Dr. J. kilstein
• “La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la
experiencia, engañosa; el juicio, difícil.”
Hipócrates (s. V AC...
• Proceso cognitivo necesario para evaluar y
manejar el problema medico de un paciente.
– Identificación del problema
– Pl...
Motivo de Consulta
Características
demográficas
Impresión Inicial
Anamnesis y Exámen físico
HIPOTESIS
DIagnósticos diferen...
“El aprendizaje es experiencia, todo lo demás es información”.
Albert Einstein
• Interrogatorio
• Anamnesis
• Exámen Físico
• Lista de Problemas
• Planteos Diagnósticos
• Metodología de Estudio
• Trata...
• 2 Sistemas cognitivos:
– Analítico
• Coherencia
• Suficiencia
– Intuitivo.
Modelos activados en forma
automática. Guione...
• Paciente mujer de 59 años. Concurre a la consulta por un cuadro
de un mes de evolución caracterizado por astenia, decaim...
Ni idea!!!.....
Espondilitis anquilosante,
Rabdomiólisis….
Fibromialgia!!!
ContratransferenciaSesgos Cognitivos
• El proceso de razonamiento diagnóstico sigue modelo
dual:
– Sistema 1: automático e inconsciente.
– Sistema 2: racional ...
En 1996 Garry
Kasparov derrotó a la
computadora de IBM
Deep Blue en 4 de 6
juegos.
Kasparov afirma que juega por instinto ...
• Representaciones
mentales: proceso
dinámico e individual
• Cada uno construye sus
propios modelos
• Práctica reflexiva y...
“If you hear hoof beats, look for horses, not zebras
!!”
• De todas las
explicaciones
escoger la mas
simple
• Ley de la Unidad
Clínica
• Influencia de causas Afectivas:
– Trastornos de ánimo
– Falta de sueño
– Situaciones ambientales adversas
– Contratransf...
• Influencia de causas cognitivas:
– Heurística de Disponibilidad: pensamos primero
en las enfermedades más raras pero que...
– Falacia del jugador: Si vimos dos pacientes con el
mismo diagnostico tendemos a creer que el próximo
tiene que tener otr...
• Willie Sutton: El sentido común.
• Teorema de Bayes:
• Probabilidad a posteriori de un evento depende de
la probabilidad a priori ( o prevalencia) y las
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• Los mecanismos íntimos mediante los cuales se adjudica la
probabilidad a priori incluyen elementos tales como el
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• La existencia de enfermedad suele excluirse al obtener
un resultado negativo en la prueba mas sensible.
• La existencia ...
• Por Analogía ( Gestáltico):reconocimiento de un patrón.
• Estrategia Exhaustiva: recolección de datos y luego
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“No cabe duda de que es a usted a quien debo
Sherlock Holmes y, aunque en las narraciones puedo
ubicar al detective en tod...
• Se inicia en el primer momento que el médico se
encuentra con el paciente.
• Adquiere, selecciona y organiza datos.
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• Guiones o Scripts: deben ser flexibles y
abiertos a la actualización permanente
– Núcleo: más estable, que contiene las
...
• Metodo intuitivo: Se necesita experiencia y juicio
clínico o sentido común
• Método Reflexivo: reflexión sistematizada
o...
“La clínica es la ciencia de la incertidumbre y el
arte de acertar una probabilidad”
"Estudiar Medicina sin libros es como...
Terminamos!!!
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Razonamiento medico

  1. 1. Dr. J. kilstein
  2. 2. • “La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil.” Hipócrates (s. V AC-s. IV AC) Médico griego • Razonamiento: habilidad esencial del médico clínico. • Relación enfermo- enfermedad. • Enseñanza de los mecanismos involucrados NULA • En los últimos 30 años se ha estudiado mucho los procesos involucrados en el razonamiento médico. – Psicología cognitiva, Educación médica, Sociología • Docente/ Asistencial clínico: Doble Rol – Asegurar atención médica de buena calidad – Evaluar y promover las capacidades de los médicos en formación con el fin de obtener independencia en su actividad.
  3. 3. • Proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema medico de un paciente. – Identificación del problema – Planteamiento de la hipótesis – Toma de desiciones.
  4. 4. Motivo de Consulta Características demográficas Impresión Inicial Anamnesis y Exámen físico HIPOTESIS DIagnósticos diferenciales Estudios Complementarios Diagnóstico Final
  5. 5. “El aprendizaje es experiencia, todo lo demás es información”. Albert Einstein
  6. 6. • Interrogatorio • Anamnesis • Exámen Físico • Lista de Problemas • Planteos Diagnósticos • Metodología de Estudio • Tratamiento.
  7. 7. • 2 Sistemas cognitivos: – Analítico • Coherencia • Suficiencia – Intuitivo. Modelos activados en forma automática. Guiones (Scripts) EXPERIENCIA CLINICA MONITORIZADA Y REFLEXIVA
  8. 8. • Paciente mujer de 59 años. Concurre a la consulta por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por astenia, decaimiento, dolores musculares generalizados, dificultad para realizar sus tareas cotidianas y febrícula ( 37.1-37.2). Hace 20 días le extrajeron un molar y la medicaron con amoxicilina clavulánico. Refiere además dolor lumbar y molestias “en cinturón” a nivel del hemiabdomen superior. No ha bajado de peso. Antecedentes de gastritis, hipotiroidismo. En diciembre 2012 endoscopias alta y baja normales. • Es docente de nivel inicial. Hace dos meses se mudo a Casilda porque su marido es bancario y fue trasladado. • Trae laboratorio reciente: hemograma, ves, enzimas hepáticas normales, TSH 4.5. RX Tórax normal. Ecografía abdominal normal.
  9. 9. Ni idea!!!.....
  10. 10. Espondilitis anquilosante, Rabdomiólisis…. Fibromialgia!!!
  11. 11. ContratransferenciaSesgos Cognitivos
  12. 12. • El proceso de razonamiento diagnóstico sigue modelo dual: – Sistema 1: automático e inconsciente. – Sistema 2: racional y analítico.
  13. 13. En 1996 Garry Kasparov derrotó a la computadora de IBM Deep Blue en 4 de 6 juegos. Kasparov afirma que juega por instinto .. “by Smell…By feel”…
  14. 14. • Representaciones mentales: proceso dinámico e individual • Cada uno construye sus propios modelos • Práctica reflexiva y monitorizada. • No existen enfermedades sino enfermos.
  15. 15. “If you hear hoof beats, look for horses, not zebras !!”
  16. 16. • De todas las explicaciones escoger la mas simple • Ley de la Unidad Clínica
  17. 17. • Influencia de causas Afectivas: – Trastornos de ánimo – Falta de sueño – Situaciones ambientales adversas – Contratransferencia.
  18. 18. • Influencia de causas cognitivas: – Heurística de Disponibilidad: pensamos primero en las enfermedades más raras pero que vienen más fácil a nuestra memoria. – Heurística de Anclaje: nos quedamos fijados en un diagnóstico y no reevaluamos el caso con los datos nuevos. – Heurística de enmarcado: de acuerdo como nos presentan el paciente.
  19. 19. – Falacia del jugador: Si vimos dos pacientes con el mismo diagnostico tendemos a creer que el próximo tiene que tener otra cosa. – Costo excesivo: mientras mas recursos y tiempos se ha invertido en llegar a un diagnóstico más difícil desestimarlo. – Obediencia ciega: seguir sin discutir lo que una autoridad o tecnologia afirma.
  20. 20. • Willie Sutton: El sentido común.
  21. 21. • Teorema de Bayes: • Probabilidad a posteriori de un evento depende de la probabilidad a priori ( o prevalencia) y las características propias del test aplicado. • Probabilidad a priori: juicio clínico, experiencia, conocimiento: su subjetividad. Thomas Bayes 1701-1761
  22. 22. • Los mecanismos íntimos mediante los cuales se adjudica la probabilidad a priori incluyen elementos tales como el conocimiento puro de la patología, pero también de factores de orden psicológico. – “Don García este tipo de pólipo ( hiperplásico) que se encontró en la colonoscopía es benigno y no requiere su extirpación, pero tuve un paciente con lo mismo que finalmente fue un tumor de colon por lo que yo lo sacaría…. – “No tiene placas en la garganta, ni adenopatías, y todo indica que es viral pero por las dudas yo le daría antibióticos…”
  23. 23. • La existencia de enfermedad suele excluirse al obtener un resultado negativo en la prueba mas sensible. • La existencia de enfermedad suele incluirse al obtener un resultado positivo en la prueba mas especifica. • Es improbable que las pruebas diagnósticas sean utiles cuando la enfermedad es muy probable o muy improbable. Las pruebas diagnosticas son a menudo mas utiles cuando la probabilidad de enfermedad es de 50-50.
  24. 24. • Por Analogía ( Gestáltico):reconocimiento de un patrón. • Estrategia Exhaustiva: recolección de datos y luego etapa de análisis. • Secuencial o Algorítmica: útil para disminuir el error médico. • Hipotética Deductiva: Se plantean diagnósticos (hipótesis), diagnósticos diferenciales, se plantean estudios paraclínicos de confirmación o exclusión. • Bayesiana • Por Exclusión. • Ex-Adjuntavibus (tratamiento de prueba). • Decisional.
  25. 25. “No cabe duda de que es a usted a quien debo Sherlock Holmes y, aunque en las narraciones puedo ubicar al detective en toda suerte de situaciones dramáticas, no creo que su trabajo analítico supere ninguno de los resultados que le he visto obtener a usted en la consulta. A partir de la práctica fundamental de la deducción, inferencia y observación, que usted nos inculcó, he intentado crear un individuo que lleve los asuntos hasta las últimas consecuencias…” Sir Arthr Conan Doyle 1859-1930
  26. 26. • Se inicia en el primer momento que el médico se encuentra con el paciente. • Adquiere, selecciona y organiza datos. • El clínico utiliza su experiencia para organizar la información y seleccionar los datos que considere más relevantes • Se detecta el síntoma cardinal o el problema guia. • Se activan estructuras cognitivas complejas producto de situaciones ya vividas “ guiones o scripts” • Una de las principales diferencias entre el clínico novato y el experto es el número y complejidad de los guiones diagnósticos que ha acumulado a lo largo de los años.
  27. 27. • Guiones o Scripts: deben ser flexibles y abiertos a la actualización permanente – Núcleo: más estable, que contiene las características y rasgos mas estables. – Halo: elementos clínicos atípicos, menos probables. Novatos Experto
  28. 28. • Metodo intuitivo: Se necesita experiencia y juicio clínico o sentido común • Método Reflexivo: reflexión sistematizada orientada – Reflexión durante la acción – Reflexión sobre la acción: • Informal • Formal
  29. 29. “La clínica es la ciencia de la incertidumbre y el arte de acertar una probabilidad” "Estudiar Medicina sin libros es como navegar sin mapas, pero estudiar medicina sin pacientes es como nunca salir a navegar” Sr. William Osler 1849 -1919
  30. 30. Terminamos!!! GRACIAS!!!!!

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