1. Đi u tr thay th th n
liên t c
Continuous Renal
Replacement Therapy
(CRRT)
Bs. Đ ng Thanh Tu n (d ch)
Bs.
dangthanhtuan65@gmail.com
dangthanhtuan65@gmail.com
CRRT là gì
Bi n pháp th m tách liên t c trên BN b nh
pháp tách
n ng t i ICU
CRRT là phương pháp th m tách theo con đư ng
pháp tách đư
sinh lý hơn, ch m trong 24 gi , gi ng như th n.
hơn,
CRRT khác v i IHD như th nào
khác nào
Ch m, liên t c, gi ng như th n t nhiên so v i
nhanh
T i sao CRRT l i c n khoa ICU
B nh nhân b r i lo n huy t đ ng h c
dangthanhtuan65@gmail.com
1
2. IHD vs CRRT
Trong khi IHD r t quan tr ng đ i v i BN suy
th n mãn giai đo n cu i nhưng là ch ng ch
mãn đo
đ nh đ i v i BN ICU b suy th n c p do m t
b nh lý khác.
khác.
IHD đư c th c hi n 3-4 l n trong tu n đ l y
đư
d ch dư trong 2 ngày. M i l n th c hi n trong
ngày
vòng 3-4 gi .
vòng
CRRT là ti n trình th c hi n ch m và nh
trình
nhàng có tác d ng l y d ch và các ch t urea.
nhàng tác các
dangthanhtuan65@gmail.com
Bi n ch ng chính c a IHD
chính
Bi n ch ng c a IHD:
H Huy t áp h th ng (d n đ n suy đa
cơ quan)
Lo n nh p tim
Gi m oxy máu
máu
Xu t huy t
Nhi m trùng
trùng
dangthanhtuan65@gmail.com
2
3. Bi n ch ng chính c a IHD
chính
Bi n ch ng c a IHD:
Bi n ch ng khi chích catheter (ví d tràn
chích tràn
khí màng ph i)
màng
Co gi t/H i ch ng m t quân bình
bình
Ph n ng gây s t ho c tán huy t
tán
Ch m ph c h i ch c năng th n (do thi u
máu c c b )
máu
Quá t i d ch gi a các đ t đi u tr (ARDS)
các
dangthanhtuan65@gmail.com
Ch đ nh RRT trong b nh nhân n ng
Thi u ni u (nư c ti u < 200 ml/12gi )
ml/12gi
Vô ni u (nư c ti u <50 ml/12gi )
ml/12gi
Tăng Kali máu (K+>6.5mmol/l và đang tăng)
máu mmol/
Toan máu n ng (pH<7.1)
máu (pH<7
Tăng urea máu (urea>30mmol/l ho c creat
máu urea>30mmol/
>300umol/l)
300umol/l)
Phù ph i c p
B nh lý não do tăng urea máu
não máu
dangthanhtuan65@gmail.com
3
4. Ch đ nh RRT trong b nh nhân n ng
Viêm màng ngoài tim do tăng urea máu
màng ngoài máu
B nh lý cơ ho c b nh th n kinh do tăng urea
máu
máu
R i lo n Natri máu n ng (Na+>160 ho c
máu Na+
<115mmol/l)
115mmol/l)
Tăng thân nhi t
Quá li u thu c
(Lithium,Vancomycin,Procainamide etc.)
Phù toàn thân
toàn
Truy n máu và các s n ph m máu nhi u l n
máu các máu
ho c liên t c
dangthanhtuan65@gmail.com
T i sao làm CRRT — M c tiêu đi u tr
làm
Gi m r i lo n huy t đ ng nh m d phòng thi u
phòng
tư i máu th phát
máu phát
Ki m soát th tích d ch chính xác/đi u ch nh
soát tích chính xác
thích h p ngay
thích
Đ m b o creatinine clearance
L y các đ c ch t urea
các
Ki m soát m t cách hi u qu urea máu, h
soát cách máu
phosphate máu, tăng kali máu
máu máu
R i lo n toan-ki m
toan-
Ki m soát nhanh tình tr ng toan chuy n hóa
soát tình hóa
dangthanhtuan65@gmail.com
4
5. T i sao làm CRRT — M c tiêu đi u tr
làm
Ki m soát các ch t đi n gi i/d ch th m tách theo
soát các tách
thành ph n gi ng như trong máu
thành máu
Cho phép cung c p ch t dinh dư ng h tr
phép dư
X trí nhi m khu n huy t/màng l c cytokin trong
màng
máu
máu
An toàn v i b nh nhân ch n thương đ u
toàn
Có l thu n l i hơn trong ph c h i ch c năng
th n
C i thi n h tr dinh dư ng (cho ăn protein toàn
dư toàn
ph n)
dangthanhtuan65@gmail.com
L i đi m c a CRRT
M c dù t l t vong do suy th n c p còn cao,
còn cao,
nhưng CRRT tr thành bi n pháp đư c ch n đ
thành pháp đư
đi u tr suy th n c p b nh nhân b nh n ng.
Th i đi m ch đ nh ban đ u CRRT có th c i
thi n t l s ng còn
còn
B nh nhân s ng (không có suy th n mãn) h i
mãn
ph c hoàn toàn ch c năng th n.
hoàn toàn
CRRT có nhi u l i đi m:
n đ nh huy t đ ng h c
L y d ch và ch t tan r t t t
L c cytokine và ngăn ng a nhi m khu n huy t
dangthanhtuan65@gmail.com
5
6. Nguyên t c c a CRRT
L y ch t tan
Khu ch tán
tán
Đ i lưu
dangthanhtuan65@gmail.com
Khu ch tán - Diffusion
tán
Diffusion: Di chuy n ch t tan t nơi n ng đ cao
sang nơi n ng đ th p.
dangthanhtuan65@gmail.com
6
7. Diffusion trong Hemodialysis
to waste
Dialysate Out Blood In
(from patient)
Dialysate In Blood Out
(to patient)
LOW CONC HIGH CONC
dangthanhtuan65@gmail.com
Đ i lưu - Convection
Convection: Di chuy n ch t tan theo dòng di chuy n nư
“solvent drag”, qua màng bán th m.
dangthanhtuan65@gmail.com
7
8. Convection trong Hemofiltration
to waste Blood In
(from patient)
Replacement.
Solution
Blood Out
(to patient)
LOW PRESS HIGH PRESS
dangthanhtuan65@gmail.com
Hemodiafiltration
Thanh th i theo khu ch tán
tán
(hemodialysis) + thanh th i theo đ i
hemodialysis)
lưu (hemofiltration)
S d ng d ch th m tách bên ngăn d ch
tách
c a màng l c và dung d ch thay th
màng
truy n vào ngăn máu c a màng l c.
vào máu màng
dangthanhtuan65@gmail.com
8
9. Diffusion và Convection trong
Hemodiafiltration
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate
Solution Replacement
Solution
Blood Out
(to patient)
LOW PRESS HIGH PRESS
LOW CONC HIGH CONC
dangthanhtuan65@gmail.com
Ti p c n m ch máu
Arterio-Venous (AV)
• Thu n l i
– Không c n bơm máu
– Không c n tìm b t khí, h th ng ki m soát
đơn gi n
• B tl i
– V n đ catheter đ ng m ch như thi u máu
nuôi, thuyên t c khí, ch y máu và gi phình
m ch (pseudoaneurysm)
– T c đ máu không n đ nh
dangthanhtuan65@gmail.com
9
10. Ti p c n m ch máu
Veno-Venous (VV)
• Thu n l i
– Không b bi n ch ng t chích ĐM
– Bơm máu – cho lưu lư ng máu t t hơn
• B tl i
– Bi n ch ng – c n có bơm máu và h th ng an toàn
• Bu ng b y khí đư ng máu v
• B ph n dò tìm khí, khóa t đ ng đư ng v và
ng ng bơm máu
• Theo dõi áp l c và báo đ ng
– Thuyên t c khí và ch y máu đe d a tính m ng v n có
th x y ra
dangthanhtuan65@gmail.com
C u t o c a Hemofilter
blood in
Cross Section
dialysate hollow fiber
out membrane
dialysate Outside the
in Fiber (effluent)
Inside the Fiber
blood out (blood)
dangthanhtuan65@gmail.com
10
12. Đ nh nghĩa
SCUF
Slow Continuous
Ultra-Filtration
• Arterio-venous ho c veno-venous
• Đ i lưu t c đ ch m
• Lưu lư ng d ch th i < 5 ml/min (< 3
l/ngày) Measurin
g device
• Không c n d ch thay th
• Th i gian đi u tr ít hơn 1 ngày
Filtrat
e
dangthanhtuan65@gmail.com
dangthanhtuan65@gmail.com
12
13. SCUF
Cách v n hành
Cách hành
Áp d ng áp l c xuyên màng đ i v i hemofilter có
màng
tính th m cao t o ra siêu l c.
tính
Không c n d ch thay th trong SCUF b i vì t c đ
siêu l c tuy t đ i g n sát v i nhu c u l y d ch c a
sát
b nh nhân.
Như v y, SCUF ch dành cho rl y d ch dư
dành BN quá
t i d ch.
Ch đ nh
Quá t i d ch
dangthanhtuan65@gmail.com
Đ nh nghĩa
Replace
CAVH -ment
fluid
Continuous-Arterio-Venous
Hemofiltration
• Chu trình Arterio-venous
• Màng l c tính th m cao
• T c đ siêu l c ~ 6 ml/min ( 9-12 Measurin
g device
l/ngày)
• C n MAP > 50 mmHg (Flow = 50-90
ml/min) Filtrate
• C n d ch thay th
dangthanhtuan65@gmail.com
13
14. Đ nh nghĩa
Replace
CVVH -ment
fluid
Continuous-Veno-Venous
Haemofiltration
• Chu trình Veno-venous
• Màng l c có tính th m cao
Measurin
• T c đ siêu l c > 10ml/min ( > 15 g device
l/ngày)
• C n ít nh t 1 bơm máu (Flow > 50
ml/min) Filtrate
• C n d ch thay th
dangthanhtuan65@gmail.com
dangthanhtuan65@gmail.com
14
15. CVVH
Cách v n hành
Cách hành
Màng l c có tính th m cao đ l y d ch b ng siêu l c và l y
Màng tính
ch t tan b ng đ i lưu.
lưu.
T c đ siêu l c tuy t đ i (1-3 L/h) l n hơn nhi u so v i nhu
c u l y d ch dư và c n bù l i b ng d ch thay th đ d
phòng
phòng gi m th tích.tích.
Dung d ch thay th có th truy n vào đư ng đ ng m ch
vào đư
(pre-dilution), ho c đư ng tĩnh m ch (post-dilution) ho c
pre-dilution) đư tĩnh post-dilution)
đ ng th i (pre-/post- dilution mode)
(pre-/post-
Ch đ nh
Quá t i d ch
Suy tim huy t
Suy th n c p
H i ch ng vùi l p
vùi
Nhi m khu n huy t
dangthanhtuan65@gmail.com
Đ nh nghĩa
CVVHD
Continuous-Veno-Venous
Haemo-Dialysis
• Màng l c có tính th m cao
Dialysate
• T c đ siêu l c ~ 0
Measuring
• Không c n d ch thay th device
• C n ít nh t 1 bơm máu và
1 bơm d ch th m tách
(Dialysate) 10-30 ml/min Filtrate
dangthanhtuan65@gmail.com
15
16. dangthanhtuan65@gmail.com
CVVHD
Cách v n hành
Cách hành
Lưu lư ng máu đi đ i chi u v i dialysate trong
lư máu
hemofilter gi ng như trong hemodialysis, ch t tan
hemodialysis,
di chuy n qua màng theo s khu ch tán.
màng tán.
Ch có t c đ siêu l c t i thi u theo nhu c u l y
d ch c a b nh nhân.
Cũng v y, s l y ch t tan b ng đ i lưu cũng t i
Cũng cũng
thi u và không c n d ch thay th .
Ch đ nh
Suy th n c p
Lactic acidosis
dangthanhtuan65@gmail.com
16
17. Đ nh nghĩa Replac
e- ment
CAVHDF fluid
Continuous Arterio-Venous
Haemo-Dia-Filtration
• Màng l c tính th m cao
• T c đ siêu l c > 6 ml/min Dialysat
e
( 9-12 l/ngày) Measuring
device
• 1 bơm cho d ch th m tách
(dialysate) 10-30 ml/min
• C n d ch thay th Filtrate
dangthanhtuan65@gmail.com
Đ nh nghĩa Replace-
CVVHDF ment
fluid
Continuous Veno-Venous
Haemo-Diafiltration
• Màng l c có tính th m cao
• T c đ siêu l c > 10 ml/min
Dialysate
(14-24 l/ngày) Dialysat
• 1 bơm máu (50 -150 ml/phút)
• Bơm d ch thay th (10-30 ml/ph)
và bơm Dialysate (10-30 ml/ph)
• Bơm d ch th i Filtrate +
Dialysate
dangthanhtuan65@gmail.com
17
18. dangthanhtuan65@gmail.com
CVVHDF
Cách v n hành
Cách hành
Th m tách và siêu l c x y ra đ ng th i trong CVVHDF,
tách CVVHDF,
t c đ siêu l c quá m c c n l y d ch dư.
Trong CVVH, c n duy trì th tích máu b nh nhân đ y
CVVH, tích máu
đ b ng cách truy n d ch thay th , b ng phương pháp
cách pháp
sau màng l c (post-dilution mode).
màng (post- mode).
CVVHDF cung c p hi u qu và tăng thanh th i ch t
tan có tr ng lư ng phân t nh và trung bình.
lư bình.
Ch đ nh
Quá t i d ch
Suy tim huy t
Suy th n c p
Nhi m khu n huy t
H i ch ng vùi l p
vùi
dangthanhtuan65@gmail.com
18
19. Thay huy t tương TPE
Therapeutic Plasma Exchange
Cách v n hành
Cách hành
Trong ch đ thay huy t tương, màng l c s tách
tương, màng tách
máu toàn ph n thành huy t tương và thành ph n
máu toàn thành thành
t bào, huy t tương b l y ra và thay th b ng
bào
huy t tương tươi đông l nh ho c dung d ch thay
th huy t tương (albumine)
Ch đ nh
Suy gan
B nh t mi n
Tăng cholesterol máu
máu
c ch mi n d ch
Ng đ c thu c
dangthanhtuan65@gmail.com
“Continuous Renal Replacement Therapy”
L i ích c a CRRT
- Dung n p trên lâm sàng r t t t (huy t đ ng h c)
- Kh năng l c máu r t t t trên nhi u kích c phân
t (phân t nh và l n)
- Đi u ch nh r i lo n toan ki m t i ưu (đ m
bicarbonate)
- Phù h p sinh h c r t t t, không ho c rát ít tác
đ ng gây ph n ng viêm (biocompability)
dangthanhtuan65@gmail.com
19
20. L i ích
• L y t t th tích d ch dư và các ch t th i
đ ch i
• Tính hi u qu :
– Các phân t t nh đ n l n
– Th tích d ch
• Linh ho t
dangthanhtuan65@gmail.com
BUN (mg/dl)
120
100
80
60 Daily IHD
40 CRRT
20
0
1 2 3 4 5 6 7
Days
dangthanhtuan65@gmail.com
20
21. D ch thay th /Dialysate
D ch thay th
Pha loãng trư c bơm (Pre dilution)
loãng trư
Pha loãng sau bơm (Post dilution)
loãng
Pha loãng trư c và sau bơm (Pre and
loãng trư
post dilution)
dangthanhtuan65@gmail.com
21
22. D ch thay th
• Pha loãng trư c bơm (Predilution)
– Hi u qu b gi m
• Pha loãng sau bơm (Postdilution)
– T c đ siêu l c < 25 L/ngày ho c < 20% t c
đ bơm máu (BFR)
dangthanhtuan65@gmail.com
dangthanhtuan65@gmail.com
22
23. D ch thay th t pha t i khoa
Thaønh phaàn Soá löôïng Ion Noàng ñoä *
(ml) (mmol/l)
Nöớc caát 436 Na+ 136- 142
NaCl 17,4% 20.5 K+ 1,9-2,1
KaCl 10% 1,5 Cl- 95-111
Dextro 10% 10
NaHCO3 4,2% 35 HCO3- 28-32
pH 7,6-8
Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285
*: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòch
Ca2+, Mg2+ : pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%,
Magnesulfate 15% TTM
dangthanhtuan65@gmail.com
Dd thay th chu n Hemosol B0
B0
đư c s n xu t g m 1 túi 5 lít có 2 ngăn:
ngăn A g m: th tích 250 ml có ch a
CaCl2
CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O MgCl2
2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ;
ngăn B g m: th tích 4750 ml có ch a
NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.
NaHCO3 1,
Trư c khi s d ng s b đ u n i thông
gi a 2 ngăn cho dung d ch t ngăn A
ch y sang ngăn B và l c đ u trong 5 –
10 phút. dangthanhtuan65@gmail.com
23
24. Thành ph n các dung d ch thay th
s d ng trong l c máu liên t c
Thành ph n Lactated D ch t pha Hemosol Đơn v
Ringer t i khoa B0
Na+ 131 136-142 140 mmol/L
K+ 5 2-4 0 mmol/L
Ca2+ 2 0 1,75 mmol/L
Mg2+ 0 0 0,5 mmol/L
Cl- 111 95-111 109,5 mmol/L
Lactate 29 0 3 mmol/L
Bicarbonate 0 28-32 32 mmol/L
Osmolarity 287 265-285 280 mosmol/L
dangthanhtuan65@gmail.com
Ch n l a ch ng đông
Heparin chu n
Heparin ngoài cơ th (trung hòa = Protamine)
ngoài hòa
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Citrate (ngoài cơ th )
ngoài
Prostacyclin
Nafomostat mesilate
Đu i b ng nư c mu i (Saline- Flush)
nư (Saline-
dangthanhtuan65@gmail.com
24
25. Đi u mong mu n
V n hành 24 gi /ngày không b đông màng
hành ngày màng
Đ i s ng màng t i đa
màng
Tránh nguy cơ ch y máu
Tránh máu
Gi m thi u tác đ ng ch ng đông
tác
Duy trì di n tích b m t màng
tích màng
V n hành đơn gi n
hành
dangthanhtuan65@gmail.com
Heparin chu n
Ch đ thông thư ng trong CRRT :
thư
M i d ch (5000 UI/L)
(5000
Heparin li u ban đ u (Bolus): 5 – 8 UI/kg
Truy n Heparin duy trì: 5 – 12 UI/kg/gi
trì: UI/kg/
ACT sau màng: đi u ch nh t c đ
màng:
heparin duy trì ACT gi a 1.5 - 2.0 l n.
180-
180- 240 giây b ng pp Hemochron
dangthanhtuan65@gmail.com
25
26. Heparin chu n
Thu n l i B tl i
D th c hi n Kh năng duy trì
PP thư ng dùng
thư dùng màng l c
màng
Giá r Đôi khi gây gi m
ti u c u
Nguy cơ xu t huy t
cho b nh nhân
dangthanhtuan65@gmail.com
Heparin li u th p
1. M i d ch cho hemofilter/dialyzer v i 0.9%
hemofilter/
NSS 1-2 lít + heparin 2,500-10,000 unit
lít 500-10,
2. Heparin li u t n công1,000-2,000 unit qua
công1 000-
đư ng máu đ ng m ch
máu
3. Duy trì heparin 200-800 ui/gi (3-12 ui/kg)
200- ui/
4. Theo dõi PTT trong đư ng dây máu đ ng
dõi đư máu
m ch và tĩnh m ch m i 6 gi
tĩnh
dangthanhtuan65@gmail.com
26
27. Heparin li u th p
PTT đư ng dây máu ĐM (aPTT) = 40-45 s
máu 40-
PTT đư ng dây máu TM (vPTT) = > 65 s
máu vPTT)
(1.5-2 l n ch ng)
N u aPTT > 45 s gi m heparin 100 unit/gi
unit/
N u vPTT < 65 s và aPTT < 45 s tăng
heparin 100 unit/gi
unit/
N u aPTT < 40 s tăng heparin 200 unit/gi
unit/
dangthanhtuan65@gmail.com
Saline flush
1. M i d ch hemofilter/dialyzer
• 0.9% NS 1 lít + heparin 2,500-5,000 unit
lít 500-
• Làm s ch heparin b ng 0.9% NS 1 lít
Làm lít
2. Đu i 0.9% NS 100-200 ml m i 30 phút
100- phút
3. Coi ch ng thuyên t c khí !!
dangthanhtuan65@gmail.com
27
28. CITRATE
Citrate có tác d ng ch ng đông b ng cách
tác cách
g n k t (chelate) v i Calcium .
chelate)
Calcium
Sơ đ :CVVHD Dialysate 1mEq/10 ml
Na 117, K 4 , Mg 1,5 (~ 40 ml/hr )
Cl 122,5 mEq/l
Dextrose 2,5 % Separate
Anticoagulant Predilution Zero alkali Central
4% trisodium citrate Substitution Zero calcium line
(~ 170 ml/hr) Fluid ( 1000 ml/h)
Catheter Catheter
Filter
Access Return
Post dilution
Ultrafiltrate dangthanhtuan65@gmail.com
site
Các cài đ t trong CRRT
Các cài
1/ Suy th n c p + BN không tăng d hóa:
hóa:
CVVH (DF)
T c đ bơm máu: 150 - 250 ml/mn.
máu:
T c đ d ch th m tách: 1000 - 1500 ml/h.
tách:
T c đ d ch thay th : 500 - 1000 ml/h.
dangthanhtuan65@gmail.com
28
29. Các cài đ t trong CRRT
Các cài
2 ) Suy th n c p + BN tăng d hóa : CVVH (DF)
hóa
T cđ bơm máu : 200 - 300 ml/mn.
máu
T cđ d ch th m tách: 1500 - 3500 ml/h.
tách:
T cđ d ch thay th : 1000 - 3000 ml/h.
T l đ y đ gi a Pre và Post dilution (40/60% )
(40/60%
dangthanhtuan65@gmail.com
Các cài đ t trong CRRT
Các cài
3 ) Nhi m khu n huy t, ARDS v i suy đa
cơ quan: CVVH
T c đ bơm máu : 200 - 400 ml/mn.
máu
T c đ d ch thay th : 3000 - 7000 ml/h.
T l đ y đ gi a Pre và Post dilution > 40 /
60%
60%
dangthanhtuan65@gmail.com
29
30. Các cài đ t trong CRRT
Các cài
4) H i ch ng vùi l p: CVVH
vùi
T c đ bơm máu : 200 - 300 ml/mn.
máu
T c đ d ch thay th : 1000 - 4000 ml/h.
Hi u qu t t do s đ i lưu thanh th i Myoglobin
(MW: 17800 Da )
dangthanhtuan65@gmail.com
Các cài đ t trong CRRT
Các cài
5) Suy tim huy t (quá t i d ch ho c phù): SCUF
phù):
ho c CVVH
T c đ bơm máu : 150 - 250 ml/mn.
máu
D ch th i ho c t c đ d ch thay th : 100 - 2000 ml/h
(ph thu c m c đ suy tim và m c đ phù).
phù).
dangthanhtuan65@gmail.com
30
31. Các cài đ t trong CRRT
Các cài
T t c cài đ t trên có th đi u ch nh tùy tình
cài tùy tình
tr ng b nh nhân.
V i màng Aquamax 1.2 không bao gi cài t c
màng cài
đ bơm máu dư i 150 ml /phút ngo i tr trong
máu dư phút
SCUF.
V i Aquamax 2.0: 200 ml /phút (mini).
phút (mini).
V i Pre-Dilution : cài đ t t c đ d ch thay th
Pre- cài
1500 ml/phút ( mini ).
ml/phút
dangthanhtuan65@gmail.com
dangthanhtuan65@gmail.com
31