FUNDAMENTOS QUE SOPORTAN LA PRACTICA CLINICA<br />Guillermo Carroli<br />Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)<br />
Medicina Basada en la Evidencia<br />“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito de la ...
Medicina Basada en la Evidencia<br />PrácticaClínica<br />Servicios de Salud<br />EleccionesPersonales<br />Investigación<...
“Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada p...
La mismaevidencia de eficacia y seguridadque se exigepara las intervencionesfarmacológicasdebe ser requeridapara las inter...
Práctica Clínica<br />
Línea de Base en ANC Trial <br />Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailand...
Prácticas Clínicas(% embarazadas)<br />Países<br />A	B		C	D<br />	       %  	 %  		%	 %  <br />Examen vaginal rutina	   42...
Porcentaje de mujeresrecibiendocadaprácticaporclínica en “País A”<br />%uso<br />100<br /> 80<br /> 60<br /> 40<br /> 20<b...
Incidencia de Anemia Postparto “País A”<br />Modelo ANC<br />Nuevo<br />Modelo ANC<br /> Estándar<br />%  mujeres<br />%  ...
Prácticas en Embarazadas Shangai. China<br />Prácticasquedeben ser eliminadas<br />Rasurado			73%                        <...
Servicios de Salud<br />
Intervenciones efectivas para reducir la morbi-mortalidad materna<br />Antibióticos<br />Uterotónicos (Ocitocina-Ergot)<br...
Servicios de SaludMaterna en 49 Países en Desarrollo<br />Personal puedeadministrar ATB (iv)	61.4%<br />TratamientoHemorra...
Elecciones Personales<br />
282 Especialistas en Obstetricia de 31 Hospitales de Londres<br />Si usted o suparejacursaraporprimeravez un embarazoúnico...
282 Especialistas en Obstetricia de 31 Unidades Perinatales de Londres<br />31% de mujeresObstetras<br />8% de hombres Obs...
Cesárea vs. Vaginal<br />MAYOR RIESGO<br />Muerte materna<br />Ingreso UTI<br />Histerectomía<br />Transfusión sangre<br /...
Cesárea vs. Vaginal<br />MAYOR RIESGO (Cefálica)<br />Internación neonatal UCIN ≥ 7 días<br />Muerte neonatal<br />MENOR R...
Cómo desean las embarazadas ser identificadas por trabajadores de la salud en el Reino Unido<br />1ra opción: paciente (39...
Investigación<br />
<ul><li>Curativo contra Preventivo
Prioridades: Norte versus Sur
Sesgado contra No Sesgado</li></li></ul><li>“La mayor parte de los avances en salud pública en el mundo industrializado se...
1°<br />7°<br />14°<br />26°<br />29°<br />Comparación de enfermedades maternas <br />y perinatales con otras 29 condicion...
ICA’s en Embarazo y Parto en la Biblioteca Cochrane<br />
“El sentidocomún dice queestaintervenciónesefectiva e inocua”<br />“En 15 estudiosqueinvestigaron el reposo en camacomotra...
Reposo en cama<br /><ul><li>RetardoCrecimiento (SayL y col.)
PrevenciónPartoPretérmino (Sosa C y col.)
EmbarazoMúltiple(Crowther C y col.)
Hipertensión del Embarazo(Meher S y col.)
Prevención Preeclampsia (Shireen M y col.)</li></ul>Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010<br />
“Las ICAs son muycostosasparapaíses en desarrollo”<br /><ul><li>Gran cantidad de recursos son usados en países en desarrol...
 Los costos son extremadamentebajosparacualquierpaís en desarrollado</li></li></ul><li>“No podemosesperarpor los resultado...
 Estudios grandes, simples y colaborativospueden ser completados en un períodocorto de tiempo: NuestroEstudio de ManejoAct...
 Para detener la transferencia de prácticasinefectivas
 Para descartar las prácticasperjudiciales</li></li></ul><li>Introducción del Conocimiento en la Práctica Clínica<br />
Revisiones Sistemáticas<br />Estrategiasinefectivas<br />Diseminación de material educacionalescrito<br />Sesioneseducacio...
Revisiones Sistemáticas<br />Estrategiasefectivas (efectopequeño)<br />Auditoría y retroalimentación<br />Visitaseducacion...
Adquisición del Conocimiento<br />
Tiempo de Lectura Semanal en Hospitales Universitarios de Oxford<br /> Minutos	 	Nada<br /><ul><li>House Officers:	  	    ...
Senior HO’s:		    20  	            	15%
Registrars:		    45  	           	 40%
Senior Registrars:	    30  	            	15%
Consultants:
Grad.Post 1975:	    45  	            	30%
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  1. 1. FUNDAMENTOS QUE SOPORTAN LA PRACTICA CLINICA<br />Guillermo Carroli<br />Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)<br />
  2. 2. Medicina Basada en la Evidencia<br />“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia actual para producir decisiones que brinden un eficiente cuidado de los pacientes individuales”<br />Sackett D y col.<br />Howtopractice and teach EBM; 2000<br />
  3. 3. Medicina Basada en la Evidencia<br />PrácticaClínica<br />Servicios de Salud<br />EleccionesPersonales<br />Investigación<br />Introducción del Conocimiento en la PrácticaClínica<br />Adquisición del Conocimiento<br />
  4. 4. “Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los recursos actualmente disponibles y aplicables a toda la población”<br />Fletcher R, Lancet 1999<br />
  5. 5. La mismaevidencia de eficacia y seguridadque se exigepara las intervencionesfarmacológicasdebe ser requeridapara las intervenciones no farmacológicas<br />
  6. 6. Práctica Clínica<br />
  7. 7.
  8. 8. Línea de Base en ANC Trial <br />Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailandia)<br />Encuesta a 2.913 embarazadas<br />Revisión de historiasclínicas<br /> Piaggio G et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998;12:116-141<br />
  9. 9. Prácticas Clínicas(% embarazadas)<br />Países<br />A B C D<br /> % % % % <br />Examen vaginal rutina 42.5 99.2 0.7 0.8<br />Puntaje de riesgo 0.0 87.6 98.8 0.8<br />Altura uterina 2.0 0.0 0.0 0.0<br />Ultrasonido para FCF 0.4 0.0 89.5 31.1<br />
  10. 10. Porcentaje de mujeresrecibiendocadaprácticaporclínica en “País A”<br />%uso<br />100<br /> 80<br /> 60<br /> 40<br /> 20<br /> 0<br />Rh- Pap Hematocrito Sífilis ITU Tétanos Hierro/ Ac Fólico<br />
  11. 11. Incidencia de Anemia Postparto “País A”<br />Modelo ANC<br />Nuevo<br />Modelo ANC<br /> Estándar<br />% mujeres<br />% mujeres<br />Suplementación Fe 86 21<br />en embarazo<br />Anemiapostparto 9 13<br />WHO Antenatal Care Trial<br />The Lancet, 2001<br />
  12. 12. Prácticas en Embarazadas Shangai. China<br />Prácticasquedeben ser eliminadas<br />Rasurado 73% <br />Posiciónsupina 99%<br />Prácticas no rutinarias<br />MonitoreoElectrónicoFetal 62%<br />Episiotomía 82%<br />Xu Q y col. 2000<br />
  13. 13. Servicios de Salud<br />
  14. 14. Intervenciones efectivas para reducir la morbi-mortalidad materna<br />Antibióticos<br />Uterotónicos (Ocitocina-Ergot)<br />Anticonvulsivosparenterales (SO4Mg) <br />Tratamiento de la placenta retenida (IVIU)<br />Parto vaginal asistido (Fórceps-Ventosa)<br />Cesárea - Histerectomía<br />Transfusión de sangre<br />
  15. 15. Servicios de SaludMaterna en 49 Países en Desarrollo<br />Personal puedeadministrar ATB (iv) 61.4%<br />TratamientoHemorragiaPostparto 52.0%<br />Tratamiento de la placenta retenida 48.6%<br />Ventosa 24.3%<br />Disponibilidad de transporte 43.4%<br />Bulato R, Ross J. 2000, Futures Group<br />
  16. 16. Elecciones Personales<br />
  17. 17. 282 Especialistas en Obstetricia de 31 Hospitales de Londres<br />Si usted o suparejacursaraporprimeravez un embarazoúnico, no complicado, en presentacióncefálica, a término: ¿Quévía de terminaciónpreferiría?<br />
  18. 18. 282 Especialistas en Obstetricia de 31 Unidades Perinatales de Londres<br />31% de mujeresObstetras<br />8% de hombres Obstetras<br />Respondieron: Cesárea!<br /> Al-Mufti R. et al Lancet, 1996;347:544<br />
  19. 19.
  20. 20. Cesárea vs. Vaginal<br />MAYOR RIESGO<br />Muerte materna<br />Ingreso UTI<br />Histerectomía<br />Transfusión sangre<br />Internación >7 días<br />Antibióticos postparto<br />
  21. 21. Cesárea vs. Vaginal<br />MAYOR RIESGO (Cefálica)<br />Internación neonatal UCIN ≥ 7 días<br />Muerte neonatal<br />MENOR RIESGO (Podálica)<br />Muerte fetal<br />
  22. 22. Cómo desean las embarazadas ser identificadas por trabajadores de la salud en el Reino Unido<br />1ra opción: paciente (39%)<br />2da opción: mujerembarazada (26%)<br />Las menoselegidas: cliente, consumidora…<br />Byrne D. BJOG 2000;107:1233<br />
  23. 23. Investigación<br />
  24. 24. <ul><li>Curativo contra Preventivo
  25. 25. Prioridades: Norte versus Sur
  26. 26. Sesgado contra No Sesgado</li></li></ul><li>“La mayor parte de los avances en salud pública en el mundo industrializado se deben a los esfuerzos realizados en la prevención de enfermedades y no a medidas heroicas destinadas al tratamiento de dichas condiciones”<br />Bloom BR ,Dean <br /> Harvard School of Public Health<br /> February, 2000<br />
  27. 27. 1°<br />7°<br />14°<br />26°<br />29°<br />Comparación de enfermedades maternas <br />y perinatales con otras 29 condiciones médicas<br />Apoyo NIH<br />DALYs<br />Mortalidad<br />Gross CP, et al. NEJM, 1999;340:1881-7<br />
  28. 28. ICA’s en Embarazo y Parto en la Biblioteca Cochrane<br />
  29. 29. “El sentidocomún dice queestaintervenciónesefectiva e inocua”<br />“En 15 estudiosqueinvestigaron el reposo en camacomotratamientoprimario, no se observóbeneficio en ningúnpunto final y [en] nueve [estudios] se empeoraronsignificativamentealgunascondiciones (………,hipertensiónproteinúricadurante el embarazo,……..)”<br /> Allen C et al. Lancet1999;354:1229-33<br />
  30. 30. Reposo en cama<br /><ul><li>RetardoCrecimiento (SayL y col.)
  31. 31. PrevenciónPartoPretérmino (Sosa C y col.)
  32. 32. EmbarazoMúltiple(Crowther C y col.)
  33. 33. Hipertensión del Embarazo(Meher S y col.)
  34. 34. Prevención Preeclampsia (Shireen M y col.)</li></ul>Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010<br />
  35. 35. “Las ICAs son muycostosasparapaíses en desarrollo”<br /><ul><li>Gran cantidad de recursos son usados en países en desarrollo en la implementación de prácticasinefectivas y perjudiciales
  36. 36. Los costos son extremadamentebajosparacualquierpaís en desarrollado</li></li></ul><li>“No podemosesperarpor los resultados de los estudios: debemosactuarahora!”<br /><ul><li>Es casiimposibleabandonar un tratamientoinefectivo: unavezque el genioestafuera de la lámpara….
  37. 37. Estudios grandes, simples y colaborativospueden ser completados en un períodocorto de tiempo: NuestroEstudio de ManejoActivo del Alumbramiento (OMS-2009) reclutó 18.500 mujeres en 1 año</li></li></ul><li>“Las InvestigacionesClínicasAleatorizadas son la opciónmenossesgada”:<br /><ul><li>Para seleccionar las prácticasefectivas
  38. 38. Para detener la transferencia de prácticasinefectivas
  39. 39. Para descartar las prácticasperjudiciales</li></li></ul><li>Introducción del Conocimiento en la Práctica Clínica<br />
  40. 40. Revisiones Sistemáticas<br />Estrategiasinefectivas<br />Diseminación de material educacionalescrito<br />Sesioneseducacionalesdidácticas<br />Freemantle N y col.<br />Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010 <br />
  41. 41. Revisiones Sistemáticas<br />Estrategiasefectivas (efectopequeño)<br />Auditoría y retroalimentación<br />Visitaseducacionales con objetivos<br />Reuniones educacionales continuas y Talleres <br />Lideres de opinión locales<br />Gro J y col.-O´Brien MA y col.-Forsetlund L y col.-<br />Doumit G y col. <br />Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010 <br />
  42. 42. Adquisición del Conocimiento<br />
  43. 43. Tiempo de Lectura Semanal en Hospitales Universitarios de Oxford<br /> Minutos Nada<br /><ul><li>House Officers: 20 70%
  44. 44. Senior HO’s: 20 15%
  45. 45. Registrars: 45 40%
  46. 46. Senior Registrars: 30 15%
  47. 47. Consultants:
  48. 48. Grad.Post 1975: 45 30%
  49. 49. Grad.Pre 1975: 30 40%</li></ul> EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/<br />
  50. 50. La Curva Descendente<br />r = -0.54<br />p<0.001<br />Conocimiento<br />del mejor tratamiento actual <br />. ..<br />. . .... . <br />...<br />...<br />...<br />...<br />..<br />....<br />....<br />Tiempo de graduado<br />CEBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/<br />
  51. 51. Problemas del Aprendizaje<br />Poca disponibilidad de tiempo<br />Aprendizaje autoritario<br />Aprendizaje teórico<br />Aprendizaje basado en la aprehensión informal y acrítica del conocimiento <br />Lo que aprendimos se vuelve obsoleto<br />Publicación profusa de artículos<br />
  52. 52. Soluciones<br />Búsquedabibliográficasistemática<br />Lecturacrítica de la literaturamédica<br />Conocimiento de la mejorevidenciadisponible<br />Aplicación de la mejorevidencia en la investigación y la prácticaclínica<br />
  53. 53.
  54. 54. Dimensiones del Aprendizaje<br />
  55. 55. 1. Problema ClínicoPaciente real Problema Biomédico Ninguno<br />
  56. 56. 2. Evidencia ClínicaProvista Búsqueda Búsqueda guiada independiente<br />
  57. 57. 3. Apreciación CríticaIncorporación a la práctica Apreciación crítica de la literatura Sólo intuición<br />
  58. 58. APRENDIZAJE AUTO -DIRIGIDOIncorporación a la práctica Apreciación crítica de la literatura Sólo intuiciónPaciente real Problema Biomédico Ninguno Provista Búsqueda Búsqueda guiada independiente<br />
  59. 59. PRACTICA CLINICA MEDICA1.Conocimiento Biología2.Revisión Sistemática Literatura3.Lectura Crítica Literatura4.Evaluación Continua de la Práctica Clínica<br />
  60. 60. AUNQUE ES VALIOSO ENSEÑAR A LOS ESTUDIANTES Y MEDICOS LA MEJOR PRACTICA ACTUALMENTE DISPONIBLE, HAREMOS UN POBRE TRABAJO SI NO LES ENSEÑAMOS COMO DECIDIR POR ELLOS MISMOS, QUE ESA PRACTICA SE VUELVE OBSOLETA Y REQUIERE SER CAMBIADA<br />

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