Síndrome Confusional

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Síndrome Confusional

  1. 1. Síndrome Confusional Agudo Roberto Parodi Docente de Grado y Postgrado 1º Cátedra de Clínica Médica. Universidad Nacional de Rosario (UNR), Argentina Coordinador Carrera de Postgrado de Clínica Médica. UNR
  2. 2. Síndrome Confusional (Delirium) Cuadro clínico caracterizado por un cambio reciente y fluctuante de la conciencia debido a una enfermedad aguda, administración de una droga o suspensión de ésta. Parodi R., Montero J., “Síndrome confusional”. En: Parodi, Chiganer, Sosa, Greca. Guardia Médica. Argentina. Corpus Libros. 2008. 325-331 McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, et al. Older adults discharged from the hospital with delirium: 1-year outcomes. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1245. Ferreyra A., Belletti G., Yorio M., Síndrome confusional agudo en pacientes internados. MEDICINA (Buenos Aires) 2004; 64: 385-389
  3. 3. ¿Por qué hablar de síndrome confusional? ¿Es frecuente? ¿Es grave? ¿Se puede prevenir? ¿Se puede modificar conducta y pronóstico? ¿Responde a causas reversibles? SI SI SI SI SI
  4. 4. Síndrome Confusional Agudo Frecuencia Constituye una de las principales cargas de los Servicios de Salud. Es la complicación más común de las admisiones hospitalarias de pacientes ancianos (10-30%). Aparece en casi la mitad de los postoperatorios de ancianos, especialmente en cirugía vascular y de fractura de cadera. Parodi R., Montero J., “Síndrome confusional”. En: Parodi, Chiganer, Sosa, Greca. Guardia Médica. Argentina. Corpus Libros. 2008. 325-331 Ferreyra A., Belletti G., Yorio M., Síndrome confusional agudo en pacientes internados. MEDICINA (Buenos Aires) 2004; 64: 385-389
  5. 5. Síndrome Confusional Agudo Pronóstico Aumento de dos veces la mortalidad al alta. Mayor incidencia de complicaciones médicas, como neumonías y úlceras de decúbito Aumento promedio de 8 días de estadías hospitalarias. Peor recuperación física y cognitiva a los 6 y 12 meses. Mortalidad entre 22 y 76 % (tan elevada como el IAM o la sepsis) Mortalidad al año asociada a delirium del 35 al 40 % Mortalidad entre 22 y 76 % (tan elevada como el IAM o la sepsis) Mortalidad al año asociada a delirium del 35 al 40 %
  6. 6. Síndrome Confusional Agudo Pronóstico Subdiagnóstico en casi la mitad de los casosSubdiagnóstico en casi la mitad de los casos La no detección del SCA en el ingreso se asociaLa no detección del SCA en el ingreso se asocia con una aumento de siete veces la mortalidadcon una aumento de siete veces la mortalidad Lynn E.J. Gower, DO. Emergency Department Management of Delirium in the Elderly. Western Journal of Emergency Medicine. Volume XIII, NO. 2 : May 2012 Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
  7. 7. Patogénesis EEG: enlentecimiento cortical difuso EEG: enlentecimiento cortical difuso Neurofisiológicos: disrupción funciones superiores corticales Neurofisiológicos: disrupción funciones superiores corticales Neurotransmisores, estrés crónica, inflamación, citoquinas Neurotransmisores, estrés crónica, inflamación, citoquinas Deficiencia de actividad colinérgica Deficiencia de actividad colinérgica Exceso de dopamina Exceso de dopamina Norepinefrina, serotonina, ácido γ-butírico, glutamato, melatonina Norepinefrina, serotonina, ácido γ-butírico, glutamato, melatonina
  8. 8. Síndrome Confusional Agudo VulnerabilidadVulnerabilidad Factores deFactores de riesgoriesgo EventosEventos precipitantesprecipitantes CausasCausas desencadenantesdesencadenantes
  9. 9. Síndrome Confusional Agudo VulnerabilidadVulnerabilidad Factores deFactores de riesgoriesgo EventosEventos precipitantesprecipitantes CausasCausas desencadenantesdesencadenantes
  10. 10. Población de Riesgo Características del paciente • Ancianos hospitalizados • Múltiples condiciones médicas • Pacientes terminales • Polimedicados • Historia previa de síndrome confusional • Caídas o dependencia funcional • Alteraciones sensoriales (visual y/o auditiva) • Deterioro cognitivo
  11. 11. Población de Riesgo Condiciones Médicas Montero J, Parodi R, Filippini F. Síndrome confusional agudo en el anciano. 1º Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. 2008. Clínica-UNR.org
  12. 12. Población de Riesgo Edad mayor de 65 años Deterioro cognitivo y/o demencia Fractura de cadera actual Enfermedad severa National Clinical Guideline Centre. Delirium: diagnosis, prevention and management. NCGC, 2010. www.nice.org.uk/CG103.
  13. 13. Síndrome Confusional Agudo VulnerabilidadVulnerabilidad Factores deFactores de riesgoriesgo EventosEventos precipitantesprecipitantes CausasCausas desencadenantesdesencadenantes
  14. 14. Síndrome Confusional Agudo VulnerabilidadVulnerabilidad Factores deFactores de riesgoriesgo EventosEventos precipitantesprecipitantes CausasCausas desencadenantesdesencadenantes
  15. 15. Causas de Síndrome Confusional • Metabólicas y medio interno • Infecciones (neumonías, urinarias, piel) • Toxicidad por drogas y polifarmacia. • Suspensión de psicofármacos o alcohol. Montero J, Parodi R, Filippini F. Síndrome confusional agudo en el anciano. 1º Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. 2008. Clínica-UNR.org
  16. 16. Causas de Síndrome Confusional Metabólicas y Medio Interno • Trastornos de la natremia (hipo/hipernatremia) • Deshidratación • Hipoxia • Hipoglucemia • Hipercalcemia • Insuficiencia renal • Insuficiencia hepática • Anemia • Hipotiroidismo • Déficit de tiamina • Acidosis
  17. 17. Causas de Síndrome Confusional • Metabólicas y medio interno • Infecciones (neumonías, urinarias, piel) • Toxicidad por drogas y polifarmacia. • Suspensión de psicofármacos o alcohol. Montero J, Parodi R, Filippini F. Síndrome confusional agudo en el anciano. 1º Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. 2008. Clínica-UNR.org
  18. 18. Causas de Síndrome Confusional Drogas Son un importante factor de riesgo y también desencadenante de SCA en ancianos Los medicamentos pueden ser la única causa precipitante en el 12-39% de los casos de SCA Montero J, Parodi R, Filippini F. Síndrome confusional agudo en el anciano. 1º Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. 2008. Clínica-UNR.org
  19. 19. Causas de Síndrome Confusional Drogas Tipo de Droga Ejemplos Antihistamínicos Hidroxicina, difenhidramina Antiespasmósdicos Hioscina, alverina Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Benzodiacepinas Lorazepam Analgésicos Codeína Antiarrítmicos Digoxina Diuréticos Furosemida Antiparkinsonianos Benzatropina Estabilizadores vesicales Oxibutinina Broncodilatadores Teofilina
  20. 20. Causas de Síndrome Confusional Concepto de multicausalidad “Mientras que el 56% de los ancianos con SCA tienen una única etiología definida o probable, el 44% restante tienen un promedio de 2.8 causas por paciente”. Francis J, Kapoor WN: Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med 1990;5:65–79
  21. 21. Síndrome Confusional Agudo Diagnóstico El diagnóstico se basa únicamente en la clínica No existen pruebas de laboratorio ni de imágenes específicas
  22. 22. Claves de la Historia Clínica Comienzo agudo y curso fluctuante Listado de fármacos administrados y suspendidos Búsqueda de foco infeccioso Estado basal previo Interrogar a convivientes, parientes, cuidador
  23. 23. Claves DesorientaciónInatención Comienzo reciente Curso fluctuante Causas desencadenantes
  24. 24. Criterios Diagnósticos Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE) Confusion Assessment Method (CAM) Delirium Rating Scale (DRS) Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)
  25. 25. 1- Comienzo agudo y curso fluctuante Dato obtenido habitualmente de un miembro de la familia o enfermera en respuesta a las siguientes preguntas: “¿Hay un cambio agudo evidente en el estado mental basal del paciente?”; “¿El comportamiento anormal es fluctuante durante el día, aumentando y disminuyendo en severidad?”. 2- Inatención Respuesta afirmativa a las siguientes preguntas: “¿El paciente tiene dificultad para atender, por ejemplo: es fácilmente distraído?” 3-Pensamiento desorganizado Respuesta afirmativa a las siguientes preguntas: “¿El pensamiento del paciente es desorganizado o incoherente (conversación irrelevante, poco clara o flujo de ideas ilógico o impredecible de persona a persona)?” 4- Nivel de conciencia alterado Vigilante, letárgico, estuporoso o en coma Adaptado de: Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-8. Diagnóstico de SCA CAM (Confusion Assessment Method)
  26. 26.  Método de Valoración de SCA (Confusion Assessment Method -CAM-)  Diagnóstico Delirium: 1 y 2 + 3 o 4 S 94%-100%; E: 90%-95%  Dos formas: hiperactivo – hipoactivo Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65. CAMCAM 1. INATENCIÓN 2. CURSO AGUDO Y FLUCTUANTE 1. INATENCIÓN 2. CURSO AGUDO Y FLUCTUANTE 3. PENSAMIENTO DESORGANZADO 3. PENSAMIENTO DESORGANZADO 4. ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA 4. ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA + o Diagnóstico de SCA CAM (Confusion Assessment Method)
  27. 27. Método de valoración de SCA  Adaptar el cuestionario a las características sociales y culturales del paciente en cuestión (p.e. MMT cuenta regresiva de a siete desde 100, deletrear palabras al revés, nombre del presidente)
  28. 28. Síndrome Confusional versus Demencia Síndrome Confusional Agudo Demencia
  29. 29. Síndrome Confusional versus Demencia “Cuando el diagnóstico no es tan claro, lo más conveniente es asumir el deterioro cognitivo como síndrome confusional y estudiarlo como tal debido a su pronóstico”
  30. 30. Exámenes complementarios Hemograma Glucemia Ionograma sérico Uremia Creatininemia Calcemia Gasometría y estado ácido-base (EAB) arterial Otros según la sospecha (tests de función hepática, TSH, etc.) Orina completa Radiografía de tórax frente Si existe sospecha de intoxicación, determinación de sustancias tóxicas en suero y orina.
  31. 31. NEUROIMÁGENES ¿Cuándo? ¿Siempre?
  32. 32. NEUROIMÁGENES Si bien las enfermedades neurológicas (ictus, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores primarios y metastásicos, hematomas subdurales) pueden ser causa de SCA, no constituyen etiologías frecuentes. Muy bajo rendimiento diagnóstico en los pacientes con SCA
  33. 33. NEUROIMÁGENES Presencia de un foco neurológico nuevo Antecedentes o signos de traumatismo de craneoencefálico Paciente HIV positivo Desconocimiento de la enfermedad actual Ausencia de causa evidente
  34. 34. ¿Cuándo debemos realizar una evaluación del líquido cefalorraquídeo? Si bien la meningitis bacteriana en ancianos suele presentarse como SCA, no es tan común como las otras causas. SCA + FIEBRE + Signos Meníngeos = Punción Lumbar SCA + FIEBRE sin “origen” claro = Punción Lumbar SCA + FIEBRE de “origen claro” (Neumonía, ITU, etc.) = ¿Punción Lumbar?
  35. 35. UTILIDAD DE LA PUNCION LUMBAR EN EL PACIENTE CON SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Y FIEBRE García, M; Parodi, R; y col. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.
  36. 36. UTILIDAD DE LA PUNCION LUMBAR EN EL PACIENTE CON SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Y FIEBRE García, M; Parodi, R; y col. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.
  37. 37. UTILIDAD DE LA PUNCION LUMBAR EN EL PACIENTE CON SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Y FIEBRE García, M; Parodi, R; et al. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Los pacientes añosos con SCA y fiebre podrían requerir una punción lumbar como parte de la evaluación inicial, independientemente del hallazgo de una causa extrameníngea de fiebre. Los pacientes añosos con SCA y fiebre podrían requerir una punción lumbar como parte de la evaluación inicial, independientemente del hallazgo de una causa extrameníngea de fiebre.
  38. 38. SCA tratamiento Intervenciones en el ambiente. El SCA puede exacerbarse por sobre estimulación o falta de estimulación del medio ambiente A pesar de que el valor de las intervenciones del medioambiente son ampliamente reconocidas, permanecen marcadamente subutilizadas
  39. 39. ¿Dónde internamos a los pacientes?
  40. 40. Habitación cerca de enfermería Presencia de familiar o acompañante Respetar el sueño, ventanas, ruidos, lentes, audífonos. Movilización y deambulación temprana Externación temprana y rehabilitación en hogar Evitar restringir Explicar la paciente y a la familia la naturaleza del proceso Reorientación (año, mes, día, momento del día, causa de internación, evolución, hospital, ciudad, reloj, calendario, televisión)
  41. 41. Tratamiento ¿El tratamiento farmacológico es necesario?  Debe reservarse para aquellos pacientes que ponen en riesgo su integridad o la de los otros, ya que el propio tratamiento puede prolongar o agravar el delirium en algunos casos.
  42. 42. Tratamiento Antipsicóticos para control de la agitación y alucinaciones y para mejorar el sensorio Haloperidol (más estudiado) Droperidol (butirofenona de rápida acción) Risperidona (reportes de casos) Olanzapina (dos estudios pequeños) Quetiapina
  43. 43. Tratamiento - Fenotiacinas efectos indeseables  Sedación, anticolinérgicos, bloqueo alfa adrenérgico con hipotensión, efectos extrapiramidales, discinesias tardías, síndrome neuroléptico maligno.  Prolongación del intervalo QT, torsión de puntas, taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación ventricular o muerte súbita (1 de cada 1100 a 8 cada 223)  “Intravenous administration of haloperidol has not yet received approval by the Food and Drug Administration (FDA).”
  44. 44. SCA tratamiento farmacológico Haloperidol 1-2 mg dos veces por día, puede repetirse cada 4 horas Ancianos iniciar con 0,25 a 1 mg haloperidol o risperidona 0,5 mg dos veces por día Una vez estabilizado continuar unos días, descenso gradual y suspensión
  45. 45. SCA tratamiento farmacológico El uso de benzodiazepinas debería evitarse, excepto en casos de abstinencia de alcohol o hipnóticos-sedantes. Benzodiazepinas: sedación, desinhibición de la conducta, amnesia, ataxia, depresión respiratoria, dependencia física, insomnio de rebote, reacciones de abstinencia y delirium La población geriátrica es la de mayor riesgo de desarrollar estas complicaciones
  46. 46.  Interpretar SCA como demencia  Tratamiento farmacológico precoz sin identificar causa  No tener en cuenta carácter multifactorial  Utilización restricciones físicas  Antipsicóticos a dosis altas y tiempo indefinido Examen físico completo Ex. complementarios mínimos Detección del SCA cuando éste no es tan evidente (CAM) Evaluación estado previo (cognición y capacidad funcional) Corrección de trastornos hidroelectrolíticos Uso adecuado de psicofármacos sólo si fueran necesarios
  47. 47. Conclusiones El SCA constituye una presentación común de enfermedades agudas en ancianos El desarrollo de SCA se asocia con resultados adversos serios Características fundamentales son el comienzo reciente y fluctuante de inatención y desorientación relacionado a factores desencadenantes
  48. 48. Conclusiones La evaluación cognitiva rutinaria en ancianos (4 preguntas = 5 minutos) puede mejorar los índices de detección Existe buena evidencia científica que con mejores sistemas de atención el SCA podría prevenirse en al menos un tercio de los pacientes
  49. 49. Gracias por la atención

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