SINDROMESPURPÚRICOS:            Alicia Quartara        Médica Hematóloga  Hospital Provincial del Centenario
HEMOSTASIA: DEFINICIÓN    Conjunto de interacciones entre los     componentes de la sangre y la pared     vascular, respo...
HEMOSTASIA:         CLASIFICACIÓN   PRIMARIA: Interacción plaqueta –    endotelio con la formación del tapón    plaquetar...
LESIÓN VASCULARFASE VASCULAR: Vasocontricción               Liberación de sust. Pro y anticoagulantesFASE PLAQUETARIA: For...
INTERACCIÓN PLAQUETA – ENDOTELIO      y PLAQUETA - PLAQUETA
INTERACCIÓN PLAQUETA – FACTORES DE LA            COAGULACIÓN                VI        (fase contacto)           VE
DIATESIS          HEMORRAGICA:   La hemorragia es la presencia anómala    de sangre fuera del árbol circulatorio y    pue...
PACIENTE CON SANGRADO:
INTERROGATORIO:   Sitio de sangrado   Desencadenantes del sangrado   Edad de comienzo   Momento en relación a la injur...
EXÁMEN FÍSICO:   DEFINIR LESIONES FUNDAMENTALES:    petequia, púrpura, equimosis,    hematoma, hemartrosis, etc.   RESTO...
PETEQUIAS: CARACTERÍSTICAS   Extravasación de sangre al tejido SC   Lesión puntiforme   No doloroso, no pruriginosa   ...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:                    ERITEMA: TELANGIECTASIAS:
PRUEBAS BÁSICAS DE  COAGULACIÓN:
PRUEBA              EVALÚA             VALOR                                      NORMALRECUENTO     HEMOSTASIA PRIMARIA  ...
OTRAS PRUEBAS:    (útiles para evaluar hemostasia                primaria)   Test del lazo   Prueba de retracción del co...
SINDROMES PURPÚRICOS:   Se caracterizan por sangrados    cutáneos y mucosos y obedecen a    trastornos de la HEMOSTASIA  ...
PÚRPURAS      TROBOCITOPÉNICAS               NO TROMBOCITOPÉNICASMegacariocíticas Amegacariocíticas alteración   alteració...
TROMBOCITOPENIAS      INMUNE:Sindrome  autoinmune que comprendedestrucción de plaquetas y supresión de laproducción de pl...
DEFINICIÓN:            PTI      TI Se incluyen las de causas desconocidas  (primarias) y las asociadas con alguna  patolo...
PATOGENIA:Anticuerpos (Ig G) dirigidos contra 1 o más  glicoproteínas de la membrana plaquetaria  que producen: Opzoninac...
PTI:Distribución por edad y sexo
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA NOMEDIADA POR auto ANTICUERPOS 1- Pseudo trombocitopenias 2- Disminución producción de plaquetas...
DIAGNÓSTICO:  Diagnóstico de exclusión Identificar la causa secundaria puede ser difícilCAUSAS:Colagenopatías (LES, etc)...
*DROGAS:   Heparina               Quininas   Antihistamínicos       Tiazidas   Fursemida              Sulfas   Rifa...
EVALUACIÓN INICIAL:1- Evaluación básica:Antecedentes personales y familiaresExamen físicoHemograma completo con reticuloci...
EVALUACIÓN INICIAL:2- estudios de potencial utilidad:Anticuerpos glicoproteínas específicas (60%)Anticuerpos anti fosfolíp...
EVALUACIÓN INICIAL:3- estudios no necesarios:Anticuerpos Ig G antiplaquetasEstudio de sobrevida plaquetariaDosaje de Tromb...
HISTORIA NATURAL:   RECIENTE: < de 3 meses de    diagnóstico   PERSISTENTE: de 3 a 12 meses   CRÓNICA: > de 12 meses
TRATAMIENTO:RECORDAR: El nivel de plaquetas es predictor de  sangrados en pacientes sin otras  alteraciones (<30.000/mm3)...
RELACIÓN:N de plaquetas y sangrados
NECESIDAD DE TRATAMIENTO: CONSIDERAR:  Magnitud del sangrado  Co-morbilidades de riesgo de sangrado  Actividad física y...
TIPO DE CIRUGÍAS:   Procedimientos            > 20.000/mm3    odontológicos   Extracciones dentales     > 30.000/mm3   ...
TIPOS DE TRATAMIENTO: PRIMERA LÍNEA:CorticoidesInmunoglobulina EVAnti Rh EV
CORTICOIDES:DEXAMENTASONA: 40 mg/día x 4 días cada 15  o 30 días por 2 a 4 ciclos.90% respuesta inicial con un 50 a 80% de...
 Anti D EV: 50 a 75 microgramos/kgSe puede utilizar en pacientes Rh+ y test de Coombs  negativosRespuesta rápida y poco d...
TRATAMIENTO DE                 URGENCIA:  HOSPITALIZACIÓN:Pacientes con < 10.000 plaquetas/mm3Sangrados significativoPaci...
TIPOS DE TRATAMIENTO:  SEGUNDA LÍNEA: falta de respuesta o toxicidad a   tratamiento de 1ra líneaEsplenectomía: baja morb...
TIPOS DE TRATAMIENTO: TERCER LÍNEA:Azatioprina, Ciclosporina A,  Ciclofosfamida, Micofenolato,  Dapsona, Alcaloides de la...
AGONISTAS DEL RECEPTORDE LA TROMBOPOYETINA:Segunda o tercera línea? Eltrombopag 25 a 75 mg/día VO70 a 80% de respuestasEf...
PÚRPURAS      TROBOCITOPÉNICAS                NO TROMBOCITOPÉNICASMegacariocíticas Amegacariocíticas alteración    alterac...
MICROANGIOPATÍASTROMBÓTICAS (MAT)
HISTORIA:   1925- Moschowitz describe cuadro de    fiebre, AHM, plaquetopenia,    alteraciones neurológicas y muerte con ...
MAT: DEFINCIÓN   CONCEPTO ANATOMOPATOLÓGICO   CONCEPTO CLÍNICO
CONCEPTO ANATOMOPATOLÓGICO:            MAT   Inflamación de las células endoteliales y    espacio sub endotelial de capil...
CONCEPTO CLÍNICO: SUH típico   AHM, plaquetopenia, IR, pródromo de diarrea    sanguinolenta, generalmente por bacterias  ...
CONCEPTO CLÍNICO: SUH atípico   Similar pero sin pródromo, solo el 10% de los SUH    de niño, generalmente en menores de ...
CONCEPTO CLÍNICO: PTT   Adultos con AHM, plaquetopenia, con o sin IR, con o sin    alteraciones neurológicas, sin otra et...
CONCEPTO CLÍNICO:    PTT congénito (Sme. Upshaw-            Schulman) Poco frecuente, en diferentes edades,  algunos no p...
CONCEPTO CLÍNICO:   Sindromes de superposición: PTT-SUH
CLASIFICACIÓN: SUHI- IDIOPATICAII- SECUNDARIA:1- infecciones:a- E. Coli, Shigella, etc. (toxina Shiga)b- otras bacterias: ...
CLASIFICACIÓN: PTTI- IDIOPÁTICAII- SECUNDARIA:a- agentes infecciosos (bacterias, virus: HIV y otros, hongos, etc)b- neopla...
FISIOPATOLOGÍA
MECANISNO LESIONAL:               LESIÓN CE            AGENTES LESIONALES:Necrosis, apoptosis,                            ...
MECANISMO:              SUH por toxina shiga   Bacterias dañan mucosa colón             Diarrea sanguinolenta     (E coli ...
MECANISMO: SUH/PTT           idiopático, secundario o fliar                                                  Factores gené...
MECANISMO DE    TROMBOSIS: UL- f VW   Factor VW es producido por megacariocitos y    células endoteliales.   Se sintetiz...
 Es la n 13 de una familia de 19  enzimas Es una desintegrina y metaloproteasa Su síntesis es hepática y se codifica en...
MULTIMEROS UL DE f VW con y sin ADAMTS-13
DÉFICIT DE        ADAMTS 13: causas   MUTACIÓN ADAMTS 13  ANTICUERPOS ADAMTS 13- Transitorios- Recurrentes- Asociados a ...
MAT: DIAGNÓSTICO          ESQUISTOCITOS
CRITERIOS         DIAGNÓSTICOS:   AHM: > 4% esquistocitos en SP (Coombs    negativo)   TROMBOCITOPENIA < 50.000/mm3 o   ...
DIAGNÓSTICO        DIFERENCIAL: Sme. Pre-eclampsia-HELLP Enfermedades autoinmunes (LES) Infecciones sistémicas Maligni...
TRATAMIENTO:    PLASMAFÉRESIS PRECOZ(1 a 1,5 volumen plasmático y    reposición con plasma)
USO DE PFC:El uso de PFC (25ml/kg/día o 1,5 a 2  L/día) se puede utilizar: Si PF no puede ser realizada Enfermedad muy s...
USO DE CORTICOIDES: PACIENTES SIN SÍNTOMAS  NEUROLÓGICOS: Prednisona  1mg/k/día PACIENTES CRITICAMENTE  ENFERMOS:  Metil...
USO DE     ANTIAGREGANTES: Estado de hipercoagulabilidad mediada  por plaquetas versus riesgo de  sangrados por trombocit...
TRANSFUSIÓN DE       PLAQUETAS: SANGRADOS CRÍTICOS INSTRUMENTACIONES
PTT: OTROS       TRATAMIENTOS Inmunosupresores: ciclofosfamida,  vincristina RITUXIMAB: disminuye producción Ac-  ADAMTS...
PACIENTES SIN RESPUESTA   A PLASMAFÉRESIS:Plaquetopenia que no responde con 4 a 7  sesiones o que responden y luego caen o...
SOSPECHA CLÍNICA:                                         OTRO DIAG.      PF diaria                                       ...
EVOLUCIÓN:   El curso clínico es variable, algunos se    recuperan rápida y completamente sin    recidivas y otros con cu...
EVOLUCIÓN A LARGO         PLAZO: Recidivas: (en algunos subgrupos  hasta 41%) Complicaciones obstétricas Enfermedades a...
COMPLICACIONES DE           PLASMAFÉRESIS:Muerte        3% (sepsis, hemorragia x              colocación catéter)Paro CR  ...
EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL          TRATAMIENTO:   PATRÓN DE CONTROL: N de plaquetas (comienza    a aumentar en 2 a 3 día...
PÚRPURAS      TROBOCITOPÉNICAS                NO TROMBOCITOPÉNICASMegacariocíticas Amegacariocíticas alteración    alterac...
PÚRPURAS NO             TROMBOCITOPÉNICAS:        ATERACIÓN FUNCIÓN PAQUETARIA   CONGÉNITAS:Alteración de la adhesión: Sm...
ENFERMEDAD DE VON                WILLEBRAND Incidencia 1 % de la población general Cromosoma 12 el gen que codifica al f...
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:           CLÍNICA  Sangrados cutáneo mucosos   espontáneos  Sangrados post extracciones   ...
ENFERMEDAD DE VON         WILLEBRAND: DIAGNÓSTICO PRUEBAS BÁSICAS:Tiempo de sangría normal o prolongadoK.P.T.T. normal o ...
ENFERMEDAD DE VON       WILLEBRAND: TRATAMIENTO   PFC (plasma fresco congelado) rico en todos los    factores de la coagu...
ENFERMEDAD DE VON    WILLEBRAND: TRATAMIENTO   CONCENTRADO DE VIII y f V W (20-30    U/Kg cada 12 horas)   Estrógenos  ...
TRATAMIENTO DEPENDE:   Magnitud de sangrado   Tipo de déficit
ENFERMEDAD DE VONWILLEBRAND: DIAGNÓSTICOS      DIFERENCIALES Otras alteraciones de la función  plaquetaria congénitas o a...
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  1. 1. SINDROMESPURPÚRICOS: Alicia Quartara Médica Hematóloga Hospital Provincial del Centenario
  2. 2. HEMOSTASIA: DEFINICIÓN  Conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y la pared vascular, responsables de impedir la fuga de la sangre de dicho compartimiento.
  3. 3. HEMOSTASIA: CLASIFICACIÓN PRIMARIA: Interacción plaqueta – endotelio con la formación del tapón plaquetario SECUNDARIA: Activación de la cascada de la coagulación con la formación de una malla de fibrina.
  4. 4. LESIÓN VASCULARFASE VASCULAR: Vasocontricción Liberación de sust. Pro y anticoagulantesFASE PLAQUETARIA: Formación tapón plaquetario ADHESIÓN: Exposición del colágeno subendotelial Factor Von Willebrand + GP Ib IX Interacción endotelio – plaqueta ACTIVACIÓN: Liberación de sustancias agonistas en: .gránulos α: Factor IV, f VW, Fg. f V .gránulos densos: ADP, Ca++,serotonina .sistema tubular denso: Ca++,TROMBOXANO* AGREGACIÓN: Fibrinógeno + GP IIb IIIa Interacción plaqueta – plaqueta.FASE PLASMÁTICA: Cascada de la coagulación Formación del coágulo de fibrina
  5. 5. INTERACCIÓN PLAQUETA – ENDOTELIO y PLAQUETA - PLAQUETA
  6. 6. INTERACCIÓN PLAQUETA – FACTORES DE LA COAGULACIÓN VI (fase contacto) VE
  7. 7. DIATESIS HEMORRAGICA: La hemorragia es la presencia anómala de sangre fuera del árbol circulatorio y puede ser la expresión de un problema local o en relación a una patología de la hemostasia, en este caso se denomina DIÁTESIS HEMORRÁGICA
  8. 8. PACIENTE CON SANGRADO:
  9. 9. INTERROGATORIO: Sitio de sangrado Desencadenantes del sangrado Edad de comienzo Momento en relación a la injuria Ingesta de drogas que alteren la hemostasia Antecedentes familiares Antecedentes personales: déficit de Vit K, hepatopatías, insuficiencia renal, enfermedades febriles, inmunológicas, hematológicas con afección medular, paraproteínas, amiloidosis, politranfusiones, sepsis, circulación extracorpóreas, embarazos patológicos, etc.
  10. 10. EXÁMEN FÍSICO: DEFINIR LESIONES FUNDAMENTALES: petequia, púrpura, equimosis, hematoma, hemartrosis, etc. RESTO DEL EXÁMEN FÍSICO
  11. 11. PETEQUIAS: CARACTERÍSTICAS Extravasación de sangre al tejido SC Lesión puntiforme No doloroso, no pruriginosa No desaparece a la presión No es palpable Cambia de color en relación a la evolución Inicialmente aparecen en sitios de declive (tobillos, sacro) y en sitios de roce Pueden confluir en forma de equimosis. DD con telanguiectasias y eritemaPETEQUIA (<3 mm) PÚRPURA (< 1cm) EQUIMOSIS (> 1 cm)
  12. 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ERITEMA: TELANGIECTASIAS:
  13. 13. PRUEBAS BÁSICAS DE COAGULACIÓN:
  14. 14. PRUEBA EVALÚA VALOR NORMALRECUENTO HEMOSTASIA PRIMARIA 150.000 – DE Número de plaquetas 400.000/mm3PLAQUETAS T.S. HEMOSTASIA PRIMARIA 1–5 (Ivy) Número y función plaquetas T.P. HEMOSTASIA SECUNDARIA 11 – 15” V.E. y V.F.C. 70 – 100% K.P.T.T. HEMOSTASIA SECUNDARIA 30 – 45” V.I. y V.F.C. T.T. HEMOSTASIA SECUNDARIA 16 – 20” VFC Fg Fn
  15. 15. OTRAS PRUEBAS: (útiles para evaluar hemostasia primaria) Test del lazo Prueba de retracción del coagulo Adhesividad plaquetaria Agregación plaquetaria Dosaje de factor Von Willebrand Biopsia de médula ósea Anticuerpos anti- plaquetarios Vida media plaquetaria (poco usada) otras
  16. 16. SINDROMES PURPÚRICOS: Se caracterizan por sangrados cutáneos y mucosos y obedecen a trastornos de la HEMOSTASIA PRIMARIA.
  17. 17. PÚRPURAS TROBOCITOPÉNICAS NO TROMBOCITOPÉNICASMegacariocíticas Amegacariocíticas alteración alteración vascular función plaq. Inmunes patología No inmunes medular MEGACARIOCITO
  18. 18. TROMBOCITOPENIAS INMUNE:Sindrome autoinmune que comprendedestrucción de plaquetas y supresión de laproducción de plaquetas, mediadas poranticuerpos que predispone a hemorragias
  19. 19. DEFINICIÓN: PTI TI Se incluyen las de causas desconocidas (primarias) y las asociadas con alguna patología o contacto con drogas (secundarias) El valor de plaquetas considerado diagnóstico es < 100.000/mm3 No siempre dan manifestaciones clínicas
  20. 20. PATOGENIA:Anticuerpos (Ig G) dirigidos contra 1 o más glicoproteínas de la membrana plaquetaria que producen: Opzoninación de la plaqueta con aumento de su destrucción Alteración de la función plaquetaria Disminución de la producción plaquetariaOtros mecanismos: T dependientes pueden estar involucrados
  21. 21. PTI:Distribución por edad y sexo
  22. 22. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA NOMEDIADA POR auto ANTICUERPOS 1- Pseudo trombocitopenias 2- Disminución producción de plaquetas:  Desórdenes medulares  déficit de folato y B 12 Aglutinación por EDTA  tóxicos (alcohol)  tratamientos mielosupresores (radioterapia y quimioterapia)  virus, etc. 3- Sobrevida plaquetaria disminuída:  Consumo: CID, PTT, SUH  Alo- inmunes  Drogas  Bay pass cardio-pulmonar 4- Dilucional 5- Secuestro esplénico
  23. 23. DIAGNÓSTICO: Diagnóstico de exclusión Identificar la causa secundaria puede ser difícilCAUSAS:Colagenopatías (LES, etc)Infecciones virales (HIV, VCH,CMV, parvo virus)Post vacunasH PyloriDrogas *Neoplasias (hematológicas yno hematológicas)Post transplantes
  24. 24. *DROGAS: Heparina  Quininas Antihistamínicos  Tiazidas Fursemida  Sulfas Rifampicina  Interferones Difenilhidantoína  Valproato Ranitidina  AAS Alfa metil dopa  Danazol
  25. 25. EVALUACIÓN INICIAL:1- Evaluación básica:Antecedentes personales y familiaresExamen físicoHemograma completo con reticulocitosExtendido de sangre periféricaBiopsia de médula ósea (en algunos)Grupo y factor RhTest de CoombsSerología HIV, VCH y H Pylori
  26. 26. EVALUACIÓN INICIAL:2- estudios de potencial utilidad:Anticuerpos glicoproteínas específicas (60%)Anticuerpos anti fosfolípidos (SAF)Anticuerpos anti tiroideos y función tiroideaFANTest de EmbarazoPCR para parvo virus y CMV
  27. 27. EVALUACIÓN INICIAL:3- estudios no necesarios:Anticuerpos Ig G antiplaquetasEstudio de sobrevida plaquetariaDosaje de Trombopoyetina
  28. 28. HISTORIA NATURAL: RECIENTE: < de 3 meses de diagnóstico PERSISTENTE: de 3 a 12 meses CRÓNICA: > de 12 meses
  29. 29. TRATAMIENTO:RECORDAR: El nivel de plaquetas es predictor de sangrados en pacientes sin otras alteraciones (<30.000/mm3) Calidad de vida esta relacionada con el grado de plaquetopenia y con la toxicidad del tratamiento El tratamiento no altera la historia natural de la enfermedad
  30. 30. RELACIÓN:N de plaquetas y sangrados
  31. 31. NECESIDAD DE TRATAMIENTO: CONSIDERAR:  Magnitud del sangrado  Co-morbilidades de riesgo de sangrado  Actividad física y estilo de vida  Tolerancia a los efectos indeseables  Complicaciones específicas del tratamiento  Potenciales intervenciones que puedan causar sangrados
  32. 32. TIPO DE CIRUGÍAS: Procedimientos > 20.000/mm3 odontológicos Extracciones dentales > 30.000/mm3 Bloqueo dental regional > 30.000/mm3 Extracciones dentales múltiples > 50.000/mm3 Cirugía menor > 50.000/mm3 Cirugía mayor > 80.000/mm3 Neurocirugía > 100.000/mm3
  33. 33. TIPOS DE TRATAMIENTO: PRIMERA LÍNEA:CorticoidesInmunoglobulina EVAnti Rh EV
  34. 34. CORTICOIDES:DEXAMENTASONA: 40 mg/día x 4 días cada 15 o 30 días por 2 a 4 ciclos.90% respuesta inicial con un 50 a 80% de respuestas duraderasMETILPREDNISOLONA: 30 mg/Kg/d x 7 días respuestas más rápidas y menos duraderasPREDNISONA:0,5 a 2 mg/kg/día x 2 a 4 semanas*EFECTOS INDESEABLES DE CORTICOTERAPIA
  35. 35.  Anti D EV: 50 a 75 microgramos/kgSe puede utilizar en pacientes Rh+ y test de Coombs negativosRespuesta rápida y poco duraderaSe describen casos de AH, CID e IRA INMUNOGLOBULINA EV: 0,4 g/kg/d x 4 días o infusión 1 g/Kg/d x 1 a 2 díasRespuesta rápida y poco duraderaPuede producir cefaleas, reacciones de anafilaxis, IRA, neutropenias transitorias
  36. 36. TRATAMIENTO DE URGENCIA: HOSPITALIZACIÓN:Pacientes con < 10.000 plaquetas/mm3Sangrados significativoPacientes de riesgo con 10.000 a 20.000 plaquetas/mm3 MEDIDAS:Ig G EV o anti D + MetilprednisolonaTransfusión de plaquetas si hay sangrado de jerarquía o TECMedidas generales (progestágenos, fibrina tópica, antifibrinolíticos, etc)
  37. 37. TIPOS DE TRATAMIENTO: SEGUNDA LÍNEA: falta de respuesta o toxicidad a tratamiento de 1ra líneaEsplenectomía: baja morbi mortalidady bajo riesgo de sepsis con vacunación y uso de ATB precozmente80% respuesta y 2/3 sostenidas en el tiempoAnti CD 20: 375 mg/m2/semanal x 4 semanas (latencia de acción hasta 8 semanas)40% respuestas al año y 15% a los 5 añosPuede producir reacciones de anafilaxis y esta contraindicado en pacientes VHB activa
  38. 38. TIPOS DE TRATAMIENTO: TERCER LÍNEA:Azatioprina, Ciclosporina A, Ciclofosfamida, Micofenolato, Dapsona, Alcaloides de la Vinca, etc.
  39. 39. AGONISTAS DEL RECEPTORDE LA TROMBOPOYETINA:Segunda o tercera línea? Eltrombopag 25 a 75 mg/día VO70 a 80% de respuestasEfecto adversos: cefaleas, trombosis, fibrosis medular, alteraciones hepáticas, disminución de plaquetas con la suspensión. Romiplostim 1 a 10 microgramos/Kg SC semanalSimilares % respuestas y eventos adversos.
  40. 40. PÚRPURAS TROBOCITOPÉNICAS NO TROMBOCITOPÉNICASMegacariocíticas Amegacariocíticas alteración alteración vascular función plaq. Inmunes patología No inmunes medular MEGACARIOCITO
  41. 41. MICROANGIOPATÍASTROMBÓTICAS (MAT)
  42. 42. HISTORIA: 1925- Moschowitz describe cuadro de fiebre, AHM, plaquetopenia, alteraciones neurológicas y muerte con AP trombos hialinos microcirculación en diferentes órganos.
  43. 43. MAT: DEFINCIÓN CONCEPTO ANATOMOPATOLÓGICO CONCEPTO CLÍNICO
  44. 44. CONCEPTO ANATOMOPATOLÓGICO: MAT Inflamación de las células endoteliales y espacio sub endotelial de capilares y arteriolas que causa trombosis microvascular y resulta en AHM y plaquetopenia Además de la PTT y SUH puede ocurrir en: pre eclampsia, HTA maligna, SAF, LES, nefropatía por radiación, rechazo de trasplante renal, T Alog SC y malignidades diseminadas.
  45. 45. CONCEPTO CLÍNICO: SUH típico AHM, plaquetopenia, IR, pródromo de diarrea sanguinolenta, generalmente por bacterias productoras de toxina Shiga (más frecuente E.Coli O157:H7), 90% de los SUH del niño, más frecuente en menores de 5 años Argentina es país endémico Alteraciones neurológicas de diferente severidad puede estar presente o no en forma simultánea o posterior a IR Tratamiento soporte, raramente PF salvo con alteraciones neurológicas
  46. 46. CONCEPTO CLÍNICO: SUH atípico Similar pero sin pródromo, solo el 10% de los SUH de niño, generalmente en menores de 5 años pero puede ser a cualquier edad incluso adultos Una etiología posible es la activación no controlada del complemento Puede recurrir Tratamiento: puede requerir PF
  47. 47. CONCEPTO CLÍNICO: PTT Adultos con AHM, plaquetopenia, con o sin IR, con o sin alteraciones neurológicas, sin otra etiología de MAT, no todos los casos obedecen a disminución severa de ADAMTS 13. Pueden presentar fiebre y síntomas generales La péntada característica es rara (fiebre, AHM, plaquetopenia, alteraciones neurológicas y renales) Las alteraciones neurológicas pueden tener diferentes severidades Las alteraciones renales suelen ser leves (proteinuria, hematuria) y más raramente aumento de urea y creatinina) Otros órganos comprometidos son: corazón, páncreas, adrenales, intestino, piel, etc. (poco frecuente pulmón e hígado) Tratamiento: alta sobrevida con PF (sin PF 10%, con PFC 51%, con PF 78%)
  48. 48. CONCEPTO CLÍNICO: PTT congénito (Sme. Upshaw- Schulman) Poco frecuente, en diferentes edades, algunos no presentan nunca síntomas Obedecen a déficit congénito de ADAMTS 13 Tratamiento: PFC
  49. 49. CONCEPTO CLÍNICO: Sindromes de superposición: PTT-SUH
  50. 50. CLASIFICACIÓN: SUHI- IDIOPATICAII- SECUNDARIA:1- infecciones:a- E. Coli, Shigella, etc. (toxina Shiga)b- otras bacterias: neumocco, meningococco, salmonellas, etc.c- Ricketsias y virus (EBV, coxsackie, parvovirus, HIV, etc.), hongos2- drogas y vacunas3- neoplasias y quimioterapia4- embarazo y parto5- enfermedades autoinmunes6- transplante de órganosIII- FAMILIAR:- Autosómicas recesivas- Autosómica dominante- Déficit de complemento (Factor H)
  51. 51. CLASIFICACIÓN: PTTI- IDIOPÁTICAII- SECUNDARIA:a- agentes infecciosos (bacterias, virus: HIV y otros, hongos, etc)b- neoplasias y quimioterapiac- embarazo y partod- enfermedades autoinmunese- transplante de órganosIII- FAMILIAR:- Autosómica dominante- Autosómica recesiva
  52. 52. FISIOPATOLOGÍA
  53. 53. MECANISNO LESIONAL: LESIÓN CE AGENTES LESIONALES:Necrosis, apoptosis, No conocidos, infección,Activación célula endotelial Radicales libres, tóxicos, Ac, citoquinas inflamatorias, Activación de C CÉLULA ENDOTELIAL MECANISMOS: Perdida de la tromboresistencia, aumento UL fVW, disminución ADAMTS13 congénita o por Ac TROMBOSIS MICROCIRCULACIÓN
  54. 54. MECANISMO: SUH por toxina shiga Bacterias dañan mucosa colón Diarrea sanguinolenta (E coli O:157,H:7 y otras) Coprocultivo Liberación a circulación de toxina Shiga Búsqueda de toxina en sangre (I y II) Unión a células con receptores glicolípidos(Gb3) células del endotelio glomerular y tubular Cuadro clínico típico (IRA, AH, plaquetopenia, etc) Daño celular por apoptosis
  55. 55. MECANISMO: SUH/PTT idiopático, secundario o fliar Factores genéticos:Daño celular por acción directa o indirecta: (factor H) (drogas, tóxicos, Ac, etc) SUH/PTT Factores predisponentes: Embarazo, enf. Autoinmune, etc)
  56. 56. MECANISMO DE TROMBOSIS: UL- f VW Factor VW es producido por megacariocitos y células endoteliales. Se sintetizan como monómeros y luego por uniones disulfuro forman multímeros de diferentes PM Son almacenados en gránulo alfa de plaquetas y cuerpos de Weidel -Palade endotelial La mayoría de los multímeros en plasma son provenientes de células endoteliales. Si se producen multímeros UL estos son degradados por una metaloproteasa plasmática (ADAMTS 13)
  57. 57.  Es la n 13 de una familia de 19 enzimas Es una desintegrina y metaloproteasa Su síntesis es hepática y se codifica en el cromosoma 9 (9q34)
  58. 58. MULTIMEROS UL DE f VW con y sin ADAMTS-13
  59. 59. DÉFICIT DE ADAMTS 13: causas MUTACIÓN ADAMTS 13 ANTICUERPOS ADAMTS 13- Transitorios- Recurrentes- Asociados a drogas DISMINUCIÓN transitoria en producción o defecto en sobrevida de ADAMTS 13 ? EMBARAZO
  60. 60. MAT: DIAGNÓSTICO ESQUISTOCITOS
  61. 61. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: AHM: > 4% esquistocitos en SP (Coombs negativo) TROMBOCITOPENIA < 50.000/mm3 o reducción más 50% de recuentos previos Aumento de LDH (por hemólisis o isquemia?) Reducción Hb o incremento en el requerimiento transfusional Disminución de haptoglobina (marcador de hemólisis) Medición ADAMTS 13 no es requerido
  62. 62. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Sme. Pre-eclampsia-HELLP Enfermedades autoinmunes (LES) Infecciones sistémicas Malignidades sistémicas HTA maligna Trombocitopenia inducida por heparina CID
  63. 63. TRATAMIENTO: PLASMAFÉRESIS PRECOZ(1 a 1,5 volumen plasmático y reposición con plasma)
  64. 64. USO DE PFC:El uso de PFC (25ml/kg/día o 1,5 a 2 L/día) se puede utilizar: Si PF no puede ser realizada Enfermedad muy severa o refractaria (entre sesiones de PF)Inconveniente: sobrecarga de volumen en especial pacientes con alteraciones renales
  65. 65. USO DE CORTICOIDES: PACIENTES SIN SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: Prednisona 1mg/k/día PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS: Metilprednisolona 125 mg 2 a 4 veces al día (mejor % RC con tendencia a menor mortalidad)
  66. 66. USO DE ANTIAGREGANTES: Estado de hipercoagulabilidad mediada por plaquetas versus riesgo de sangrados por trombocitopenia severa AAS, dipiridamol o ambos Su uso es discutido
  67. 67. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS: SANGRADOS CRÍTICOS INSTRUMENTACIONES
  68. 68. PTT: OTROS TRATAMIENTOS Inmunosupresores: ciclofosfamida, vincristina RITUXIMAB: disminuye producción Ac- ADAMTS 13 (post poner 24 horas la PF) ADAMTS 13 recombinante Bloqueante unión plaqueta-f VW: Aptamero, Nanobody
  69. 69. PACIENTES SIN RESPUESTA A PLASMAFÉRESIS:Plaquetopenia que no responde con 4 a 7 sesiones o que responden y luego caen o con nuevos síntomas neurológicos o isquemia cardíaca:1- metilprednisolona 1g/día x 3 días2- Rituximab 375 mg/m2/semanal x 4 semanas3- dos PF diarias4- ciclofosfamida, vincristina, ciclosporina, esplenectomía
  70. 70. SOSPECHA CLÍNICA: OTRO DIAG. PF diaria STOP PF NO RESPUESTA / EMPEORAMIENTO: PF 2xd, MP, anti CD20 RESPUESTA:RESPUESTA FAVORABLE PF diaria(>150.000 plaquetas x 2) STOP PF EXACERBACIÓN: reanudar PF, anti CD20 1 a 2 semanas Retiro de catéterREMISIÓN: plaquetas normales x 30 días RECAÍDA: PF diaria, anti CD20, corticoides
  71. 71. EVOLUCIÓN: El curso clínico es variable, algunos se recuperan rápida y completamente sin recidivas y otros con curso prolongado y múltiples exacerbaciones y complicaciones. Los pacientes con PTT secundaria a drogas o tóxinas se recuperan más rápidamente y rara vez presentan exacerbaciones
  72. 72. EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO: Recidivas: (en algunos subgrupos hasta 41%) Complicaciones obstétricas Enfermedades autoinmunes Alteraciones cognitivas menores
  73. 73. COMPLICACIONES DE PLASMAFÉRESIS:Muerte 3% (sepsis, hemorragia x colocación catéter)Paro CR 1% (taponamiento, alergias pl)Colocación 2% (hemorragias, neumotórax)Infecciones 12% (bacterianas, fúngicas)Obstrucción 7% (cambio de catéter)Hipotensión 3% (uso vasopresores)TVP 2% (uso anticoagulación)
  74. 74. EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO: PATRÓN DE CONTROL: N de plaquetas (comienza a aumentar en 2 a 3 días después de PF y tiende a normalizarse en alrededor de 1 semana) RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA suele ser el primer signo de respuesta LDH comienza a disminuir pero es poco predecible ANEMIA se desarrolla y se recupera más lentamente IR es la última en mejorar
  75. 75. PÚRPURAS TROBOCITOPÉNICAS NO TROMBOCITOPÉNICASMegacariocíticas Amegacariocíticas alteración alteración vascular función plaq. Inmunes patología No inmunes medular MEGACARIOCITO
  76. 76. PÚRPURAS NO TROMBOCITOPÉNICAS: ATERACIÓN FUNCIÓN PAQUETARIA CONGÉNITAS:Alteración de la adhesión: Sme. de Bernard Soulier Enf. de Von WillebrandAlteración de la agregación: Trombastenia de GlazmanAlteración contenido de gránulos: Sme. de Gray Sme. Hermansky-PudlakAlteración liberación de gránulos: Enf. pool de depósito (SPD) ADQUIRIDAS:Uremia, hepatopatías, Sme. Mieloproliferativos, disproteinemias, circulación extracorpórea, fármacos (AINE, ATB, antiarrítmicos, antidepresivos, Dextran, etc.)
  77. 77. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Incidencia 1 % de la población general Cromosoma 12 el gen que codifica al f VW El f VW es producido por células endoteliales y megacariocitos Almacenado en gránulos α plaquetarios Función: unión plaqueta- subendotelio (adhesión) y unión y estabiliadad f VIIIc. CLASIFICACIÓN:Tipo 1: déficit parcial f VWTipo 2: alteración cualitativa (diferentes variantes)Tipo 3: ausencia total del f VW
  78. 78. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: CLÍNICA  Sangrados cutáneo mucosos espontáneos  Sangrados post extracciones dentarias, cirugías, traumatismos o partos  Antecedentes familiares
  79. 79. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: DIAGNÓSTICO PRUEBAS BÁSICAS:Tiempo de sangría normal o prolongadoK.P.T.T. normal o leve prolongaciónRecuento plaquetario normal PRUEBAS ESPECÍFICAS:Prueba de adhesión plaquetaria disminúidaFactor VW Ag.Factor VW Co.fVIII cDistribución multimérica
  80. 80. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: TRATAMIENTO PFC (plasma fresco congelado) rico en todos los factores de la coagulación (1ml=1U factor) CRIOPRECIPITADO: rico en f V W, f VIIIc y Fg. (1 bolsa cada 10 Kg) DESMOPRESINA: hormona antidiurética estimula la liberación de fVW de las células endoteliales (depende del tipo de enfermedad y de contraindicaciones) (0,3-0,4 microgramos/Kg)
  81. 81. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: TRATAMIENTO CONCENTRADO DE VIII y f V W (20-30 U/Kg cada 12 horas) Estrógenos Antifibrinolíticos:(EACA 300 mg/Kg en 3-4 dosis o tranexámico 30 mg/Kg en 2-3 dosis) Medidas preventivas (no AINES) Considerar situaciones especiales como el parto
  82. 82. TRATAMIENTO DEPENDE: Magnitud de sangrado Tipo de déficit
  83. 83. ENFERMEDAD DE VONWILLEBRAND: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Otras alteraciones de la función plaquetaria congénitas o adquiridas Hemofilia A Enf. de Von Willebrand adquiridas
  84. 84. Muchas gracias……………

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