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Ascitis y shr posgrado clínica
- 1. “Tratamiento de la ascitis y síndrome hepatorrenal” Sebastián E. Ferretti Hospital Provincial del Centenario Universidad Nacional de Rosario
- 2. Insuficiencia hepática Hemorragia Variceal Complicaciones de la cirrosis Cirrosis Ascitis Encefalopatia Ictericia Hipertensión portal Peritonitis Bacteriana espontanea Síndrome hepatorrenal COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS
- 3. Anatomía normal del eje espleno-portal Sinusoide Hígado NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
- 4. SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION Cirrosis hepática Hipertensión portal sinusoidal Colaterales Porto-sistémicas Esplenomegalia
- 5. AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION Vasodilatación esplácnica Aumento del flujo sanguíneo portal Venas mesentéricas Vena porta Shear stress
- 6. Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA ↑ SNS ↑ ADH Reabsorción renal de Na y agua Vasoconstricción renal Ascitis Síndrome hepatorenal
- 7. Probabilidad de desarrollar ascitis en pacientes con cirrosis D`Amico G, et al – J Hepatol 2006 5-7% / año 60%
- 8. Etiología de la ascitis en pacientes hospitalizados Reynolds T, et al – Clin Liv Dis 2000 Cirrosis Carcinomatosis Cardiopatía TBC Pancreatitis Otras75% 6% 12% 5% 1% 1%
- 9. No ascitis No várices Compensada Curso clínico de la cirrosis hepática D`amico G - 2001 Várices No ascitis Ascitis ± Várices Sangrado ± Ascitis Muerte Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4 Descompensada 7% 4,4% 1 % 3,4 % 4% 6,6% 7,6% 20 % 57 %
- 10. Sobrevida posterior al desarrollo de ascitis D`Amico G, et al – J Hepatol 2006 Sobrevida media: 2 años
- 11. Grado I Grado II Grado III International Ascites Club Clasificación de la ascitis
- 12. Grado I Grado II Grado III Tratamiento de la ascitis No tratamiento o Dieta hiposódica (2.5 g = 90 mmol/d)
- 13. Grado I Grado II Grado III Tratamiento de la ascitis No tratamiento o Dieta hiposódica (2.5 g = 90 mmol/d) Dieta hiposódica + Diuréticos: - Epironolactona (hasta 400mg /d ) (Inicio 100mg /día) - Furosemida (hasta 160mg /d) (inicio: 40mg/día)
- 14. Grado I Grado II Grado III Tratamiento de la ascitis No tratamiento o Dieta hiposódica (2.5 g = 90 mmol/d) Dieta hiposódica + Diuréticos: - Epironolactona (hasta 400mg /d ) (Inicio 100mg /día) - Furosemida (hasta 160mg /d) (inicio: 40mg/día) Paracentesis + Dieta hiposódica + Diuréticos
- 15. Tratamiento de la ascitis • Tratamiento de la enfermedad de base • Restricción hídrica (Na <130) • Reposo (?) - Abstinencia alcohólica - Antivirales
- 16. Espironolactona vs Furosemida en el tratamiento de la ascitis Furosemida (80mg/día) 5 días Furosemida (160mg/día) 5 días Espironolactona(150mg/día) 5 días Espironolactona(300mg/día) 5 días Espironolactona(150mg/día) 5 días Espironolactona(300mg/día) 5 días Furosemida (80mg/día) 5 días Furosemida (160mg/día) 5 días Perez Ayuso RM et al – Gastroenterology 1983 Grupo 1 (n=21) Grupo 2 (n=19) (11/21) 52% (18/19) 95% (9/10) 90% (0/1) 0%
- 17. Tratamiento de la ascitis Dieta hiposódica 10% Respuesta 90% No respuesta Diuréticos 90% Respuesta 10% No respuesta Ascitis refractaria Ascitis
- 18. • Ingesta de sodio • Uso de AINES • Alcoholismo activo • Infección en curso • Hepatocarcinoma Causas de falta de respuestaCausas de falta de respuesta a diuréticos en ascitisa diuréticos en ascitis
- 19. Definición de Ascitis refractaria Ascitis resistente a diuréticos Ascitis intratable con diuréticos Aquella que no puede ser eliminada o cuya recidiva no puede evitarse Con dosis máximas de diuréticos Debido a complica- ciones de los diuréticos International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club 20% 80%
- 20. • Duración del tratamiento: Dosis máximas de diuréticos por al menos una semana (ingesta Na <2.5 gr/día) Requisitos para el diagnóstico deRequisitos para el diagnóstico de ascitis refractariaascitis refractaria • Falta de respuesta: Pérdida de peso <0.8 kg en 4 días con excreción Na urinaria menor a la ingesta de Na • Recurrencia precoz: Reaparición de ascitis grado 2-3 luego de 4 semanas de la movilización International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
- 21. • Hiper/hipopotasemia (K <3 ó >6 mEq/l) • Hiponatremia (Na sérico <125 mEq/l ó ↓ >10 mEq/l) • Deshidratación • Encefalopatía (ausencia de otro factor precipitante) • Insuficiencia renal (↑ creatinina 100% ó > 2mg/dl) • Alcalosis o acidosis metabólica Complicaciones asociadas al usoComplicaciones asociadas al uso de diuréticos en ascitisde diuréticos en ascitis International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club
- 22. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
- 23. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
- 24. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos en pacientes con ascitis a tensión Gines P et al – Gastroenterology 1987 100 60 40 80 20 0 Paracentesis + Albúmina (n=58) 96,5% Respuesta al tratamiento % 72,8% 50 30 20 40 10 0 días 11,7±1,5 p <0.05 Diuréticos (n=59) Estadía hospitalaria Paracentesis + Albúmina (n=58) Diuréticos (n=59) 31±2,8 p <0.001
- 25. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos en pacientes con ascitis a tensión Gines P et al – Gastroenterology 1987 100 60 40 80 20 0 Paracentesis + Albúmina (n=58) 17,2% Complicaciones % 61%p <0.001 Diuréticos (n=59) 50 30 20 40 10 0 % Hiponatremia 5,1% 30,8% 10,3% 28,8% 27,1% Encefalopatía Falla renal p <0.001 p <0.002 3,4% p <0.001 Paracentesis + Albúmina (n=58) Diuréticos (n=59)
- 26. Paracentesis + Albúmina vs. Diuréticos en pacientes con ascitis a tensión Gines P et al – Gastroenterology 1987 DIURETICOS PARACENTESIS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Semanas Probabilidad DIURETICOS PARACENTESIS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Probabilidad 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Semanas Readmisión al hospital Sobrevida
- 27. • ↓ tiempo de recurrencia de ascitis • ↑ incidencia de hiponatremia y falla renal • ↑ mortalidad Ruiz del Arbol et al. - Gastroenterology 1997 • ↑ ARP >50% del nivel pre-paracentesis con un valor final >4ng/ml/h Gines et al. - Gastroenterology 1996 Disfunción circulatoria post-paracentesisDisfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP)(DCPP) Probabilidad de sobrevida p<0.01 30 20 40 10 0 Basal 1 hora 6to día Paracentesis total: 7.7 ± 2.4L 50 ARP(ng/mL/h)
- 28. La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de expansor plasmático y del volumen de ascitis extraído Desarrollo de DCP % Ascitis extraída Global <5-6 L >5-6 L 70 60 50 40 30 20 10 0 No expansor Fisiológico Expansor sintético Albúmina Gines et al., Gastroenterology 1988; Gines et al., Gastroenterology 1996 Sola-Vera et al., Hepatology 2003 POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED
- 29. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
- 30. Shunt portosistémico intrahepático transyugular Vena Hepática Vena Porta TIPS THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
- 31. TIPS en ascitis refractaria • Más de 3 paracentesis por mes • Contraindicación paracentesis • Ascitis tabicada • Hidrotorax masivo • Encefalopatía pre-existente • ICC pre-existente (FE <55%) • Child-Pugh >12 • Edad >70 años Recomendado No recomendado
- 32. TIPS cubiertos con Politetrafluoroetileno POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS
- 33. • Paracentesis evacuadora con expansión plasmática (Albúmina 8 g/L) • TIPS • Shunt peritoneo-venoso • Trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria
- 34. Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria Válvula uni- direccional PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES • Complicaciones: - CID - EAP - Infección - Obstrucción • No mejora la sobrevida • No se aconseja en candidatos a transplante hepático • Disminuye el número de paracen- tesis evacuadoras • Indicación: - Requerimiento paracentesis (más de 3 por mes) - Contraindicación de OLT ó TIPS
- 35. • En todo paciente con ascitis refractaria debe evaluarse la posibilidad de un trasplante hepático Tratamiento de la ascitis refractariaTratamiento de la ascitis refractaria ResumenResumen • La paracentesis evacuadora con reposición de albúmina (8g/l) es el primer tratamiento de elección • El TIPS puede recomendarse en pacientes que no toleran las paracentesis (más de 3 por mes), Child < 13, sin EPS ni cardiopatía • El shunt peritoneo-venoso puede recomendarse en casos no candidatos a OLT, alto requerimiento de paracentesis y contraindicación de TIPS
- 36. Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA ↑ SNS ↑ ADH Reabsorción renal de Na y agua Vasoconstricción renal Ascitis Síndrome hepatorenal
- 38. Evolución temporal de las alteraciones hemodinámicas en la cirrosis Circulación hiperdinámica Retención de Sodio Activación de SNS y SRAA ↑ ADH - Hiponatremia SHR Tipo 2 SHR Tipo 1 Tiempo Gradodevasodilatación arteriolaresplácnica Cirrosis Compensada Ascitis
- 39. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación
- 40. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina SINDROME HEPATORRENAL Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación
- 41. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina - Hemorragia digestiva - Exceso de diuréticos - Paracentesis de gran volumen Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación SINDROME HEPATORRENAL
- 42. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina - PBE - Hepatitis alcohólica Fisiopatología del SHR Teoría de la vasodilatación Incapacidad del corazón para compensar la ↓ de la precargaSINDROME HEPATORRENAL
- 43. International Ascites Club - Gut 2007 • Cirrosis con ascitis • Creatinina sérica > 1,5 mg/dl • Ausencia de mejoría de la creatinina sérica luego de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1g/kg/día – máximo 100g) • Ausencia de shock • Descartar uso actual o reciente de drogas nefrotóxicas • Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa: - Proteinuria < 500 mg/dia - Microhematuria (< 50 hematíes por campo) - Ecografía renal normal Criterios diagnósticos del SHR
- 44. International Ascites Club - Gut 2007 • Falla renal rápidamente progresiva: aumento del 100% de la creatinina sérica hasta >2,5 mg/dl en menos de 2 semanas Clasificación del síndrome hepatorrenal Tipo 1 • Factor precipitante: - Paracentesis >5 litros sin expansión - Infección bacteriana - Hepatitis alcohólica - Hemorragia digestiva • Pronóstico desfavorable
- 45. International Ascites Club - Gut 2007 • Falla renal moderada y estable: creatinina sérica entre 1,5 y 2,5 mg/dl Tipo 2 • Frecuentemente asociado con ascitis refractaria • Mejor pronóstico que el tipo 1 • Puede transformarse en tipo 1 ante un factor precipitante Clasificación del síndrome hepatorrenal
- 46. Diferentes tipos de síndrome hepatorrenal Arroyo et al - Gastroenterology 2002 SHR tipo 2 PBE SHR tipo 1 Paracentesis terapéutica Cefotaxima Meses Semanas Creatinina (mg/dl) 0 1 2 3 4 5 6 0 - 6 - 4 - 2 0 1 2 3
- 47. SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS) 0 2 4 6 8 1210 Meses 1 0.2 0.4 0.6 0.8 Probabilidad sobrevida 0 Tipo 2 p = 0.001 Gines et al., Lancet 2003 Tipo 1 Pronóstico del síndrome hepatorrenal Media sobrevida - SHR 1: 15 ds - SHR 2: 6 m
- 48. Hipertension portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva ↑ SRAA, ↑ SNS y ↑ ADH Vasoconstricción renal ↑ Actividad de sustancias vasodilatadoras renales Vasoconstricción Angiotensina II Noradrenalina Neuropéptido Y Endotelina Adenosina Leucotrienos F2-Isoprostanos Vasodilatación Prostaglandinas Oxido nítrico Péptidos natriuréticos Calicreína-quinina SINDROME HEPATORRENAL Alternativas terapéuticas en el SHR Trasplante hepático TIPS Vasoconstrictores Albúmina
- 49. Sindrome hepatorrenal Vasoconstrictores + Albúmina (40g dia) - Terlipresina - Midodrine + octreotide - Noradrenalina 5-15 días Terlipresina: - Dosis inicial: 1mg/4hs EV - 3 días: Si creatinina ↓ 25%: Mantener igual dosis Si creatinina NO ↓ 25%: Aumentar 2mg/4hs - 15 días: Fin de tratamiento Objetivo del tratamiento: Creatinina < 1,5mg/dl Abordaje terapéutico del SHR - Evaluación OLT - Susp. Diuréticos - Admisión UTI (recomendado) - Vía central (no mandatorio)
- 50. Terlipresina + albúmina en SHR tipo 1 Gloud et al. – Hepatology 2010 Martin-Llahi (2008) Neri (2008) Sanyal (2008) Solanki (2003) Global (95% IC) 3.76 (2.21-6.39) .0.1 .1 1 10 100 A favor del control (13/117=11%) A favor del Vasoconstrictores (54/115=46%) Resolución SHR (↓ creatinina < 1.5mg/dl) A favor del Vasoconstrictores (78/134=58%) A favor del control (99/134=74%) Global (95% IC) 0.82 (0.70-0.96) Martin-Llahi (2008) Neri (2008) Sanyal (2008) Solanki (2003) Pomier (2003) Yang (2001) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Riesgo de muerte
- 51. Tratamiento del síndrome hepatorrenal El tratamiento farmacológico del SHR debería ser un puente hacia el trasplante hepático Paciente con SHR Trasplante hepático Vasoconstrictores y albúmina
- 52. Función renal pretrasplante y sobrevida postrasplante Satheesh et al. – Hepatology 2002
- 53. Respuesta al SHR y sobrevida post-transplante Sanyal et al. – Gastroenterology 2008
- 54. • Aplicabilidad limitada (pacientes Child C) • Alternativa en pacientes Child B sin respuesta a vasoconstrictores y albúmina TIPS en síndrome hepatorrenal • Efectos beneficiosos en pacientes con SHR • Tratamiento como complemento de la terapia con vasoconstrictores y albúmina
- 55. • Tratamiento NO recomendado (hipotensión - coagulopatía) • Indicaciones puntuales: - Falla al tratamiento con vasoconstrictores ó TIPS - Sobrehidratación - Hiperpotasemia - Acidosis metabólica Hemodiálisis en síndrome hepatorrenal • MARS y Prometheus: Efectivo en algunos estudios
- 56. • Tratamiento más efectivo • Elevada morbi-mortalidad post-trasplante • Debería existir prioridad en pacientes con SHR • Elevada mortalidad en lista de espera (escasez de órganos) Trasplante hepático en síndrome hepatorrenal • En pacientes con más de 12 semanas de tratamiento de soporte renal: Doble trasplante (hepático y renal)
- 57. La PBE es la infección más frecuente en pacientes cirróticos 0 25 50 75 100 125 150 Infección urinaria NeumoníaPBE Bacteriemia Relacionada a procedimientos Espontánea Pacientes cirróticos hospitalizados Fernández J et al.; Hepatology 2002 405 pacientes 507 admisiones 572 Infecciones bacterianas
- 58. Tito et al; Hepatology 1998 38% sobrevida al año Sobrevida media 9 meses Probabilidad Sobrevida Post-PBE (%) Meses La PBE es una complicación de impacto pronóstico en pacientes cirróticos
- 59. Peritonitis bacteriana espontánea Definición ≥ 250 PMN en líquido ascítco (cultivo LA +/-) Diagnóstico Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco intra-abdominal
- 60. Neutroascitis: ≥ 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (-) • Es considerada PBE con cultivo negativo • Se trata de la misma manera que la PBE • Similar pronóstico que la PBE Variantes Peritonitis bacteriana espontánea
- 61. Bacterioascitis: < 250 PMN en líquido ascítco con cultivo (+) • Se debe tratar si se asocia a síntomas • Se debe repetir paracentesis en 48hs para definir tratamiento • Si presenta ≥250 PMN se trata como PBE • Si presenta <250 PMN no se trata Variantes Peritonitis bacteriana espontánea
- 62. Peritonitis secundaria: Infección del LA como consecuencia de un foco séptico abdominal (ej: perforación) • Proteinas en LA > 10 g/L • Gllucosa en LA < 50 mg/dl • LDH en LA > LDH plasma • Flora polimicrobiana en LA • Falta de respuesta al tratamiento Peritonitis bacteriana espontánea Variantes - TAC de abdomen - Tratamiento quirúrgico precoz
- 63. Hipertensión portal Alt. estructurales pared intestinal Sobrecrecimiento Bacteriano intestinal Translocación bacteriana intestinal Colonización del líquido ascítico Bacteriemia Patogénesis de las infecciones en cirrosis Hipomotilidad Disfunción inmune
- 64. La translocación bacteriana es mayor en pacientes con hepatopatía más avanzada % Ganglios linfáticos mesentéricos con cultivo bacteriológico positivo Cirrosis Sin Ascitis 3/54 5/25 4/13 Cirrosis Ascitis Child BChild A Child C 1/29 3/37 40 30 20 10 0 Cirera I et al.; J Hepatol 2001
- 65. 80 60 40 20 0 Las infecciones bacterianas son más frecuentes en pacientes con enfermedad avanzada 48% 23% 3% 17% 5% 1% 27% 10% 3% Bleichner 1986 (n=149) Kuo 1991 (n=2589) Yoshida 1993 (n=1140) Child B Child A Child C% Pacientes con Infección bacteriana
- 66. Características clínicas de la PBE NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) Fiebre Ictericia Dolor abdominal Confusión Defensa abdominal Hipotensión Ausencia síntomas 0 20 40 60 80 100 %
- 67. Diagnóstico microbiológico • El rescate bacteriano en líquido ascítico es de ~40-60% La inoculación del líquido ascítico en frascos de Hemocultivo al pie de la cama del paciente aumenta significativamente el porcentaje de rescate bacteriano Peritonitis bacteriana espontánea
- 68. Gérmenes aislados en PBE Gérmen Bacilos Gram-negativos Escherichia Coli Klebsiella spp Otros Cocos Gram-positivos Estreptococo pneumoniae Porcentaje Otros estreptococos 74.3% 54.8% 8,5% 10,9% 25.6% 14.6% 9.7% Estafilococo Aureus 1.2% Navasa M et al.; Gastroenterology 1996
- 69. Tratamiento • Cefalosporinas de tercera generación : - Cefotaxima: 2 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días) - Ceftriaxona: 1 gr cada 12hs EV (mínimo 5 días) • Alternativas: Ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina • En algunos pacientes puede administrarse en forma concomitante Albúmina: - BUN >30mg/dl - Creatinina >1mg/dl - Bilirrubina >3mg% Peritonitis bacteriana espontánea - 1,5gramos/kg el primer día - 1 mg/kg el tercer día
- 70. Peritonitis bacteriana espontánea Tratamiento ATB Paracentesis (48hs) ↓ PMN ≥25% Respuesta satisfactoria Falla al tratamiento SI NO
- 71. Indicaciones de profilaxis para PBE • Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia digestiva • Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de PBE Profilaxis a corto plazo Profilaxis a largo plazo - Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días - Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C) - Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente
- 72. Profilaxis con antibióticos en pacientes cirróticos con sangrado variceal Control Antibióticos Absolute rate (n=270) (n=264) difference (95% CI) Infección 45% 14% -32% (-42 to –23) PBE / Bacteriemia 27% 8% -18% (-26 to –11) Muerte 24% 15% -9% (-15 to –3) Bernard B et al.; Hepatology 1999Bernard B et al.; Hepatology 1999 PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE
- 73. Indicaciones de profilaxis para PBE • Pacientes cirróticos hospitalizados con hemorragia digestiva • Pacientes cirróticos recuperados de un episodio de PBE Profilaxis a corto plazo Profilaxis a largo plazo - Norfloxacina 400mg diarios (VO) 7 días - Ceftriaxona 1gr dia EV (Child C) - Norfloxacina 400mg diarios (VO) indefinidamente
- 74. Probabilidad de recurrencia Meses 0 1.0 .8 .4 .2 .6 3 6 12 24 36 0 Probabilidad de recurrencia de PBE Titó et al., Hepatology 1988 RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITS (SBP) IS COMMON 70%
- 75. Todas las PBE Probabilidadderecurrencia p=0.0063 Placebo Norfloxacina 0 1.0 .8 .4 .2 .6 4 8 12 20 0 16 Meses Norfloxacina reduce la recurrencia de Peritonitis bacteriana espontánea Gines et al., Hepatology 1990 NORFLOXACIN REDUCES RECURRENCE OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) Profilaxis ATB No profilaxis Riesgo relativo (95% IC) 0.01 0.1 1 10 100 Gines et al. 1990 Rolachon et al. 1995 Novella et al. 1997 Grangea et al. 1998 Terg et al. 2008 Fernandez et al. 2007 Meta-analisis Saab S et al., Am J Gastroenterol 2009
- 76. .3 .2 .1 0 Meses Probabilidad de PBE .4 0 12 24 36 48 Proteinas ascitis ≥ 1 g/dL Niveles de albúmina en LA y riesgo de desarrollar PBE Proteinas ascitis < 1 g/dL Llach et al., Hepatology 1992 SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
- 77. ¿Es necesaria la profilaxis primaria de PBE en TODOS los pacientes con < 1g de albúmina en LA? SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES
- 78. • Proteina ascitis < 1.0 g/dL • Bilirrubina sérica > 3.2 mg/dL • Plaquetas< 98,000/mm3 Probabilidad de PBE % p<0.01 Grupo alto riesgo Grupo bajo riesgo 0 100 40 20 60 10 20 40 80 0 60 Semanas 80 30 50 70 Proteinas ascitis < 1.0 g/dL Guarner et al., Gastroenterology 1999 BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) Profilaxis primaria de PBE en cirróticos. Identificación de grupos de alto riesgo
- 79. Fernández J et al.; Gastroenterology 2007 Días 0 100 200 300 400 0.4 0.8 0.6 1.0 0.2 0.0 Placebo (n:33) Norfloxacina (n:35) p<0.007 Probabilidad de PBE 0.4 0.8 0.6 1.0 0.2 0.0 Placebo (n:33) Norfloxacina (n:35) p<0.02 Probabilidad de SHR 0 100 200 300 400 Days 0.4 0.8 0.6 1.0 0.2 0.0 Placebo (n:33) Norfloxacina (n:35) p<0.05 Probabilidad de sobrevida 0 100 200 300 400 Días Profilaxis primaria de PBE en cirróticos. • Pacientes cirróticos (albúmina LA <1.5): - Norfloxacina (n=35) vs. Placebo (n=33) - Child C (≥9) - Bilirrubina (≥3mg/dl) - Creatinina (≥1.2mg/dl) - BUN (≥25mg%) - Sodio (≤130 meqL)
- 80. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES Mortalidad asociada a PBE (1970-2000) 0 Mortalidad(%) 20 40 60 80 100 1990 20001970 1980 1990
- 81. Cambio en la epidemiología de las Infecciones en cirrosis Diagnóstico de cirrosis hepática Trasplante hepático Procedimientos invasivos Profilaxis ATB Estadía UTI Factores favorecedores ↑ infecciones por gérmenes resistentes y/o Gram (+) (Generalmente NOSOCOMIALES)
- 82. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis Infecciones adquiridas en la comunidad (n=161) Infecciones nosocomiales (n=144) Fernández et al. Hepatology 2002 Gram (+) 60% Gram (+) 32% Gram (-) 33% Gram (-) 60% Mixtos 8% Mixtos 7%
- 83. Hipertensión portal Alt. estructurales pared intestinal Sobrecrecimiento Bacteriano intestinal Translocación bacteriana intestinal Colonización del líquido ascítico Bacteriemia Patogénesis de las infecciones en cirrosis Hipomotilidad Infecciones alejadas Procedimientos invasivos Estadía en UTI Disfunción inmune
- 84. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES 0 50 100 Falla al tratamiento Mortalidad asociada con falla al tratamiento PBE de la comunidad % % 13% 29% p = 0.09 23% 75%p = 0.03 0 50 100 Falta de respuesta al tratamiento y mortalidad en pacientes con PBE Ferretti et al.; AASLD 2009 PBE Nosocomial PBE de la comunidad PBE Nosocomial
- 85. SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES Probabilidad de sobrevida en PBE PBE de la comunidad 0 5 10 15 20 25 30 Time (days) 0.00.20.40.60.81.0 ProportionSurviving p-value = 0.0043 PBE Nosocomial Ferretti et al.; AASLD 2009
- 86. Infecciones en cirrosis 2010 Paciente cirrótico con infección Comunidad Profilaxis Nosocomial Gram (-) EB Cefalosporinas Gram (-) resistentes Gram (+) ¿Cefalosporinas? AMS Gram (+) Gérmenes multiresistentes ¿ATB amplio espectro?
Notas del editor
- Slide 17 COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS Cirrhosis leads to two clinical syndromes: portal hypertension and liver insufficiency. Development of variceal hemorrhage and ascites are the direct consequence of portal hypertension, while jaundice occurs as a result of a compromised liver function. Encephalopathy is the result of both portal hypertension (portosystemic shunting) and liver dysfunction (decreased ammonia metabolism). Ascites in turn can become complicated by infection (spontaneous bacterial peritonitis) and by the development of a functional renal failure (hepatorenal syndrome).
- Slide 43 NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER The liver has a dual blood supply: portal vein and hepatic artery. The portal vein is formed by the union of the superior mesenteric vein (that collects blood from the bowel) with the splenic vein (that collects blood from the spleen). Normally, blood from the coronary vein drains into the portal system. After progressive ramifications, blood from the portal vein and hepatic artery join at the hepatic sinusoids, a specialized capillary system that is extensively interconnected. Hepatic sinusoidal blood drains into hepatic venules and then into collecting veins that unite to form the hepatic veins through which blood leaves the liver, draining into the vena cava and the right heart.
- Slide 54 SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION In sinusoidal portal hypertension, the site of increased vascular resistance is the hepatic sinusoid. The most common cause of sinusoidal portal hypertension is cirrhosis where fibrous tissue deposition, active vasoconstriction and nodule formation obstruct the sinusoids and the intersinusoidal communications leading to sinusoidal and portal hypertension.
- Slide 65 AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION The initial mechanism in the development of portal hypertension in cirrhosis is an increase in vascular resistance to portal flow mostly due to a distorted sinusoidal architecture. However, a subsequent increase in portal venous inflow secondary to splanchnic vasodilatation, maintains the portal hypertensive state.
- Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
- Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
- Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
- Two factors have been shown to be independently predictive of the development of PCD: the amount of ascites extracted and the type of plasma volume expander used at the time of large volume paracentesis (LVP). The incidence of PCD can be as high as 80% if no plasma expander is given at the time of LVP. If less than 5 liters of ascites are removed, the incidence of PCD is the same (~10%) using albumin, synthetic expanders or saline solution. However, if more than 5 liters are removed, the lowest rate of PCD is observed with albumin (~18) with significantly higher rates observed with the administration of synthetic plasma expanders (~40%) or saline solution (~55%). Therefore, albumin should be used with LVP when 5 of more liters of ascites are removed. Gines A, et al., Gastroenterology 1996; 111: 1002 Sola-Vera J, et al., Hepatology 2003; 37: 1147
- Slide 147 THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
- Slide 147 THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
- The peritoneovenous shunt (PVS) consists of a silicone tube system with a distal fenestrated limb that is placed in the peritoneal cavity and is connected through a one-way pressure-sensitive valve to a tube that is tunneled under the skin and placed into the right atrium. The shunt can be placed under local anesthesia and has been shown to eliminate ascites, increase diuresis and the response to diuretics and to markedly suppress renin, aldosterone, norepinephrine and antidiuretic hormone, indicative of an improvement in the circulatory state. Unfortunately, PVS becomes obstructed at a high rate (50% in the first year). Placement of a PVS may hinder future placement of TIPS and may complicate liver transplant surgery given its ability to produce peritoneal adhesions. Therefore, PVS is mostly indicated in patients who require LVP frequently and who are not candidates for TIPS or for transplant.
- Slide 313 SURVIVAL IN THE DIFFERENT TYPES OF HEPATORENAL SYNDROME (HRS) Although survival is poor in all patients with HRS, the cumulative probability of survival is significantly worse in patients with HRS type 1 than in those with HRS type 2. Median survival in HRS type 2 is 6 months compared to only 2 weeks in HRS type 1. Gines P, et al., Gastroenterology 1993; 105: 229 Gines P, et al., Lancet 2003; 362; 1819-1827
- Indudablemente, la infección más frecuente de los pacientes cirróticos es la PBE, seguida de las ITU, neumonia y bacteriemia
- Decimos que son una complicación potencialmente grave porque el porcentaje de mortalidad de los pacientes cirróticos infectados puede llegar al 50%. Porcentaje significativamente mayor al de los pacientes cirróticos no infectados y no cirróticos infectados
- La hipertensión portal generando hipomotilidad intestinal, favorece el sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Además, provoca alt estructurales de la pared (aumento de la permeabilidad) que facilita la TRANSLOCACION de bacterias hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. A su vez, facilitado por la disfunción inmune de estos pacientes, los gérmenes pueden acceder al torrente sanguineo y diseminarse hacia sitios distantes como por ejemplo el liquido ascítico
- Slide 270 IN HUMANS, BACTERIAL TRANSLOCATION INCREASES WITH SEVERITY OF CIRRHOSIS In a study performed in 79 cirrhotic patients in whom a mesenteric lymph node was isolated at the time of liver transplantation, BT (defined as a positive mesenteric lymph node bacteriological culture) was found to be more frequent in patients with ascites (20%) compared to those without ascites (5%) and in Child C patients, confirming that BT occurs in the presence of more severe liver disease. Cirera I, et al., J Hepatol 2001; 34(1): 32-37
- Es por eso que las infecciones bacterianas son mas frecuentes en pacientes con enfremedad más avanzada
- En este sentido, Gines demostró que la profilaxis con norfloxacina disminuye un 50% la probabilidad annual de desarrollar una PBE. Esto fue demostrado posteriormente por otros autores. In a randomized placebo-controlled trial involving 80 cirrhotic patients who had recovered from an episode of SBP, the one-year probability of developing recurrent SBP was significantly lower in patients randomized to oral norfloxacin (400 mg/day) than in patients randomized to placebo (20% vs. 70%) (left panel). As shown in the right panel, recurrent SBP caused by gram-negative bacteria did not occur in any of the patients randomized to norfloxacin. Therefore, the use of long-term antibiotic prophylaxis is recommended in this setting. Gines P, et al. Hepatology 1990; 12: 716
- Clasicamente, los gérmenes habitualmente aislados en infecciones en cirróticos, fueron gram (-) como E Coli.
- Sin embargo, la profilaxis a largo plazo ha generado uno de los primeros cambios epidemiológicos. Veamos que le ocurrió a nuestro paciente..
- Slide 139 PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS IMPROVE OUTCOMES IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH GI HEMORRHAGE Five randomized controlled trials analyze the effect of prophylactic antibiotics (oral or systemic) in preventing bacterial infections in patients with cirrhosis admitted with gastrointestinal hemorrhage. A meta-analysis of these trials shows that prophylactic antibiotics not only reduce the risk of bacterial infections, including spontaneous bacterial peritonitis and spontaneous bacteremia, but also lead to a significant decrease in mortality. Therefore, the use of antibiotics is considered standard of care in this setting. Bernard B, et al., Hepatology 1999; 29: 1655
- Sin embargo, la profilaxis a largo plazo ha generado uno de los primeros cambios epidemiológicos. Veamos que le ocurrió a nuestro paciente..
- Los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE tienen un 70% de probabilidad de desarrollar otro episodio dentro del primer año. Por lo tanto se recomienda realizar profilaxis secundaria. Tito L, et al., Hepatology 1988; 8: 27
- En este sentido, Gines demostró que la profilaxis con norfloxacina disminuye un 50% la probabilidad annual de desarrollar una PBE. Esto fue demostrado posteriormente por otros autores. In a randomized placebo-controlled trial involving 80 cirrhotic patients who had recovered from an episode of SBP, the one-year probability of developing recurrent SBP was significantly lower in patients randomized to oral norfloxacin (400 mg/day) than in patients randomized to placebo (20% vs. 70%) (left panel). As shown in the right panel, recurrent SBP caused by gram-negative bacteria did not occur in any of the patients randomized to norfloxacin. Therefore, the use of long-term antibiotic prophylaxis is recommended in this setting. Gines P, et al. Hepatology 1990; 12: 716
- Slide 305 SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES In a prospective cohort study of 127 patients with ascites but without prior SBP, 13 (10%) patients developed SBP in a mean follow-up period of 21 months. The only predictor of the development of SBP was the ascitic fluid protein concentration. While the 3-year probability of developing first SBP was 24% in patients with ascites protein &lt; 1 g/dL, it was only 4% in patients with ascites protein 1 g/dL. In fact, in patients with ascites protein 1 g/dL, SBP did not occur in the first 2 years of follow-up. Therefore, antibiotic prophylaxis is not justified in patients with high-protein ascites. Llach J, et al., Hepatology 1992; 16: 724
- Slide 305 SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) IS MORE LIKELY IN PATIENTS WITH LOW-PROTEIN ASCITES In a prospective cohort study of 127 patients with ascites but without prior SBP, 13 (10%) patients developed SBP in a mean follow-up period of 21 months. The only predictor of the development of SBP was the ascitic fluid protein concentration. While the 3-year probability of developing first SBP was 24% in patients with ascites protein &lt; 1 g/dL, it was only 4% in patients with ascites protein 1 g/dL. In fact, in patients with ascites protein 1 g/dL, SBP did not occur in the first 2 years of follow-up. Therefore, antibiotic prophylaxis is not justified in patients with high-protein ascites. Llach J, et al., Hepatology 1992; 16: 724
- Slide 308 BESIDES LOW ASCITES PROTEIN, SERUM BILIRUBIN AND PLATELET COUNT IDENTIFY PATIENTS AT HIGH RISK FOR SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) In a prospective study performed in patients with a low ascites protein (&lt; 1 g/dL), two additional predictors of first SBP were identified: a serum bilirubin &gt;3.2 mg/dL and a platelet count &lt;98,000/mm3. Using a regression formula, patients could be divided into a high risk and a low-risk groups with 1-year cumulative probability of developing SBP of 50% vs. 23%, respectively. Studies of primary antibiotic prophylaxis in high-risk patients are awaited. Guarner C, et al., Gastroenterology 1999; 117: 414
- La consecuencia mas trascendente de este cambio epidemiológico, es el aumento progresivo de la resistencia a las cefalosporinas descripta recientemenete. A su vez, la resistencia a las cefalosporinas va de la mano con la falla al tratamiento que puede llegar casi al 30%.
- En los últimos años, con el gran desarrollo en transplante hepático, ha aumentado en forma considerable el número de pacientes en lista de espera que requiere de hospitalizaciones frecuentes, recibe procedimientos invasivos y recibe profilaxis ATB aumentando de esa manera la incidencia de infecciones por gérmenes gram (+) o multiresistentes.
- Los gérmenes involucrados en PBE nosocomial suelen ser diferentes a los involucrados en PBE de la comunidad. Algunos autores describen, como Fernandez, describe una elevada prevalencia de Gram (+). Como sucedió con nuestro paciente modelo.
- A que se debe este cambio epidemiológico? Es probable que el aumento en el número de procedimientos invasivos, la mayoría de ellos mientras el paciente se encuentra en UTI favorezca la diseminación hematógena de bacterias diferentes a las que translocan a traves del intestino. Además, el amplio uso de ATB en la hospitalización predispone a infecciones por gérmenes multiresistentes.
- Que evidencias tenemos de esto En nuestro estudio, encontramos casi un 30% de falla al tratamiento en pacientes con PBE nosocomial, mas del doble de los pacientes con PBE de la comunidad. Si bien la diferencia no es significativa, el impacto de la falla al tratamiento sobre la mortalidad SI fue estadísticamente significativo. 75% de los pacientes que no respondieron al tto murieron.
- La probabilidad de sobrevida a 30 días fue significativamente inferior en los pacientes con PBE nosocomial
- Por eso hoy día Ante un paciente cirrótico con una infeccion bacteriana deberíamos considerar tres escenarios diferentes Cuando el paciente tiene una infección de la comunidad es muy probable que sea por gram (-) EB por lo tanto debería indicarse cefalosporinas Cuando el paciente presenta una PBE recibiendo profilaxis, es probable que este causada por Gram (+) y/o Gram (-) resistentes a quinolonas. No parecería haber diferentes resultados con cefalosporinas Ahora bien, si el paciente presenta una PBE nosocomial, es muy probable que el germen causante sea un Gram (+) y/o un gérmen MR. Por lo tanto debiéramos considerar como de primera línea ATB de amplio espectro