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Resumen                                                 En diciembre de 2007, los expertos en salud nacionales y    está p...
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Sesión Introductoria:                                                 Éxitos previos en el campo de la vacunación:        ...
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Sesión I:                                                     Epidemiología y carga de morbilidad de la                   ...
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Vigilancia para reemplazo y resistencia                       Conforme lo mencionó Ruvinsky anteriormente, estas son      ...
de los climas templados de albergar virus, a diferencia            De Oliveira destacó que la aplicación del protocolo esd...
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RECUADRO 3.1                                                 En Paraguay, un retrato de la enfermedad ayuda a discernir la...
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Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur

  1. 1. ÍndicePrólogo .........................................................................................................3Resumen .......................................................................................................4Sesión introductoria: .....................................................................................6 Éxitos previos en el campo de la vacunación: Prólogo para logros futuros ................................................................6Sesión I: Epidemiología y carga de morbilidad de la enfermedadneumocócica .................................................................................................8 Vigilancia de las bacterias y los serotipos neumocócicos en las Américas ..................................................................................9 Determinación de la carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica en América Latina y el Caribe......................................10 Carga de morbilidad en Uruguay ..........................................................12 La situación en Argentina ......................................................................13 Farmacorresistencia y el control de la enfermedad neumocócica ...........14Sesión II: Vigilancia epidemiológica en la región .......................................17 El panorama de la vigilancia en el Cono Sur ..........................................17 Distribución de los serotipos y cobertura de las vacunas en la región .....18 Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Vigilancia para reemplazo y resistencia ..................................................19 Integración de la vigilancia para la gripe ................................................20 Nueva tecnología para mejorar la vigilancia ..........................................21 En Paraguay, un retrato de la enfermedad ayuda a discernir la Vacunación ...................................................................................24 Convencer sobre el mensaje a los responsables nacionales de tomar las decisiones ....................................................................25 Homologación de las radiografías torácicas para la vigilancia eficaz .......26 1
  2. 2. Sesión III: Las vacunas antineumocócicas y los estudios económicos ........28 Un arsenal creciente de vacunas antineumocócicas ...............................28 Incidencia de la vacunación antineumocócica: Pruebas de los Estados Unidos .........................................................30 Barra lateral: Evaluación de la eficacia de la vacunación antineumocócica ..............................................................................33 Introducción de nuevas vacunas, mantenimiento de los programas nacionales.............................................................34 Los aspectos económicos de una vacuna antineumocócica en América Latina y el Caribe ...........................................................35 Perspectivas nacionales sobre la inclusión de la vacuna antineumocócica ..............................................................................36 Comentarios de clausura .............................................................................37 AgradecimentosSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Organización Panamericana de la Salud Instituto de Vacunas Sabin PneumoADIP del GAVI Wyeth GlaxoSmithKline 2
  3. 3. PrólogoEl desarrollo de una gran cantidad de nuevas vacunas En diciembre de 2007, el Instituto de Vacunas Sabin,contra las principales enfermedades mortíferas infantiles la Organización Panamericana de la Salud (OPS), lospone a prueba a los países en América Latina y el Caribe Centros para el Control y la Prevención de Enfermedadespara que creen los mecanismos y los datos necesarios a de los Estados Unidos (CDC) y PneumoADIP de GAVI, confin de evaluar rápida, eficiente y eficazmente su lugar sede en la Universidad Johns Hopkins, colaboraron con elen los programas nacionales de vacunación. Un ejemplo Ministerio de Salud de Chile para celebrar un simposio deexcelente de esta búsqueda de conocimiento es el interés dos días de duración dedicado a establecer la base paraintensificado en aprender más sobre la carga de morbilidad la tarea conjunta de vigilancia de la gripe y el neumococode la enfermedad neumocócica en la región y el potencial en el Cono Sur de América del Sur. Esta región estápara salvar vidas de las vacunas antineumocócicas conformada por Chile, Argentina, Uruguay y Paraguay.actualmente comercializadas o que pronto serán La conferencia se centró en la carga de morbilidadcomercializadas. de la enfermedad neumocócica en la zona, la eficacia (y Anualmente en el mundo la enfermedad neumocócica rentabilidad) de las vacunas y la importancia de la vigilanciamata a más de 800.000 menores de cinco años de edad de enfermedades a fin de revelar, entre otras cosas, la—principalmente con neumonía y meningitis— y produce posible variación de los serotipos neumocócicos por regiónenfermedad en millones. Las vacunas antineumocócicas y país.podrían evitar la gran mayoría de estas muertes y Nos gustaría agradecer a la amplia gama de expertosenfermedades, pero dado que no son económicas, es e instituciones que contribuyeron al éxito del Simposio. Susesencial entender los beneficios sanitarios y económicos presentaciones y diálogos agudos subsiguientes acercaronde la vacunación. Del mismo modo, teniendo en cuenta más a los países del Cono Sur al momento en que laslas variaciones geográficas en las cepas dominantes o vacunas antineumocócicas lleguen al lugar acertado en los“serotipos” de la enfermedad, también se necesitan programas nacionales de vacunación infantil.datos para ayudar a los países a escoger la vacunaantineumocócica mejor formulada para su región. Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur 3
  4. 4. Resumen En diciembre de 2007, los expertos en salud nacionales y está procurando generar cálculos específicos a cada país de regionales se reunieron en Santiago de Chile para abordar la carga de morbilidad del S. pneumoniae. la carga de morbilidad de las enfermedades neumocócicas Según María Teresa Valenzuela de la Universidad de los en América Latina y el Caribe (ALC), con especial énfasis Andes, en un análisis de la incidencia de las enfermedades en el potencial de las vacunaciones antineumocócicas en neumocócicas en América Latina se concluyó que, al igual nuestros países del Cono Sur de América del Sur: Chile, que en otras partes del mundo, los ámbitos principales Argentina, Uruguay y Paraguay. de preocupación son casos de neumonía y meningitis La convocatoria estuvo en manos del Instituto de originados por el neumococo. En un análisis integral de Vacunas Sabin, la Organización Panamericana de la Salud estudios realizado en la región desde 1990 se concluyó (OPS), los Centros para el Control y la Prevención de que hay 51 casos de neumonía neumocócica cada 100.000 Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y PneumoADIP menores de dos años de edad en la región con una tasa de GAVI. Fue uno de varios simposios subregionales de letalidad del 8%. La meningitis neumocócica tiene una celebrados en 2007 y 2008 con el propósito de establecer incidencia más baja de 12 por 100.000 en ese grupo etario la base para la inclusión de las vacunas antineumocócicas pero una tasa de letalidad mucho más alta del 30%. en ALC. Actualmente una vacuna infantil disponible puede El neumococo, el cual infecta la nariz y la garganta combatir siete serotipos neumocócicos diferentes —se de individuos sanos, en especial niños, provoca muchas la conoce como la vacuna 7-valente o heptavalente— enfermedades. Las otitis son las más comunes. La y pronto llegarán al mercado otras dos vacunas meningitis es mucho más inusual pero también mucho antineumocócicas dirigidas a 10 y 13 serotipos. más grave. El microbio, conocido como Streptococcus La cobertura de serotipos es un tema de interés pneumoniae, también puede producir neumonía. Conforme considerable para los funcionarios de salud nacional, a la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad en especial en el Cono Sur. Jean Marc Gabastou, quien producida por S. pneumoniae representa una gran parte de encabeza SIREVA, Sistema de Redes Regionales de las muertes infantiles prevenibles por vacunación. Vigilancia de los Agentes Responsables de Neumonía Según las presentaciones en la conferencia, las y Meningitis, destacó que el serotipo más frecuente enfermedades neumocócicas como la neumonía y la en el Cono Sur, el serotipo 14, se incluye en la vacuna meningitis meningocócicas provocan la muerte de casi heptavalente actual. No obstante, dos serotipos de laSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur 1,6 millones de personas por año, entre estas 800.000 enfermedad neumocócica —el 1 y el 5— que son comunes menores de cinco años, y enferman a millones más. En en el Cono Sur no integran la formulación heptavalente. América Latina y el Caribe, S. pneumoniae ocasiona 18.000 Esto significa que la vacuna podría cubrir sólo al 50% muertes por año y resulta, en términos de los expertos prácticamente de los serotipos neumocócicos circulantes en en salud pública, en la pérdida acumulada de 617.000 Chile, Argentina, Uruguay y Paraguay, en comparación con “años de vida ajustados en función de discapacidad” o la cobertura del 90% en los Estados Unidos. AVAD, medida del número de años de vida sanos que se Las vacunas con 10 y 13 valencias que estarán pierden por motivo de enfermedad, discapacidad o muerte disponibles pronto protegerán contra una variedad más prematura. A través del Proyecto Carga de Enfermedad amplia de serotipos que son comunes en la subregión. Global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se No obstante, los diálogos en la conferencia indicaron 4
  5. 5. que la vacuna heptavalente aún podría salvar vidas de Destacó que en los Estados Unidos la vacunamanera importante en la región y que su inclusión ahora heptavalente redujo en gran medida las enfermedades ypodría establecer la base para la incorporación de las las muertes en la población prevista, confirió “inmunidadformulaciones con 10 y 13 valencias en el futuro. La colectiva” que redujo apreciablemente la enfermedadOrganización Mundial de la Salud afirmó que, a la luz neumocócica en las personas de edad avanzada —beneficiode la carga de morbilidad alta en la región y la inocuidad que no se incluyó en las evaluaciones regionales dey eficacia comprobadas de la vacuna heptavalente, su la rentabilidad— y disminuyó la tasa de enfermedadinclusión en los programas de vacunación nacionales debe neumocócica resistente al tratamiento con antibióticos.tener carácter prioritario. Hubo consenso generalizado en que los países El costo es también un factor de consideración para necesitan concentrarse en mejorar su vigilancia sistemáticadecidir si se agregará o no una vacunación antineumocócica de la enfermedad neumocócica, tanto para justificar laa los programas nacionales de vacunación infantil. En introducción de vacunaciones mediante la cuantificación deun análisis de la rentabilidad se determinó que si bien la la carga de morbilidad actual como para estar atentos, unavacuna antineumocócica es mucho más costosa que las vez que se lanzan las vacunas, ante la aparición de algúnvacunaciones tradicionales, seguramente sería conveniente signo de enfermedad de reemplazo.la inversión en la mayoría de los países a la luz de su En términos generales, Ciro de Quadros de Sabincapacidad para reducir en gran medida las consultas dijo que las presentaciones en la conferencia dejaron enhospitalarias y otras cargas financieras generadas por la claro que si bien siempre será necesario contar con másenfermedad neumocócica. Por ejemplo, un funcionario datos, “la información para la acción ya está disponible”.de salud chileno calculó que una vacuna antineumocócica Conforme lo mencionado por muchos funcionarios de lainfantil eficaz eliminaría un grado suficiente de enfermedad salud, el reto central ahora es crear la voluntad políticagrave entre los niños chilenos equivalente a la construcción para apoyar la introducción de la vacuna antineumocócicade un hospital pediátrico de 100 camas. en el Cono Sur y el “espacio fiscal” para garantizar el Se habló bastante sobre si los beneficios de la financiamiento de manera que se mantengan las gananciasvacunación disminuirían con el transcurso del tiempo en de la vacunación arduamente disputadas de las últimascaso de que los serotipos de la enfermedad no vacunales décadas.se tornen más prominentes y ocupen el espacio de cepasde enfermedad vencidas, fenómeno conocido como“enfermedad de reemplazo”. Un funcionario de losEstados Unidos dijo que, hasta la fecha, sólo se observó Simposio Subregional de Neumococo del Cono Surenfermedad de reemplazo apreciable en una pequeñapoblación de nativos de Alaska y que la incidencia positivade la vacuna contra los serotipos a los que está dirigidamomentáneamente superó todo efecto posible de losserotipos no vacunales. 5
  6. 6. Sesión Introductoria: Éxitos previos en el campo de la vacunación: Andrus explicó la manera en que la OPS formuló la Prólogo para logros futuros Visión y Estrategia Regional de Inmunización (VERI) con el propósito de aplicar su visión global a América Latina Jon Kim Andrus, en representación de la Unidad y el Caribe (ALC). Señaló que VERI tiene tres ámbitos de de Inmunizaciones de la OPS, analizó el esfuerzo en la trabajo: región para incluir la vacuna antineumocócica y otras vacunas innovadoras en el contexto del tremendo éxito 1) Proteger los logros anteriores en vacunación, que muchos países tuvieron en el control y la erradicación como la reducción del 98% de la rubéola en las de otras enfermedades prevenibles por vacunación (como Américas entre 1998 y 2006; la poliomielitis, la varicela y la difteria). Los programas de 2) Completar la agenda de vacunación inconclusa vacunación han avanzado sustancialmente en la región mediante el incremento de la cobertura de mediante el seguimiento de enfoques fundamentales, como vacunas bien establecidas, como las vacunas el fortalecimiento de los servicios de atención primaria contra la fiebre amarilla y la gripe en áreas y la utilización del Fondo Rotatorio de la OPS para la subatendidas; y adquisición de vacunas. 3) Aprovechar oportunidades futuras para la Este Fondo es un mecanismo diseñado para garantizar introducción de vacunas nuevas. que las vacunas precalificadas por la OMS estén al alcance de los países en las Américas a un precio asequible. Con el Todos los ministerios de salud en los países de América Fondo se logró reducir las inequidades regionales en salud Latina y el Caribe aprobaron VERI en 2006 a través del 47o mediante el uso de su poder colectivo para negociar precios Consejo Directivo de la OPS. En esta Visión y Estrategia se bajos para las vacunas y un precio común para cada vacuna hace hincapié en la función de la OPS de suministrar apoyo en toda la región. técnico mediante el fortalecimiento del programa nacional Andrus destacó que las iniciativas de la OPS para instar propio de cada país. a la inclusión de nuevas vacunas se basan en la Visión y Andrus señaló que si bien la vacunación es la Estrategia Mundial de Inmunización de la OMS (VEMI), intervención más rentable en la salud pública, los precios en la cual se considera que las vacunaciones son esenciales altos de las vacunas nuevas que acaban de ingresar al para alcanzar las reducciones marcadas en la mortalidad mercado o que ingresarán pronto presentan un reto alSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur infantil propuestas en los Objetivos de Desarrollo del Programa Ampliado de Inmunización o PAI de cada país. Milenio de las Naciones Unidas (ODM). Andrus indicó que actualmente, “los gobiernos Con VEMI se procura reducir el número de suministran la mayoría de los recursos para financiamiento afecciones y muertes debido a enfermedades prevenibles del PAI. No hay otra forma sensible de sostener los por vacunación al menos dos tercios para 2015 en programas de vacunación”. No obstante, sin dejar de comparación con niveles de 2000. Las metas comprenden reconocer la carga financiera que imponen las nuevas la vacunación de más personas contra más enfermedades vacunas, Andrus destacó que “la resolución del Consejo y la introducción de una gama de vacunas recientemente Directivo instó a la identificación de nuevas fuentes de disponibles al tiempo que se ofrecen otras intervenciones ingresos y al afianzamiento del ‘espacio fiscal’ al aumentar de salud esenciales. la eficiencia en el trabajo cotidiano”. 6
  7. 7. A fin de poner en vigencia VERI, la OPS está ayudando Andrus explicó la importancia de crear una gamaa fortalecer los planes de acción nacionales, integrar amplia de recursos porque, en definitiva, cuando se tratalos sistemas de vigilancia y las redes de laboratorio y de la introducción de nuevas vacunas —principalmenterealizar la transición de una estrategia de vacunación vacunas contra el rotavirus, el neumococo y el HPV— lainfantil a familiar. Andrus destacó también el valor de la OPS considera que la decisión debe quedar estrictamenteadministración eficaz, la estabilidad jurídica y financiera, las en manos de los países individuales.estrategias de costos y beneficios y las alianzas con varios Andrus expresó: “acá tenemos los decenios para lasocios en la región. implementación de las vacunas en los países en desarrollo. El tema es la equidad. Ahora tenemos un rumbo”. FIGURA 0.1 Gasto de los PNI, 1987-2006 Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur 7
  8. 8. Sesión I: Epidemiología y carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica El neumococo, el cual infecta la nariz y la garganta de Otros factores de riesgo que inciden en la individuos sanos, en especial niños, provoca muchas vulnerabilidad a la enfermedad neumocócica son bajos enfermedades. Las otitis son las más comunes. La meningitis ingresos, nivel de educación deficiente, residencia en un es mucho más inusual pero también mucho más grave. establecimiento de atención a largo plazo, tabaquismo, Adam Cohen de los CDC de los Estados Unidos presentó exposición a niños y la raza. En los Estados Unidos, los datos de la OMS en los que se muestra que el microbio grupos de aborígenes americanos tienen la incidencia más patógeno, Streptococcus pneumoniae, puede provocar alta de enfermedad neumocócica, seguidos por los negros neumonía que lleva a casi 1,6 millones de muertes por y, luego, los blancos. año, casi la mitad de ellas en niños. Observó que la OMS A nivel mundial, el neumococo tiene más de 90 calcula que la enfermedad neumocócica, el rotavirus y el Hib serotipos que varían geográficamente y con el grupo etario, combinados representan cerca del 60% de los 2,7 millones de la situación inmunitaria y la raza. Algunos serotipos son más muertes infantiles que podrían ser prevenidas con vacunas. invasivos que otros y algunos tienen más probabilidades En los datos recogidos en los Estados Unidos se que otros de desarrollar resistencia a los antibióticos. muestra que la enfermedad neumocócica invasiva afecta La prevalencia de la enfermedad neumocócica en principalmente a menores de dos años de edad y a todo el mundo además de los avances en la ciencia de personas de edad avanzada. La tasa de letalidad es más alta las vacunas dio lugar a un auge de actividad en el campo entre los adultos mayores que los niños. Entre los adultos, del desarrollo de vacunas. Cohen destacó que junto con las enfermedades crónicas subyacentes, en particular las la vacuna heptavalente y las próximas vacunas con 10 y que afectan el sistema inmunitario, aumentan la incidencia 13 valencias, al menos 20 vacunas antineumocócicas se de la enfermedad neumocócica invasiva. encuentran en la fase de desarrollo preclínico. FIGURA 1.1 Muertes a raíz de enfermedades prevenibles por vacunaciónSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Neumococo, Hib y rotavirus representan ~ 60% de las muertes infantiles vacunoprevenibles Extraído de la presentación de Adam Cohen, CDC, Estados Unidos 8
  9. 9. Vigilancia de las bacterias y los serotipos sugerido por De Oliveira. “¿Quiénes son los enfermos deneumocócicos en las Américas esta enfermedad? ¿Cuáles son los grupos etarios? ¿Dónde se manifiesta esta enfermedad?” De acuerdo con lo manifestado por Lúcia Helena La doctora De Oliveira presentó una propuesta deDe Oliveira de la OPS, los 90 serotipos neumocócicos la OPS para la vigilancia epidemiológica por parte de losconocidos se organizaron en 40 serogrupos. Diez de países individuales. La OPS propone llevar al terreno deestos serogrupos son responsables por el 62% de las la práctica en los hospitales centinela la vigilancia de laenfermedades neumocócicas invasivas más graves del neumonía bacteriana en menores de 5 años de edad. Sobremundo. La variación en la incidencia de los diversos la base de criterios bien definidos, el personal médicoserotipos se observa a nivel regional y en diferentes grupos seguirá un diagrama de flujo para clasificar a los casos comoetarios. neumonía sospechosa, probable, confirmada o rechazada. Desde 1993 está funcionando una red para la Los servicios de radiología hospitalaria diagnosticaránvigilancia laboratorial de la enfermedad neumocócica en neumonía bacteriana probable. Luego se enviarán a loslas Américas llamada SIREVA. La meta de esta vigilancia laboratorios las muestras de los casos de estos pacienteses responder a una gama de preguntas, conforme a lo para un análisis en mayor detalle. FIGURA 1.2 Clasificación de un caso de neumonía en un paciente ingresado en un hospital centinela Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Extraído de la presentación de Lucia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud 9
  10. 10. Los casos de meningitis bacteriana tendrán un Determinación de la carga de morbilidad de la protocolo similar. La OPS en colaboración con varios países enfermedad neumocócica en América Latina y armó una guía sobre la vigilancia de la neumonía y la el Caribe meningitis bacterianas en menores de 5 años, la cual será publicada pronto. En 2007 se publicó un informe en el que se En 2006 y 2007, el personal de la OPS visitó 12 países documentaba un estudio integral sobre la incidencia de panamericanos para analizar el protocolo de vigilancia y las enfermedades neumocócicas en la región de América apoyar la elección de los sitios centinela y la capacitación Latina y el Caribe (ALC). María Teresa Valenzuela de la del personal. La doctora De Oliveira dijo que “nuestra Universidad de los Andes encabezó el equipo central de recomendación es que los países establezcan al menos un investigadores de epidemiología dedicados al proyecto en hospital centinela como el primer paso”. Ese hospital luego colaboración entre el Instituto de Vacunas Sabin, la OPS, los puede compartir su experiencia cuando se agreguen otros CDC de los Estados Unidos y PneumoADIP de GAVI. hospitales. El equipo realizó una búsqueda exhaustiva de De Oliveira explicó que los datos nacionales sobre estudios descriptivos y resultados de ensayos clínicos en la carga de morbilidad son especialmente centrales para bibliografía publicada entre 1990 y 2006. También consultó convencer a las personas a cargo del proceso decisorio que a 36 investigadores en países de toda la región. Valenzuela la ola de vacunas nuevas relativamente costosas que se comentó que los investigadores observaron que la cantidad, están comercializando o que pronto ingresarán al mercado el nivel de detalle y la confiabilidad de los datos sobre la valen la inversión. enfermedad neumocócica varían según los países e incluso Según la doctora De Oliveira “ya no es la era de la dentro de los países mismos. poliomielitis o el sarampión. Esta es una fase inédita con Si bien identificaron información válida sobre la varias vacunas nuevas que están ingresando al mercado. enfermedad neumocócica de 16 países de la región, ocho Son vacunas que ya no cuestan diez centavos de dólar ni países en América del Sur aportaron cerca del 73% de los un dólar. Son mucho más costosas y los países necesitan datos útiles, en particular Argentina, Brasil y Chile. contar con datos realmente indicativos de la necesidad de Valenzuela señaló que “necesitamos ser cautos sobre introducirlas”. un sesgo en cuanto a la cantidad de información de un país a otro”. “Esta es una fase inédita con varias vacunasSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur nuevas que están ingresando al mercado. Son vacunas que ya no cuestan diez centavos de dólar ni un dólar. Son mucho más costosas y los países necesitan contar con datos realmente indicativos de la necesidad de introducirlas”. Lúcia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud10
  11. 11. El equipo notó que los países que suministran la mayor meningitis neumocócica fueron el 34% de los menores decantidad de información también tienen aparentemente un año de edad y el 30% de los menores de dos años detasas de mortalidad más bajas en menores de cinco edad.años y viceversa. Por ejemplo, Guatemala y Haití, Valenzuela hizo alusión al “dolor de cabeza” queque contribuyeron muy poca información, tuvieron la implicó presentar cálculos para las infecciones de oídomortalidad más alta. agudas (otitis media), algunas de las cuales pueden Conforme a un análisis que se basa en ingresos provocar sordera “porque no pudimos encontrarhospitalarios (hospitalizaciones), la enfermedad información poblacional para la región”. Pero con datosneumocócica invasiva (ENI) es más prevalente entre de otros estudios, el equipo calculó que anualmente semenores de un año con 61 casos por 100.000 anualmente. manifiestan cerca de 1,4 episodios de otitis media enCon el aumento de la edad, la prevalencia disminuye y cae menores de un año de edad. También se encontraron datoslevemente por encima de la mitad de la tasa con 32 por sugestivos de que casi el 43% de los casos son provocados100.000 para todos los menores de cinco años. Valenzuela por el neumococo.explicó que la tasa de letalidad de la ENI es alta en niños de Valenzuela dijo que a través del estudio se reveló tantocorta edad, con 12 por 100.000 anualmente para menores la carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica ende dos años. la región como la necesidad de contar con mejor vigilancia Valenzuela indicó que las cifras indicativas de para ofrecer un panorama más completo del problema.neumonía se desglosaron primero de acuerdo a la manera Valenzuela indicó que “la enfermedad neumocócicaen que se diagnosticó la enfermedad independientemente causa un alto grado de discapacidad permanente y muertede la causa. Sobre la base de casos confirmados y nos enfrentamos a muchos desafíos para realizar laradiológicamente, se calculó que hay 2.000 casos por vigilancia integral porque suele ser difícil identificar al100.000 menores de dos años. Para la neumonía agente etiológico”.“confirmada clínicamente”, “la cifra es muy alta, 4.000 por100.000 menores de un año de edad”. En el estudio se va más allá y se procura ofrecer un “La enfermedadcálculo de la incidencia y la tasa de mortalidad para lasneumonías provocadas por la enfermedad neumocócica. neumocócica causa unEn los datos de la región se indica que para los niños de alto grado de discapacidaddos años de edad y menores, hay 51 casos por 100.000 ypara los menores de cinco años de edad, la incidencia es de permanente y muerte y nos enfrentamos a muchos Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur34 por 100.000. La tasa de letalidad para esas neumoníasprovocadas por la enfermedad neumocócica fue sustancialen los niños de corta edad, con el 8% en niños menores de desafíos para realizar lados años de edad, explicó Valenzuela. vigilancia integral porque Se calculó que la incidencia de la meningitisneumocócica es de 18 por 100.000 para los menores de suele ser difícil identificarun año de edad y de 12 por 100.000 para los menores de al agente etiológico.”cinco años de edad. Aunque la incidencia fue más baja María Teresa Valenzuela,para la neumonía neumocócica, la tasa de letalidad fue Universidad de los Andes, Chilemucho más alta. Las tasas de letalidad observadas para la 11
  12. 12. FIGURA 1.3 América Latina y el Caribe Incidencia anual y mortalidad por neumonía y meningitis neumocócica Incidencia de las neumonías neumocócicas Menores de 2 años: 51/100.000 Menores de 5 años: 34/100.000 Mortalidad por neumonía neumocócica Menores de 2 años: 8% Menores de 5 años: 5% Incidencia de las meningitis neumocócicas Menores de 1 año: 18/100.000 Menores de 2 años: 12/100.000 Menores de 5 años: 8/100.000 Mortalidad por meningitis neumocócica Menores de 1 año: 34/100.000 Menores de 2 años: 30/100.000 Menores de 5 años: 35/100.000Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Extraído de la presentación de María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes Carga de morbilidad en Uruguay hospitalizadas prevenibles por vacunación. En el estudio se examinó a 2.034 pacientes, la mayoría menores de María Hortal del Ministerio de Salud Pública del dos años de edad, que habían ingresado a uno de cuatro Uruguay informó sobre la carga de morbilidad de la hospitales entre junio de 2001 y mayo de 2004 a raíz de enfermedad neumocócica en Uruguay, conforme a un infección respiratoria aguda. Las radiografías de tórax proyecto de tres años que sigue el protocolo genérico de digitalizadas revelaron que, de este grupo, 826 padecían la OMS. Es un estudio prospectivo de base poblacional neumonía consolidante; 941, neumonía no consolidante y para estimar la tasa de incidencia de las neumonías 267 no padecían neumonía.12
  13. 13. Hortal advirtió que el uso de los datos recabados de hasta la aparición de una vacuna más integral, dado que loslos hospitales para calcular la enfermedad en la población serotipos 1 y 5 ya representan un 20% de la enfermedadgeneral es limitado debido a que los niños que terminan neumocócica en el Cono Sur de América Latina.siendo hospitalizados por su enfermedad seguramente Afirmó: “creo que es mejor usar la vacunarepresentan los casos de menos edad y más graves. heptavalente ahora pero estar preparados para pasar a Del mismo modo, en parte del estudio se realizaron la formulación ampliada tan pronto como se encuentreanálisis laboratoriales de los serotipos, lo cual brinda disponible”.un cálculo confiable de la neumonía prevenible porvacunación, así como un punto de referencia para la “Creo que es mejor usarvigilancia poblacional contra la cual evaluar la eficacia de lavacunación después de la introducción de la vacuna. la vacuna heptavalente Según se observa en toda la región, el serotipo 14 ahora, pero estarfue el más prevalente si bien en mayor medida en casosde neumonía pero no en meningitis. Los investigadores preparados para pasardeterminaron que este clon ingresó a Uruguay en 1994 a una formulación masproveniente de Europa y sigue mostrando grados variablesde resistencia a la penicilina, sin que esta interfiera con amplia tan pronto se laun tratamiento eficaz en la mayoría de las neumonías. encuentre disponible”.Los siguientes dos serotipos más comunes fueron el 1 María Hortal, Ministerio dey el 5. Estos serotipos no están cubiertos por la vacuna Salud de Uruguayheptavalente actual y se encuentran comúnmente en lameningitis en lactantes, pero también en niños mayores. Hortal comentó que el diálogo regional sobre el control La situación en Argentinade la enfermedad neumocócica fue oportuno para Uruguay. Dijo que “en este momento se ha reunido la voluntad Ángela Gentile del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrezpolítica para introducir una reforma integral al sistema de Argentina describió el trabajo reciente que finalizaronnacional de salud, con hincapié en los niños” y en la los investigadores para documentar la carga de morbilidadprevención que garantiza equidad en salud”. de la enfermedad neumocócica en Argentina. Explicó que, Hortal destacó que tradicionalmente las nuevas a nivel nacional, las estadísticas pueden estar sujetas avacunas no se introdujeron sistemáticamente de manera variación considerable, según el grado en el que participe Simposio Subregional de Neumococo del Cono Surrápida, en especial cuando cuestan tanto como la el paciente en el sistema sanitario y en las muchas variablesvacuna heptavalente. Pero Hortal cree que las pruebas que pueden poner en peligro un diagnóstico precisoepidemiológicas actuales constituyen argumentos y oportuno. Por ejemplo, señaló que sólo los casos decontundentes a favor de la introducción de la vacuna. meningitis llegan sistemáticamente a los hospitales y asíManifestó que en Uruguay, el clima político es favorable y están sujetos a vigilancia confiable.se está llegando al consenso para nuevamente ser el primer Gentile cree que es importante tener datos de cargapaís de la Región en introducir una nueva vacuna tal como de enfermedad (tasas de incidencia por grupos de edad,lo hizo con la conjugada Hib y con la de varicela. letalidad etc.) en un área geográfica determinada a los A pesar de este impulso para la aplicación de la vacuna fines de determinar una línea basal. Luego cuando seheptavalente en Uruguay, Hortal no descuenta algunos introduzcan las vacunas conjugadas en Calendario nacionalestudios en los que se sugiere que podría ser mejor esperar se podrá medir el impacto de la intervención. 13
  14. 14. El protocolo de OPS permite llegar a tener datos de Farmacorresistencia y el control de la carga de enfermedad y los mismos son comparables con enfermedad neumocócica otros centros que han efectuado el mismo tipo de estudio y con igual metodología. Raúl Ruvinsky describió la manera en que los Se realizaron varios estudios de carga de morbilidad en neumococos incrementaron la resistencia a penicilina y menores de cinco años conforme al protocolo de la OPS. otros antibióticos relacionados. Estos cambios estarían En Argentina, Gentile estudió a niños en Pilar (distrito de relacionados con la selección de cepas resistentes Buenos Aires) mientras que su colega Raúl Ruvinsky de la condicionada por el uso de antibióticos, muchas veces Universidad Nacional de Buenos Aires, analizó niños en irracional. También se refirió a como la fármaco-resistencia Concordia, Paraná (provincia de Entre Ríos). puede incidir en las conductas terapéuticas y prevención de A pesar de las diferencias en los lugares Gentile la enfermedad neumocócica. mencionó que tuvieron “resultados similares y una pesada Los estudios publicados informaron que la carga de morbilidad”. administración de los fármacos en dosis adecuadas y Según explicó, mediante el estudio en Pilar esquemas de corta duración constituye “uso racional”. se demostró claramente que la tasa de neumonías Su indicación sin una estrategia acorde a la condición consolidantes es más alta en menores de un año, clínica condiciona disminución de la eficacia al brindarse la disminuye cerca de un tercio en el segundo año y una oportunidad de emergencia de serotipos resistentes. Estos proporción mucho más grande en el tercer y cuarto años de serotipos se denominan “con susceptibilidad disminuida a vida. penicilina” (SDP). Los clones resistentes han demostrado Advirtió que “algunas veces esta incidencia cambia con la capacidad de propagarse rápidamente a otros países y el transcurso del tiempo” y destacó que, en el segundo año continentes, con consecuencias graves como incremento del estudio, si bien las tasas de incidencia fueron menores la en la carga de morbilidad y dificultades para el manejo de situación epidemiológica era importante. ciertas patologías como meningitis y otitis media aguda. En conjunto, mencionó que en los estudios en Ruvinsky comentó que se ha tornado más difícil Argentina se indica que prácticamente el 65% de los enfrentar el problema de los serotipos resistentes en pacientes de corta edad con enfermedad neumocócica niños que viven en condiciones de extrema pobreza; se invasiva tiene menos de dos años de edad; entre el 50% incrementa su diseminación desde los sitios de colonización y el 57% padece neumonía consolidante y la incidencia nasofaríngea cuando existe hacinamiento, suele ser más es más alta en el primer año, en especial en niños de nivel tardía la consulta ante un niño febril o con dificultad para socioeconómico más bajo. En la actualidad, cerca del 62% respirar, y la enfermedad puede ser de mayor riesgo enSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur de las cepas neumocócicas identificadas en Argentina niños desnutridos. son sensibles a la penicilina y la cefalosporina de tercera En un estudio se determinó que los principales factores generación. de riesgo para mayor fármaco-resistencia son: edad Gentile señaló que “estos estudios demuestran que menor de 2 años, mayores de 65 años, administración las tasas de incidencia para la neumonía de consolidación de antibióticos en los últimos 3 meses, hacinamiento, en Argentina son altas y motivo de gran preocupación”. individuos inmunodeprimidos, en especial los afectados por Conforme expresó, la buena noticia es que los mecanismos VIH, hospitalización previa. de vigilancia y los datos iniciales deben ser suficientes Otro factor de riesgo se relaciona con la concurrencia para brindar el marco para la introducción de las vacunas de lactantes y niños al jardín maternal, donde la antineumocócicas. colonización nasofaríngea del neumococo es mayor por el contacto estrecho entre ellos varias horas diarias, y por14
  15. 15. compartir elementos. En niños que concurren a jardín países se incorporaron a la vigilancia. Se observaron algunassupera el 50%, siendo menor en los que asisten a escuela diferencias, por ejemplo en México predominaba el serotipoprimaria o secundaria: 35% y 25% respectivamente. 23F, mientras en el Cono Sur (Argentina, Chile, Uruguay) Ruvinsky comentó que en un estudio realizado en eran muy frecuentes los serotipos 1 y 5 no incluidos enArgentina y Uruguay donde se incluyeron casos del estudio la vacuna de 7 serotipos. En Argentina representan 23%SIREVA de OPS, publicado en Pediatrics de Febrero del de los serotipos que se aíslan de infecciones invasivas. El1999 (S. Deeks y col.), se observó que los niños con serotipo 14 fue muy frecuente en todos los países, llegandocobertura médica privada fueron más vulnerables a la al 34% en Argentina y Uruguay, con elevada resistencia ainfección por serotipos resistentes a los antibióticos; ello penicilina, mayor a 70%.podría deberse a la indicación de antibióticos con mayor La resistencia a los antibióticos tuvo tambiénfrecuencia por parte de los médicos que asisten estos niños. diferencias en la región; en México se determinó que elSeñaló que el uso inapropiado de antibióticos—pueden 65% de los serotipos presentaba susceptibilidad disminuidaobtenerse sin receta médica en Argentina y otros países de a penicilina, mientras que en Paraguay se informó 25%. Enla región—es factor de riesgo importante del incremento de Argentina, Uruguay y Chile fue del 37,5%, 34.8% y 32.6%infecciones por neumococos resistentes: locales como otitis respectivamente. Se destaca que en Argentina para el 2006media e invasivas como neumonía y meningitis. había descendido al 26%, en coincidencia con descenso A partir de comienzos de la década del 90, SIREVA del serotipo 14 (47th ICAAC, Washington DC). Se analizórespaldaba y propiciaba estudios sobre vigilancia de el porcentaje de cepas clasificadas como “altamenteinfecciones por neumococo en menores de 6 años, en resistentes”. Argentina tuvo el porcentaje más bajo conparticular la prevalencia de serotipos y resistencia a los el 5.8% y México el más alto con el 35.9%. Chile tuvo elantibióticos. Se iniciaron en 6 países: Argentina, Brasil, 11.9%, Uruguay el 15.8% y Paraguay el 13.3%.Chile, Colombia, México y Uruguay, seleccionados por A nivel de la región disminuyó la sensibilidad asu capacidad instalada de laboratorios de referencia. En el penicilina; tuvieron nivel intermedio (CIM 0.12-1 mcg/ml)período 2000-2006 se desarrolló el SIREVA II y más de 20 el 21,3% y nivel alto (CIM > 2 mcg/ml) el 15,4%. FIGURA 1.4 Niveles de resistencia a penicilina: perído 2000-2005 (publicados por OPS) Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur IR-MIC: 0,1 - 1,0 ug/ml HR - MIC: ≥ 2,0 ug/ml Extraído de la presentación de Raúl Ruvinksy, Universidad Nacional de Buenos Aires 15
  16. 16. Posteriormente al incremento de la resistencia a por neumococos resistentes, pero solo para los serotipos penicilina los investigadores comenzaron a observar el contenidos en la misma. Existe preocupación sobre el surgimiento de cepas de neumococos resistentes a más posible surgimiento de serotipos resistentes no cubiertos de un antibiótico (multirresistencia). En los últimos 2 por la vacuna. La vigilancia posterior a su introducción años particularmente el serotipo 19A expresó un clon es mandataria para detectar serotipos de reemplazo que multirresistente, creando preocupación por su frecuente podrían interferir en los beneficios de la vacunación. hallazgo colonizando nasofaringe como serotipo de Ruvinsky describió algunos estudios de vigilancia reemplazo en niños, en países con elevada cobertura con la desarrollados en Estados Unidos después de la introducción vacuna heptavalente. de la vacuna heptavalente en forma universal a todos Las cefalosporinas de tercera generación clase de los niños menores de 2 años en el año 2.000. Se informó antibióticos que tradicionalmente son la pieza clave del reemplazo pero el impacto clínico fue poco o nada tratamiento de la meningitis neumocócica también relevante. Como esta situación puede modificarse, mostraron incremento de resistencia con significación considera que la vigilancia epidemiológica continua es clínica. Ruvinsky añadió que cuando un país tiene más esencial para identificar los efectos de una potencial del 5% de cepas con alta resistencia debe iniciarse el diseminación de estos serotipos emergentes. tratamiento empírico con el esquema cefalosporina de Comentó que la resistencia afecta el tratamiento de la tercera generación más vancomicina. Los datos aportados otitis media y meningitis, pero no la neumonía actualmente, por laboratorios de Argentinas entre el 2004 y 2007 porque la CIM de las cepas con alta resistencia no superan señalan que solo el 1.2% de los neumococos aislados de los 4 mcg/ml. Ello podría modificarse si emergieran cepas niños con meningitis, son resistentes a cefotaxima, siendo con 8 o más mcg/ml; en estos casos la concentración eficaz el tratamiento empírico inicial con ceftriaxona. del antibiótico alcanzada en pulmón y alvéolo no sería A través de la información disponible sobre carga de suficiente para superar estos altos niveles. enfermedad, mortalidad por infecciones neumocócicas Señaló que “solo la administración prudente de invasivas, dificultad para tratar infecciones por serotipos antibióticos combatirá el efecto de esta resistencia resistentes en algunas localizaciones, es perentorio que los incrementada”. Por el momento la buena noticia es niños menores de 2 años reciban una vacuna conjugada que actualmente más del 90% de las cepas aisladas con específica. susceptibilidad disminuida a la penicilina en la región La implementación de una vacuna antineumocócica pertenecen a los siete serotipos incluidos en la vacuna presenta algunas dificultades para los responsables de la heptavalente, de manera que se mantiene la eficacia para salud pública. Es conocido que la vacuna heptavalente infecciones por estos serotipos resistentes.Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur actualmente disponible en el mercado reduce las infecciones “El abuso de antibióticos –para los que no se requiere una receta en la Argentina y en algunos otros países de la región- se reconoce como una causa social principal de la enfermedad neumocócica invasiva.” Raúl Ruvinsky, Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina16
  17. 17. Sesión II: Vigilancia epidemiológica en la RegiónEl panorama de la vigilancia en el Cono Sur nacional y regional contribuirán a las decisiones de salud pública sobre la aplicación de vacunas antineumocócicas. Jean Marc Gabastou coordina actualmente la red de Gabastou analizó los resultados de una iniciativalaboratorio de SIREVA II, el Sistema de Redes Regionales de gran alcance para recabar datos entre 2000 y 2005de Vigilancia de los Agentes Bacterianos Responsables de con el propósito de aislar y caracterizar a más de 17.000Neumonía y Meningitis Su misión es consolidar y fortalecer cepas en los sitios de la red de SIREVA. Chile fue el mayorla vigilancia epidemiológica de la enfermedad neumocócica contribuyente entre los 19 países, 4,182; Argentina se ubicóa través de una red de laboratorios científicos y clínicos. en quinto lugar con 1.277; Uruguay y Paraguay se ubicaronLa red comprende dos laboratorios regionales (en Canadá séptimo y octavo con 884 y 667, respectivamente.y España); dos laboratorios subregionales (en Colombia y Gabastou explicó que la iniciativa integral se compilóBrasil), laboratorios nacionales en 20 países diferentes y 450 en forma de datos sin procesar “porque consideramossitios centinela en dispensarios y hospitales diseminados en que los países pueden tomar la iniciativa para publicartoda la región. la información y promover sus propias actividades en “Esta red de laboratorios es única en el mundo. No los niveles local, nacional, subregional y regional”. Delexiste en otro continente un estudio de esta importancia mismo modo, las tendencias regionales y los patronesy cobertura. Somos pioneros y modelos, no solo para la subregionales pueden confundir algunas de las grandesregión sino también para los países en desarrollo en todas diferencias en los niveles local y nacional.partes”, señaló Gabastou. Indicó que la red se está expandiendo y fortaleciendoconstantemente a fin de crear y propiciar mejor medios “Esta red de laboratoriospara la vigilancia epidemiológica autóctona en la región. es única en el mundo. NoSIREVA establece un sistema de calidad riguroso a través deprogramas de instrucción, pasantías, talleres subregionales y existe en otro continentenacionales y protocolos y recursos en la Web. un estudio de esta Esta transferencia constante de tecnología está importancia y cobertura. Simposio Subregional de Neumococo del Cono Surdiseñada para conferir autonomía cada vez más acentuadaa los programas nacionales, según explicó Gabastou. Somos pioneros yLa OPS recomienda a los países que realicen vigilanciaanualmente de los patrones de serotipos y resistencia pero modelos, no solo para laque sólo analicen estos datos en cuanto a tendencias a lo región sino también paralargo de un período más prolongado (tres a cinco años) afin de evitar el sesgo debido a los patrones estacionales o los países en desarrollo enlas fluctuaciones anuales. todas partes.” En definitiva, Gabastou señaló que la vigilancia de Jean-Marc Gabastou, Organizaciónlaboratorio en los sitios centinela producirá datos de buena Panamericana de la Saludcalidad que al integrase con la vigilancia epidemiológica 17
  18. 18. Distribución de los serotipos y cobertura de las • El serotipo 14 se manifiesta con mayor frecuencia vacunas en la región a pesar de que se encontraron en la región más de 60 serotipos que generan enfermedad. A pesar de sus limitaciones, los datos de la red de • Los serotipos 1 y 5 ––excluidos de la vacuna laboratorios SIREVA aportan de manera esencial a la heptavalente–– son apreciables en la región y distribución de los serotipos de las enfermedades y pueden especialmente comunes en los países del Cono ser indicativos de la manera en que las enfermedades Sur (representan casi el 30% de los serotipos de neumocócicas en una subregión o país concreto serán enfermedad en Uruguay). cubiertas por vacunas específicas. A continuación se citan • En comparación con datos similares de 1994 a hallazgos centrales sobre la prevalencia de los serotipos 1999, los serotipos no evolucionaron demasiado; desde 2000 hasta 2005: los serotipos no vacunales aumentaron sólo el 8%. FIGURA 2.1 Streptococcus pneumoniae en <6 años: evolución de los serotipos. 1994-1999 y 2000-2005. Extraído de la presentación de Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la SaludSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Los datos de 2005 indican que la vacuna heptavalente en comparación con muchos otros países en ALC y sería actual (que incluye los serotipos 14, 6, 23F, 19F, 18C, 9V improbable alcanzar el promedio regional de cobertura del y 4) cubre casi el 59% de los serotipos de la enfermedad 59% con la vacuna heptavalente. En Chile, Argentina y encontrados en América Latina y el Caribe. La vacuna con Paraguay la vacuna heptavalente cubrirá sólo el 50% de la 10 valencias prevista aumentará la cobertura al 76,5% y la enfermedad prácticamente y cerca del 45% en Uruguay. vacuna con 13 valencias, esperada para 2010, incrementará Se prevé que las nuevas vacunas con 10 y 13 valencias esa cifra al 86%. que estarán disponibles pronto ofrecerán mayor cobertura Pero en los datos se ve también que la cobertura de la en toda América Latina y también en el Cono Sur. Se espera vacuna puede variar considerablemente, en particular en que la cobertura de la vacuna con 13 valencias superará el el Cono Sur. Gabastou explicó que los países en el Cono 80% en Argentina, Chile y Paraguay y el 90% en Uruguay. Sur tienen una proporción mayor de los serotipos 1 y 518
  19. 19. FIGURA 2.2 Streptococcus pneumoniae en niños <6 años: Cobertura potencial de las vacunas 7, 10 y 13-valentes en niños menores de 6 años Extraído de la presentación de Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud Las vacunas más nuevas que ingresarán al mercado a complicaciones graves atribuibles a la enfermedadpodrían cubrir más serotipos que provocan enfermedad neumocócica y se beneficiarían más con la vacuna.pero la OMS considera que la carga de morbilidad de la Gabastou respondió que los laboratorios en Uruguayenfermedad neumocócica es suficientemente alta para pueden adaptar la vigilancia para reflejar estas diferenciasque los países incorporen la vacuna heptavalente en su entre los grupos etarios, así como las tasas de portación ycalendario de vacunación infantil (PAI), considerando su las respuestas inmunitarias en la población vacunada a fintrayectoria sólida de inocuidad y eficacia. Del mismo modo, de tomar una decisión más fundamentada sobre la inclusiónlos datos sobre la cobertura media de los serotipos no son de la vacuna. Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sursiempre sugestivos de los beneficios de la vacuna en el También advirtió contra la dependencia de un simplemundo real. porcentaje de cobertura y prevención cuando el país Por ejemplo, en la información de SIREVA se tiene que decidir si introducirá la vacuna, el momento y lapronostica una cobertura del 45% para Uruguay con la manera de hacerlo.vacuna heptavalente y en los datos del Hospital de Niños Agregó que “la cobertura de los serotipos vacunalesde Uruguay se muestra que la cobertura en menores de no es el único parámetro que incide en la eficacia dedos años de edad —que es el grupo en el que se centran la vacuna”. Algunos de los otros factores que debenlas vacunaciones— será de aproximadamente el 60%. La considerarse son: concentraciones diferentes en gruposcobertura es más alta porque la frecuencia de los serotipos etarios en las comunidades; el rebaño; influencias étnicas,1 y 5 no vacunales es más baja en menores de dos años genéticas y estacionales, y el estado inmunitario yde edad. Además, estos niños son más vulnerables nutricional de la población. 19
  20. 20. Vigilancia para reemplazo y resistencia Conforme lo mencionó Ruvinsky anteriormente, estas son las cepas de la bacteria que se tornan buenas opciones Gabastou comentó que además de documentar la experimentales para incluirse en la vacuna de próxima prevalencia de los serotipos antes de la introducción de generación. la vacuna, la vigilancia constante será importante para Las redes de laboratorio de SIREVA conforman una detectar todo cambio en los patrones de serotipos que piedra angular para realizar estos tipos de determinaciones podrían guardar relación con el uso generalizado de las científicas, comentó Gabastou, e instó a las naciones y los vacunaciones antineumocócicas. organismos internacionales a fortificar su nivel actual de “Una vez que se aplica la vacuna, la enfermedad apoyo, en especial dado que está programada la caducidad se torna un blanco móvil y es crucial la vigilancia de los del financiamiento canadiense. serotipos emergentes y de reemplazo. La única manera de identificar estas oportunidades es a través de la Integración de la vigilancia para la gripe consolidación de la vigilancia epidemiológica como lo hizo SIREVA”, concluyó Gabastou. Lúcia De Oliveira analizó la nueva iniciativa regional Hortal de Uruguay también hizo alusión a que además de la OPS para integrar la vigilancia de la gripe con de las inquietudes en torno al reemplazo, los países la vigilancia de neumococo en una presentación de deben estar alertas a las modificaciones genéticas en el S. información perteneciente a Otavio Oliva de la Unidad de pneumoniae. Enfermedades Transmisibles de la OPS. Subrayó que “la bacteria puede hacernos trucos Señaló que la aparición en los últimos años de nuevas biológicos, con la evolución a formas que no serán enfermedades graves como el síndrome respiratorio agudo perjudicadas por la vacuna. Esta es otra razón para grave (SRAG) y la gripe aviar A (H5N1) han colocado al mantener una vigilancia muy detenida después de la mundo en situación de alerta sobre la amenaza para la aplicación de la vacuna”. salud pública que representan las afecciones respiratorias. Gabastou explicó que la resistencia a la penicilina A nivel mundial, la gripe estacional provoca entre tres constituye otro reto que parece ser progresivo y necesitar y cinco millones de casos de enfermedad grave y 250.000 control minucioso. En países como Colombia y Perú, una a 500.000 muertes por año. En la región de ALC, los trayectoria más prolongada de lucha contra el neumococo últimos datos muestran una gama amplia de enfermedad llevó a más serotipos resistentes y multirresistentes. similar a la gripe que refleja en parte la mayor capacidad “Una vez que se aplica la vacuna, la enfermedadSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur se torna un blanco móvil y es crucial la vigilancia de los serotipos emergentes y de reemplazo. La única manera de identificar estas oportunidades es a través de consolidación de la vigilancia epidemiológica.” Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud20
  21. 21. de los climas templados de albergar virus, a diferencia De Oliveira destacó que la aplicación del protocolo esde los climas tropicales o subtropicales. De este modo, el totalmente congruente con la capacidad actual de vigilanciaCono Sur está especialmente afectado. Chile tuvo 862 de la mayoría de los países en la región. Veinticinco centroscasos por 100.000 habitantes en comparación con 1.855 nacionales de gripe ya están funcionando plenamente,en Argentina y 2.833 en Paraguay. A través de estos datos conectados al Centro Colaborador de la OMS parase sugiere que podrían esperarse en la región de 4,7 a 15 referencia e investigación de la gripe en los CDC de losmillones de casos de enfermedad similar a la gripe por año. Estados Unidos. En la 58 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS ocelebrada en 2005, se aprobó el Protocolo genérico para “La aplicación nacionalla vigilancia de la influenza. El protocolo se basa en lapremisa que la vigilancia es la base de todos los esfuerzos intensificada delpor entender y controlar la gripe. Su meta es garantizar la protocolo constituye unadetección de todo caso de gripe provocado por un nuevosubtipo vírico. plataforma excelente Dado que sistemas de vigilancia amplia (como SIREVA) para la colaboraciónpara neumonía y meningitis ya se están aplicando entoda la región de ALC, en el protocolo se insta a los países internacional, que esa “armonizar” la vigilancia de la gripe en los sistemas y completamente necesariaestablecimientos actuales. De Oliveira observó que en unestablecimiento concreto o contexto local, son los mismos y adecuada, a la luz demédicos, enfermeros, epidemiólogos, investigadores la naturaleza mundialy otros agentes sanitarios que recogen los datos,independientemente de la enfermedad. La idea es ahorrar de la amenaza de unaesfuerzos al incluir a la gripe en el proceso de vigilancia pandemia.”actual para las neumonías. Lúcia De Oliveira, Organización Además, la red de vigilancia centinela actual para Panamericana de la Saludcontrolar la enfermedad neumocócica será complementadapor un esfuerzo nacional intensificado para estudiar másminuciosamente la gripe. Si bien los peligros son mayores Nueva tecnología para mejor vigilanciapara los menores de cinco años de edad y, en especial, Simposio Subregional de Neumococo del Cono Surpara los menores de tres años de edad, en el protocolo En referencia a los nuevos sistemas de informaciónse recomienda que la vigilancia cubra todas las edades. afianzados en los que está trabajando la OPS, CarolinaLa red de vigilancia se extenderá a casos inusuales de Danovaro de la OPS describió una serie de herramientasenfermedades del tipo gripal e infecciones respiratorias por las que se permitirá a los clínicos y a los agentesagudas graves, así como todo signo de epidemia, como sanitarios en los países administrar, integrar y sistematizarconglomerados de SRAG fuera de estación, número los datos de la vigilancia para la generación más reciente deexcesivo de muertes por SRAG en el período estacional enfermedades prevenibles por vacunación.y conglomerados de casos y muertes debidas a SRAG en El flujo de información en cada país pasará idealmentepacientes jóvenes tanto durante como fuera del período a una plantilla en la Web y seguramente los países que yaestacional. cuentan con vigilancia centinela realizarán la transición más fácilmente. El depósito de datos está diseñado para aceptar 21
  22. 22. y sistematizar la información sobre casos y la notificación Danovaro comentó que “uno de los componentes sobre salud desde el nivel comunitario hasta los centros interesantes es que estamos incluyendo la posibilidad locales y centinela, el ministerio de salud y los niveles de usar sistemas de información geográfica. Estamos nacionales. trabajando para contar con mapas y datos de segundo nivel Danovaro explicó que “de allí pasa al nivel regional para municipios y distritos. En los países más pequeños de la OPS y por la Web al resto del mundo. Como incluye provincias, como en Uruguay. Los mapas deben ser resultado habrá informes, comentarios y apoyo técnico que gratuitos y estar disponibles toda vez que se desee trazar el mejorarán las estrategias de control y prevención”. mapa de casos a nivel administrativo”. Finalmente, el sistema brindará a cada país y subregión Predijo que en el futuro el sistema evolucionará a un resumen anual de los indicadores de vacunación y una biblioteca de módulos que permitirá a los usuarios sistemáticamente se publicará en el Boletín de Inmunización en los países destacar y abordar sus propios intereses y un análisis más acabado de los datos acumulados. La OPS las enfermedades con las que más trabajan sin dejar de ha elaborado guías a fin de estandarizar las definiciones suministrar los datos mínimos requeridos para la vigilancia de casos que debieran facilitar la recolección de datos y regional. permitir la comparación entre varios países. Añadió: “suministraremos los módulos a los países Un ejemplo familiar lo constituyen los gráficos que se interesados sin un sistema ahora. Para los países que utilizan ya como parte de los programas nacionales y que se cuenten con un sistema, estamos trabajando para reducir el envían anualmente a todos los países en la región. A través número de problemas en la transición mediante la creación de ellos se solicita una gama de información, como datos de puentes que adaptarán su programa informático al de morbilidad y mortalidad, indicadores de programas de sistema general”. vacunación y situación del tétanos neonatal. Todas estas innovaciones están funcionando o serán Algunos de los datos adicionales nuevos comprenden subidas a la Web para propagación inmediata. el número de hospitalizaciones, la cantidad de radiografías y Danovaro indicó que “el futuro es muy apasionante. archivos completados para los casos, las posibles neumonías Todos los sistemas estarán vinculados en una comunicación bacterianas, el número de casos con muestras de sangre y ininterrumpida. Los datos de un descubrimiento en líquido cefalorraquídeo y los casos confirmados. Los datos un laboratorio local en un país a millares de millas de recogidos en los hospitales centinela sobre la enfermedad distancia se pondrán instantáneamente a disposición de los derivada del neumococo comprenden categorías para casos investigadores en toda la región y, de hecho, del mundo”. sospechosos, casos probables de neumonía, meningitis y casos confirmados junto con el número de muertes a raízSimposio Subregional de Neumococo del Cono Sur de la neumonía bacteriana. La Unidad de Inmunizaciones de la OPS realiza evaluaciones internacionales con el propósito de ayudar a los países a evaluar sus programas y sugerir mejoras. La iniciativa regional para mejorar la vigilancia en apoyo de la introducción de vacunas nuevas está ahora explícitamente incluida como un área de énfasis especial y los países pueden obtener asesoramiento sobre cómo deben originar, recoger y sistematizar sus datos sanitarios.22
  23. 23. FIGURA 2.3 Mapa del flujo de datos Extraído de la presentación de Carolina Danovaro, Organización Panamericana de la Salud “Todos los sistemas estarán vinculados en una comunicación ininterumpida. Los datos de un descubrimiento en un laboratoriolocal en un país a millares de millas de distancia se Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur pondrán instantáneamente a disposición de los investigadores en toda la región y, de hecho, del mundo.” Carolina Danovaro, Organización Panamericana de la Salud 23
  24. 24. RECUADRO 3.1 En Paraguay, un retrato de la enfermedad ayuda a discernir la vacunación Sonia Arza del Ministerio de Salud Pública de Paraguay presentó los resultados de la vigilancia centinela para meningitis y neumonía que comenzó de verdad cuando Paraguay se sumó a SIREVA durante su iniciativa de segunda fase en 1998. Indicó que “fue un momento decisivo para la historia de la epidemiología en Paraguay. Antes no teníamos contexto más allá del conocimiento de trabajo de los agentes y los serotipos circulantes y cómo podrían afectarlos los antibióticos”. Conforme a los protocolos de la OPS, la Dirección de Vigilancia del Ministerio estableció cinco centros centinela en el área central y uno en el oeste, con un laboratorio nacional de referencia. En cada sitio el personal sistemáticamente analizó la situación, mediante la integración de los datos epidemiológicos con los resultados de laboratorio, los estudios de radiología y las tendencias estadísticas. Con la vigilancia se reveló que el neumococo representó el 13% de las hospitalizaciones entre menores de cinco años de edad en toda la red de seis sitios. De todos los casos hospitalizados, el 97% fue casos sospechosos, el 83% continuó siendo probable después de los estudios clínicos, el 66% después de los hemocultivos pero sólo el 20% fue confirmado después del protocolo completo, la mitad con complicaciones. Hubo un 7,4% de muertes de la cohorte original. La sensibilidad a la penicilina fue alta también y sólo el 3% mostró resistencia alta y el 4,5% resistencia intermedia. Arza comentó que la vigilancia neumocócica en Paraguay reveló que el serotipo 14 fue el más prevalente en menores de cinco años de edad, seguido por los serotipos 1 y 19F, que es información estratégica dado que todos menos el serotipo 1 se incluyen en la vacuna heptavalente.Simposio Subregional de Neumococo del Cono Sur Paraguay aún debe introducir la vacuna heptavalente en su programa nacional de vacunación, pero a través de la vigilancia de serotipos se brinda un contexto esencial para la toma de decisiones. Dijo que “si bien el serotipo 14 fue siempre el primero, sabemos que los serotipos 1 y 5 aumentaron apreciablemente hasta alcanzar un nivel superior al 80% en menores de dos años de edad”. Arza subrayó que es importante reconocer que la vacuna heptavalente sólo ofrecerá una cobertura del 51% en niños, mientras que la vacuna con 13 valencias que estará disponible pronto cubrirá el 85% de las cepas circulantes en Paraguay actualmente.24

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