El Duelo.
Desde un enfoque
constructivista y narrativo.
PROFUNDIZACIÓN PSICOLOGÍA CLÍNICA
Por:
Felipe Cisterna
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Duelo
Duelo anticipado
Aspectos
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Preparación hacia la
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En el caso de la paciente, el tipo de duelo que está experimentando, es el duelo anticipado,
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Esta pérdida, tiene una importante repercusión en la identidad y en el sistema de creencias
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Bibliografía
Herrero, O. y Neimeyer, R. A. (2005). Duelo, pérdida y reconstrucción narrativa: Estudio
de un caso. En L. Bo...
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  1. 1. El Duelo. Desde un enfoque constructivista y narrativo. PROFUNDIZACIÓN PSICOLOGÍA CLÍNICA Por: Felipe Cisterna Samaria Sobarzo Danay Valenzuela Gisela Vera
  2. 2. En base a la tesis de Agustina Loitegui (2008), realizada a partir de la revisión de diferentes autores que tratan sobre la temática de este trabajo, el duelo, se define, como la reacción que tiene un sujeto ante la pérdida de algo significativo, ya sea, perdida de una persona amada, algo físico o simbólico relevante para el sujeto. El duelo, es una de las experiencias más dolorosas del ser humano, a la vez, se comprende como un proceso normal y adaptativo que es superado con el paso del tiempo o realizando ciertas acciones. Por lo tanto, el duelo, es una respuesta normal que suele manifestarse como un estado de shock e incertidumbre, donde el sujeto encuentra dificultades de incorporar lo ocurrido, transitando por intensos sentimientos de tristeza, angustia e incluso culpa, acompañado por conductas como el llanto, cambios en el apetito, el sueño y hasta una marcada disminución de la energía y el interés hacia el mundo. Se pueden identifican dos tipos de duelo: el duelo posterior y el duelo anticipado. El duelo posterior, es aquel vivenciado posterior a la muerte del ser querido o a la perdida de algo significativo. Algunos autores, a pesar que reconocen la individualidad al enfrentar esta experiencia, identifican que este proceso transita por diferentes etapas, estas serian: fase de evitación, caracterizada principalmente por la experimentar incredulidad, confusión y un intenso sentimiento de incertidumbre, sentimientos de ira y la tendencia a la negación a partir del impacto de la noticia, aquí el deudo desarrolla una explicación de la pérdida, identificando algunas causas; fase de confrontación, caracterizada por la búsqueda de la esperanza, la necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida, experimentando emociones como la rabia, la desesperanza y conductas de llanto; por último, la fase de restablecimiento, donde el deudo comprende su nuevo mundo sin la persona amada y que se debe readaptar, reasignando nuevos roles a otras personas y adoptando nuevos él mismo. (Loitegui 2008). A pesar de que el duelo es una experiencia normal y adaptativa del ser humano, Bowlby citado en Loitegui (2008), define algunas de las variantes patológicas del duelo, entre ellas: el duelo crónico, ausencia prolongada de aflicción consciente, ubicaciones inapropiadas de la presencia del muerto y la euforia. Por otro lado, el duelo anticipado, es definido como la respuesta emocional frente a la amenaza de pérdida de una persona amada o de uno mismo. La diferencia principal, entre el duelo posterior y el duelo anticipado es que éste puede ocurrir tanto en la familia como
  3. 3. también en el enfermo. Las pérdidas que suceden en el duelo anticipado son continuas, y aluden a aspectos pasados, presentes y futuros de la vida del individuo, más que solo la reacción emocional ante la anticipación de la muerte, el duelo anticipado se enfrenta a que posibilita a la familia y al individuo a reorganizar su entorno a la futura pérdidas, concluir asuntos pendientes y facilitar una muerte apropiada, permitiendo a la familia, además, llevar a cabo un progresivo retiro de la investidura emocional del individuo, como un sujeto con un futuro concreto (Loitegui, 2008). Kehl citado en Loitegui (2008), identifica algunas diferencias entre estos dos tipos de duelo, es en primer lugar, el factor tiempo, mencionando que el duelo anticipado es limitado por el tiempo y puede ser hasta más intenso que el duelo posterior a una muerte, por lo que el duelo posterior a la muerte, por otro lado, no tiene un desenlace claro, pues indefinido. En segundo lugar, se menciona que, mientras el duelo posterior a la muerte es vivenciado solo por aquellos allegados al difunto, el duelo anticipado es vivenciado por ambas partes, tanto por el enfermo como por sus seres queridos. En tercer lugar, en el duelo posterior, se espera que a medida que los deudos vivan su duelo, la pena va disminuyendo y el dolor es cada vez menor, por otro lado en el duelo anticipado por lo general aumenta la n intensidad a medida que la muerte se aproxima. Por último, sostiene que el duelo anticipado resulta más complicado que el duelo posterior a la muerte, puesto que en primero, los miembros de la familia no pueden reasignar los roles que usualmente se reasignan en el duelo porque el enfermo aun está presente.
  4. 4. Duelo Duelo anticipado Aspectos beneficiosos Preparación hacia la muerte de una manera natural. Resolver asuntos pendientes y despedir. Existen menos posibilidades de aparición de un duelo patológico. Aspectos perjudiciales Puede llevar a que los deudos se desapeguen de manera prematura del enfermo Duelo Posterior Duelo Normal Experiencia normal y adaptativo Etapas específicas . Manifestaciones físicas, psicológicas y conductuales particulares Duelo Patológico Duelo crónico Ausencia prolongada de aflicción consciente Ubicaciones inapropiadas de la presencia del muerto La euforia
  5. 5. En el caso de la paciente, el tipo de duelo que está experimentando, es el duelo anticipado, pues está experimentando una reacción emocional, ante la amenaza de una pérdida, en este caso la vida de su actual pareja, aquejado por una enfermedad terminal. La paciente manifiesta que vive pensando que todos los días cree que ese es el ultimo día junto a su pareja, experimenta tanto perdidas pasadas, presentes y futuros, características del duelo anticipado, en este sentido, la paciente siente angustia por la pérdida de la compañía, de la vida en pareja, de el abandono y una vida de soledad que le espera con la muerte de su pareja. La paciente, tiene dificultades en reasignarse un nuevo rol en su vida a partir de esta pérdida, manifestando que solo en pareja ella puede afrontar la vida, sintiéndose incapaz de reasignar un nuevo rol fuera de la vida en pareja, ya sea como mujer, como madre, hija etc. En la paciente existe el reconocimiento de la inevitabilidad de la muerte de su pareja, manifestado en frases como: “la lógica es que muere el antes que yo”, “tengo que ser un puntal para el” y “es un cheque a fecha” (refiriéndose con esta expresión a la pareja) por lo tanto, en la paciente, existe el reconocimiento o asimilación de que la pérdida es inevitable, manifestando que por tal motivo, el mañana le produce angustia y dolor. Uno de los aspectos beneficioso del duelo anticipado, es que da al deuda, la posibilidad de comenzar el trabajo de duelo previo a la muerte del sujeto. Desde este punto de vista, la paciente está experimentando el dolor antes de la pérdida real de su pareja, por lo que debería estar más preparada para volver a su vida habitual, sin considerar, que la vida en sí misma, es considerada por la paciente como hostil, pensando en su propia muerte como solución a todos sus problemas. Existe además, por otro lado, un desapego con su pareja, característica propia de un duelo anticipado, esto no referido a un desapego físico, sino mas bien emocional, en donde la paciente manifiesta que no quiere que su pareja viva en condiciones en que no pueda valerse por sí solo, esperando que la muerte llegue antes que esto ocurra. Randon citado en (Loitegui (2008), distingue cuatro aspectos principales del duelo anticipado: en primer lugar depresión, donde la paciente presenta sentimiento de tristeza profunda, desesperanza, dificultad para conciliar el sueño y anhedonía; en segundo lugar, un aumento de la preocupación por el enfermo, donde la paciente manifiesta que tiene que
  6. 6. ser un apoyo para la pareja y queriendo evitar el sufrimiento de éste ante la posibilidad de perder por completo la autonomía como ser humano; en tercer lugar, el ensayo de la muerte, donde la paciente piensa en el cómo y cuándo experimentará la pérdida real de su pareja, manifestando que todos los días cree que es el último, lo que lleva a sentimiento de inseguridad y a no realizar planes futuros; y por último, intentos de ajustarse a las consecuencias de ésta, aquí la paciente intenta imaginar la vida sin la pareja, sin embargo, no tiene éxito al no verse o no concebir la vida sin él, en el sentido de su rol d mujer y de vida en común. La paciente a parte de estar experimentando un duelo anticipado por el diagnóstico terminal que tiene su pareja, hay que considerar, los temas subyacentes en la vida de la paciente. Si bien, la experiencia de duelo es un proceso normal y adaptativo, lo adaptativo de la reacción del duelo dependerá de las capacidad y el éxito que la persona tenga en descargar su afecto sobre la persona amada, por lo que en la paciente y según lo que ella manifiesta, no tendría recursos que le permitan sobrellevar esta situación de una manera sana y adaptativo, pues menciona que no tiene apoyo social (familia, amigos), experimenta la vida de una manera hostil, pensando en la muerte como única solución a sus problemas, y sintiendo que está perdida reafirma su estar en el mundo como una persona sola, reiteradamente abandonada y rechazada.
  7. 7. b) Discutir en torno a la noción de duelo y reconstrucción de significado a la luz de lo exhibido por ambos pacientes. Caso Mujer La paciente al estar viviendo un duelo anticipado, sólo es capaz de centrarse en el presente, su mundo gira en torno al presente, pensar en el mañana le produce angustia, pues en el mañana su pareja morirá, por ende, le causa inseguridad proyectarse, hacer planes y que su esposo no este junto a ella, pensar en que se quedará sola le produce angustia que le es difícil controlar y sobrellevar. En éste sentido el mundo visto a través de los ojos de la paciente, tiene como eje central la angustia que se presenta en torno a la soledad y al desamparo, viene desde su experiencia de vida, pues manifiesta al terapeuta que desde que ella fue concebida, hubieron problemas, en primero lugar ella fue un embarazo no deseado, su madre fue golpeada cuando estaba embarazada de ella, cuando nació mujer no la quiso criar porque quería que fuese hombre y la dio en adopción. Con su madre adoptiva nunca ha tenido una buena relación, por lo que manifiesta que ir a visitarla es para ella una obligación o un compromiso que debe cumplir, y que no lo hace por placer de estar con su madre. Así también, la paciente nunca ha vivido con sus hijos, manifiesta que no tiene y que nunca ha tenido buenas relaciones con ellos. Por otro lado, menciona que desde siempre ha debido complacer a los demás, por ende, siempre debe pensar primero en los demás antes que ella. Ahora bien, Neimeyer (2005), dirá que en el proceso de construcción narrativa se adoptan diferentes formas de posicionarse frente a lo narrado, lo que están asociados a diferentes niveles de conciencia narrativa, entre ellas, la externa, reflexiva y la interna. La importancia del proceso narrativo radica en que permite al narrador obtener un significado de la historia, lo que le permitirá sintetizar sus experiencias, y al mismo tiempo a identificar sus estilos de afrontamiento, por tanto, “El reconocimiento de las pautas de experiencia, sentimiento y pensamiento a menudo pueden motivar a los clientes a planificar nuevas estrategias de afrontamiento y a examinar sus patrones conductuales.” (Neimeyer, 2005). En este caso, la paciente posiciona su narrativa desde el nivel interno, pues en éste se “incluyen referencias a procesos o estados mentales que sólo el narrador puede conocer” (Neimeyer, 2005, pp. 4), es decir, el proceso narrativo interno, tiene matices de sentimientos, emociones y
  8. 8. pensamientos que le provoca al paciente esta situación de duelo. Por tanto, la paciente inserta la pérdida anticipada en su narrativa aceptando, en forma de derrota la inevitabilidad de la muerte de su esposo, y los efectos de angustia que provoca y provocará la soledad, pues menciona que desde siempre se ha sentido sola, y ha tenido que luchar en la vida sin recibir el apoyo o la ayuda de nadie, por ello, muchas veces ha sentido que la muerte es la solución, así también menciona la pérdida del bienestar común que le acarreará esta perdida en cuanto al ámbito económico. Por lo tanto, la narrativa representa el “Por qué”, y al mismo tiempo proporciona un nivel de significado más profundo para los acontecimientos narrativizados que la estructura superficial de la historia. Ahora bien, como ya existen temas subyancentes en torno a la soledad y el desamparado en la experiencia de vida de la paciente, esta perdida no cuestiona su sistema de creencias, es decir, a pesar de que ha estado casada desde hace cuatro años, tiene integrado en su sistema de creencias que siempre ha estado y a luchado sola, pues siente y piensa que nadie la estima o la quiere. En base a lo anterior, los constructivistas dirán que tanto los individuos como las colectividades otorgarán significados a los acontecimientos y situaciones en función de sus experiencias previas, es decir, a medida que las personas vamos experimentando nuevas situaciones, se irán creando nuevos constructos y con ello nuevas narrativas, las cuales permitirán relacionar las nuevas situaciones con las que se han vivido previamente. Por ende, se validan las construcciones narrativas que presenta la paciente, pues su creencia central ha sido el desamparo y la soledad, y con la muerte de su esposo que se aproxima, efectivamente se reafirma aquella creencia. En este sentido Neimeyer (2005) dirá que asimilará la muerte dentro de los marcos preexistentes de significados, de tal forma que se reafirmará el sistema de creencias que se había mantenido. Para concluir, como se menciona anteriormente, la paciente sitúa su narrativa desde una posición interna, pues se refiere a estados mentales que solo ella puede conocer. En este sentido, Neimeyer (2005) dirá que esta narrativa podría contribuir a desarrollar un mayor nivel de conciencia acerca de los sentimientos y emociones, lo que a su vez incide en la exploración de nuevas opciones de respuestas y afrontamiento para hacer frente a la situación que se está viviendo. Por lo tanto, el que la paciente se sitúe desde un nivel interno al momento de construir una narrativa acerca de lo que le sucede, desde una
  9. 9. perspectiva terapeutica puede ser utilizado a favor, pues de esta manera se ayuda a la paciente a encontrar nuevas – y como se menciona anteriormente- formas de afrontamiento, si bien sería bastante complejo conseguir que esta mujer excluya de su narrativa esta idea repetitiva de abandono, como terapeuta se puede guiar a la paciente a través de un proceso de exploración interna, que encuentre nuevos significados a lo que le sucede actualmente y a lo sucesos de su historia de vida, es decir, a sus creencias, sobre todo de abandono y soledad que la ha perseguido durante toda su vida. Caso Hombre Para el paciente, el mundo es visto como un paralelo, en el sentido que dice vivir un mundo distinto al de la mayoría de sus cercanos, esto se refiere explícitamente a un mundo homosexual v/s un mundo heterosexual, en este mundo, él ha aprendido a valorarse, ha desarrollado sus habilidades, capacidades y conocimientos, pues menciona que ha aprendido a ser independiente, a tomar sus propias decisiones, y a relacionarse con todo tipo de personas. Como así también, a valorar el día a día, pues dice “Da lo mismo todo, sé feliz por ti y por tu gente. No vale la pena amargarse, quizá mañana no estemos aquí.”. Sin embargo, durante su niñez y adolescencia menciona que, referirse a lo emocional para él era como golpearse de cara contra la pared, en su niñez se percibía enajenado a su entorno familiar, carente de afecto, con un padre ausente en su educación y con una madre rígida y autoritaria. Por otro lado, su homosexualidad lo había condicionado aprender a buscar su lugar en el mundo, para encontrar ese lugar en el mundo desarrolló habilidades de ser reconocido y valorado por los otros, ejemplo, a pesar de que no gustaba ser líder, su opinión tenia importante consideración en las decisiones del grupo, el mismo líder pedía de su opinión, en general, siempre fue considerado como alguien importante y reconocido, como una forma de contrarrestar las emociones sentidas respecto a su sexualidad. En la narrativa presentada se observan algunas temáticas que se repiten y que pueden reflejar un tema subyacente, en este caso sería la construcción de la identidad del autor, el estar y ver el mundo desde una mirada, en este caso desde una posición correspondiente a su identidad sexual, el narrador, en primer lugar, describe su descubrimiento y su miedo
  10. 10. ante este “nuevo mundo”, a pesar de ser una dificultad en un principio el aceptar esta identidad, ésta se convierte en su sentido de vida, en una forma de vivir, de sentir y de pensar, da un sentido de quien es en el mundo. Sin embargo, a partir de la pérdida de su pareja, pareciera que esta identidad se ve fragmentada, interrumpida por esta experiencia dolorosa, observada en la frase , “Había muerto Sergio y una gran parte de mí, se fue con él”, y por otro lado, el retroceder a algo ya superado, como el miedo de enfrentar su identidad sexual, observado en lo siguiente : “Supongo que lo más difícil fue volver a casa de mis padres y, una vez allí, actuar como si nada pasara, salir corriendo de la cocina para encerrarme a llorar en el lavabo para, poco después, salir de allí como si nada hubiera pasado”. Ahora bien, como se menciona en el caso anterior, para el construccionismo el narrador se puede posicionar en tres niveles, nivel interno, externo y reflexivo. Este paciente posiciona su narrativa, en un primer momento, desde una narrativa interna, donde reconoce sentimientos y pensamientos a partir de la pérdida de su pareja. Al final de la narrativa, se puede identificar que el autor se posiciona desde un nivel reflexivo, puesto que, a partir de la experiencia vivida, extrae conclusiones, lo que implica reflexionar sobre la misma. Neimeyer (2005) menciona que este ultimo nivel, hace referencia a procesos o estados mentales propios del momento en que se está narrando la historia, y no tan sólo cuando tuvieron lugar aquellos acontecimientos narrados. Esta es una narrativa auto-evaluativa, en donde el narrador da sentido a los acontecimientos pasados, desde la perspectiva del presente. Por ello, a pesar de que narra cada suceso que vivió el día de la muerte de su pareja, por ejemplo, su despertar optimista de que todo estaría bien cuando llegara al hospital, que recibiría buena noticias, hasta el momento que le dicen que su pareja había muerto, el vacío existencial que le produjo, el quiebre emocional, la enajenación que sintió de sí mismo, hasta finalmente despertar, pero un despertar de una nueva persona, con nuevas experiencias, y sobre todo con una nueva visión del mundo. Por ende, menciona que la pérdida de su pareja, a pesar de que fue y sigue siendo una importante pérdida en su vida, tal ves la más importante hasta ahora, esto le ha permitido ver el mundo con otros ojos, valorar el día a día como si fuera el último, valorar a las personas que le rodean, a sus amigos y a su familias.
  11. 11. Esta pérdida, tiene una importante repercusión en la identidad y en el sistema de creencias del paciente, pues el hombre independiente, sociable, valorado y auto-valorado había caído, había vuelto al mundo donde su homosexualidad era un tabú que debía mantener al margen, por tanto deja todo lo que tenía antes de la muerte de su pareja y vuelve en busca de refugio a casa de sus padres, transformando todo su ideal de independencia ganada, y teniendo que volver a tomar silencio perdiendo así su identidad con respecto a su homosexualidad. A través de la perdida, el paciente sufre una crisis en su identidad, que ha siso construida hasta el momento de forma continua y coherente, y se ha permitido, a pesar del miedo y dolor que le provocó asumir su sexualidad, construir su identidad y un “estar en el mundo”, sin embargo, existe un acontecimiento crítico e incoherente en su historia de vida, que invalida sus construcciones narrativas o creencias centrales en la vida, por lo que al final del texto, se observa la necesidad de una recuperación de coherencia narrativa. Como terapeuta, y desde el enfoque constructivistas, se debe trabaja en la reconstrucción narrativa coherente en la historia del paciente. En este caso, el reafirmar la identidad construida, a pesar de esta situación límite como el duelo, trabajando en al proceso ya recorrido. Es necesario por tanto ayudar al paciente a integrar la nueva narrativa con la anterior, con el fin de reconstruir el sí mismo futuro y la coherencia de identidad.
  12. 12. Bibliografía Herrero, O. y Neimeyer, R. A. (2005). Duelo, pérdida y reconstrucción narrativa: Estudio de un caso. En L. Botella (Ed.), Construcciones, narrativas y relaciones. [Traducción en español]. Barcelona: Edebé.

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