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Este documento trata sobre el manejo de las dislipemias. Presenta tres escenarios clínicos posibles: dislipemias secundarias, pacientes con enfermedad cardiovascular previa o equivalentes, y el resto de pacientes según su riesgo cardiovascular. Explica el tratamiento de las dislipemias con énfasis en el uso de estatinas para la prevención primaria y secundaria, y aborda problemas actuales como el incumplimiento de objetivos y la inercia terapéutica.
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- 1. Manejo de las dislipemias Eduardo García Díaz FEA Endocrinología y Nutrición Hospital Dr. José Molina Orosa 1 diciembre 2011
- 2. Partes de la Sesión Escenarios clínicos posibles en el manejo de las dislipemias Tratamiento de las dislipemias Problemas actuales con las dislipemias
- 3. Escenarios clínicos posibles Dislipemia secundaria ECV previa, DM2 o DM1 con microalbuminuria Resto de pacientes, con LDL > 130 mg/dl o colesterol total > 200 mg/dl
- 4. Escenario clínico 1 Dislipemias secundarias Obesidad Diabetes mellitus Enfermedades Hiperuricemia endocrinológicas Síndrome de ovario poliquístico Hipotiroidismo Cushing Alcohol Anticonceptivos orales Fármacos y tóxicos Inhibidores de la proteasa Corticoides Diuréticos, β-bloqueantes IRC Enfermedades renales Síndrome nefrótico Trasplante renal Enfermedades Insuficiencia hepática Colestasis hepatobiliares Hepatocarcinoma Embarazo y lactancia Otras Anorexia nerviosa Lupus
- 5. Escenario clínico 1 Dislipemias secundarias: un caso Paciente mujer de 51 años presenta tabaquismo, HTA y DM2 diagnosticada en 1999, complicada con: - Retinopatía diabética proliferativa. - Nefropatía diabética establecida, ClCr 22 ml/min. - Cardiopatía isquémica coronaria, con 3 stents. - Ictus en 2007, con endarterectomía carotídea. - Isquemia MMII, con bypass femoropoplíteo. Acude a Consultas con TG 1736 mg/dl, en el contexto de proteinuria 11´5 g y HbA1c 12´4%. Tras 3 días en dieta absoluta con sueros y mejora de la pauta insulínica, se obtienen unos TG de 615 mg/dl.
- 6. Escenario clínico 2 ECV previa o equivalentes
- 7. Escenario Resto de pacientes, clínico 3 según el riesgo cardiovascular
- 8. Escenario Valoración del riesgo CV clínico 3 Tablas SCORE: Riesgo a los 10 años de ECV fatal
- 9. Escenario Valoración del riesgo CV clínico 3 Tablas SCORE: Riesgo a los 10 años de ECV fatal Modificadores del riesgo (riesgo mayor que el señalado en las tablas)
- 10. Tratamiento de las dislipemias
- 11. Escenario clínico 2 Beneficios de las estatinas en prevención secundaria
- 12. Escenario Beneficios de las estatinas clínico 3 en prevención primaria La eficacia de las estatinas es riesgo dependiente, de manera que son más eficaces cuanto mayor es el riesgo cardiovascular
- 13. Escenario Beneficios de las estatinas clínico 3 en prevención primaria
- 14. Escenarios clínicos 2 y 3 Eficacia de las estatinas según dosis
- 15. Tratamiento de las dislipemias → Tabla de Masana Escenarios Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica clínicos 2 y 3 de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010;135:120-3
- 16. Escenarios clínicos 2 y 3 Tratamiento de las dislipemias. Seguimiento Paciente no controlado Aumentar hasta dosis máxima tolerada de estatinas. Control analítico en 8 semanas Si sigue fuera de objetivo, añadir ezetimiba Paciente controlado Nuevo control en Si riesgo alto (SCORE ≥ 5%) → 6 meses Si riesgo moderado (SCORE 3-4%) → 1 año Si riesgo bajo (SCORE 0-2%) → 2 años ¡Disminuir dosis de estatinas sólo si efectos adversos claros!
- 17. Escenarios clínicos Tratamiento de las hiperTG 1,2 y 3 y dislipemias mixtas HiperTG Si TG > 400 mg/dl → Fibrato o ácido nicotínico Si TG 200-400 mg/dl Y noHDL > objetivo → Fibrato o ácido nicotínico Y noHDL < objetivo → Estilo de vida, control glucémico Dislipemia mixta 1er objetivo → LDL → Estatinas 2º objetivo → TG y noHDL → Estilo de vida, aumentar dosis de estatinas, asociar fármacos Vinagre I, Pérez A. Tratamiento de las dislipemias. Manual de Endocrinología y Nutrición 2008; 954-965
- 18. Problemas actuales con las dislipemias: No consecución de objetivos Control de la dislipemia por grupos de riesgo y nivel asistencial en (p=0.01) Canarias, en 2005 (estudio Hispalipid) 100 91,4 (NS) 90 (NS) 79,7 76,8 (NS) 80 66,7 70 63,3 64,7 60 (NS) 50 % (NS) 40 33,3 35,3 36,7 30 20,3 23,2 20 8,6 10 0 R. Alto R. Medio R. Bajo No Control AP No Control AE Control AP Control AE
- 19. Problemas actuales con las dislipemias: Inercia terapéutica
- 20. ¡Gracias por su atención!
Notas del editor
- Para el manejo de la dislipemia en prevención primaria , lo primero es calcular el RCV con las tablas SCORE para clasificar a los pacientes y actuar en función del RCV obtenido. El RCV solamente se debe calcular en prevención primaria, como se observa en el algoritmo 5.2, obtendremos 2 escenarios distintos: SCORE ≥ 5% y SCORE < 5%. Si el RCV ≥ 5% (alto riesgo de mortalidad cardiovascular), propondremos modificación de estilo de vida (MEV) durante 3 meses, volviendo entonces a calcular el RCV mediante SCORE. Si trascurrido este tiempo, el riesgo sigue siendo ≥ 5%, además de seguir implementando las modificaciones en el estilo de vida añadiremos tratamiento farmacológico hasta lograr un c-LDL < 130 mg/dl. Si a los 3 meses el SCORE < 5%, implementaremos modificaciones en el estilo de vida 12 meses para lograr un CT < 200 mg/dl y un c-LDL < 130 mg/dl. En el caso de que el RCV sea de inicio < 5% haremos lo mismo que en el caso anterior. Si el SCORE < 5% se realizará orientación sobre el estilo de vida 6-12 meses para mantener los niveles de colesterol total < 200 mg/d y cLDL < 130 mg/dl, reevaluando el SCORE anualmente.
- Para el manejo de la dislipemia en prevención primaria , lo primero es calcular el RCV con las tablas SCORE para clasificar a los pacientes y actuar en función del RCV obtenido. El RCV solamente se debe calcular en prevención primaria, como se observa en el algoritmo 5.2, obtendremos 2 escenarios distintos: SCORE ≥ 5% y SCORE < 5%. Si el RCV ≥ 5% (alto riesgo de mortalidad cardiovascular), propondremos modificación de estilo de vida (MEV) durante 3 meses, volviendo entonces a calcular el RCV mediante SCORE. Si trascurrido este tiempo, el riesgo sigue siendo ≥ 5%, además de seguir implementando las modificaciones en el estilo de vida añadiremos tratamiento farmacológico hasta lograr un c-LDL < 130 mg/dl. Si a los 3 meses el SCORE < 5%, implementaremos modificaciones en el estilo de vida 12 meses para lograr un CT < 200 mg/dl y un c-LDL < 130 mg/dl. En el caso de que el RCV sea de inicio < 5% haremos lo mismo que en el caso anterior. Si el SCORE < 5% se realizará orientación sobre el estilo de vida 6-12 meses para mantener los niveles de colesterol total < 200 mg/d y cLDL < 130 mg/dl, reevaluando el SCORE anualmente.
- La decisión de iniciar tratamiento farmacológico en las estrategias de prevención primaria debe basarse , como indican las guías, en el RCV basal de los pacientes. Los dos pilares de tratamiento fundamentales en atención primaria son las modificaciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico, siendo las modificaciones en el estilo de vida en muchas ocasiones la opción más recomendable, reservando el tratamiento farmacológico para aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular. La modificación de los estilos de vida cuando éstos no son saludables, es un objetivo fundamental del tratamiento de las dislipemias que además tendrá sus efectos beneficiosos más allá de la reducción de las tasas de lípidos plasmáticos, sobre otros FRCV como la HTA, la diabetes en su caso, la obesidad, etc., siendo, por tanto, un pilar fundamental de la prevención y tratamiento de la aterosclerosis, tanto a nivel poblacional como en los individuos de alto riesgo cardiovascular. Las intervenciones sobre el estilo de vida no son de todas formas fáciles de implantar por la dificultad de cambiar los hábitos y las costumbres de las personas, dadas las limitaciones de las distintas técnicas de educación para la salud, aplicables a la instrucción y a la motivación de los pacientes para que de forma efectiva cambien de conducta y adopten estilos de vida saludables. De todas formas, es imprescindible intentarlo aunque no se consiga en muchos casos unos resultados como los esperados. No hay que olvidar que con estas intervenciones podríamos reducir las cifras de c-LDL hasta un 30%, lo que hace irrenunciable plantearlas y proponerlas a los pacientes siendo en muchos casos suficientes para conseguir objetivos de buen control de los FRCV consiguiendo en otros casos reducir tanto la potencia de los factores de riesgo que puede llegar a evitar o retrasar la necesidad de instaurar un tratamiento farmacológico hipolipemiante, antihipertensivo o hipoglucemiante. Las intervenciones sobre hábitos no saludables con el objetivo de modificarlos suelen requerir una buena motivación y un gran esfuerzo tanto por parte de los profesionales como de los pacientes, pero su excelente relación coste/beneficio y su impacto sobre la salud las justifican plenamente, siendo sinérgicos con cualquier otra medida terapéutica.
- 0. El tratamiento de elección de la hipercolesterolemia en prevención primaria son las estatinas. 1. El beneficio de la prevención cardiovascular de las estatinas depende fundamentalmente de la reducción de LDL, de manera que cuanto mayor sea ésta mayor protección cardiovascular, obteniendo beneficios con reducciones de LDL < 100 mg/dl, como se observa en la gráfica y se ha demostrado en otros estudios como el Jupiter.
- 0. El tratamiento de elección de la hipercolesterolemia en prevención primaria son las estatinas. 1. El beneficio de la prevención cardiovascular de las estatinas depende fundamentalmente de la reducción de LDL, de manera que cuanto mayor sea ésta mayor protección cardiovascular, obteniendo beneficios con reducciones de LDL < 100 mg/dl, como se observa en la gráfica y se ha demostrado en otros estudios como el Jupiter.
- This graphic shows the current study added to the previously shown plot of LDL vs. change in percent atheroma volume. Strikingly, the R squared value is 0.95, indicating a very close correlation between the extent of LDL reduction and the rate of progression of coronary disease. There appears to be no diminishing returns at very low LDL levels and regression appears to require an LDL level less than approximately 75 mg/dL. At a level of 60 mg/dL, substantial regression occurs.