2. LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERRORES RELACIONADOS CON ELLAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERRORES RELACIONADOS CON EL
USO DE MEDICAMENTOS SON:USO DE MEDICAMENTOS SON:
- Desconocimiento de la H. C. alergias…
- Uso de un medicamento inadecuado.
- Confusiones de medicamentos que tienen nombre parecido o
etiquetado similar.
- Desconocimiento y falta de información sobre interacciones y
dosis.
- Frecuencia incorrecta por adelantos, retrasos u omisión de
dosis.

3. LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERRORES RELACIONADOS CON EL
USO DE MEDICAMENTOS SON:
-Forma de administración equivocada.
- Desplazamiento de decimales.
- Cálculo de dosis individualizadas (obesos, niños, insuficientes
renales, personas mayores).
- Vía de administración inapropiada.
- Uso de abreviaturas NO estandarizadas.

4. TERMINOLOGÍAS

5. Estudio español ENEASEstudio español ENEAS
Estudio Nacional de Eventos Adversos
relacionados con la Hospitalización
5.476 Pacientes ingresados en 24 hospitales
(hospitalización > 24 h.)
EA 655
-Uso de medicamentos 37,4 % (245)
- El 34,8% son evitables (97)

6. Estudio español APEASEstudio español APEAS
Estudio de Eventos Adversos en
Atención Primaria de salud
96.047 Pacientes en 1.932 consultas.
-Se hicieron 2.059 notificaciones.
- 1.108 sufrieron EA.
- 530 (47,8%) relacionados con la medicación.
- 313,2 (59,1%) con probabilidad de
prevención.

7. EEstudio MMulticéntrico por OObservación
para
la PPrevención de EErrores de MMedicación
EMOPEMEMOPEM 20072007
Hospitales 23Hospitales 23
3 de la Comunidad Valenciana3 de la Comunidad Valenciana
Se realizaron 20.344 observacionesSe realizaron 20.344 observaciones
De ellas 3.893 (19,14%) con errorDe ellas 3.893 (19,14%) con error

8. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Información al Paciente
Error hora de administración
Error de prescripción
omisión
Técnica administración…
Omisión registro
Preparación errónea en planta
Preparación errónea farmacia
Dosis incorrecta por defecto
Medicamento no prescrito
Dosis incorrecta por exceso
Incumplimiento del paciente
Técnica de administración vía…
Forma farmacéutica equivocada
Medicamento deteriorado
Monitorización incorrecta
Medicamento caducado
TIPO DE ERROR

10. SEGÚN RESULTADOS DE LA DELEGACIÓN ESPAÑOLASEGÚN RESULTADOS DE LA DELEGACIÓN ESPAÑOLA
DEL ISMP (Institute for Safe Medication Practice)DEL ISMP (Institute for Safe Medication Practice)
Los EMEM causan Acontecimientos Adversos en un 1,4%1,4% de
Los Pacientes Hospitalizados
Los EMEM motivan entre un 4,74,7 y un 5,3% de
los ingresos Hospitalarios con un coste medio por
Estancia de 3.0003.000 €.
En los Hospitales se ha registrado una tasa de EMEM del 12,8%12,8%

11. LÍNEAS DE
ACTUACIÓN
RECOMENDACIONES
Creación de una
cultura de seguridad
Crear, comunicar y demostrar una cultura de
seguridad en la institución
Mejora organización
procesos principios
factores humanos
-Evaluar los riesgos potenciales de nuevos
medicamentos antes de su adquisición.
Procedimientos explícitos prescripción,
almacenamiento, preparación y
administración M “ALTO RIESGO”
Procedimientos estandarizados revisar,
envasar y almacenar M
Identificar anualmente los M con nombres
similares y medidas que eviten confusiones
Dispensar M en dosis unitarias forma lista
para su administración
Mejorar la Seguridad bombas de infusión,
evitar las de flujo libre

12. LÍNEAS DE
ACTUACIÓN
RECOMENDACIONES
Incorporación
tecnologías
información
Sistema prescripción electrónica
Sistema informático farmacia ALERTA y
detección precoz de AAM
Mejora
Comunicación entre
profesionales y
niveles
asistenciales
Información asistencial a tiempo y
comprensible para todos profesionales
Abreviaturas y designación dosis
estandarizadas
Prescripciones verbales o teléfono, el que
escucha leer de nuevo para verificar lo que
ha oído

13. LÍNEAS DE
ACTUACIÓN
RECOMENDACIONES
Modelo atención
centrada en
paciente
Y su participación
Participación de farmacéuticos, revisar
prescripciones e informar al paciente
Continuidad tratamiento en traslados.
Lista para profesionales, lista para paciente
Identificación pacientes utilizando como
mínimo 2 datos
Educar a los Pacientes participación activa
en decisiones y control de tratamiento
Formación de los
profesionales
Formación continuada sobre prevención de
errores y seguridad en la utilización de
medicamentos

14. DETECCIÓN DE INCIDENTES POR MEDICAMENTOSDETECCIÓN DE INCIDENTES POR MEDICAMENTOS
Infraestructura y
liderazgo
• Comité
multidisciplinar
de seguridad en
el uso de los
medicamentos.
• Especialista en
seguridad en el
uso de
medicamentos.
• Compromiso del
equipo directivo.
• Notificación
voluntaria.
•Monitorización
automatizada.
• Técnicas de
observación.
• Revisión de
historias e
intervenciones.
Detección de
incidentes
Análisis y
evaluación
• Gravedad
•Medicamentos.
• Procesos.
• Tipos de error
• Causas
• Factores
contribuyentes
Implantación de
prácticas
seguras
• Generales
• Específicas
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA
GESTIÓN SANITARIA: Calidad y seguridad de los pacientes. FUNDACIÓN MAPFRE

15. ANÁLISIS DEL ERRORANÁLISIS DEL ERROR

16. FACTORES CONTRIBUYENTES A LOS ERRORES DE MEDICACIÓNFACTORES CONTRIBUYENTES A LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
ASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJOASOCIADOS A LOS SISTEMAS DE TRABAJO
1. Falta de normalización de procedimientos: Protocolos.
2. Sistemas de comunicación / información deficientes: Ej
Prescripción escrita y prescripción oral.
3. Rotura de Stock/Desabastecimiento
4. Sistemas de preparación/dispensación de Medicamentos
deficientes.
5. Personal.
6. Falta de información a los pacientes sobre la medicación.
7. Falta de programas de asistencia para pacientes
ambulatorios.
8. Factores ambientales.
9. Inercia del sistema

17. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIARECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA
HOSPITALARIA (SEFH)HOSPITALARIA (SEFH)
Enfermeras:
• Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de administración de
medicamentos.
• Comprobar siempre la orden original con la hoja de administración de
medicamentos.
• Estimular la informatización del registro de administración de M.
• Registrar la administración de M inmediatamente después.
•Debemos evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar
completamente seguras de que la dosis es correcta.
• Preparar correctamente el M antes de administrarlo.
• Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la dosis y
velocidad de administración de Medicación iv de alto riesgo.

18. Los profesionales de enfermería como agentes de salud debemos formar
e informar a Pacientes, familiares y cuidadores para que:
• Comprueben que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual
son correctos.
• Pregunten al médico las dudas que puedan surgir sobre la medicación
que se le ha prescrito.
• Soliciten información verbal y por escrito si la dificultad para cumplir
el tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones.
• Lleven un registro actualizado de la medicación que toma y que ha
tomado con anterioridad.

19. LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓNLOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad
del Sistema Nacional de Salud
Artículo 59 plantea la creación de un registro de acontecimientos
adversos con el fin de recoger información
sobre aquellas prácticas que hayan resultado
un problema potencial de seguridad para el paciente.

20. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTESSISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES
Y EVENTOS ADVERSOS:Y EVENTOS ADVERSOS:
• Estudian EA con daño y los incidentes o cuasi accidentes.
• No hacen estimaciones de la frecuencia de EA
• Obtienen información sobre la cascada de acontecimientos
que hacen que se produzca un EA.
La > de los EA se generan en una cadena causal que involucra:
- recursos
- Procesos
- pacientes
- prestadores de servicios
FALLOS DEL SISTEMA en los que los profesionales trabajan, mas que
de una mala práctica individual

21. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES Y EVENTOSSISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS:ADVERSOS: Identifica áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se
produzca el daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con
el análisis de casos previos.
VENTAJAS INCONVENIENTES
 Contribución a la estandarización
de la taxonomía.
 Identifica los puntos débiles.
 Analiza las causas.
 > conciencia sobre problemas de
seguridad.
 Facilita compromiso profesionales.
 Permite entender por qué el
accidente no llegó a ocurrir.
 Infradeclaración.
 Detecta de un 5 a un 10% de los E.
A.
 Miedo a medidas disciplinarias.
 Preocupación posibles litigios por
publicación.
 Inadecuado o escaso retorno de la
información a quién generó el dato.

22. Si se constituyen en un
elemento del sistema
de vigilancia que
supone la identificación
o notificación y el ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN DE LA TOMA
DE DECISIONES CONCRETA.
LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO SERÁN ÚTILES PARA
MEJORAR LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Su explicitación dentro de un
Mecanismo de retorno
de la información
a los profesionales.
El anonimato y la confidencialidad
Posibilita la implicación de los
profesionales
Los datos deben ser analizados por
Expertos en calidad y
seguridad del paciente.
Políticas:
• que den confianza a los profesionales.
• apoyo a familiares y pacientes.
• apoyo a los profesionales relacionados
con ese problema

23. COMPROMISO
SISTEMAS DE COMUNICACIÓNSISTEMAS DE COMUNICACIÓN
VOLUNTARIA
NO PUNITIVANO PUNITIVA
ANÓNIMAANÓNIMA
CONFIDENCIALCONFIDENCIAL

24. ““Lo peor NO es cometer un ERROR,Lo peor NO es cometer un ERROR,
sino tratar de justificarlo, en vezsino tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como AVISO PROVIDENCIALde aprovecharlo como AVISO PROVIDENCIAL
de nuestra ligereza o ignorancia”de nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina