1. CASO CLÍNICO
MEDICINA DE FAMILIA
C.S. Torre Ramona
Zaragoza 2012
Jorge Rubio Gracia (estudiante 6º medicina)

2. CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años de edad, que acude a recoger
los resultados de su analítica rutinaria y que
coincidiendo con la visita nos consulta por
sensación de disfagia durante y después de
las comidas, pérdida progresiva de peso ,falta
de apetito y astenia
Antecedentes médicos:
-Diabetes mellitus: Controlada con metformina
-Artrosis: Tratamiento analgésico con
Tramadol
-Anemia Ferropénica: Tratada en una ocasión
con hierro vía oral.
-Depresión: Tratada con Venlafaxina y Rivotril.
-Ulcera péptica por H. pylori : Tratamiento
actual con terapia de erradicación: Omeprazol
+ Clindamicina +Amoxicilina

3. SEMIOLOGÍA
Tenemos a una paciente de edad avanzada y síndrome
constitucional.
Dado que la información que nos aporta parece a primera
vista, poco definida, deberemos insistir en la anamnesis
para poder llegar a una sospecha diagnóstica, y realizar
pruebas complementarias
Signos/ Síntomas que tenemos que estudiar:
-DISFAGIA
-PERDIDA DE PESO
-MOLESTIAS GASTRICAS
-CANSANCIO
-OTROS SINTOMAS DE INTERES

4. DISFAGIA
Tenemos 2 tipos de DISFAGIA:
-Disfagia oro faríngea o de transferencia: Se caracteriza por
incapacidad para iniciar la deglución, suele manifestarse en
forma de atragantamiento constante y crisis de asfixia. Suele
aparecer en ACV, degeneración neuronal(Parkinson..).
- Disfagia Esofágica: Dificultad del paso del bolo alimenticio una
vez digerido. 2 Tipos:
Motora: Hay falta de relajación y/o peristalsis, existe
dificultad para el paso de sólidos y líquidos desde el
comienzo. Acalasia
Mecánica: Al principio solo hay dificultad para tragar
alimentos sólidos.
-Luminal: Bolo alimenticio grande
-Intrínsecos: Estenosis Péptica
-Extrínseco: Masa Mediastínica

5. SINDROME CONSTITUCIONAL
El síndrome constitucional, está compuesto
por la triada: ASTENIA + ANOREXIA +
PERDIDA DE PESO.
Por lo general suele indicar patología maligna,
pero en el aparato digestivo, a veces es una
manifestación más, ya que el paciente no
puede comer, y esto facilita la pérdida de
peso

6. DISPEPSIA
Sensación anómala del estómago que suele
manifestarse como disconfort, y que suele ir
acompañada de otros síntomas, como son las
digestiones lentas, dolor epigástrico, aumento de
gases..
La mayoría están producidas por gastritis, que se
define como la inflamación de la mucosa del
estómago.
En este contexto clínico, tenemos que tener en
cuenta la dispepsia no filiada, o inespecífica,
propia de pacientes en estado depresivo, en este
caso, la paciente manifestaba verdadera
sintomatología clínica.

7. OTROS SINTOMAS
Además de los síntomas que nos menciona la
paciente, tenemos que preguntar por:
-Aparición de molestias al despertarse: Tos,
Ronquera, acidez, sensación amarga en la
boca.
-Estado deposicional: Melenas,
Hematoquecia, rectorragia, patología anal.
-Estado Nutritivo: Dieta!

9. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
Paciente con molestias durante la comida, que son más fuertes con los
alimentos sólidos, aunque últimamente también se atraganta al beber
agua, siente como si tuviera el estómago encogido y que no le pasa la
comida.
Además tiene molestias epigástricas que no se corresponden con las
horas previas a comer, lo refiere como un dolor constante, no opresivo ni
irradiado y desde su aparición las digestiones se han vuelto más pesadas.
No ha variado su dieta desde las indicaciones de su MAP para el
tratamiento de su diabetes, y sin embargo sigue perdiendo peso.
Ocasionalmente tiene regurgitación de un líquido con sabor agrio y ácido
que se corresponde con los momentos en los que siente que la comida no
le pasa al estómago, pero no antes de las comidas.
En cuanto a sus antecedentes, nunca ha fumado, no bebe alcohol y no
suele realizar comidas copiosas.
En su familia no hay antecedentes de enfermedad neoplásica
La paciente está en tratamiento por infección por H. Pylori, encontrada en
un estudio por reflujo gastroesofágico.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Gastritis crónica
-Patología por reflujo gastroesofágico
-Cáncer de esófago
-Cáncer de estómago: Adenocarcinoma,
linfoma gástrico
-Alteraciones motoras del esofágo: Acalasia
-Obstrucción del cardias

11. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
Enfermedad crónica, de alta prevalencia en la población, que se caracteriza por el
paso del contenido del estomago al esófago.
Etiopatogenia:
-Incompetencia del EEI
-Alteraciones de los mecanismos defensivos: Hernia de Hiato.
- Contenido gástrico
-Baja amplitud de las ondas del esófago
Clínica:
-Pirosis
-Regurgitación
-Disfagia
-Dolor Torácico
-Manifestaciones extraesofágicas
Complicaciones:
-Perforación
-Esófago de Barrett
-Ulcera de Barrett
-Adenocarcinoma
-Estenosis de Barrett

12. GASTRITIS
Tenemos 2 tipos de gastritis:
A) Aguda: Suele manifestarse en forma de
lesiones erosivas o hemorragias(H. pylori)
B) Crónica: Inflamación con infiltrados de
mononucleares, atrofia de la mucosa gástrica y
posible evolución a metaplasia intestinal. 2
TIPOS
1) TIPO A(AUTOINMUNE)
-Anemia Perniciosa
-Anticuerpos anti celulas
parietales
-Anticuerpos anti factor
intrínseco
-Hiperplasia de celulas G
antrales
2) TIPO B (Bichito= H. Pylori)
-Hipoclorhidria
-Evolución:
Linfoma Gástrico

13. ACALASIA
Ausencia o falta de relajación del EEI.
La causa es desconocida, se piensa
que hay alteraciones de la
inervación del esófago.
Clínica: Dolor torácico, regurgitación,
perdida de peso, desnutrución.
Diagnostico:
-Esofagograma con Bario
-Manometría: Hipertonicidad
del EEI, ausencia completa de
ondas peristalticas.
-Endoscopia
Complicaciones: Carcinoma
epidermoide, Broncoaspiraciones,
Esofagitis por candida.

14. CANCER DE ESOFAGO
3º en frecuencia del aparato
digestivo.
Etiología: Tabaco, alcohol,
acalasia, síndrome de
Plummel-Vinson, enfermedad
celiaca.
Clínica: Disfagia, Pérdida de
peso de corta evolución.
Inicialmente para sólidos y
luego para líquidos.
Diagnostico: Tardío, se realiza
con la clínica, TAC,

15. CANCER GASTRICO
-Más frecuente en la sexta década de la vida. Relación
hombre mujer 2:1.
-Anatomía patológica. Hay 3 tipos:
- Tipo difuso: Gente joven, muy mal pronóstico,
diseminación peritoneal precoz
-Tipo intestinal: El más frecuente, precedido a
menudo de un largo proceso canceroso, carácter
ulcerativo
-Etiología: Nitratos, disminución de la secreción ácida,
infección por H. pylori, gastritis atrófica.
-Clínica: Molestias, sensación de plenitud postpandrial con
dolor intenso y continuo. La anorexia y los vómitos están
presentes en fases avanzadas. Cuando se localiza en el
cardias, la DISFAGIA es el síntoma principal.
-Diseminación: Hígado, Pancreas o colon.
-Diagnostico:
Gastroscopia con toma de biopsias
Estudio de extensión: Eco, TAC
Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9, CA 72.4

16. ANALITICA MAP
Metabolismo del hierro: Serie Roja
Sideremia: 43 -Hematíes: 4,18
Ferritina: 17,3 -Hemoglobina: 12,9
Saturación de la transferrina: 9,65 -Hematocrito: 38,6
Vitamina B12: 72(180---914) -HCM: 30,90
Bioquímica: -ADE: 15
Glucosa: 128 -VCM: 92,5
Colesterol: 248
Fosfatasa alcalina: 126 Orina
Hemoglobina Glicosilada Creatinina en orina:
61,20
Fosforo en suero: 1,8 Acido Urico en orina : 18,3
Magnesio: 1,8 Calcio en orina: 27
Fosforo en orina: 17, 1
Creatinina: 0,62 Filtrado glomerular:
96,31

17. MANEJO DE LA PACIENTE
-Manejo de la DISFAGIA: Dado que la paciente tiene
antecedentes de ulcera péptica por H pylori y que los
síntomas que nos refiere no se parecen a los que
tenía anteriormente, tenemos que despistar cualquier
tipo de enfermedad neoplasia esofágica o gástrica,
por lo que la mandaremos al especialista del aparato
digestivo con carácter preferente, para que le repitan
el estudio de la vía digestiva alta.
-Manejo de la Hipovitaminosis B 12: Tratamiento con
inyecciones intramusculares de Cromatonbic B12
1000 microgramos 1 inyección por semana.
-Aumento de Fosforo en orina y fosfatasa alcalina:
Podrían corresponderse con aumento de la
remodelación ósea, repetir análisis con calcio
corregido.

18. OMEPRAZOL: ¿TIENE EFECTOS 2OS?
-Hipoparatiroidismo hipomagnesémico:
. Los IBP llevarían a la hipomagnesemia a través de la inhibición del
transporte de magnesio en el intestino, aunque el mecanismo
patogénico no ha sido bien dilucidado.
-Clinica:
Disminucion del tono muscular
Confusion
Hiporreflexia refleja
HTA
Arritmias
 Hipomagnesemia asociada a tratamiento con omeprazol y test genético negativo para mutación en
TRPM6
 Francisco José Fernández-Fernández a, Pascual Sesma a, Tamara Caínzos-Romero a, Lucía Ferreira a.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña, España
Med Clin (Barc). 2011;137:188-9. DOI: 10.1016/j.medcli.2010.07.015
Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0025-7753/137/188