Conferencia de los riesgos de la manipulación cervical. Dictada en Buzios Brasil 2011, Congreso Sulamericano de Neurociencias. Enfatiza en la evidencia reunida y recalca la necesidad de que estas técnicas en este nivel de la columna vertebral sean materia de verdaderos expertos. La formación de un profesional, independientemente de la profesión que se trate pero que realice este tipo de técnicas debe ser rigurosa.

1. Riesgos de la Manipulación
HVLA
C0-C1-C2
David López Sánchez, PT, DC
Director del Programa de Segunda Tilulación en Quiropraxia.
Universidad Central de Chile

2. Base Craneal: Recordatorio
anatómico
1. Foramen Magnun
2. Cóndilos Occipitales
3. Canal Carotideo – Por el la
arteria carótida penetra el
hueso petroso. Hueso
temporal el cual contiene los
mecanismos de audición y
estructuras de oído medio.
Fernandez Noda et al. „Neck and brain transitory vascular compression causing neurological
complications‟, jJCardiovasc surg 1996; 37 (suppl. 1 to no. 6): 155-66,

3. Base Craneal
4.- Canal Hipoglosal – Nervio motor que
provee control motor a los músculos de la
lengua.
6.- Canal Estilomastoideo – El nervio facial
(VII par) pasa a traves de este foramen
para luego inervar los musculos faciales
incidiendo en la expresión de la cara.

4. Base Craneal
5.- Canal yugular – Contiene tres nervios
craneales y la vena yugular:
a. El nervio Glosofaríngeo o par IX, inerva la
parte posterior de la lengua, las paredes
del rinofarinx y paladar blando ademas del
oido medio.
b. El nervio vago (X par craneal).
C. Nervio Espinal (XI par craneal). Inerva el
trapezio y esternocleidomastoideo

5. Base craneal & Subluxación del Atlas
Las desaceleraciones violentas del
cráneo (ej. Whiplash) implican
tracciones bruscas sobre los
ligamentos y músculos que
sostienen la cabeza, induciendo
un espasmo protector que resulta
en compresión y tracción de
estructuras nerviosas y vasos que
pasan entre C1 y la base craneal.

6. ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL
• Aproximadamente el 50% del movimiento de
flexion-extension ocurre en C0-C1: 25 °. FLEXIÓN

7. Movimientos
• Aproximadamente el 50% de
rotacion ocurre en C1-C2: 40 °.
• Inclinación lateral 7-11°.

8. Movimientos de la región
craneocervical
Occipital–C1 Flexión/extensión 25
Inclinación Lateral (unilateral) 5
Rotación Axial (unilateral) 5
C1–C2 Flexion/extension 20
Inclinación Lateral (unilateral) 5
Rotación Axial (unilateral) 40

9. Inestabilidad cervical alta
• La ruptura del ligamento alar izquierdo
aumentó el rango de rotación axial
hacia a izquierda y derecha igualmente
en 4 grados. (Panjabi et al 1990)
• Dvorak and Panjabi (1987) utilizaron TAC
en 7 cadáveres. Aunque notaron
aumento del movimiento a ambos
lados solo el lado opuesto de la
disección ligamentosa este aumento
fue significativo.
• Experimentos han demostrado que al
cortar un ligamento alar también se
afecta significativamente la flexión e
inclinación lateral (Panjabi et al 1990)

10. LIG. ALAR
La traslación del atlas
está limitada por la
distensibilidad del
ligamento tranverso y
membrana tectorial / 2
mm.)

11. Test de estabilidad C2
Ligamento transverso
END FEEL
Elástico Músculo
Firme Cápsula o ligamento
Duro Cartílago
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12. CAUSAS DE INESTABILIDAD
• En la occipitalización del atlas, el movimiento
entre el occipucio está abolido.
• La flexión maxima del atlas sobre el axis y la
rotación requieren un estrés máximo sobre los
ligamentos occipitoodontoideos.
• Esto puede inducir hipermovilidad y subluxación
atlantoaxial, lo cual puede aparecer en etapas
tardías de la vida producto de la fijación
atlantooccipital
• Mayor frecuencia de disfunción atlaidoaxoidea
se ha encontrado en pacientes con fusión C2-
C3
• También se ha encontrado hipermovilidad en
anomalías congénitas del odontoides y
Síndromes de Down.
Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, 47-
53.

13. Corte sagital T1 de la hipófisis
1, Clivus. 2, Hipófisis. 3, Seno esfenoidal 4, Quiasma óptico. 5, Rodilla
del cuerpo calloso.6, Rodete del cuerpo calloso. 7, Surco parieto-
occipital. 8, Cuarto ventrículo.

14. Imagenología del Chiari tipo I
• Desplazamiento hacia abajo de la
porción caudal del cerebelo y, a
veces, del tronco cerebral, que se
encuentran situados por debajo del
foramen magno (4 a 6 mm para ser
patológico).
• Varios autores coinciden en señalar
que con cierta frecuencia la
sintomatología post whiplash se asocia
a malformaciones óseas de la charnela
occípito-cervical (invaginación
basilar, fosa posterior
pequeña, platibasia, asimilación de
C1, Síndrome de Klippel-
Feil, anomalías óseas vertebrales y
clivus corto.

15. Descenso de las Amigdalas cerebelosas
DAC
• 0 a 6: grado 0, las amígdalas
cerebelosas no sobrepasan el agujero
occipital.
• Grado 1: las amígdalas sobrepasan el
agujero occipital sin llegar al borde
superior de C1.
• Grado 2: hasta el nivel superior de C1
(borde superior del arco posterior).
• Grado 3: DAC hasta el nivel inferior
C1 (borde inferior del arco posterior).
• Grado 4: DAC hasta el nivel superior
del cuerpo de C2.
• Grado 5: DAC hasta el nivel inferior del
cuerpo de C2.
• Grado 6: DAC hasta el nivel inferior del
cuerpo de C2

16. Siringomelia
• Las amígdalas descendidas ocupan el
espacio subaracnoideo, comprimiendo el
tronco y la médula espinal y obstruyendo
el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR)
entre los compartimentos craneano y
espinal.
• Esto produce síntomas troncales y
cerebelosos y genera una cavidad
intramedular llena de LCR o siringomielia
(SM), que en gran parte es la responsable
de los síntomas medulares. La SM está
presente en 20 a 40% de las MC I y en el
20% de las MC II.
Muraszko KM, Ellenbogen RG, Mapstone TB. Controversies in the surgical management of
Chiari I malformations: What is the surgical procedure of choice? To open dura or not to
open dura? Clin Neurosurg 2004; 51:241-7.

17. Rayos X simple Rayos X simple de Rayos X simple de
transoral de unión craneoespinal unión craneoespinal
unión en vista en vista lateral: se
craneoespinal: lateral, donde se aprecia ausencia de
se destaca aprecia apófisis la odontoides y del
ausencia de odontoides arco anterior del
odontoides y aumentada de atlas, no existe
simetría de las tamaño en sus inestabilidad atlanto-
articulaciones diámetros AP y axial.
atlanto-axiales. vertical. Se observa
ángulo basal de más
de 142°.

18. Caso: niño con trisomía 21 que presenta
inicialmente clínica de dolor cervical con contractura
generalizada y apariencia de tortícolis.
•Presentó debilidad, dolor de
cabeza y signos de ataxia con
déficit, muy llamativo, motor en
miembros superiores DESPUÉS DE
MANIPULACIÓN.
•Radiología simple de columna
cervical: malformación a nivel de
atlas-axis con luxación franca
posterior de C2.
•RM: clara existencia de mielopatía
compresiva por desplazamiento
posterior de la apófisis odontoides.

19. Coronal T1-weighted spin-echo MR image (350/15) in a 29-year-old asymptomatic woman.
El trauma provocado por
whiplash puede causar daño
permanente a los ligamentos
alares, demostrado por MRI
protónica de alta resolución.
MRI assessment of the alar ligaments in the
late stage of whiplash injury--a study of
structural abnormalities and observer
agreement. Neuroradiology. 2002
Jul;44(7):617-24. 2002
Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137

20. Coronal T2-weighted turbo spin-echo MR image (4,000/130) in a 28-year-old asymptomatic
woman.
Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137

21. Coronal T1-weighted spin-echo MR image (350/15) in a 38-year-old asymptomatic man.
Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137

22. Recto Posterior Menor de la Cabeza
• Fotografía que demuestra la
tracción sobre la dura espinal
cuando se aplica una tracción
sobre el recto posterior menor de la
cabeza.
• 1) Borde posterior del foramen
Magnum;
• 2) Arco Posterior de C1.
• Esto puede provocar una irritación
de la duramadre y desencadenar
cefaleas hemicraneales y otros
síntomas.
•

23. Evaluación Radiológica del Raquis
Cervical Superior
Radiografía
Transoral

24. Laxitud ligamentosa craneocervical
•Síndrome de Down
•Síndrome de Marfan
•Síndrome de Grisel
•Artritis reumatoide
•Psoriasis
•Lupus
•Osteogenesis imperfecta
•Neurofibromatosis
•Síndrome de Morquio
•La platibasia
•Malformación de Charcot I y II.

25. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical
Radiografías Dinámicas

26. Muerte súbita
Tracción espinal, uso de forceps o usando la mandíbula como un fulcrum para sacar el
bebe.
Tracciones longitudinal a la medula espinal y plexo braquial que causa laceraciones a
meninges, lesiones a la raices nerviosas, subluxaciones vertebrales y compresión de la
cuerda espinal. Todos traumas que afectan la zona cervical del bebe.
Estos estreses que causarían un desarrollo inmaduro de la red neural del sistema
nervioso respiratorio causando disfunción respiratoria.

27. Arteria Vertebral
• 1.- Aorta.
• 2.- Tronco arterial
braquiocefálico.
• 3.- Arteria carótida
común izquierda.
• 4.- Arteria vertebral
derecha.
• 5.-Arteria subclavia.

28. ¿Porqué los terapeutas y pacientes
consideran un riesgo la manipulación
cervical?
“JAMA1934: Primer abstract
medico-legal de Accidente
Vascular después de
manipulación cervical.
La mayoría de los accidentes
cerebrovasculares que ocurren
después de manipulación
cervical, se producen por
disección de la arteria basilar”
Haldeman, et al. Spine 2002; vol. 27,1 pp 49-55. Unpredictability of Cerebrovascular Ischemia Associated iwth Cervical
Spine Manipulation Therapy

29. La causa mas frecuente de ACV o
secuela mas grave es la disección de
la arteria vertebral
• Haldeman et al., Spine, 1999, 2002
• Chen et al. JMPT, May 1994
• Terrett et al., JMPT 1992, 1994, 1995, 2000
• Chiras et al., Neuroradiology, 1985; 27:
327-33
• Hamann et al., Lancet 1993; 341:764-5
• Hart RG., Neurology 1988;38:987-9
• Hinse, J. Neurol Neurosurgery Psychiatry
1991; 54: 863-9
• Josien E. J Neurol 1992;239:327

30. Factores de riesgo cardiovascular
La edad, el género, hipertensión,
diabetes, uso de anticonceptivos,
migraña, uso de anticoagulantes,
tabaquismo.
• Crawford, JP et al. Vascular ischemia of the cervical spine: JMPT 1984;7:149-55
•Dicerson C., Cervical Manipulation: How much of a risk for stroke?, Am. Chiropractic Assoc J Chiro;
1987;21:63-9
• George, P, et al., Identification of the high-risk prestroke patient. ACA J. Chropractic 1981,15 S26-8
• Marteinssenj, Nilsson N., Cerebrovascular accidents following upper cervical manipulation: AJC Medicine
1989;2:160-3
• Patijn J. Complications in manual medicine: A review of the literature. J. Manual Med. 1991;6:89-92
• Sullivan E.. Brain stem stroke syndromes from cervical adjustments: Report of 5 cases J Chiro Res Clin Invest
1992;8:12-16

31. • Daño de la capa intima es la
causa mas probable
• Debido a una gran rotación con
extensión de C1/C2
• Las maniobras manipulativas son
de alta velocidad y forzadas
• No hay suficiente explicación
para el IVB
Chen J, Lantz: Descriptive anatomy of the perivascular connective tissue of the
vertebral artery and its clinical relevance to stroke. JMPT: Vol 17, #4, May 1994

32. “La adherencia de la arteria
vertebral al proceso lateral de
la faceta de C1-C2 via tejido
fibroso perivascular podría ser
un mecanismo de mayor
propensión al insulto vertebro
basilar durante la
manipulación cervical
superior”
Chen J, Lantz: Descriptive anatomy of the perivascular connective tissue of the vertebral
artery and its clinical relevance to stroke. JMPT: Vol 17, #4, May 1994

33. Bolton et. Al. “Failure of Clinical Tests to Predict
Cerebral Ischemia Before Neck
Manipulation”, JMPT Vol 12, Aug 1989
•Toole and Tucker in 1960 demostraron en cadáveres que
a 30 grados de rotación se ocluye la arteria vertebral.
•En vivos esto sucedería a 50 grados.
•Los tests de la arteria vertebral no son predictores de un
evento vascular.

34. 58% lado izquierdo
23% lado derecho
19% ambas arterias
comprometidas
• Angiograma negativo en 7
casos
•Espasmo reversible o coagulo
disipable como posible causa
Haldeman et.al., Unpredictability of Cerebrovascular
Ischemia
Associated with Cervical Spine Manipulation Therapy,
A Review of Sixty-Four Cases (previously unreported)

35. Arteria Vertebral y vaciaciones anatómicas
•El trayecto y variabilidad de origen de
la Arteria Vertebral (Nizanowski, et
al, 1982) y su importancia en eventos
clínicos vasculares fue reportada
(Vicko et al, 1979).
Origin Of Right Vertebral
Artery From Subclavian Artery
•Los hallazgos a la cirugía
relacionados con la disección y muerte
de algunos casos ha sido estudiada
por su poca relación con la
imagenología (Bernardi and
Deton, 1975), (Komiyana et al, 2001).
Origin Of Left Vertebral
Artery From Aortic Arch

36. Aumento del flujo vascular post
manipulación podría explicar el insulto
vertebral
• Primer estudio que relaciona la
velocidad del flujo vascular y
manipulación vertebral
• No hubieron cambios entre
pacientes con disfunción
biomecánica y sanos; en todos se
incrementa el flujo vascular.
Licht PB, Christensen HW, Hojgaard P, Marving J. Vertebral artery flow and spinal manipulation: a
randomized, controlled and observer-blinded study. J Manipulative Physiol Ther 1998 Mar-
Apr;21(3):141-4

37. ¿Cuando y porqué manipular C0-C1-C2?

38. PHYS THER
Vol. 79, No. 1, January 1999, pp. 50-65
•Efectos adversos post- manipulación han sido
reportados.
•La real incidencia de la manipulación en estos casos
se desconoce.

39. Barrett AJ, Breen AC.
Adverse effects of spinal
manipulation. J R Soc Med
2000 May;93(5):258-9
• 108 nuevos casos cada año.
• 28 pacientes reportaron efectos adversos una hora después de
la manipulación. Consistente en aumento del dolor, parestesias y
aparición de dolor irradiado (14).

40. Cuáles fueron los tipos de
manipulación que se
relacionaron con IAV?
 Manipulaciones realizadas con fuerza, alta velocidad, rotación
combinada con extensión.
 Varias repeticiones tratando de inhibir el dolor inicial
 Manipulación realizada bajo anestesia .
Vick et. Al.: The Safety of Manipulative Treatment: Review of the Literature from 1925-
1993, JAOA.

41. Hechos Objetivos en HVLA
• No es posible predecir cuando una
manipulación cervical alta, puede
producir un accidente cerebrovascular
o disección de la Arteria Vertebral.
• El perfil de una Arteria Vertebral
riesgosa no es más objetivo que
cualquier otro riesgo vascular.
•Disecciones de la AV pueden ocurrir
con simples movimientos de rotación
de cabeza antes de consultar al
fisioterapeuta, hasta confundirse con
craneocervicalgias.

42. Haldeman, Kohlbeck, McGregor
Spine 2002
“Los pacientes pueden sufrir daño a la arteria
vertebral por manipulación cervical”
•La Historia Clínica puede identificar los
factores de riesgos de cardiovasculares y AVE
pero no de insulto vertebral por manipulación
•Historia y examen no son predictivos de ACV
por manipulación
•Los pacientes con riesgo cardiovascular no se
pueden homologar a los con riesgos a la
manipulación
• La disección de la Arteria Vertebral no es
predecible.

43. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery
dissection.
Neurology. 2003 May 13;60(9):1424-8.
Por cada 10.000.000 de ajustes una persona muere

44. La manipulación HVLA de la región
cervical alta……
Requiere de profesionales altamente calificados ;
preparados para reconocer clínicamente e
imagenológicamente los potenciales riesgos y evitarlos
. Un profesional de ese nivel no se improvisa. Tampoco es
territorio de una sola profesión, es territorio de verdaderos
expertos. DL

45. Gracias
David López Sánchez PT, DC
consultas@dolordeespalda.cl
www.dolordeespalda.cl