico y el instrumento por excelencia para       realizarlo es la e...
DiagnósticoOrientación del trastorno del sueño:1.Explorar la repercusión al día siguiente (insomnio vs “quejas deno poder ...
Diagnóstico   El diagnóstico de Insomnio primario sólo    puede establecerse una vez se han    descartado otras posibles ...
Criterios diagnósticos para el Insomnio primario, según el DSM-IV-TR
Criterios para definir la gravedad el insomnio
TratamientoEl tratamiento del Insomnio en AP tiene comoobjetivo principal mejorar el nivel de satisfacciónrespecto al sueñ...
TratamientoLas intervenciones terapéuticas utilizadas seclasifican en:1.Educación para la salud2.Medidas de higiene del su...
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TratamientoReacciones adversas más comunes de los hipnóticos-Todas producen dependencia y tolerancia por lo que sedesacons...
Tratamientob.   Otros fármacos usados como hipnóticos     •   Antidepresivos sedantes (mirtazapina, trazodona, doxepina   ...
TratamientoRecomendación en situaciones especialesAncianos: iniciar el tratamiento con la mitad de dosis e iraumentando s...
TratamientoRecomendaciones de uso del tratamiento farmacológicoa.En el caso en que se utilicen hipnóticos para evitar lade...
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  1. 1. InsomnioLiduvina Herrera MarreroMIR 1 UDMFyC deLanzarote
  2. 2. Concepto Los trastornos del sueño, y de formaparticular el insomnio, son motivo deconsulta frecuente en Atención Primaria yun buen número de las demandas por estecuadro clínico se resuelven o podríanresolverse en este nivel de atención.
  3. 3. Concepto El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente Las personas mayores tienen mayor riesgo de padecerlo: • Cambios de estilo de vida • Mayor incidencia de problemas de salud • Mayor uso de medicación
  4. 4. Prevalencia Un 30% de las personas refiere no dormir bien (quejas de insomnio/ al menos alguna de las manifestaciones propias del insomnio) De estas, en un 15% , existe consecuencias clínicas diurnas del insomnio (repercusión sobre el funcionamiento al día siguiente). Solo un 6% cumple los criterios diagnósticos de insomnio
  5. 5. Prevalencia
  6. 6. Definición“Falta de sueño a la hora de dormir” (del latín, Insomnium)“Dificultad en el inicio o el mantenimiento del sueño, asociada a un deterioro en el funcionamiento durante el día” “Estado de hiperalerta o trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día”
  7. 7. EtiopatogeniaEl insomnio es un problema clínico complejo encuyo origen o aparición, desarrollo ymantenimiento intervienen múltiples factores:Predisponentes: género, edad, nivelsocioeconómico, estado de salud, genéticos,psicológicos (sentimientos negativos, tendenciaa rumiar, tendencia a internalizar lasemociones, o lo que es lo mismo, inhibición dela expresión emocional)Precipitantes: situaciones estresantesPerpetuantes: miedo a no dormir, creencias ycomportamientos no adaptativos en relacióncon el sueño (desarrollo de hábitos erróneos).
  8. 8. FisiopatologíaEstado de hiperactivación psicofisiológica
  9. 9. Características clínicas Durante la noche Durante el día Dificultad para  Fatiga conciliar el sueño  Síntomas de ansiedad y depresión Dificultad para  Disforia mantener el sueño  Déficits leves de Despertar final atención adelantado /concentración Sueño no  Déficits de memoria* reparador  Déficits en funciones ejecutivas*  Excesiva somnolencia* * rara vez
  10. 10.  Somnolencia:  Fatiga: Sensación subjetiva de Sensación subjetiva de cansancio físico y cansancio físico y mental que está mental que no está asociada a un asociada a un aumento aumento en la en la propensión al propensión al sueño. Es sueño. Es el estado la consecuencia típica característico del sueño de la privación de alterado (insomnio) y se sueño/sueño caracteriza por la insuficiente y se dificultad para dormir a caracteriza por cualquier hora del día accesos de sueño durante el día. pese al cansancio físico y mental.
  11. 11. Influencia del insomnio en la salud Peor estado de salud en general y percepción de la propia salud como mala Fatiga diurna y alteraciones del humor (irritabilidad, disforia, tensión, indefensión o estado de ánimo deprimido) El insomnio crónico no tratado puede ser uno de los factores de riesgo para desarrollar depresión mayor Quejas somáticas (gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza, y dolores no específicos) Síntomas en el ámbito emocional, cognitivo y conductual y de deterioro en los ámbitos social y laboral, con un aumento del absentismo. Tendencia a tener accidentes de trabajo y de tráfico.
  12. 12. Clasificaciones de los trastornos del sueñoClasificación Internacional de Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño (ICSD-2)
  13. 13. ClasificacionesA. En función de la etiología: • Insomnio primario: no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. • Insomnio secundario o comórbido: en relación con un proceso médico, psiquiátrico o algún estresante emocional.
  14. 14. Procesos médicos asociados frecuentemente al insomnio Sistema Procesos frecuentes Enfermedad de Alzheimer, Parkinson, ictus, Neurológico cefaleas, neuropatía periférica, enfermedades neuromusculares Angina, insuficiencia cardíaca, arritmias Cardiovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Respiratorio asma, laringoespasmo Reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino Digestivo irritable Incontinencia, hipertrofia benigna de Genitourinario próstata, nicturia, enuresis Artrosis, fibromialgia, dolores osteomusculares Musculoesquelético Sofocos causados por la menopausia Reproductor Hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes Endocrinológico Síndrome de apnea obstructiva del sueño Trastornos del sueño Síndrome de piernas inquietas, movimiento periódico de las piernas, alteraciones del ritmo circadiano, parasomnias Alergias, rinitis, sinusitis, abuso o dependencia Otros de sustancias
  15. 15. ClasificacionesB. En función del momento de la noche en que se produce: • Insomnio de conciliación • Insomnio de mantenimiento • Despertar precozC. En función de su duración: • Insomnio de tipo transitorio: < 1 semana (el más frecuente y generalizado) • Insomnio de corta duración o agudo: 1-4 semanas • Insomnio crónico: > 4 semanas
  16. 16. DiagnósticoEl diagnóstico del insomnio es básicamenteclínico y el instrumento por excelencia para realizarlo es la entrevista clínica
  17. 17. DiagnósticoOrientación del trastorno del sueño:1.Explorar la repercusión al día siguiente (insomnio vs “quejas deno poder dormir”)2.Influencia de cambios de turno de trabajo o viajes frecuentes,así como situaciones en las que existe un retraso o adelanto delsueño (trabajo a turnos/ jet lag/ síndrome de la fase de sueñoretardado o adelantado)3.Consumo de sustancias o medicaciones que puedan influir en elsueño (trastorno de sueño inducido por el alcohol u otrassustancias)4.Enfermedades médicas (trastorno del sueño por enfermedadmédica)5.Trastornos mentales, principalmente trastornos de ansiedad ytrastornos depresivos (insomnio relacionado con otro trastornomental)6.Síntomas o sucesos que aparecen específicamente durante elsueño y que pueden tener o no relación con la respiración (SAOS,Sdr. Piernas inquietas, mioclonus nocturno y parasomnias comopesadilla, terrores nocturnos o sonambulismo)
  18. 18. Diagnóstico El diagnóstico de Insomnio primario sólo puede establecerse una vez se han descartado otras posibles causas de insomnio. Es esencial llevar a cabo una adecuada anamnesis para considerar todas las causas secundarias de insomnio. El diagnóstico no se establece si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental.
  19. 19. Criterios diagnósticos para el Insomnio primario, según el DSM-IV-TR
  20. 20. Criterios para definir la gravedad el insomnio
  21. 21. TratamientoEl tratamiento del Insomnio en AP tiene comoobjetivo principal mejorar el nivel de satisfacciónrespecto al sueño, centrándose en intervencionesque lo promuevan positivamente. Se debeconsiderar un abordaje terapéutico integral. Sepretende conseguir:•mejorar la calidad y cantidad de sueño.•reducir la latencia de sueño y los despertaresnocturnos.•incrementar el tiempo total que se está dormido.•aumentar el funcionamiento diurno.
  22. 22. TratamientoLas intervenciones terapéuticas utilizadas seclasifican en:1.Educación para la salud2.Medidas de higiene del sueño3.Intervenciones psicológicas4.Intervenciones farmacológicas
  23. 23. Tratamiento1. Educación para la saludLo primero es la información y educación al paciente. Los puntos esenciales en los que debe basarse la intervención son: La estructura del sueño La influencia de la edad en la estructura del sueño El número de horas de sueño necesarias y las variaciones individuales La prevalencia del insomnio El sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa La importancia del condicionamiento Los procesos mentales que causan la aparición de un circulo vicioso El lugar que ocupa la medicación en el tratamiento del insomnio, su efecto o el efecto de sustancias como el alcohol Aclaración de las metas y objetivos del tratamiento para ajustarlos a las expectativas.
  24. 24. Tratamiento2. Medidas de higiene del sueño No se recomiendan por sí solas como tratamiento del insomnio crónico, pero si como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y farmacológicas Comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño: Evitar la ingesta abundante de líquido y cenas copiosas antes de acostarse. Evitar durante el día, o por lo menos después de las 17 h, la ingesta de sustancias estimulantes como la cafeína y la nicotina Evitar las siestas durante el día. No obstante, si el sueño es muy intenso, durante el día puede dormir una siesta de menos de media hora Evitar la realización de ejercicios físicos vigorosos antes de dormir debido a que producen excitación Promover una situación confortable antes de ir a dormir, libre de estímulos sonoros y visuales. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse o tomar baños de agua templada por su efecto relajante No usar la cama para actividades distintas a dormir o mantener relaciones sexuales (p. ej., estudiar, mirar la televisión, comer, leer, trabajar) Levantarse todas las mañanas a la misma hora, incluso los días festivos Evitar quedarse despierto en la cama más tiempo del necesario Restringir la cantidad de horas que está en la cama al tiempo que duerme
  25. 25. Tratamiento3. Intervenciones psicológicasEl objetivo principal de las técnicas conductuales es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño.Las técnicas cognitivas tienen el objeto de identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insomnio.
  26. 26. 3. Tratamiento Intervenciones psicológicas Descripción de las técnicas conductuales y cognitivas utilizadas para el tratamiento del insomnio
  27. 27. 3. Tratamiento Intervenciones psicológicas Descripción de las técnicas conductuales y cognitivas utilizadas para el tratamiento del insomnio
  28. 28. Tratamiento4. Intervenciones farmacológicas El tratamiento farmacológico es una medida coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio.a. Hipnóticos • Benzodiazepinas(BZD): tienen efectos ansiolíticos e hipnóticos. La elección del adecuado se hará en función del tipo de insomnio y de las necesidades individuales del paciente. Si el insomnio es de conciliación estarán indicadas BZD de absorción rápida y acción corta o si se trata de un despertar frecuente o precoz, utilizaremos los de acción intermedia o larga. • No benzodiazepínicos (Drogas Z): • Ciclopirrolonas: Zoplicona y Eszopiclona • Imidazopiridinas: Zolpidem • Pirazolopirimidinas: Zaleplon No han resultado ser coste efectivas frente a BDZ
  29. 29. TratamientoReacciones adversas más comunes de los hipnóticos-Todas producen dependencia y tolerancia por lo que sedesaconseja su uso a largo plazo-La mayor parte de las reacciones adversas dependendirectamente de la dosis, de su vida media y de la vía deadministración-Esperadas:  Depresión del SNC  Excesiva somnolencia diurna  Deterioro de la ejecución de tareas psicomotrices (conducción)  Amnesia con el máximo de concentración del fármaco  Incoordinación motriz-Inesperadas:  Hiperexcitabilidad  Insomnio por despertar adelantado  Ansiedad diurna  Amnesia al día siguiente  Psiquiátricas  Confusión / Síntomas psicóticos / Desinhibición
  30. 30. Tratamientob. Otros fármacos usados como hipnóticos • Antidepresivos sedantes (mirtazapina, trazodona, doxepina y amitriptilina), no hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de antidepresivos para el insomnio no asociado al trastorno depresivo • Antihistamínicos sedantes (hidroxicina, doxilamina, difenhidramina), de segunda elección frente a las BDZ • Melatonina (no comercializada en España), indicación para el insomnio en mayores de 55 años. • Clometiazol • Hierbas medicinales, no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana.
  31. 31. TratamientoRecomendación en situaciones especialesAncianos: iniciar el tratamiento con la mitad de dosis e iraumentando si fuera necesario hasta alcanzar la mínimadosis eficaz. De elección el lorazepam.Insuficiencia hepática o hepatopatía grave: BDZ cuyometabolismo sea por conjugación: lorazepam (dosis adulto:0,5-1 mg/24 h)Demencia tipo Alzheimer: el clometiazol (dosis adulto 192-384 mg/24 h)Insomnio resistente a otras medidas y el insomnio demantenimiento: lormetazepam (dosis adulto 1-2 mg/24 h)Embarazo: la mayoría de las benzodiazepinas se encuentranen la categoría D, excepto el cloracepato dipotásico y elbromazepam (categoría C). El zolpidem tiene categoría B y lazopiclona está en la categoría C de la FDA.
  32. 32. TratamientoRecomendaciones de uso del tratamiento farmacológicoa.En el caso en que se utilicen hipnóticos para evitar ladependencia se recomiendan sólo a corto plazo (no más de4 semanas) y con la dosis más baja posible.b.Retirar el tratamiento farmacológico una vez que elpaciente ha dormido de forma adecuada durante 3- 4 días.c.Si un paciente no responde al tratamiento con hipnóticos,no se recomienda cambiar a otro, salvo efectos secundariosdirectamente relacionados con el fármaco específico.d.No se recomienda la utilización de los hipnóticos a largoplazo. En caso de que sea estrictamente necesaria suutilización, hay que hacer un seguimiento de la necesidad dela medicación. Es aconsejable intentar utilizar una pauta detratamiento intermitente, por ejemplo cada 3 días o ademanda en personas sin riesgo de abuso.
  33. 33. Bibliografía1. A partir de un síntoma: Doctor, no puedo dormir. Revista AMF. Pablo Pascual Pascual. María Ruiz Gomes. AMF 2010;6(2):92-982. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-13. Guia del tractament de l’insomni. Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra. Juliol 2011. Consorci Sanitari de Barcelona. http:// residentestias.blogspot.com.es/search/label/Salud%20mental4. Guía Clínica de Insomnio Primario de Fisterra (actualizada en 2011)
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