ANATOMIA Y FISIOLOGÍA      SENSORIAL    ESTUDIO DE LA   EXTEROCEPCIÓN Y    PROPIOCEPCIÓN
Sistema Nervioso Sensorial           Cerebro     SNC   Medula           Espinal                        SomáticoSN         ...
S. Nervioso Central                 S. Nervioso Periférico     Médula espinal y        Cerebro                         Neu...
EstímuloAgente físico, químico procedente del medio interno o externo capaz deactivar un receptor sensorial, y así detecta...
Clasificación de los receptores    sensoriales:   Según el tipo de estimulo que los activa: (Mountcastle)       Mecanorr...
Energía        Tipo            Localización               SensaciónFuerza       Mecano-    -Piel, Tej. subcutáneos   -Tact...
Tipos de Mecano-receptores:Sensibilidades táctiles de la piel (epidermis y dermis):• Terminaciones nerviosas libres.• Bulb...
Mecanorreceptores de PIEL                               Piel        PielDisco de Merkel                velluda     lampiña...
Funciones de los Mecanoreceptores
Mecanoreceptor            Ubicación                       Función                     Adaptación   C. de Paccini      Nive...
TRANSMISIÓN DE LAS SENSACIONES TÁCTILESD. de Merkel                             Terminaciones   TerminacionesC. de Pacini ...
Propioceptores Husos Musculares, Órgano tendinoso de Golgi, T de Ruffini y C. de Paccini                     Huso        M...
Termorreceptores               De Frío y de calor:                               receptores de frío y calorNociceptores   ...
Quimiorreceptores•Del gusto: papilas gustativas.•Olfatorios: epitelio olfatorio.•Del oxígeno en sangre arterial: cayado aó...
FUNCIÓN DE NOCICEPTORES Y TERMORECEPTORES                                              Responde a estímulos               ...
Mecanismos de Transducción:   Mecanorreceptores: (cóclea y terminaciones nerviosas mecanorreceptoras)       Deformidad m...
Fibras Nerviosas:0,5 – 20 micrómetros de diámetro0,5 – 120 m/seg (velocidad de conducción)Clasificación: A (α, β, γ, δ) y ...
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS              (MOTORAS COMO SENSITIVAS)TIPO      PRESENCIA O        GROSOR   ...
CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS SENSITIVASCLASIF             ORIGEN                  TIPO           FUNCIÓNICACIÓ   ...
Vias Sensoriales                             Neurona de 4toCorteza Cerebral             Orden                             ...
Exterocepción                              Sensibilidad Somática                                   Superficial            ...
CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA1. SENSIBILIDAD SOMÁTICA SUPERFICIAL (EXTEROCEPCIÓN):   nacidas en tejidos superf...
2. SENSIBILIDAD SOMÁTICA PROFUNDA (PROPIOCEPCIÓN):   nacidas en tejidos profundos (subcutáneo, músculo, fascias,   tendone...
Encargadas de la percepción                                          de :                 Tacto                 tacto fino...
Exterocepción                              Sensibilidad Somática                                   Superficial            ...
CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA1. SENSIBILIDAD SOMÁTICA SUPERFICIAL (EXTEROCEPCIÓN):   nacidas en tejidos superf...
2. SENSIBILIDAD SOMÁTICA PROFUNDA (PROPIOCEPCIÓN):   nacidas en tejidos profundos (subcutáneo, músculo, fascias,   tendone...
• Propioceptores:– Receptores articulares Tipo 1: Órgano Tendinoso de Golgi (ligamentos),adaptación lenta.– Receptores Art...
Vías Somatosensoriales:Incluye varias modalidades sensoriales que viajanpor tres vías sensoriales diferentes a travésdel c...
Vías Ascendentes o Sensitivas   Columna Dorsal (Lemniscal/Goll y Burdach):     Tacto discriminativo o Epicrítico.     V...
Vías Ascendentes                       Vía de la Columna Dorsal o                       Lemniscal            B   G        ...
Sistema de la Columna Dorsal (Goll yBurdach) Transmite: tacto discriminativo (epicrítico), presión,  vibración, discrimin...
Sistema Columna Dorsal (Lemniscal)    Fascículo de Gracilis (Goll) y Fascículo Cuneatus (Burdach)   Fascículo de Burdach ...
Sistema Anterolateral:( Haz Espinotalámico)- Función: Transmite información de termoalgésica (temperaturay dolor) y tacto ...
Espinotalámicos Anterior y Lateral   Primera Neurona:       Ganglios de las raíces dorsales de        los nervios espina...
VÍAS SOMATOSENSORIALES:                                      Fascículo Espinocerebeloso                                   ...
VÍA DE LA COLUMNA DORSAL O   • Formado por Goll y Burdach      LEMNISCO MEDIAL                             •Fibras nervios...
VÍA ANTEROLATERAL                • Formado por Espinotalámico      Corteza                Anterior y Lateral              ...
Espinocerebelosos•   Incluye los tractos    espinocerebelosos    posterior (Directo) y    anterior (Cruzado).•   Lleva la ...
HomúnculoSensitivo
Áreas de SensibilidadSomática de la CortezaCerebral:      50 Áreas de Brodmann
ÁREAS DE SENSIBILIDAD SOMÁTICA             EN CORTEZA CEREBRAL SENSITIVA              ÁREA I: ÁREA SENSITIVA PRIMARIA     ...
Áreas Corticales de Sensibilidad Somática:   Área I:       Situada detrás de la Cisura Central, de la Circunvolución Par...
Dermatomas: Son campos  segmentarios de la piel  inervados por un nervio  sensitivo. Uso: determinar el nivel  de la les...
Control Cortical de la Sensibilidad:Señales Cortico-fugas. Señales que se conducen en forma retrógrada desde la corteza  ...
Experiencia sensorial y emocionaldesagradable que experimenta la persona deuna manera que es única para el y nadie puedevi...
Finalidad del dolor                 Sistema de Aviso o                 Alarma-Alerta:                 Prevenir o reducir l...
DolorDolor: experiencia emocional y sensorial displacentera asociada a daño,   potencial o actual, de los tejidos, (Merske...
   Dolor Agudo:     Duración menor de 6 meses, con       lesión tisular acompañante.     Desaparece cuando la causa que...
   Dolor Crónico:     Duración mayor de 6 meses.     Persiste aún cuando la causa haya       desaparecido.     Dolor i...
   Dolor Periférico, cutáneo o superficial:       Se produce por la estimulación de la        superficie del cuerpo por ...
   Dolor Central o profundo:       Procede de músculos y tendones u        órganos profundos.       Va desde el dolor l...
•Dolor Nociceptivo:    - Es el dolor normal, en el que los nervios    indemnes transmiten la sensación    dolorosa, por le...
 Dolor Somático:    Afecta piel, músculo,     articulaciones,     ligamentos, y huesos.    Es bien localizado y     cir...
Dolor Visceral: Producido por lesiones y/o enfermedades que   afectan órganos internos. Causas:    Espasmos de musculat...
Dolor Referido: dolor percibido en una partedel cuerpo alejada del sitio donde se origina.         Dolor Epigástrico en   ...
Fisiología del dolor:Proceso Neurofisiológico                              4                 Experiencia                 e...
NociceptoresReceptores sensoriales capaces de diferenciar estímulos lesivosde los inocuos.   Características:       Pose...
Tipos de Nociceptores                                            Responde a estímulos             Nociceptor mecánico     ...
Sensibilización de los nociceptores                                     Neuropeptidos:                                    ...
Estímulos dolorosos Estímulos:       Dolor Agudo                      Dolor Crónico o Sordo
Sustancias químicas que excitan el dolor Bradicinina. histamina,.                            Son de Serotonina.        ...
Estímulos químicos causantes de lesión tisular                                   Bradicinina                   Estímulos  ...
 Estimula                              Mecanorreceptores                              de dolor                  • Compres...
Doble transmisión del dolor al SNC                    Vía del dolor                   rápido y agudo    2 víasindependient...
Vías de Transmisión del dolor  Vía Rápida = Dolor Agudo           Vía Lenta = Dolor Crónico       mecánico     térmico    ...
Doble vía de conducción del dolor alSNC                            Neoespinotalámico                            (Dolor agu...
NeoespinotalámicoDolor Mecánico y Térmico (Rápido)                                                Sist.  Fibras Aδ        ...
PaleoespinotalámicoDolor Sordo y Crónico                                                                Sist.    Fibras C ...
Sistema de Analgesia Sistema de control que suprime la entrada de impulsos  dolorosos al SNC. Sistemas descendentes de m...
Elementos del Sistema de Analgesia        1               Sustancia Gris Perisilviana y                          áreas pe...
EncefalinasNucleosperiventricularesArea gris                    Inhibición presináptica:periacueductal               Bloqu...
Opiáceos del encéfaloendorfinas y encefalinas   Precursores:     Pro-opimelanocortina,     Pro-encefalina,     Pro-din...
Dolor Visceral: Se diferencia del dolor somático en :    La estimulación difusa de las terminaciones nerviosas del dolor...
Dolor visceral Vísceras insensibles:     Vísceras sensibles:   Hígado (parénquima).      Cápsula del hígado.   Alvéol...
Localización del Dolor Visceral: Difícil localización. Cerebro no sabe de la existencia de diferentes  órganos. Sensaci...
Localización del Dolor Visceral: Vía Visceral Verdadera:        Fibras Sensitivas del SNA                            (Sim...
Alteraciones de lasensibilidad: Hipoestesia: disminución de la sensibilidad. Anestesia: pérdida total de la sensibilidad...
EL MÉTODO NEUROLÓGICO No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el   método clínico tenga tanto va...
 En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clínica   debemos plantearnos si ésta se puede deber a un ictus, re...
Signos meníngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión    pasiva del cuello), así como l...
Estado mental   Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma);   la atención (repetición de dígitos ...
Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia)   y la disartria. La disartria consist...
Lenguaje El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución   frontal inferior y se encarga de la f...
Lenguaje
Pares craneales La exploración de los pares craneales es básica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una g...
Sistema motor Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para   valorar asimetrías en la fuerza, como l...
Sistema motor Tono: es la resistencia a la movilización pasiva.   Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los ...
Sensibilidad Se buscarán especialmente asimetrías y  disminuciones de los distintos tipos de  sensibilidad (táctil, algés...
 El nervio mediano proporciona sensibilidad a la piel del dedo pulgar,   del dedo índice, del dedo medio y a la mitad del...
Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se   precisa de la colaboración del paciente. Se...
CoordinaciónSon pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y tal...
Coordinación Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de   observar la estabilidad y la marcha es...
Coordinación En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con   los ojos abiertos como cerrados, y ...
Marcha y estática La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy   valiosas a la hora de clasificar el síndro...
Marcha y estática   Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.   Parkinsoniana: de paso corto, con el tr...
Punción lumbar Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC   (meningoencefalitis), hemorragia subaracno...
Punción lumbar Está contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulación,   hipertensión intracraneal con lesion...
Punción lumbar La PL no es una técnica inocua. En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la punción   (cefalea p...
 Anatomia-del-dolor-y-estudio-extero-propiocepcion
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  1. 1. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA SENSORIAL ESTUDIO DE LA EXTEROCEPCIÓN Y PROPIOCEPCIÓN
  2. 2. Sistema Nervioso Sensorial Cerebro SNC Medula Espinal SomáticoSN Sensorial (aferente) Visceral SNP Somático Motor (voluntario) (eferente) Autónomo (involuntario)
  3. 3. S. Nervioso Central S. Nervioso Periférico Médula espinal y Cerebro Neurona Receptor interno sensorial Receptor externoInterneurona Somático Neurona músculo motora esquelético Músculo cardiaco Músculo liso Autónomo Glándulas SISTEMA NERVIOSO: SISTEMA SENSORIAL
  4. 4. EstímuloAgente físico, químico procedente del medio interno o externo capaz deactivar un receptor sensorial, y así detectar las diferentes sensaciones ReceptorEstructura especializada en la detección de un estímulo y transformarlo en una señal eléctrica Receptor sensorial: Células ubicadas en sitios estratégicos (superficie o interior), con porciones de su membrana especializadas en la transducción de estímulos o energía. Sensor: Porción especializada de una célula receptora para la transducción de los estímulos en excitación nerviosa (estímulo eléctrico).
  5. 5. Clasificación de los receptores sensoriales: Según el tipo de estimulo que los activa: (Mountcastle)  Mecanorreceptores: responden a energía mecánica.  Termorreceptores: responden a estímulos térmicos.  Quimiorreceptores: responden a sustancias en solución.  Fotorreceptores o electrorreceptores: responden a ondas electromagnéticas.  Nociceptores: responden a presión o temperatura extrema y sustancias químicas nocivas.
  6. 6. Energía Tipo Localización SensaciónFuerza Mecano- -Piel, Tej. subcutáneos -Tacto, presión,mecánica receptor - Articulaciones, cosquilleo músculos, - Sentido, posición y - Vestibulares, Cóclea movimiento-elongación - Vísceras - Audición - Vasos - Distensión Presión Sanguínea*Luz Foto- Retina Visión receptorCalor Termo- Piel Calor y Frío receptorSustancias Quimio- Mucosa olfatoria, Olfato, Gusto, PO 2 , PCO 2 ,en receptor papilas gustativas, pH*solución arteriasFuerzas Noci- Piel, vísceras, Dolorextremas ceptor músculos, articulaciones, vasos.
  7. 7. Tipos de Mecano-receptores:Sensibilidades táctiles de la piel (epidermis y dermis):• Terminaciones nerviosas libres.• Bulbos terminales (D. de Meckel)• Terminaciones en ramillete (Ruffini)• Terminaciones encapsuladas (C. Meissner y Kraus).Sensibilidad de Tejidos Profundos:• Terminaciones nerviosas libres.• Bulbos Terminales.• Terminaciones en ramillete (Ruffini).• Terminaciones encapsuladas .(Pacini)• Terminaciones en los músculos(Husos musculares y apto. de Golgi en tendones)Audición, Equilibrio, Presión arterial:Células pilosas (organo de corti, c. semicircular), Baroreceptores,receptores de estiramiento de visceras.
  8. 8. Mecanorreceptores de PIEL Piel PielDisco de Merkel velluda lampiña EpidermisLínea dermo-epidermalTerminaciones DermisNerviosas libres Corpúsculo de Meissner TejidoReceptor diana celulardel fólículo piloso SC C. Pacini T. de Ruffini
  9. 9. Funciones de los Mecanoreceptores
  10. 10. Mecanoreceptor Ubicación Función Adaptación C. de Paccini Nivel Profundo de Detecta presión y Vibración Muy Rápida Hipodermis e (Cambios rápidos del estímulo). intramuscular Mala localización del estímulo. Terminación libre Debajo de Fibras C: Sexo, Picor calor y dolor Rápida y Lenta Epidermis lento. Fibras Ad: Detección de Tacto grosero, dolor rápido y frío. D. de Merkel Debajo de Deformación mecánica continua de la Lenta(Órgano receptor de Epidermis. Piel no piel, textura IGGO) vellosa C. de Meissner Papilas dérmicas. Tacto discriminativo, vibración de Rápida Punta de los dedos, baja frecuencia, detecta movimiento lengua, labios. de objetos en la piel. Piel no vellosa. Identifican textura. T. de Ruffini Profundos, Dermis. Presión continua, Peso, Tacto, Lenta Piel Vellosa Rotación de articulaciones. Calor C. De Krauss Superficiales Frío Rápida Lengua y órganos sexualesReceptor en Diana Folículo Piloso Contacto inicial de los objetos con la Rápidadel Folículo Piloso piel. (velocidad y dirección)
  11. 11. TRANSMISIÓN DE LAS SENSACIONES TÁCTILESD. de Merkel Terminaciones TerminacionesC. de Pacini nerviosas nerviosas libres libresT. de RuffiniC. de Meissner Fibra Aδ Fibra CÓrgano terminaldel folículo Fibra Aβpiloso
  12. 12. Propioceptores Husos Musculares, Órgano tendinoso de Golgi, T de Ruffini y C. de Paccini Huso Mide longitud y grado de estiramiento del muscular músculo esqueléticoMecanoreceptores Órgano Regula la fuerza generada por el músculo Tendinoso al medir la tensión en los tendones de Golgi
  13. 13. Termorreceptores De Frío y de calor: receptores de frío y calorNociceptores Del dolor y temperatura extremos: terminaciones nerviosas libres.Receptores Electromagnéticos De la visión:(Fotorreceptores) Bastones y conos. (retina)
  14. 14. Quimiorreceptores•Del gusto: papilas gustativas.•Olfatorios: epitelio olfatorio.•Del oxígeno en sangre arterial: cayado aórtico y senocarotideo.•Osmolalidad: neuronas de núcleos supraópticos.•CO 2 y PA: bulbo raquídeo, aorta y cuerpos carotídeos.•Glucostato: hipotálamo
  15. 15. FUNCIÓN DE NOCICEPTORES Y TERMORECEPTORES Responde a estímulos Nociceptor mecánico mecánicos extremos Responde a temperaturas Nociceptor térmico extremasNociceptor Sensibles a irritantes Nociceptor químico (silente) químicos Responden a estímulos Nociceptor polinodal químicos, mecánicos o térmicos EXTREMOS Responden a temperaturas Receptores del calorTermorecepto entre 30 y45 °C.r Responden a temperaturas Receptores del frío entre 10 y 35 °C.RECORDAR: Los nociceptores son TERMINACIONES NERVIOSASLIBRES diferentes a las de tacto
  16. 16. Mecanismos de Transducción: Mecanorreceptores: (cóclea y terminaciones nerviosas mecanorreceptoras)  Deformidad mecánica del receptor, se distiende la membrana, y se abren canales de Na + y K+ (canales de distensión). Quimiorreceptores:  Apertura de canales de K+( receptores de pO2). Fotorreceptores:  Cierre de canales GMPc dependientes y bloqueo de la entrada de Na+ y Ca2+. Termorreceptores:  Interrupción de la Bomba Na+ /K+. Modificación de la permeabilidad de la membrana del receptor, lo que permite la difusión de iones a través de la membrana, y la consiguiente modificación del potencial de membrana de reposo.
  17. 17. Fibras Nerviosas:0,5 – 20 micrómetros de diámetro0,5 – 120 m/seg (velocidad de conducción)Clasificación: A (α, β, γ, δ) y CFibras A: grandes, mielínicas con gran velocidad de conducción (N. Espinales).Fibras C: pequeñas amielínicas, de baja velocidad de conducción (50% de las fibras nerviosas sensitivas, fibras autónomas post-ganglionares).
  18. 18. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS (MOTORAS COMO SENSITIVAS)TIPO PRESENCIA O GROSOR VELOCIDA DONDE ESTÁN? NO DE D MIELINATipo A Mielínica 2-20 μ 15-120 Fibras(αβγδ) m/seg sensitivas y motoras de los nervios somáticosTipo B Mielínica 1-3 μ 3-15 m/seg Autonómicas preganglionares de SNATipo C Amielínica <1 μ <2 m/seg Autonómicas post- ganglionares y fibras sensitivas (50%) IMPORTANCIA: La información sensorial que requiera transmisión rápida al SNC viajará por fibras de conducción rápida
  19. 19. CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS SENSITIVASCLASIF ORIGEN TIPO FUNCIÓNICACIÓ GENERA N L Ia Terminaciones anuloespirales Aα Estiramiento del huso muscular (HM) Propiocepción Ib Órgano tendinoso de Golgi Aα Fuerza contráctil Tensión muscular II Terminación en ramillete del Aβ Estiramiento HM Aβ Presión, tacto fino, Receptores táctiles de piel vibración III Terminaciones nerviosas libres Aδ Dolor agudo o rápido, Receptores de temperatura Tacto grueso, temperatura (frío) IV Terminaciones nerviosas libres C Dolor lento o crónico, Receptores de temperatura Prurito cosquilleo, Temperatura (calor) Fibras nerviosas sensitivas se organizan en fascículos (VÍAS SOMATOSENSORIALES)
  20. 20. Vias Sensoriales Neurona de 4toCorteza Cerebral Orden Neurona de 3er. Tálamo Orden Tallo Encefálico Neurona de Receptor 2do. Orden Neurona de 1er. Medula orden Espinal
  21. 21. Exterocepción Sensibilidad Somática Superficial (piel y mucosas) Sensibilidad Somática o Somestésica Sensibilidad Somática Profunda (músculos, tendones, fascias,Sensibilidad huesos, articulaciones) Somato Visceral Propiocepción Sensibilidad Vísceras Visceral Toraco-abdominales
  22. 22. CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA1. SENSIBILIDAD SOMÁTICA SUPERFICIAL (EXTEROCEPCIÓN): nacidas en tejidos superficiales (piel y mucosas)• Dolor superficial• Temperatura• Tacto Protopático (grueso, poco discriminativo) • Identificación de 2 puntos• Tacto Epicrítico • Localización de un punto específico (topognosia) (fino, discriminativo) • Identificar objetos con el tacto (esterognosia) • Grafiestesia
  23. 23. 2. SENSIBILIDAD SOMÁTICA PROFUNDA (PROPIOCEPCIÓN): nacidas en tejidos profundos (subcutáneo, músculo, fascias, tendones, capsulas articulares) 2.1 CONSCIENTE 2.1 INCONSCIENTE •Sensibilidad a la presión profunda (Barestesia) •Tono muscular • Discriminar peso (Barognosia) • Equilibrio •Dolor profundo de articulaciones, músculos • Coordinación de movimiento • Sensación postural, actitudes segmentarias pasivas (Batiestesia) • Identificación de movimiento de segmentos (Cinestesia) • Actitud en que quedó el segmento movido (Estatostesia) • Sensibilidad vibratoria •Reconocer objetos por textura, tamaño, consistencia (Esterognosia)
  24. 24. Encargadas de la percepción de : Tacto tacto fino, Epicrítico discriminación de dos puntos y pequeñas diferencias de temperatura.Clasificación de Head Tacto Grueso, poco Protopático discriminativo. Dolor y variaciones grandes de temperatura
  25. 25. Exterocepción Sensibilidad Somática Superficial (piel y mucosas) Sensibilidad Somática o Somestésica Sensibilidad Somática Profunda (músculos, tendones, fascias,Sensibilidad huesos, articulaciones) Somato- Visceral Propiocepción Sensibilidad Vísceras Visceral Toraco-abdominales
  26. 26. CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA1. SENSIBILIDAD SOMÁTICA SUPERFICIAL (EXTEROCEPCIÓN): nacidas en tejidos superficiales (piel y mucosas)• Dolor superficial• Temperatura• Tacto Protopático (grueso, poco discriminativo) • Identificación de 2 puntos• Tacto Epicrítico • Localización de un punto específico (topognosia) (fino, discriminativo) • Identificar objetos con el tacto (esterognosia) • Grafiestesia
  27. 27. 2. SENSIBILIDAD SOMÁTICA PROFUNDA (PROPIOCEPCIÓN): nacidas en tejidos profundos (subcutáneo, músculo, fascias, tendones, capsulas articulares) 2.1 CONSCIENTE 2.1 INCONSCIENTE •Sensibilidad a la presión profunda (Barestesia) •Tono muscular • Discriminar peso (Barognosia) • Equilibrio •Dolor profundo de articulaciones, músculos • Coordinación de movimiento • Sensación postural, actitudes segmentarias pasivas (Batiestesia) • Identificación de movimiento de segmentos (Cinestesia) • Actitud en que quedó el segmento movido (Estatostesia) • Sensibilidad vibratoria •Reconocer objetos por textura, tamaño, consistencia (Esterognosia)
  28. 28. • Propioceptores:– Receptores articulares Tipo 1: Órgano Tendinoso de Golgi (ligamentos),adaptación lenta.– Receptores Articulares Tipo II: Terminaciones de Ruffini (cápsulaarticular), adaptación lenta.– Receptores Articulares Tipo III: Corpúsculo de Paccini (Escasos encápsula articular), adaptación rápida.– Husos Musculares.
  29. 29. Vías Somatosensoriales:Incluye varias modalidades sensoriales que viajanpor tres vías sensoriales diferentes a travésdel cordón espinal y llegan a zonas diferentes encorteza cerebral y cerebelosa. Modalidades:  Sensibilidad superficial. (Exterocepción).  Sensibilidad Profunda Consciente. (Propiocepción)  Sensibilidad Profunda Inconsciente. (Propiocepción)
  30. 30. Vías Ascendentes o Sensitivas Columna Dorsal (Lemniscal/Goll y Burdach):  Tacto discriminativo o Epicrítico.  Vibración.-Esterognosi-Barestesia--Barognosia-Cinestesia- Batiestesia-Estatostesia- Dolor Profundo. Propiocepción consciente Espinotalámicos Anterior y Lateral:  Lateral: Dolor y Temperatura.  Anterior: Tacto Protopático, Picor, Cosquilleo y Sensaciones Sexuales. Espinocerebelosos:  Dorsal o Posterior (Directo): Propiocepción inconsciente de extremidades inferiores.  Ventral o Anterior (Cruzado): Propiocepción inconsciente de tronco y extremidades superiores.
  31. 31. Vías Ascendentes Vía de la Columna Dorsal o Lemniscal B G Vía Espino- cerebelosa Vía Espino- talámica TODA INFORMACIÓN SENSITIVA INGRESA POR LA RAÍZ POSTERIOR
  32. 32. Sistema de la Columna Dorsal (Goll yBurdach) Transmite: tacto discriminativo (epicrítico), presión, vibración, discriminación de dos puntos y propiocepción consciente. Fibras Nerviosas grandes y mielínicas. Velocidad de conducción de 30 - 110 m/s. Alto grado de orientación espacial y temporal. Transmite la información con rapidez y fidelidad temporoespacial.
  33. 33. Sistema Columna Dorsal (Lemniscal) Fascículo de Gracilis (Goll) y Fascículo Cuneatus (Burdach) Fascículo de Burdach contiene fibras ascendentes de nervios cervicales y 6 toráxicos superiores Fascículo de Goll contiene fibras ascendentes de nervios sacros, lumbares y 6 toráxicos inferiores Primera Neurona:  Ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales (Aβ) Segunda Neurona:  En Bulbo hacen sinapsis en los Núcleos Cuneatus (Fascículo de Burdach) y Gracilis (Fascículo de Goll).  Decusación Sensitiva Tercera Neurona:  Complejo Ventro basal de Tálamo (Núcleo Ventral Postero Lateral “G y B” y Núcleo Ventral Posteromedial “Trigémino”) Finaliza en el Área I corteza sensorial
  34. 34. Sistema Anterolateral:( Haz Espinotalámico)- Función: Transmite información de termoalgésica (temperaturay dolor) y tacto ligero o grosero (tacto protopático)- Fibras Nerviosas mielínicas más pequeñas.- Velocidad de conducción de 8 - 40 m/seg.- Escasa orientación espacial.- Menor exactitud en las graduaciones de intensidad.- Escasa capacidad para transmitir señales que cambian o setrasmiten rápidamente.- Transmite: dolor, frío, calor, tacto grueso, picor, cosquilleo ysensaciones sexuales.
  35. 35. Espinotalámicos Anterior y Lateral Primera Neurona:  Ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales, hacen sinápsis en la Sustancia Gelatinosa de Rolando de las astas posteriores.  Decusación Sensitiva. Segunda Neurona:  Núcleos Reticulares del Tallo. Tercera Neurona:  Tálamo:  Complejo Ventro-basal de Tálamo  Núcleos Intralaminares Finaliza en el Área 1 de la corteza sensorial.
  36. 36. VÍAS SOMATOSENSORIALES: Fascículo Espinocerebeloso Ventral (cruzado) y Espinocerebeloso Dorsal (Directo) • La neurona hace sinapsis en la columna de Clark (núcleo dorsal) •El espinocerebeloso ventral se decusa en médula espinal, C espinocerebeloso posterior no se decusa P •Ambos ascienden hasta CEREBELO bulbo y/o protuberancia B • Penetran por losEspinocerebeloso pedúnculos cerebelosos y Ventral terminan en corteza Espinocerebeloso (Pedúnculo Dorsal (Pedúnculo • FUNCIÓN: Sensibilidad cerebeloso cerebeloso superior) ME Profunda Inconsciente inferior)
  37. 37. VÍA DE LA COLUMNA DORSAL O • Formado por Goll y Burdach LEMNISCO MEDIAL •Fibras nerviosas grandes mielínicas Corteza de gran velocidad • Alto grado de orientación espacial de Tálamo sus fibras nerviosas • Sensaciones que identifican graduaciones finas de intensidad Bulbo raquídeo • Sensaciones localizadas de manera definida en puntos específicos del cuerpo • Identifica orientación de las partes Médula del cuerpo Espinal •Transmite con fidelidad señales repetitivas o rápidas • Importancia del “Principio de Inhibición Lateral” • TACTO EPICRÍTICO Y PROPIOCEPCIÓN CONSCIENTE
  38. 38. VÍA ANTEROLATERAL • Formado por Espinotalámico Corteza Anterior y Lateral •Fibras nerviosas grandes mielínicas Tálamo más pequeñas con menor velocidad de conducción Bulbo • Escasa orientación espacial de sus raquídeo fibras nerviosas • Escasa capacidad de transmitir graduaciones finas de intensidad • Escasa capacidad de precisiónMédulaEspinal • Escasa capacidad para transmitir señales repetitivas o rápidas • TACTO PROTOPÁTICO, DOLOR, TEMPERATURA, PRURITO Y COSQUILLEO
  39. 39. Espinocerebelosos• Incluye los tractos espinocerebelosos posterior (Directo) y anterior (Cruzado).• Lleva la información hacia el cerebelo en cuanto la posición de los músculos, tendones y articulaciones. PROPIOCEPCIÓN INCONSCIENTE.
  40. 40. HomúnculoSensitivo
  41. 41. Áreas de SensibilidadSomática de la CortezaCerebral: 50 Áreas de Brodmann
  42. 42. ÁREAS DE SENSIBILIDAD SOMÁTICA EN CORTEZA CEREBRAL SENSITIVA ÁREA I: ÁREA SENSITIVA PRIMARIA • Principal área sensitiva • Situada en la Primera circunvolución parietal ascendente • Recibe fibras directas de los núcleos de relevo del tálamo 3 2 • Corresponde al Área 1,2,3 de17 Brodmann5 • Se encuentra el HOMÚNCULO SENSITIVO • Interpreta y hace CONSCIENTE las señales sensitivas
  43. 43. Áreas Corticales de Sensibilidad Somática: Área I:  Situada detrás de la Cisura Central, de la Circunvolución Parietal Ascendente (Áreas de Brodmann 1, 2, 3).  Define la localización de las diferentes partes del cuerpo. Área II: de asociación  Ubicada en el área 5 y 7 de Brodmann de la corteza cerebral parietal. Detrás del área I.  Descifra la información sensitiva que llega a las áreas de sensibilidad somática. Por eso son llamadas de asociación.  Recibe aferencias de:  Área I.  Núcleos ventrobasales de Tálamo.  Otras áreas de Tálamo.  Corteza Visual y Auditiva.
  44. 44. Dermatomas: Son campos segmentarios de la piel inervados por un nervio sensitivo. Uso: determinar el nivel de la lesión medular cuando se altera la sensibilidad profunda.
  45. 45. Control Cortical de la Sensibilidad:Señales Cortico-fugas. Señales que se conducen en forma retrógrada desde la corteza cerebral hasta estaciones inferiores de conexión sensitivas ubicadas en: Tálamo, Bulbo o Médula Espinal Función: Controlar la sensibilidad de las aferencias sensitivas:  Disminuye la propagación lateral de señales sensitivas hacia neuronas adyacentes > nitidez.  Mantiene al sistema sensitivo dentro de unos límites, ni muy altos ni muy bajos.
  46. 46. Experiencia sensorial y emocionaldesagradable que experimenta la persona deuna manera que es única para el y nadie puedevivirla de la misma forma que otro individuo.
  47. 47. Finalidad del dolor Sistema de Aviso o Alarma-Alerta: Prevenir o reducir la lesión de los tejidos. Preservar la integridad del individuo.
  48. 48. DolorDolor: experiencia emocional y sensorial displacentera asociada a daño, potencial o actual, de los tejidos, (Merskey, 1.986).Tipos de Dolor: Según su duración: Agudo o Crónico. Según su origen: Periférico o Central. Nociceptivo y Neuropático. Somático y Visceral.
  49. 49.  Dolor Agudo:  Duración menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante.  Desaparece cuando la causa que lo originó llega a término.  Dolor útil: nos ayuda a realizar el diagnóstico etiológico.  Se percibe 0,1 s después del estímulo doloroso (inmediato después de la activación del nocirreceptor).  Consecuencia de daño somático o visceral.  Desaparece con la curación de la lesión.  Sinónimos: dolor intenso, punzante, eléctrico.  Ej.: pinchar un dedo, quemadura aguda, descarga eléctrica.
  50. 50.  Dolor Crónico:  Duración mayor de 6 meses.  Persiste aún cuando la causa haya desaparecido.  Dolor inútil.  Aparece 1 s o mas después de la lesión.  Su intensidad aumenta lentamente y puede persistir hasta por 1 mes, aún sanando la lesión aguda.  Destrucción de tejidos profundos con mucho sufrimiento.  No es bien localizado.  Piel y tejidos profundos.  Sinónimos: pulsátil, nauseoso, crónico.  Ej.: enf. Crónica cuya evolución es en brotes.
  51. 51.  Dolor Periférico, cutáneo o superficial:  Se produce por la estimulación de la superficie del cuerpo por acción de estímulos externos.  Es una experiencia cotidiana.  Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Todos los padecemos a lo largo del día, en cualquier momento, pero con corta duración (me he pinchado...me he quemado...qué calambrazo..etc).  Bien localizado, de rápida aparición.
  52. 52.  Dolor Central o profundo:  Procede de músculos y tendones u órganos profundos.  Va desde el dolor leve al muy intenso.  Es difuso, vago, mal localizado. “Señala con la palma de la mano”  Va desde la profundidad a la periferia  Un ejemplo es el dolor visceral que suele acompañarse de manifestaciones neurovegetativas. EJ: Cólico Nefrítico.
  53. 53. •Dolor Nociceptivo: - Es el dolor normal, en el que los nervios indemnes transmiten la sensación dolorosa, por lesión de órganos o tejidos somáticos o viscerales. -Trasmitido por la vía nociceptiva.•Dolor Neuropático: - Dolor patológico o anormal, casi siempre resultado de una enfermedad o lesión del sistema nervioso -Existe adaptación estructural y/o funcional del Sistema Nervioso, secundario a injuria (central o periférica). -Falta total de relación causal entre la lesión tisular y el dolor. -Ejemplos: neuralgia del trigémino, miembro fantasma.
  54. 54.  Dolor Somático:  Afecta piel, músculo, articulaciones, ligamentos, y huesos.  Es bien localizado y circunscrito a la zona dañada.  Caracterizado por sensaciones claras y precisas.
  55. 55. Dolor Visceral: Producido por lesiones y/o enfermedades que afectan órganos internos. Causas:  Espasmos de musculatura lisa de una víscera.  Distensión de la musculatura lisa de una víscera.  Isquemia de la misma.  Estados inflamatorios.  Estímulos químicos.  Tracción, torción o compresión de los mesenterios. Características:  No todas las vísceras son sensibles al dolor.  Puede aparecer sin relación directa con lesiones, o algunas lesiones viscerales pueden no causan dolor.  Dolor vago, difuso, mal localizado.  Dolor referido.  Con reacciones reflejas motoras y vegetativas.
  56. 56. Dolor Referido: dolor percibido en una partedel cuerpo alejada del sitio donde se origina. Dolor Epigástrico en Apendicitis Aguda
  57. 57. Fisiología del dolor:Proceso Neurofisiológico 4 Experiencia emocional o subjetiva de la estimulación Propagación del potencial 2 de acción al SNC 1 3 Los estímulos Antinocicepción: nocivos son La transmisión es transformados atenuada en en potenciales diferentes niveles de acción
  58. 58. NociceptoresReceptores sensoriales capaces de diferenciar estímulos lesivosde los inocuos. Características:  Poseen umbral de respuesta muy alto.  Modifican su respuesta con la estimulación repetida. “Sensibilización”.  Presentan post-descarga (potenciales de acción al finalizar el estímulo) y actividad espontánea (mantiene la descargas de potenciales después del estímulo).  Formados por terminaciones nerviosas Ad C libres de baja velocidad de conducción (A-d y C)
  59. 59. Tipos de Nociceptores Responde a estímulos Nociceptor mecánico mecánicos extremos Responde a temperaturas Nociceptor térmico extremasNociceptor Sensibles a irritantes Nociceptor químico (silente) químicos Responden a estímulos Nociceptor polimodal químicos, mecánicos o térmicos EXTREMOS Los mecanonociceptores son inervados por fibras Ad y los Polomodales por fibras C.
  60. 60. Sensibilización de los nociceptores Neuropeptidos: Sustancia P, CGRP,Estímulos neurocinina A, Lesivos somatostatina. Inflamación Neurógena Hiperalgesia Sensibilización Prostaglandinas, Leucotrienos, serotonina, Nociceptores bradicinina
  61. 61. Estímulos dolorosos Estímulos: Dolor Agudo Dolor Crónico o Sordo
  62. 62. Sustancias químicas que excitan el dolor Bradicinina. histamina,. Son de Serotonina. Adaptación Iones de K+. Lenta Ácidos. Acetilcolina. Enzimas proteolíticas. Prostaglandinas. Sustancia P. Indirectamente
  63. 63. Estímulos químicos causantes de lesión tisular Bradicinina Estímulos Serotonina Químicos Histamina K + , ácidos Acetilcolina, Enzimas proteolíticas ↑[ácido láctico] Isquemia Bradicininas y Tisular enzimas proteolíticas (interrupción de la perfusión) Terminaciones> Tasa metabólica > Dolor Nerviosas Libres
  64. 64.  Estimula Mecanorreceptores de dolor • Compresión de vasos sanguíneos Espasmo muscular IsquemiaAdaptación escasa o nula Sust. Químicas
  65. 65. Doble transmisión del dolor al SNC Vía del dolor rápido y agudo 2 víasindependientes Vía del dolor lento y crónico
  66. 66. Vías de Transmisión del dolor Vía Rápida = Dolor Agudo Vía Lenta = Dolor Crónico mecánico térmico Químico Receptoresmecanoreceptores termoreceptores polimodales N. Periféricos Fibras C (Aδ) ME ME (velocidad 6-30 m/s) (velocidad 0.5-2 m/s)
  67. 67. Doble vía de conducción del dolor alSNC Neoespinotalámico (Dolor agudo) ME Astas Dorsales Paleoespinotalámico (Dolor Crónico)
  68. 68. NeoespinotalámicoDolor Mecánico y Térmico (Rápido) Sist. Fibras Aδ Astas Dorsales Anterolateral Lámina I (Rexed) Unas Fibras: - Formación reticular de Tallo encefálico - Mayoría al Complejo Ventrobasal del Tálamo. Dolor más localizado Neurotransmisor: Glutamato
  69. 69. PaleoespinotalámicoDolor Sordo y Crónico Sist. Fibras C Astas Dorsales Anterolateral (Laminas II y III) Finaliza en: •La mayoría en una extensa zona del tallo. •Pocas al tálamo. •Núcleos reticulares de tallo. Corteza •Techo de mesencéfalo. SS •Sustancia gris periacueductal. Neurotransmisor: Glutamato (rápida) Sustancia P (lenta) Escasa capacidad de localización del estímulo
  70. 70. Sistema de Analgesia Sistema de control que suprime la entrada de impulsos dolorosos al SNC. Sistemas descendentes de modulación del dolor por el SNC:  Sistema cortical modulador directo: Stress, actividad física y sugestión.  Sistema modulador sub-cortical: Afecto emociones y estado de ánimo. Encefalinas y Serotonina
  71. 71. Elementos del Sistema de Analgesia 1  Sustancia Gris Perisilviana y áreas periventriculares de Mesencéfalo.  Núcleo Magno del Rafe y 2 Núcleo Reticular Paragigantocelular.  Complejo Inhibidor del Dolor (Astas Posteriores de ME) 3
  72. 72. EncefalinasNucleosperiventricularesArea gris Inhibición presináptica:periacueductal Bloqueo de los canales deNucleo magno del Ca2+rafe serotonina Astas dorsales de ME Inhibición Pre y encefalinas Post-sináptica
  73. 73. Opiáceos del encéfaloendorfinas y encefalinas  Precursores:  Pro-opimelanocortina,  Pro-encefalina,  Pro-dinorfina.  Opiáceos:  B-endorfina (hipotálamo e hipófisis).  met-encefalina, Tallo  leu-encefalina, y  dinorfina. ME
  74. 74. Dolor Visceral: Se diferencia del dolor somático en :  La estimulación difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una víscera, induce dolor intenso.  Causas: isquemia de los tej. viscerales, lesiones químicas, espasmo de la musculatura lisa de la víscera hueca, distensión excesiva de la víscera y distensión de ligamentos. Terminaciones Nerviosas de dolor ConducidoSNA por Fibras C= Dolor Crónico y Sordo
  75. 75. Dolor visceral Vísceras insensibles:  Vísceras sensibles:  Hígado (parénquima).  Cápsula del hígado.  Alvéolos pulmonares.  Conductos biliares.  Bronquios.  Pleura parietal.
  76. 76. Localización del Dolor Visceral: Difícil localización. Cerebro no sabe de la existencia de diferentes órganos. Sensaciones de las visceras toracoabdominales son transmitidas por:  Via visceral verdadera. (SNA)  Via parietal.(Nervios raquídeos)
  77. 77. Localización del Dolor Visceral: Vía Visceral Verdadera: Fibras Sensitivas del SNA (Simpático y Parasimpático) Dermatomas Vía Parietal: N. Raquídeos, ubicados en la zona del dolor parietal
  78. 78. Alteraciones de lasensibilidad: Hipoestesia: disminución de la sensibilidad. Anestesia: pérdida total de la sensibilidad. Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor. Analgesia: pérdida completa de la sensibilidad al dolor. Hiperestesia: exageración de la sensibilidad tactil. Hiperalgesia: sensibilidad exagerada al dolor. Alodinia: dolor producido por estímulo que generalmente no causa dolor.
  79. 79. EL MÉTODO NEUROLÓGICO No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el método clínico tenga tanto valor como en Neurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente. Pondremos un ejemplo de dicho método aplicado a la enfermedad cerebrovascular.
  80. 80.  En primer lugar, ante un enfermo con una determinada clínica debemos plantearnos si ésta se puede deber a un ictus, realizando un diagnóstico sindrómico inicial (v.g. severa hemiparesia derecha más afasia), para lo que una precisa historia clínica y una esmerada exploración física son herramientas imprescindibles y fundamentales. El siguiente paso es hacer un diagnóstico topográfico (síndrome hemisférico izquierdo, siguiendo con el mismo ejemplo). En base a nuestros conocimientos y experiencia podremos ya aventurar un diagnóstico etiológico de presunción que comprobaremos con la ayuda de neuroimagen (gran hemorragia putaminal izquierda o infarto completo de la arteria cerebral media izquierda), haciendo así la primera gran diferenciación del ictus en isquémico o hemorrágico. Ampliando el estudio con otras técnicas iremos llegando a un diagnóstico etiológico cada vez más preciso (embolia cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda por cardiopatía valvular en fibrilación auricular) para, de esta forma, poder establecer un diagnóstico pronóstico adecuado.
  81. 81. Signos meníngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final del tema trataremos la aproximación al diagnóstico mediante el estudio del LCR.
  82. 82. Estado mental Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...); la orientación en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). . Se realizará en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes"; amnésico-afásico-apráxico- agnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico concreto
  83. 83. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura. Los trastornos disfásicos nos indican con bastante seguridad la localización de la lesión cerebral responsable, en la mayoría de los casos en el hemisferio izquierdo.
  84. 84. Lenguaje El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior y se encarga de la función motora de producción del lenguaje. El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del lenguaje, estando ambas áreas interconectadas. Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán como resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).
  85. 85. Lenguaje
  86. 86. Pares craneales La exploración de los pares craneales es básica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) y cuando se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoencefálicas). Reseñamos que el sexto par es el que menos información suele aportar cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal, pudiéndose afectar a muchos niveles en caso de hipertensión intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se repasan los principales síndromes periféricos.
  87. 87. Sistema motor Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus. Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías.
  88. 88. Sistema motor Tono: es la resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos de ésta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de primera motoneurona ; rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratonía: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales. Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de músculos o músculos aislados. Se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.
  89. 89. Sensibilidad Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador).
  90. 90.  El nervio mediano proporciona sensibilidad a la piel del dedo pulgar, del dedo índice, del dedo medio y a la mitad del dedo anular.
  91. 91. Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada.
  92. 92. CoordinaciónSon pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la acción).
  93. 93. Coordinación Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular);
  94. 94. Coordinación En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg). En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmo.
  95. 95. Marcha y estática La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
  96. 96. Marcha y estática Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física.
  97. 97. Punción lumbar Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. También es necesaria en el estudio de la esclerosis múltiple (bandas oligoclonales), diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática (manometría) y en el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva (manometría). Deberá realizarse en condiciones de asepsia
  98. 98. Punción lumbar Está contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulación, hipertensión intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan conos de presión, como tumores y abscesos (aumentaría el riesgo de herniación cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la punción esté infectado. Siempre se deberá medir la presión de apertura del LCR y realizaremos con las muestras extraídas los estudios pertinentes dependiendo de nuestras sospechas clínicas (Tabla 5).
  99. 99. Punción lumbar La PL no es una técnica inocua. En ocasiones se produce un cuadro de cefalea tras la punción (cefalea postpuncional) de características típicas. Es una cefalea por hipotensión de LCR, por lo que aumenta con la postura vertical y mejora con el decúbito. Otras complicaciones posibles son infección en el trayecto de la aguja, meningitis yatrógena, hemorragia epidural espinal (pacientes anticoagulados) y radiculalgia.

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