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  • 1. MORDEDURAS DE OFIDIOS<br />Dra. Silvia Carbajo Azabal<br />Médico de Urgencias<br />Hospital de Cruces<br />
  • 2. INTRODUCCIÓN<br /> - Pocas serpientes son realmente peligrosas para el hombre<br /> - Número de accidentes por mordedura en Europa es escaso<br /> - Frecuentes en áreas tropicales y subtropicales (infrarregistrado) <br /> - 1000 victimas/a ingresan por picadura en España y se producen de 3-5 muertes/a<br /> - Mortalidad Europa y EEUU 2%<br /> - España la víbora es la serpiente venenosa mas frecuente <br /> - 90% Abril a Octubre (máximo Julio y Agosto)<br /> - Efectos mas graves en niños y ancianos y con patología cardiovascular<br /> - Mayoría de las mordeduras son accidentales<br />
  • 3. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />Familias de serpientes venenosas :<br /> - ELAPIDAE<br />- VIPERIDAE<br />- COLUMBRIDAE<br /> - HYDROPHIIDAE<br /> - CROTALIDAE<br />
  • 4. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />FAMILIA VIPERIDAE (VÍBORAS):<br /> . subfamilia de víboras o áspides (continente europeo, Asia y África)<br />. subfamilia de crotálidos: crótalos o serpientes de cascabel (continente americano)<br />Características: <br /> - grandes > 1m y hasta 3,5m<br /> - cabeza triangular y ancha<br /> - ojos con pupila vertical<br /> - mezcla de colores rojos, marrones y negros<br />
  • 5. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />Características:<br /> - muy agresivos, aunque solo atacan para defenderse<br /> - fosas termosensibles (receptores de calor entre ojos y fosas nasales)<br /> - colmillos largos y capaces de replegarse en el paladar cuando la boca está cerrada; canal comunicado con la glándula productora del veneno<br /> - veneno hemolítico: hematóxico<br /> y citolítico<br />
  • 6. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />FAMILIA COLUBRIDAE (CULEBRAS):<br />culebra bastarda<br /> culebra de escalera<br /> culebra de agua europea<br /> culebra arborícola del Cabo<br />Características:<br /> - > 1500 especies (mayoría de las serpientes vivientes)<br /> - mayoría inofensivas <br /> - hasta 2m, muy estilizadas<br /> - marrones, negras o verdes<br />
  • 7. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />Características:<br />- algunas moderadamente venenosas<br /> - dientes acanalados conectados a glándulas venenosas localizados en el fondo de la mandíbula que solo muerden cuando se tragan a su presas<br />- veneno hematotóxico<br />
  • 8. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />FAMILIA ELAPIDAE:<br />cobras<br />mambas<br />serpientes de coral<br /> serpientes marinas<br />Características:<br /> - 30 cm a un metro de longitud<br />- cuerpo estilizado, largo y fino, cabeza y ojos pequeños con pupila redonda<br />- decoradas con franjas de colores ; amarillo , rojo y negro (serpientes de coral)<br />
  • 9. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />Características:<br /> - arborícolas (mambas), ágiles y rápidas<br /> - poco agresivas pero muy venenosas y potencialmente mortales<br /> - colmillos delanteros cortos y no retráctiles; algunas lanzan el veneno a distancia<br /> - veneno neurotóxico muy potente que produce parálisis<br />
  • 10. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS<br />
  • 11. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA<br />FAMILIA VIPERIDAE: VÍBORAS o ÁSPIDES (5 especies):<br /> víbora áspid (aspis)<br /> víbora europea o berus(seoanei)<br /> víbora hocicuda (latastei)<br />FAMILIA COLUBRIDAE: CULEBRAS (10 especies):<br /> serpiente de Montpellier o bastarda<br /> serpiente coagulla<br /> culebra de agua<br />
  • 12. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA<br />VIPERA ASPIS<br />VIPERA LATASTEI<br />VIPERA SEOANEI<br />
  • 13. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA<br />CULEBRA BASTARDA o DE <br />MONTPELLIER<br /> toda la península ibérica <br /> (excepto región Cantábrica)<br /> y norte África<br />CULEBRA COGULLA<br /> sur de península ibérica<br />
  • 14. VENENO DE OFIDIOS<br />VIPERIDAE: EFECTOS HEMOTÓXICOS Y CITOTÓXICOS<br />- enzimas proteolíticas,, <br />colagenasa e hialuronidasas : disgregan el tejido conectivo<br />fosfolipasas y fosfodiesterasas: hemolisis<br />ribonucleasas, nucleotidasas y desoxirribunucleotidasa: dañan ácidos nucleícos<br />- libera mediadores inflamatorios: cininas<br />- activa el complemento<br />- aumenta la permeabilidad capilar <br />
  • 15. VENENO DE OFIDIOS<br />ELAPIDAE: EFECTOS NEUROTÓXICOS<br />neurotoxinas: producen bloqueo pre y postpsináptico en la placa neuromuscular: PARALISIS FLACCIDA<br />miotoxinas y cardiotoxinas: despolarizan la fibra muscular esquelética, cardiaca y lisa; disminuye la actividad cardiaca, parálisis: SHOCK<br />
  • 16. VENENO DE OFIDIOS<br />EFECTOS: <br /> citotóxicos e inflamatorios<br /> hemolíticos<br /> trombolíticos y hemostáticos<br /> cardiotóxicos<br /> miotóxicos<br /> nefrotóxicos<br /> neurotóxicos<br /> anafilaxia<br />
  • 17. VENENO DE OFIDIOS<br />
  • 18. CLINICA<br />Las manifestaciones clínicas vienen determinadas por el tipo de proteína enzimática del veneno:<br /> - veneno neurotóxico (cobras)<br /> - veneno hematotóxico (víboras)<br />Hasta un 25% de las mordeduras son “secas”: no se observa efecto del veneno<br />
  • 19. CLINICA<br />GRAVEDAD:<br /> - especie y tamaño de la víbora<br /> - edad y tamaño de la víctima<br /> - tiempo transcurrido desde la mordedura<br /> - localización de la mordedura<br /> - profundidad<br /> - número de mordeduras<br /> - cantidad de veneno inyectado<br /> - sensibilidad del individuo al veneno<br />
  • 20. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br /> - 1 ó más marcas de colmillo (víbora)<br /> - dolor localizado, inmediato e intenso<br /> - edema progresivo a partir de la mordedura<br /> la rapidez de extensión del edema directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento<br /> puede extenderse por toda la extremidad y puede dar síndrome compartimental y necrosis<br /> - síntomas generales: náuseas, vómitos, debilidad, dolor abdominal<br />
  • 21. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />
  • 22. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />SIN ENVENENAMIENTO <br /> no signos locales ni sistémicos<br />ENVENENAMIENTO MINIMO<br /> inflamación local sin reacción sistémica<br />ENVENENAMIENTO MODERADO<br /> inflamación progresiva, sintomatología sistémica y alteraciones hematológicas<br />ENVENENAMIENTO GRAVE<br /> reacción local intensa, síndromes sistémicos graves y alteraciones hematológicas<br />
  • 23. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />1- No envenenamiento o picadura seca:<br /> Hasta en un 20% del total de casos.<br /> Dolor y edema escasos después de 4 horas de la mordedura<br /> presencia de dos heridas punzantes simétricas<br /> (separadas 1 cm aproximadamente), en ocasiones es única.<br /> Cuanto más distal la localización de la herida (pulpejo de los dedos) más probable que se trate de una lesión leve.<br /> Puede ser dado de alta con curas tópicas antisépticas.<br />
  • 24. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />2- Envenenamiento leve:<br /> Dolor, inflamación y edemas locales, con necrosis hemorrágica alrededor de la puerta de entrada. <br /> Asocia adenitis regional.<br /> No hay signos sistémicos ni alteración analítica.<br /> Además de los antisépticos locales, está indicada la observación durante 24 horas.<br />
  • 25. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />
  • 26. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />2- Envenenamiento moderado:<br /> La lesión local descrita progresa en 8-12 horas<br /> El edema puede extenderse a toda la extremidad y aparecer equimosis y vesículas hemorrágicas.<br /> Pueden aparecer náuseas y vómitos, parestesias orales, un característico sabor de boca metálico.<br /> Hipertensión, taquicardia, taquipnea, fasciculaciones periorbitarias <br /> Alteraciones discretas de las pruebas de coagulación (trombopenia y aumento del tiempo de protrombina, sin signos de sangrado).<br /> Dependiendo de la severidad de las alteraciones clínicas o analíticas está indicada la administración del antiveneno.<br />
  • 27. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />
  • 28. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />3- Envenenamiento severo:<br /> La lesión local progresa hasta afectar o sobrepasar la totalidad de la extremidad.<br /> La afectación sistémica es intensa, alterándose el nivel de conciencia, con compromiso hemodinámico y respiratorio, fallo renal, coagulopatía de consumo, convulsiones y shock. <br /> Existe importante alteración de las pruebas de coagulación (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de PDF, etc.), y signos de rabdomiólisis (elevación de la CPK, proteinuria, hematuria, etc.).<br /> Además del tratamiento de soporte vital, está indicada la administración del antiveneno.<br />
  • 29. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO<br />
  • 30. CLINICA. VENENO NEUROTÓXICO<br /> - mordedura poco dolorosa<br /> - no edema o mínimo<br /> - inicio síntomas de parálisis entre 2-4h tras mordedura<br /> - visión borrosa por diplopía, ptosis, disartria, sialorrea, diaforesis, bradicardia, parálisis difusa en 1-2h y parálisis bulbar en 4-7h<br /> - signos y síntomas evolucionan rápidamente y pueden producir parada respiratoria<br />
  • 31. CLINICA. VENENO NEUROTÓXICO<br />- neurotoxinas:<br /> actúan en la articulación neuromuscular y producen parálisis<br />- miolisinas:<br /> producen dolor muscular, debilidad, IR e hipercaliemia<br />- toxinas procoagulantes:<br /> consumo de fibrinógeno y coagulopatía <br />
  • 32. CLINICA. CULEBRAS VENENOSAS<br />- lugar de la mordedura: múltiples trazos puntiformes y sangrantes<br />- dolor de poco importante a pinchazos o quemazón<br />- edema moderado<br />- curación sin secuelas<br />
  • 33. TRATAMIENTO<br />TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA<br />Encaminadas a disminuir la expansión del veneno<br />INDICACIONES CONTROVERTIDAS<br />TRATAMIENTO HOSPITALARIO<br />Tratar signos y síntomas<br />Prevenir problemas mayores<br />Evitar complicaciones<br />
  • 34. TRATAMIENTO<br />TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA<br /> - asegurar que la víctima no sea nuevamente mordida, lugar seguro<br />- mantener la calma y tranquilizar a la víctima<br />- reposo: evitar movimientos o esfuerzos, posición horizontal; actividad muscular aumenta la difusión del veneno y acción tóxica. <br />- inmovilizar la zona afectada en posición funcional<br />
  • 35. TRATAMIENTO<br /> - colocar zona afectada por debajo del nivel del corazón <br /> - eliminar objetos que puedan constreñir la zona afectada (anillos, ropa…)<br />- limpieza con agua y jabón y desinfección de la herida con antiséptico transparente, cubrir con gasa estéril sin pomadas ni cremas<br />- marcar la zona de la mordedura<br />- si dolor: analgésico tipo paracetamol<br />
  • 36. TRATAMIENTO<br />INDICACIONES CONTROVERTIDAS<br />TORNIQUETE Y BANDAS DE CONSTRICCION<br />FRIO LOCAL<br /> INCISION<br />SUCCION<br />
  • 37. TRATAMIENTO<br />TORNIQUETE<br /> contraindicados<br /> puede ocasionar obstrucción del flujo arterial, isquemia y si es prolongada gangrena<br /> agravan la clínica local<br />
  • 38. TRATAMIENTO<br />BANDAS DE CONSTRICCIÓN <br /> cierta utilidad sobre todo en mordedura por elápidos, su veneno neurotóxico no afecta a los tejidos, menor riesgo de necrosis <br /> vendaje elástico, cuerda, trozo de tela <br /> circunferencial y proximal a la mordedura y tensión que restrinja el flujo venoso y linfático superficial sin afectar al llenado arterial y venoso profundo <br /> ajustada aunque suficientemente holgada<br /> retrasa la absorción del veneno, reduce gravedad de efectos sistémicos<br />
  • 39. TRATAMIENTO<br />FRIO LOCAL<br /> antiálgico eficaz<br /> la mayoría de las toxinas de los venenos son péptidos que no se inactivan con el frío<br /> frío excesivo agrava la lesión al acelerar el proceso de isquemia y necrosis<br /> frío local moderado se colocarán bolsas de agua fría separadas de la piel por toallas o compresas<br />
  • 40. TRATAMIENTO<br />INCISIONES<br /> contraindicadas<br /> pueden facilitar la penetración del veneno<br /> aumentan el riesgo de infección, sangrado o daño de tejidos (nervios, tendones y arterias)<br />
  • 41. TRATAMIENTO<br />SUCCION DE LA HERIDA<br /> peligroso para el ejecutante<br /> eficacia dudosa<br /> “extractor de Sawyer”<br /> - pistón con resorte que se ajusta a <br /> cámaras cilíndricas de vacio creando<br /> una atm de P negativa<br /> - útil en los primeros 5 min<br /> - succión continua de 30 a 60 min<br />
  • 42. TRATAMIENTO<br />TRATAMIENTO HOSPITALARIO<br /> - mantener la estabilidad respiratoria y hemodinámica<br /> - monitorización: TA, FC, FR, sat O2, Tª, estado neurológico<br /> - canalización 2 vías<br /> - realizar analítica: HRF, bioquímica (función renal y hepática), coagulación, pruebas cruzadas<br /> - lavado de la herida con agua y jabón, desinfección, inmovilización por debajo del nivel del corazón<br />
  • 43. TRATAMIENTO<br />- analgesia en función del dolor<br /> - profilaxis antitetánica +/- GGAT<br /> - profilaxis antibiótica: cocos Gram + y bacilos Gram –<br /> (no está indicada de forma sistemática)<br /> - ¿antihistamínicos? ¿corticoides sistémicos?<br /> - tratamiento del shock si se produce: expansores<br /> del plasma, plasma fresco, drogas vasopresoras, etc.<br />
  • 44. TRATAMIENTO<br /> - SUERO ANTIOFIDIO:<br /> Indicaciones:<br />1- Envenenamientos moderados-graves: <br /> criterios de laboratorio de severidad: <br /> leucocitosis > 15.000/mm3, <br /> plaquetopenia < 150.000/mm3, <br /> fibrinemia < 200 mg/dl, <br /> índice de protrombina < 60%.<br />2- Riesgo especial: <br /> niños pequeños (por su mayor relación veneno/peso corporal), enfermos crónicos (diabetes, hemofilia, cardiópatas), embarazadas (el veneno tiene especial actividad sobre el feto) mordeduras en cara y cuello.<br />
  • 45. TRATAMIENTO<br /> - SUERO ANTIOFIDIO<br /> Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®<br /> - obtenido por hiperinmunización de caballos con veneno especies de víboras más frecuentes. <br /> - altamente purificados<br /> - neutraliza el veneno, no invierte el daño ya hecho<br /> - máxima indicación 4 primeras horas post mordedura<br /> envenenamientos moderados y graves<br /> - transcurrido más de 6 horas, efecto se limita a prevenir<br /> los efectos sistémicos del veneno<br /> - pasadas 24 horas sólo está indicado en alteraciones graves de la hemostasia (capaz de normalizarlas)<br />
  • 46. TRATAMIENTO<br /> - SUERO ANTIOFIDIO<br /> Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®<br />Estricto uso hospitalario<br /> PRESENTACION<br /> Ampollas 5 ml de suero polivalente purificado anti venenos de víboras europeas.<br />
  • 47. TRATAMIENTO<br /> - SUERO ANTIOFIDIO<br /> Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®<br /> DOSIFICACIÓN:<br /> para prevenir anafilaxia y shock anafiláctico: PRUEBA DE SENSIBILIDAD<br /> 0,1 ml suero vía sc<br /> esperar 15 min<br /> 0,25ml suero vía sc<br /> esperar 15 min<br />
  • 48. TRATAMIENTO<br /> - SUERO ANTIOFIDIO<br /> Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®<br /> DOSIFICACIÓN:<br /> 1- no reacción: <br /> 5ml en 500 SF perfusión lenta en 4h<br /> casos graves: pueden repetirse otros 5 mL a las 8 horas<br /> 2- reacción local: (eritema y/o edema >10 mm)<br /> premedicar: vía IV<br /> metilprednisolona 1 mg/kg, <br /> difenhidramina 1 mg/kg <br /> cimetidina 5 mg/kg, <br /> adrenalina si se desarrolla una reacción alérgica<br />
  • 49. TRATAMIENTO<br /> - SUERO ANTIOFIDIO<br /> Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®<br /> EFECTOS SECUNDARIOS<br /> 1- shock anafiláctico inmediato <br /> 2- enfermedad del suero por hipersensibilidad tardía, ya que contiene fragmentos Fc que son anticomplemento.<br />
  • 50. TRATAMIENTO<br />
  • 51. BIBLIOGRAFIA<br />1- S. García de Castro, X. Vela Fernández. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. Emergencias 2005; 17: 267-273<br />2- Principles of snake bite managementworldwide. UpToDate. Mayo 2011 <br />

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