Dra. Dalia Ibarra MoralesR1MI
 Es una enfermedadcrónica, sistémica, inflamatoria, autoinmune que suprincipal órgano blanco es la cápsula sinovial. Es...
 Es la artritis más común Afecta de 0.5 a 1% de la población en el mundo. Mujeres 3:1 Todo el mundo y todas las razas...
 Muchos genes están implicados en la patogénesis. MHC II: HLA DR4 (70%) Familiares de primer grado: enfermedad másagre...
 Respuesta exagerada contra infecciones.EtiologíaAgente infeccioso Mecanismo patogénicoMycoplasma Infección directa de l...
 Neoformación de vasossanguíneos en la membranasinovial Infiltrado de célulasmononucleares y célulaspresentadoras de an...
• Producción local deanticuerpos• Producción Local de FR• Presencia de complejosinmunes y activación delcomplemento ( com...
 Producido principalmente por macrófagos Induce la expresión de ICAM-1 que favorece enrodamiento de los leucocitos Ind...
 El diagnóstico de la AR más que una ciencia es unarte en el que se combinan síntomas, signos ypruebas biológicas y de i...
Criterios de clasificación de AR del Colegio Americano de Reumatología - 19871. Rigidez articular Matutina Dura al menos ...
2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism ...
Inicio insidioso con ataque al estado general,adinamia, astenia, pérdida de peso, mialgias,artralgias y febrícula Ataqu...
ARTICULACIONES MAS AFECTADASInterfalángicasproximales, carpos, metacarpofalángicas ymetatarsofalángicasRodillas, Tobill...
Articulaciones rara vez afectadas Columna dorsal y lumbar Art. Sacroiliacas y coxofemoralesRigidez Articular Matutina: ...
Artritis reumatoide
Manos con sinovitis en MCF
Sinovitis en MCF e IFPs

 Osteopenia yuxtaarticular y aumento de tejidosblandos Erosiones y disminución del espacio articular Pérdida de la ali...
Erosiones
Deformidades por AR (dedos en cuello decisne)
Desviación cubital
Manos en ráfaga
Desviación cubital, hipotrofia deinteróseos y dedos en cuello de cisne
Rodilla afectada por AR
Pies Reumatoides
Pies en garra
Síndrome de SjögrenNódulos ReumatoidesVasculitis ReumatoideaMononeuritis Múltiple y NeuropatíasAfección OcularSíndr...
 Xerostomía Xeroftalmia 40% de los pacientesManifestaciones Extraarticulares• Leucopenia (neutropenia)• Esplenomegalia...
 Necrosis de Pulpejos Úlceras en sitios de presión Vasculitis de Nervios Periféricos ( mononeuritismúltiple)Manifestac...
Nódulos Reumatoides
Vasculitis Reumatoide
Vasculitis Necrosante
 Uveítis anterior Epiescleritis Escleromalacia• Serositis con derrame pleural• Fibrosis Pulmonar Intersticial• Serositi...
Biometría Hemática y plaquetas: anemia leve ytrombocitosis en fases activasVelocidad de sedimentación globular acelerad...
 Tratamiento no farmacológico: Estas intervenciones sirven como base de la terapiapara cada paciente e incluyen: educa...
 Agentes farmacológicos El tratamiento farmacológico es la base del tratamiento paratodos los pacientes, excepto para a...
 Cirugía – Es una opción para aquellos con alteracionesfuncionales causadas por una sinovitis proliferativa(por ejemplo...
Existen 5 clases de medicamentos utilizadosactualmente: Analgésicos AINES Glucocorticoides FARME No biológicos Bio...
Analgésicos Medicamentos que sólo proporcionan analgesia, Agentes tópicos capsaicina o diclofenaco Oral acetaminofe...
Medicamentos antiinflamatorios noesteroideos AINE Tienen propiedades analgésicas yantiinflamatorias, pero no alteran lo...
 Glucocorticoides – prednisona o prednisolona son los máscomúnmente utilizados para suprimir lainflamación, y puede ser...
 Las dosis más altas son más eficaces en el aliviodel dolor tienen un efecto mayor sobre estasmanifestaciones que hacen ...
Fármacos modificadores de la enfermedad Hay dos clases de fármacos modificadores de laenfermedad antirreumáticos (FARME...
Los FARME no biológicos incluyenhidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, y minociclina.El más recome...
FARME biológicosSon producidos por tecnología de ADNrecombinante, generalmente dirigidos acitoquinas o sus receptores o...
Estos incluyen terapias anticitocinas, Inhibidor de TNF alfa, etanercept, infliximab,adalimumab, golimumab, y certolizu...
 Todo paciente con artritis de más de 4 semanas deduración. Si se sospecha de artritis séptica el envío debeser inmediat...
 Pacientes con vasculitis asociada a perdida de peso yagravamiento de enfermedad cardiaca o pulmonar.¿Cuándo referir?• P...
 Referir a ortopedia: DOLOR INACEPTABLE PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA MOVILIDAD SIGNIFICATIVA LIMITACIÓN FUNCIONALSECUN...
 ENVIAR A SEGUNDO NIVEL: UNA INFECCION GRAVE COMORBILIDADES USO DE ESTEROIDES EDAD AVANZADA LEUCOPENIA PRESENCIA D...
 ENVIAR A SEGUNDO NIVEL: DISESTESIAS PARESTESIAS DOLOR CERVICAL PERSISTENTE Y SEVERO DISMINUCION DE LA FUERZA DE LAS...
 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION: DOLOR Y LIMITACION ARTICULAR MODERADA CONTRAINDICACION DE CIRUGIAS POSOPERADOS A P...
1. Rigidez Articular Matutina de 15 minutos omenor2. Ausencia de Fatiga3. Ausencia de Dolor Articular por historia4. Ause...
Clasificación funcional de artritis reumatoideClase I. Ninguna limitación de la capacidad para realizarlas actividades nor...
 Poliartritis: Infecciones Otras del tejido conectivo LES SINDROME DE SJÖGREN SINDROME DE SOBREPOSICIÓN ARTRITIS R...
Artritis reumatoide y criterios de referencia a 2do
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Artritis reumatoide y criterios de referencia a 2do

  1. 1. Dra. Dalia Ibarra MoralesR1MI
  2. 2.  Es una enfermedadcrónica, sistémica, inflamatoria, autoinmune que suprincipal órgano blanco es la cápsula sinovial. Esta es simétrica y puede remitir, pero si no secontrola puede evolucionar a la destrucción de laarticulación debido a erosión del cartílago y delhueso lo que conduce a una deformidad.IntroducciónClinical features of rheumatoid arthritis. Up to Date oct 6, 2012
  3. 3.  Es la artritis más común Afecta de 0.5 a 1% de la población en el mundo. Mujeres 3:1 Todo el mundo y todas las razas. Predominio en África subsahariana y en el Caribe 4ta y 5ta décadaEpidemiologíaClinical features of rheumatoid arthritis. Up to Date oct 6, 2012
  4. 4.  Muchos genes están implicados en la patogénesis. MHC II: HLA DR4 (70%) Familiares de primer grado: enfermedad másagresiva… 10% otros genes: PTPN22, FcRL3 y PAD14. Otros factores de riesgo ambientales.GenéticaClinical features of rheumatoid arthritis. Up to Date oct 6, 2012
  5. 5.  Respuesta exagerada contra infecciones.EtiologíaAgente infeccioso Mecanismo patogénicoMycoplasma Infección directa de la sinovial;superantigenosParvovirus B19 Infección directa de la sinovial;Retrovirus Infección directa de la sinovial;Enteric bacteria Molecular mimicry (QKRAA)Mycobacterium Molecular mimicry (proteoglycans,QKRAA), inmunoestimulación delDNAEpstein-Barr virus Molecular mimicry (QKRAA)Bacterial cell walls Activación de macrófagosFirestein: Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th ed.
  6. 6.  Neoformación de vasossanguíneos en la membranasinovial Infiltrado de célulasmononucleares y célulaspresentadoras de antígenos Infiltrado de células Tprincipalmente CD4 + Reclutamiento de células B queforman nódulos germinales Activación de sinoviocitos tipofibroblastoEventos que se dan en la membranasinovial de pacientes con ARFirestein: Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th ed.
  7. 7. • Producción local deanticuerpos• Producción Local de FR• Presencia de complejosinmunes y activación delcomplemento ( complejosIgM- IgG)• Producción de Citocinas:factor de necrosis tumoral,producción de factor decrecimiento plaquetario yexpresión de ICAM-1Firestein: Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th ed.
  8. 8.  Producido principalmente por macrófagos Induce la expresión de ICAM-1 que favorece enrodamiento de los leucocitos Induce la secreción de IL-1 e IL-6 e IL-8 FNT e IL1: activan osteoclastos e inducen la síntesis de PgE2, ) y aceleran el catabolismo proteico en músculo Induce la expresión de metaloproteinasas.Etiopatogenia-Factor de NecrosisTumoral alfaFirestein: Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th ed.
  9. 9.  El diagnóstico de la AR más que una ciencia es unarte en el que se combinan síntomas, signos ypruebas biológicas y de imagen. Existen criterios de clasificación de la AR, que hanmostrado buena sensibilidad y especificidad paradiagnosticar casos de AR en fases avanzadas, comolos criterios de clasificación de la ACR de 1987.Diagnóstico
  10. 10. Criterios de clasificación de AR del Colegio Americano de Reumatología - 19871. Rigidez articular Matutina Dura al menos 1 hora2. Artritis de 3 o más grupos articulares 3 grupos articulares inflamadossimultáneamente y ser objetivados por elmedico. 14 puntos articulares: IFP, MCF,muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF3. Artritis de articulaciones de las manos Al menos 1 art de las manos4. Artritis simétrica En ambos lados del cuerpo5. Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominenciasóseas, superficies de extensión o en zonasyuxta-articulares observados por unmedico6. Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de FR con unresultado en controles inferior al 5%7. Alteraciones radiológicas Alteraciones típicas de AR en RX AP demanos. Erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciónafectada.
  11. 11. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism collaborative initiativeAnn Rheum Dis 2010 69: 1580-1588Criterios diagnósticos 2010 ScorePoblación objetivo (¿Quién debe hacerse la prueba?): Pacientes que:1) tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema)*2) con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad†6 o más puntos son definitivos de AR.A. COMPROMISO ARTICULAR1 Articulación grande2-10 articulaciones grandes1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de art grandes)4-10 art. Pequeñas (con o sin compromiso de grandes art)> 10 articulaciones (al menos 1 pequeña)01235B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesario para la clasificación)FR negativo y ACPA negativoFR débil positivo o ACPA débil positivoFR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo023C. Reactantes de la fase aguda (al menos 1 prueba)PCR normal y VSG normalPCR anormal y VSG anormal01D. Duración de los síntomas< 6 semanas>/= 6 semanas01
  12. 12. Inicio insidioso con ataque al estado general,adinamia, astenia, pérdida de peso, mialgias,artralgias y febrícula Ataque articularDolor y datos de inflamación (flogosis), laafección articular es simétrica y poliarticular,tiende afectarse más el lado dominante, seafectan inicialmente pequeñas y medianasarticulacionesManifestaciones Clínicas
  13. 13. ARTICULACIONES MAS AFECTADASInterfalángicasproximales, carpos, metacarpofalángicas ymetatarsofalángicasRodillas, Tobillos y CodosCON MENOR FRECUENCIAHombros, Columna cervical (25-30%), Temporomandibulares, art. de la laringe yde los huesos del oído.Manifestaciones Clínicas
  14. 14. Articulaciones rara vez afectadas Columna dorsal y lumbar Art. Sacroiliacas y coxofemoralesRigidez Articular Matutina: > 60 min.Afección de Tejidos Blandos Tenosinovitis y Bursitis Miositis Atrapamiento de Nervios Periféricos ( síndrome del túnel delcarpo) Quistes Sinoviales (quiste de Baker en hueco poplíteo)Manifestaciones Clínicas
  15. 15. Artritis reumatoide
  16. 16. Manos con sinovitis en MCF
  17. 17. Sinovitis en MCF e IFPs
  18. 18.
  19. 19.  Osteopenia yuxtaarticular y aumento de tejidosblandos Erosiones y disminución del espacio articular Pérdida de la alineación Anquilosis ArticularHallazgos radiológicos
  20. 20. Erosiones
  21. 21. Deformidades por AR (dedos en cuello decisne)
  22. 22. Desviación cubital
  23. 23. Manos en ráfaga
  24. 24. Desviación cubital, hipotrofia deinteróseos y dedos en cuello de cisne
  25. 25. Rodilla afectada por AR
  26. 26. Pies Reumatoides
  27. 27. Pies en garra
  28. 28. Síndrome de SjögrenNódulos ReumatoidesVasculitis ReumatoideaMononeuritis Múltiple y NeuropatíasAfección OcularSíndrome de FeltySíndrome de CaplanManifestaciones Extraarticulares
  29. 29.  Xerostomía Xeroftalmia 40% de los pacientesManifestaciones Extraarticulares• Leucopenia (neutropenia)• Esplenomegalia• Artritis
  30. 30.  Necrosis de Pulpejos Úlceras en sitios de presión Vasculitis de Nervios Periféricos ( mononeuritismúltiple)Manifestaciones Extraarticulares• Superficies extensoras• No dolorosos• Es una manifestación de vasculitis
  31. 31. Nódulos Reumatoides
  32. 32. Vasculitis Reumatoide
  33. 33. Vasculitis Necrosante
  34. 34.  Uveítis anterior Epiescleritis Escleromalacia• Serositis con derrame pleural• Fibrosis Pulmonar Intersticial• Serositis con derramepericárdico• Nódulos Reumatoides
  35. 35. Biometría Hemática y plaquetas: anemia leve ytrombocitosis en fases activasVelocidad de sedimentación globular aceleradaen periodos de actividadProteína C reactiva: + en fases activas.Factor reumatoide + 1: 160, 80% de lospacientes, + a títulos bajos en el 5% de lapoblación sanaAntiestreptolisinas: no tienen valor en ARAnticuerpos antipéptido cíclico citrulinado.Hallazgos de Laboratorio
  36. 36.  Tratamiento no farmacológico: Estas intervenciones sirven como base de la terapiapara cada paciente e incluyen: educación del paciente, descanso, ejercicio, terapia física, ocupacional y dietética, y las medidas generales de protección de la estructuraósea y la función.Opciones terapéuticasGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  37. 37.  Agentes farmacológicos El tratamiento farmacológico es la base del tratamiento paratodos los pacientes, excepto para aquellos en remisiónclínica. objetivos del tratamiento: Inducir la remisión Prevenir una mayor pérdida de tejidos de las articulacioneso de la función en las actividades diarias. Estos objetivos deben alcanzarse sin causar efectossecundarios permanentes o inaceptable. a favor de la continuación del tratamiento con FARME endosis reducidas para los pacientes en remisión.Opciones terapéuticasGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  38. 38.  Cirugía – Es una opción para aquellos con alteracionesfuncionales causadas por una sinovitis proliferativa(por ejemplo, rotura del tendón) o por hueso ydestrucción de las articulacionesOpciones terapéuticasGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  39. 39. Existen 5 clases de medicamentos utilizadosactualmente: Analgésicos AINES Glucocorticoides FARME No biológicos BiológicosTratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  40. 40. Analgésicos Medicamentos que sólo proporcionan analgesia, Agentes tópicos capsaicina o diclofenaco Oral acetaminofeno, el propoxifeno, tramadol y losopiáceos más potentes (porejemplo, oxicodona, hidrocodona).Tratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  41. 41. Medicamentos antiinflamatorios noesteroideos AINE Tienen propiedades analgésicas yantiinflamatorias, pero no alteran los resultadosde la enfermedad. Inhibidores selectivo de la ciclooxigenasa 2 pueden ser sustituidos por los AINE noselectivos en algunos pacientes que están enmayor riesgo de efectos adversosgastroduodenales.Tratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  42. 42.  Glucocorticoides – prednisona o prednisolona son los máscomúnmente utilizados para suprimir lainflamación, y puede ser administrado por víasoral, intravenosa, o intraarticular. Las dosis orales equivalentes a 7,5 mg / día omenos de prednisolona son relativamente segurospara corta duración (varios meses o menos).Tratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  43. 43.  Las dosis más altas son más eficaces en el aliviodel dolor tienen un efecto mayor sobre estasmanifestaciones que hacen los AINE, perotambién tienen un riesgo mayor de efectossecundarios. Las dosis superiores a 7,5 mg / día debe utilizarsedurante el menor tiempo posible.Tratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  44. 44. Fármacos modificadores de la enfermedad Hay dos clases de fármacos modificadores de laenfermedad antirreumáticos (FARME): No biológicos (molécula pequeña tradicionalo sintético) biológicos Estos fármacos tienen el potencial de reducir oprevenir el daño articular, preservar la integridady función articular.Tratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  45. 45. Los FARME no biológicos incluyenhidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, y minociclina.El más recomendado:MetotrexatoLeflunomidaTratamiento farmacológicoGeneral principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.
  46. 46. FARME biológicosSon producidos por tecnología de ADNrecombinante, generalmente dirigidos acitoquinas o sus receptores o estándirigidos contra otras moléculas de lasuperficie celular.Tratamiento farmacológico
  47. 47. Estos incluyen terapias anticitocinas, Inhibidor de TNF alfa, etanercept, infliximab,adalimumab, golimumab, y certolizumab pegol,antagonista del receptor de la interleucina (IL),anakinra, y antagonista del receptor de IL-6,tocilizumab, y otro biológico modificadores de larespuesta tales como abatacept (CTLA4-Ig) y elanti-CD20 de células B: rituximab.Tratamiento farmacológico
  48. 48.  Todo paciente con artritis de más de 4 semanas deduración. Si se sospecha de artritis séptica el envío debeser inmediato. El tiempo máximo que debe esperar un paciente consospecha de AR para ser atendido en una consulta deReumatología es de dos semanas. [5, D]¿Cuándo referir?Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.Aquellos pacientes con afección de más de 3articulaciones dentro de las primeras 6 semanasde inicio de los síntomas.
  49. 49.  Pacientes con vasculitis asociada a perdida de peso yagravamiento de enfermedad cardiaca o pulmonar.¿Cuándo referir?• Paciente con evidencia de artritis, RX conerosión óseas y enfermedad sistémica conafección articular.Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
  50. 50.  Referir a ortopedia: DOLOR INACEPTABLE PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA MOVILIDAD SIGNIFICATIVA LIMITACIÓN FUNCIONALSECUNDARIA AL DAÑO ESTRUCTURAL DE 1 Ó MÁSARTICULACIONES¿Cuándo referir?Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
  51. 51.  ENVIAR A SEGUNDO NIVEL: UNA INFECCION GRAVE COMORBILIDADES USO DE ESTEROIDES EDAD AVANZADA LEUCOPENIA PRESENCIA DE MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARES¿Cuándo referir?Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
  52. 52.  ENVIAR A SEGUNDO NIVEL: DISESTESIAS PARESTESIAS DOLOR CERVICAL PERSISTENTE Y SEVERO DISMINUCION DE LA FUERZA DE LASEXTREMIDADES¿Cuándo referir?Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
  53. 53.  MEDICINA FISICA Y REHABILITACION: DOLOR Y LIMITACION ARTICULAR MODERADA CONTRAINDICACION DE CIRUGIAS POSOPERADOS A PARTIR DE LA TERCERA SEMANA¿Cuándo referir?Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.– RX DE LA REGION AFECTADA PARA UNAEVALUACION INTEGRAL.
  54. 54. 1. Rigidez Articular Matutina de 15 minutos omenor2. Ausencia de Fatiga3. Ausencia de Dolor Articular por historia4. Ausencia de Dolor Articular a la exploración5. Ausencia de Hinchazón Articular6. Velocidad de Sedimentación Globularmenor de 30 mm/h en las mujeres y menosde 20 mm/ h en los hombresCRITERIOS DE REMISION DEAR (ACR)Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
  55. 55. Clasificación funcional de artritis reumatoideClase I. Ninguna limitación de la capacidad para realizarlas actividades normalesClase II. Restricción moderada, aunque todavía suficientepara llevar actividades normales.Clase III. Restricción considerable, incapacidad de realizarla mayor parte de las tareas de la profesión o delautodesempeño del paciente.Clase IV. Paciente incapacitado o confinado a la cama o a lasilla de ruedas.Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
  56. 56.  Poliartritis: Infecciones Otras del tejido conectivo LES SINDROME DE SJÖGREN SINDROME DE SOBREPOSICIÓN ARTRITIS REACTIVAS PARANEOPLASICASDiagnóstico diferencialDiagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.

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