Curso Bianual de Medicina Interna
CONTROL PERIÓDICO DE SALUD
Prevención en la practica Clínica
“El control periódico de salud (CPS) es
una de las herramientas preventivas
más útiles ...
Historia del CPS
 1913 => Eugene Lyman Fisk: Instituto de Extensión de Vida. CPS para
seguros de vida. Búsqueda exhaustiv...
Resultados de la prevención
 Expectativ a de vida 1900-1970: 45 -50 años
Actualidad 70-80 años
 1950 => Mortalidad Ca de...
Oportunidades de Prevención
 El médico clínico o generalista ocupa un lugar central
en relación a las prácticas preventiv...
Pasos para administrar consejos
preventivos
 1. Definir riesgos para la salud
 2. Determinar disposición del paciente pa...
Niveles de Prevención
Niveles de evidencia
Grado de recomendación
NUEVOS GRADOS DE EVIDENCIA
 Buena: se dispone de evidencia consistente obtenida
de estudios bien diseñados y conducidos e...
Screening
 Rastreo, tamizaje o screening
 Aplicación de una prueba para detectar una posible
enfermedad en una persona q...
Condiciones para el screening
 Ser causa frecuente de morbimortalidad
 Ser detectable y tratable en etapa presintomática...
EF en al paciente asintomático
 Es una maniobra de muy bajo riesgo que genera beneficios
no relacionados con los objetivo...
EF en al paciente asintomático
Errores frecuentes:
 Descartar un diagnóstico por la ausencia de uno o dos
signos poco sen...
Prácticas preventivas recomendadas
(USPSTF y CTF)
11 a 24 años:
 CPS anual, máximo c/3 años
 Causas de muerte: Accidentes, homicidios, suicidios,
neoplasias malignas y EC...
25 a 64 años
 CPS anual (máximo cada 3 años)
 Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas, accidentes,
HIV-SIDA, suicidio...
25 a 64 años
 Consejo médico: reforzar dieta, AF, prevención de ECV
 Inmunizaciones: DA c/ 10 años, Antigripal y
antineu...
65 años o más
 CPS anual
 Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas (mama,
pulmón, colorrectal), EPOC, neumonía, gripe
...
65 años o más
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 Agudeza visual y auditiva
 Dislipemias, DBT
 Ca de colon (C/ 1 a 5 años s...
Recomendaciones en poblaciones
de riesgo
 Enfermedades crónicas: DBT, ICC, EPOC, CTC, IRC,
inmunosupresión, secuelar neur...
Factores de riesgo y enfermedades
prevalentes
Hipertensión arterial
 Toma correcta de TA: Recomendación 1 (A)
 <21 años => cada 2 años
 >21 años => en cada consulta
...
Obesidad
 Prevalencia sobrepeso/obesidad (IMC>25) en
Argentina: 50-60%
 No incluida en calculadores de RCV (subestimació...
Diabetes Tipo 2
Epidemiología
 Proporciones epidémicas
 Más de 200 mill de personas en todo el mundo
 IDF estima 400 mi...
Diabetes Tipo 2
Criterios para screening (ADA)
 > 45 años particularmente con IMC>25 c/3años
 Todos los pacientes con FR...
 Método de screening:
 Poblaciones de bajo riesgo (pre tamizaje): <45 s/FR
 Interrogatorio
 Cuestionarios
 Medición d...
Dislipidemias
 Sreening en prevención primaria: Con FRCV
 HTA
 Tabaquismo
 Historia familiar de ECV temprana (H< 55 – ...
Cáncer colorrectal
 Screening recomendado para todas las personas de 50
años o mayores (1-A) con test de sangre oculta en...
 Buena evidencia de que el rastreo con PSA puede
detectar que el cáncer prostático temprano.
 Evidencia inconsistente ac...
Ca de próstata
 Se concluye que la evidencia es escasa para
determinar si los beneficios compensan los
daños.
 Por estas...
 El screening de rutina en persona asintomáticas para
cáncer de pulmón con radiografía de tórax o citología
de esputo no ...
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Control periódico de salud

  1. 1. Curso Bianual de Medicina Interna CONTROL PERIÓDICO DE SALUD
  2. 2. Prevención en la practica Clínica “El control periódico de salud (CPS) es una de las herramientas preventivas más útiles con las que cuenta el médico de atención primaria y consiste en brindar de manera regular cuidados preventivos a personas asintomáticas en el contexto de la práctica ambulatoria”.
  3. 3. Historia del CPS  1913 => Eugene Lyman Fisk: Instituto de Extensión de Vida. CPS para seguros de vida. Búsqueda exhaustiva de alteraciones. Fin económico.  1922 => AMA aprueba el CPS de manera oficial. Detección temprana de enfermedades, mejorar calidad de vida.  1938-45 => Segunda Guerra Mundial: CPS para evaluar aptitud de los reclutas.  1951 => Sistema prepago de salud de San Francisco ofrece CPS, elimina pago por prestación. Explosión de la demanda. Desarrollo de rastreos múltiples.  1975 => Frame y Carlson: Criterios para rastrear una condición en pacientes individuales s/edad y sexo.  1976 => Se forma la Canadian Task Force (CTF) para el CPS, gradúa la evidencia disponible, base para recomendaciones preventivas actuales. Conjunto selectivo de maniobras y medidas preventivas. Examen individualizado de acuerdo al perfil de riesgo.  1984 => Se crea la United States Service Preventives Services Task Force (USPSTF): Énfasis en la MBE. Reducir morbi/mortalidad específica.
  4. 4. Resultados de la prevención  Expectativ a de vida 1900-1970: 45 -50 años Actualidad 70-80 años  1950 => Mortalidad Ca de Cérvix 73% => PAP  1970 => Mortalidad ACV 50% => HTA  1990 => Mortalidad por Ca Mama 25-30% => Examen mamario y senografía  1995 => Mortalidad por VIH-SIDA 25-30% => Preservativo, detección precoz y TARV
  5. 5. Oportunidades de Prevención  El médico clínico o generalista ocupa un lugar central en relación a las prácticas preventivas en pacientes adultos de cualquier ámbito de atención.  Cada consulta es una oportunidad para la prevención, en especial para los pacientes con un acceso inadecuado a los cuidados de la salud.  La prevención debe estar presente en toda intervención y es preciso implementarla desde un punto de vista metodológico y científico estricto.
  6. 6. Pasos para administrar consejos preventivos  1. Definir riesgos para la salud  2. Determinar disposición del paciente para el cambio  3. Invocar y recomendar el cambio de conducta  4. Ayudar a definir un objetivo de cambio, y a definir barreras y beneficios  5. Ofrecer recursos, estrategias, soporte y diseñar un plan de acción y seguimiento Mayo Clin Proc. 2000; 75:255-264
  7. 7. Niveles de Prevención
  8. 8. Niveles de evidencia
  9. 9. Grado de recomendación
  10. 10. NUEVOS GRADOS DE EVIDENCIA  Buena: se dispone de evidencia consistente obtenida de estudios bien diseñados y conducidos en poblaciones representativas con valoración directa de resultados  Aceptable: la evidencia es suficiente pero limitada en cuanto al número, validez interna, externa o consistencia de los estudios; o bien valoración indirecta de resultados  Pobre: la evidencia es insuficiente en cuanto al número, validez interna de los estudios, brechas en la cadena de evidencia o falta de información sobre importantes resultados en salud
  11. 11. Screening  Rastreo, tamizaje o screening  Aplicación de una prueba para detectar una posible enfermedad en una persona que no presenta signos ni síntomas de esa enfermedad.  No toda condición debe rastrearse, pues no siempre el diagnóstico temprano significa una menor mortalidad.  Concepto de aplicación poblacional. En el paciente individual se denomina detección de casos.
  12. 12. Condiciones para el screening  Ser causa frecuente de morbimortalidad  Ser detectable y tratable en etapa presintomática (debe ser prolongado)  Tener pruebas diagnósticas efectivas y eficaces (precisas, seguras y aceptables)  El tratamiento temprano debe ser superior al de la etapa sintomática o de diagnóstico habitual  El daño que genera la intervención debe ser menor que el del tratamiento tardío  Eficiencia: menor costo con mayor beneficio
  13. 13. EF en al paciente asintomático  Es una maniobra de muy bajo riesgo que genera beneficios no relacionados con los objetivos diagnósticos (sensación de cuidado, atención y preocupación, afianza relación M-P)  Por medio del interrogatorio es posible aumentar la probabilidad previa y el rendimiento de una maniobra  Predominan los signos sensibles sobre los específicos  Exactitud de un signo diferente para cada entidad  Maniobras y signos en general poco exactos  Alto grado de dependencia entre los signos del EF  El desacuerdo clínico en el EF es frecuente
  14. 14. EF en al paciente asintomático Errores frecuentes:  Descartar un diagnóstico por la ausencia de uno o dos signos poco sensibles (descartar pericarditis aguda por falta de frote pericárdico)  Considerar como primera hipótesis una entidad a pesar de la ausencia de signos muy sensibles (hipertiroidismo en paciente con p. de peso en ausencia de taquicardia)  Presumir diagnóstico poco probable por el hallazgo de signos poco específicos (linfoma por adenopatías cervicales)  Obviar una entidad a pesar de signos específicos (no considerar TEP en presencia de taquipnea y taquicardia)
  15. 15. Prácticas preventivas recomendadas (USPSTF y CTF)
  16. 16. 11 a 24 años:  CPS anual, máximo c/3 años  Causas de muerte: Accidentes, homicidios, suicidios, neoplasias malignas y ECV.  Rastreo:  TA, peso y altura  PAP: cada 3 años s/FR y 2 PAP normales  Tabaquismo, alcoholismo y adicciones  Consejo médico: abuso de sustancias, CS, casco, AF, dieta y actividad física. ETS y ACO. Salud dental.  Inmunizaciones: DA, TV, HBV, HPV antes de IRS  Quimioprofilaxis: Ácido Fólico para PDTN
  17. 17. 25 a 64 años  CPS anual (máximo cada 3 años)  Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas, accidentes, HIV-SIDA, suicidios y homicidios  Rastreo:  TA, peso y altura  PAP en mujeres sexualmente activas  Dislipemias, DBT (S/FR)  Ca de colon ( a partir de los 50 años)  Ca de mama (mamografía y palpación mamaria) cada 18 meses de 40 a 49 años, y anual de 50 a 69 años  Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas >60 años)
  18. 18. 25 a 64 años  Consejo médico: reforzar dieta, AF, prevención de ECV  Inmunizaciones: DA c/ 10 años, Antigripal y antineumococo si hay FR  Quimioprofilaxis: Acido fólico en mujeres que planean embarazo, AAS si RECV >20%, Estatinas si >30 % ó 2 o más FRCV y sin contraindicaciones.  ECG y PEG: varones sedentarios de 40 a 84 años que inician AF  PSA en >50 años No recomendado rutinariamente (D)
  19. 19. 65 años o más  CPS anual  Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas (mama, pulmón, colorrectal), EPOC, neumonía, gripe  Consejo médico: agregar prevención de caídas  Inmunizaciones: Antigripal anual, Antineumococo cada 5 años.
  20. 20. 65 años o más  Rastreo:  TA, peso y altura  Agudeza visual y auditiva  Dislipemias, DBT  Ca de colon (C/ 1 a 5 años s/resultado de estudios)  Ca de mama: mamografía y palpación mamaria anual de 50 a 69 años, bianual hasta 75 años.  Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas >60 años)  PAP: discontinuar si 2 PAP (-), hasta 75 años sin no hay previos en últimos 10 años
  21. 21. Recomendaciones en poblaciones de riesgo  Enfermedades crónicas: DBT, ICC, EPOC, CTC, IRC, inmunosupresión, secuelar neurológico, Hbpatías  Trabajadores de la salud: lavado de manos, vacuna HBV, HAV, antigripal, TV, BCG, varicela.  Personas institucionalizadas: vacuna anti HAV  Embarazo previo con DTN: ácido fólico 4-5 mg/día  Conducta sexual de riesgo (más de 2 parejas anuales, sexo inseguro en pareja no estable, historia de ETS): HIV, VDRL, vacuna HBV, gonococo y clamydia (F).  Drogadicción: HIV, vacuna HAV y HBV  Historia familiar de Ca de piel: protector solar
  22. 22. Factores de riesgo y enfermedades prevalentes
  23. 23. Hipertensión arterial  Toma correcta de TA: Recomendación 1 (A)  <21 años => cada 2 años  >21 años => en cada consulta  Pesquisar FRCV asociados:  DBT II, DSL, Tabaquismo, obesidad  Evaluar D.O.B.:  ECG, ECO 2D, pulsos periféricos, nefroptía, retinopatía en G° 2-3, ECV  D.O.B. subclínico: HCVI, microalbuminuria, Cr (> valor en pacientes de riesgo intermedio).  Estimar RCV a 10 años s/ tablas o calculadores validad0s
  24. 24. Obesidad  Prevalencia sobrepeso/obesidad (IMC>25) en Argentina: 50-60%  No incluida en calculadores de RCV (subestimación)  Evidencia 1 (A) en todas las guías  Peso y talla para calcular IMC en todos los pacientes  Obesidad visceral:  PC >102 en varones, >88 mujeres  Indice cintura/cadera >0.9 varones, >0.8 mujeres  Determinar otros FRCV
  25. 25. Diabetes Tipo 2 Epidemiología  Proporciones epidémicas  Más de 200 mill de personas en todo el mundo  IDF estima 400 mill p/2025  Aumento principalmente Asia, África y Sudamérica  Riesgo 40% en familiares de 1er grado  Prevalencia 6% en países desarrollados  Argentina 15 % en adultos
  26. 26. Diabetes Tipo 2 Criterios para screening (ADA)  > 45 años particularmente con IMC>25 c/3años  Todos los pacientes con FR:  Antecedentes familiares de primer grado  Obesidad/Sme. Metabólico/Acantosis nigricans  GAA, IOG en lab. previos  DBT gestacional o hijo >4 kg  HTA  Dislipemia (HDL<35 o TAG>200)  ECV  Grupos étnicos específicos  Sedentarismo
  27. 27.  Método de screening:  Poblaciones de bajo riesgo (pre tamizaje): <45 s/FR  Interrogatorio  Cuestionarios  Medición de IMC/PC  Poblaciones de riesgo  Glucemia en ayunas  HBA1c > 6.5 % (CTF/ADA)  PTGO en embarazo Diabetes Tipo 2
  28. 28. Dislipidemias  Sreening en prevención primaria: Con FRCV  HTA  Tabaquismo  Historia familiar de ECV temprana (H< 55 – M<65)  DBT Perfil lipídico a partir de los 25 años en varones y 35 en mujeres.  Screening en prevención primaria: Sin FRCV Perfil lipídico a partir de los 35 años en varones y 45 en mujeres.
  29. 29. Cáncer colorrectal  Screening recomendado para todas las personas de 50 años o mayores (1-A) con test de sangre oculta en materia fecal anual, rectosigmoidoscopia, ambas o colonoscopia.  Hay insuficiente evidencia para determinar cual de estos métodos es preferible  Personas con historia familiar de síndrome hereditarios asociados con alto riesgo de cáncer de colon deberían ser derivados al especialista para su diagnóstico y tratamiento.
  30. 30.  Buena evidencia de que el rastreo con PSA puede detectar que el cáncer prostático temprano.  Evidencia inconsistente acerca de que la detección temprana mejore resultados de salud.  El rastreo se asocia a daños importantes: resultados falso-positivos, ansiedad innecesaria, biopsias frecuentes, y complicaciones potenciales del tratamiento de cánceres que pudieron nunca haber afectado la salud de un paciente.
  31. 31. Ca de próstata  Se concluye que la evidencia es escasa para determinar si los beneficios compensan los daños.  Por estas razones la Canadian Task Force recomienda que PSA sea excluído del Exámen Periódico de Salud (D Recommendation).  Asociación Americana de Urología:  Screening consensuado: 50 a 75 años sin reducción de la EV  >40 años => familiares de primer grado, mutaciones BCRA1-A2, raza negra
  32. 32.  El screening de rutina en persona asintomáticas para cáncer de pulmón con radiografía de tórax o citología de esputo no esta recomendado (D).  Todos los pacientes deberían ser aconsejados contra el uso del tabaco.  Estudio multicéntrico 2011 en EEUU:  TAC tórax HR vs RX en pacientes de alto riesgo (>55 años, >30 Paq./año) reduce mortalidad por cancer de pulmón. (The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011;365:395-409)

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