Internet mang loc va dich loc crrt-vn

4/17/2013
1
MÀNG L C
HEMOFILTER
BS. Đ NG THANH TU N
dangthanhtuan65@gmail.com
C U TRÚC
Hình tr , 4 c ng: 2 c ng n i v i
đư ng máu, 2 c ng n i v i đư ng
d ch l c
Màng bán th m, d ng s i r ng
V t ch t c u t o màng:
Bán t ng h p (cellulose)
T ng h p

4/17/2013
2
C u t o màng l c Hemofilter
Máu vào
Máu ra
Dialysate
vào
Dialysate
ra
Ngăn ngoài (d ch l c)
Ngăn trong (máu)
C t ngang
S i r ng
(hollow fiber)
MÀNG L C
Đư ng
máu vào
D ch
l c ra
D ch l c
Hư ng máu
ch y
V
Polycarbonate
Màng
Polyurethane

4/17/2013
3
C U T O MÀNG L C
V t li u c u t o màng l c hemofiltration:
•Polysulfone (PS)
•Polyacrylonitrile (PAN)
•Polyamide
•Polymethyl-methacrylate (PMMA)
V t li u c u t o màng l c

4/17/2013
4
V t li u c u t o màng l c
H S SIÊU L C
H s siêu l c: Kuf (ultrafiltration coefficient)
Là th tích huy t tương đư c l c m i gi trên 1
mmHg c a áp l c xuyên màng (TMP:
transmembrane pressure)
Đơn v : ml/h/mmHg
Ví d : Kuf = 4, n u TMP = 100 ⇒ m i gi siêu l c
đư c 400 ml d ch
Kuf c a màng v t li u t ng h p r t cao (> 8)
Kuf gi m d n theo th i gian s d ng màng

4/17/2013
5
Đ thanh th i (clearance)
• Đ thanh th i ch t tan trong CRRT ph
thu c vào:
Kích thư c phân t c a ch t tan
Kích thư c l c a màng bán th m
• Đ siêu l c (UFR) cao, đ thanh th i ch t
tan cao hơn.
Đ thanh th i (clearance)
• Các phân t nh d qua màng theo cơ ch
khu ch tán và đ i lưu.
• Các phân t trung bình và l n đư c thanh th i
ch y u nh cơ ch đ i lưu.
• Màng bán th m có th l y các ch t tan có TLPT
lên đ n 50,000 Daltons.
• Plasma proteins ho c các ch t g n trên protein
d không b thanh th i (theo cơ ch bình
thư ng).

4/17/2013
6
Tr ng lư ng phân t (ch t tan)
Daltons
• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)
“small”
“middle”
“large”
H s sàng l c
• Sieving Coefficient
Là kh năng ch t tan có th xuyên qua màng t
ngăn máu vào ngăn d ch l c.
Sieving coefficient = 1, ch t tan xuyên qua màng t
do;
Sieving coefficient = 0, ch t tan không th qua
màng.
M t s ch t tan
• Na+ = 0.94
• K+ = 1.0
• Cr = 1.0
• Albumin = 0 (không th qua màng)

4/17/2013
7
CreatinineCreatinine 113113 DD
UreaUrea 6060 DD
GlucoseGlucose 180180 DD
Vit. BVit. B1212
11,,355355 DD
ββββββββ22--MM
1111,,800800 DD
AlbuminAlbumin
66,000 D66,000 D
IgGIgG 150150,,000000 DD
Tính ch n l c c a màng
Courtesy of J. Symonsdangthanhtuan65@gmail.com
Tr ng lư ng phân t ch t tan và đ
thanh th i (theo cơ ch l c)
Solute (MW) Sieving Coefficient Diffusion Coefficient
Urea (60) 1.01 ± 0.05 1.01 ± 0.07
Creatinine (113) 1.00 ± 0.09 1.01 ± 0.06
Uric Acid (168) 1.01 ± 0.04 0.97 ± 0.04*
Vancomycin (1448) 0.84 ± 0.10 0.74 ± 0.04**
*P<0.05 vs sieving coefficient
**P<0.01 vs sieving coefficient

4/17/2013
8
Theo v t li u c u t o màng
Solute Clearance in CRRT
CVVHD
K = E . QD
Post-Dilution CVVH
K = S . QUF
Pre-Dilution CVVH
K = S . QUF
.
E =
S =
Concentration in effluent dialysate
Concentration in blood
Concentration in blood
Concentration in filtrate
(
(
)
)
QP
QP + QR
( )

4/17/2013
9
Di n tích màng và th tích chu trình
M t s lo i hemofilter
HEMOFILTER PROPERTIES
SURFACE AREA
PRIMING VOLUME
AMICON
Minifliter Plus
Polysulfone
0,07 m2 15 ml
RENAFLO II
HF 400
HF 700
HF 1200
Polysulfone
0,3 m2
0,7 m2
1,25 m2
28 ml
53 ml
83 ml
GAMBRO
Multiflow 60
Multiflow 10
AN-69
0,6 m2
0,3 m2
44 ml
ASAHI PAN
0.3
0.6
1.0
Polyacryonitrile
0.3 m2
0.6 m2
1.0 m2
33 ml
63 ml
70 ml

4/17/2013
10
Bradykinin Release Syndrome
Xung huy t niêm m c, co th t ph qu n, h HA
khi b t đ u CRRT
Gi i quy t b ng cách ngưng CRRT
H i ch ng bradykinin release liên quan đ n vi c
máu BN ti p xúc v i hemofilter
H u như ch x y ra v i màng AN-69
Exquisitely pH sensitive
Các thay đ i k thu t đ d phòng
Bradykinin Release Syndrome
H th ng đ m
THAM, CaCl, NaBicarb cho h ng c u l ng
H th ng n i t t (bypass)
M i h th ng v i saline, truy n HC l ng vào BN
theo đư ng TM v
H th ng tái tu n hoàn
M i máu tái tu n hoàn đi ngư c chi u v i d ch
th m tách

4/17/2013
11
PRBC
Waste
D
Waste
Recirculation
Plan:
Qb 200ml/min
Qd ~40ml/min
Time 7.5 min
Normalize pH
Normalize K+

4/17/2013
12
CÁC LO I D CH
DIALYSATE/REPLACEMENT FLUIDS
Đ C TRƯNG c a dung d ch CRRT
Sinh lý
Tin c y đư c
R
D chu n b
D tr đơn gi n
Nhanh chóng đưa đ n t i giư ng
Đư c s d ng r ng rãi
Tương h p đ y đ

4/17/2013
13
Ch t đ m trong DD CRRT
Hemodialysis: đ u tiên là acetate, sau này là
bicarbonate
Peritoneal dialysis: lactate B c M ;
bicarbonate Châu Âu
CRRT: lactate or bicarbonate?
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT
C hai có th dùng làm đ m ki m
Bicarbonate t t hơn acetate trong HD
PD s d ng lactate do y u t k thu t
Bicarbonate thích h p hơn lactate?

4/17/2013
14
Dung d ch đ m Lactate
• Chuy n hóa thành bicarbonate trong
đi u ki n bình thư ng.
• Lactate chuy n hóa gan thành
bicarbonate theo t l 1:1 và có th đi u
ch nh toan máu.
Dung d ch đ m Lactate
• Đ pH là 5.4 (không sinh lý)
• Có tính ch t dãn m ch ngo i biên
• Làm tăng m c đ toan máu khi:
Hypoxia
Suy ch c năng gan
Toan chuy n hóa lactic có s n có th làm n ng thêm
tình tr ng toan máu do acid lactic

4/17/2013
15
Zimmerman et al, Neph, Dial & Transpl 1999 14:2387-2391
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT
Nhóm1 (Lactate
trư c)
Nhóm 2 (Bicarb
trư c)
Trư c n.c u
Bicarbonate
Lactate
16.3 + 1.5
2.4 + 0.8
18.9 + 2.0
1.4 + 0.2
0 – 48 gi
Bicarbonate
Lactate
Nh n Lactate
22.2 + 1.4
2.6 + 0.4
Nh n Bicarb
22.2 + 1.1
1.5 + 0.1
48 – 96 gi
Bicarbonate
Lactate
Nh n Bicarb
24.2 + 2.3
1.8 + 0.6
Nh n Lactate
24.8 + 0.6
3.1 + 0.7
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT:
N ng đ Lactate máu trong tr em
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Baseline 8 hrs 16 hrs 24 hrs
LactateLevel
HCO3 soln LR soln
Maxvold et al, Blood Purif 17:#27, 1999 [abstract]

4/17/2013
16
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT:
Tác đ ng trên tim m ch
Bicarbonate Lactate
Barenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, 2000dangthanhtuan65@gmail.com
Ch n l a dung d ch trong CRRT
D ch l c màng b ng
D ch th cho d ch chu n
Saline, Lactated Ringers
H th ng nhi u túi
D ch do BV t pha
Local pharmacy; outsource
D ch th m tách máy pha (online)
Dung d ch CRRT bán trên th trư ng

4/17/2013
17
Baxter Hemofiltration Solution
Đ m Lactate
Túi 5 lít
Lư ng potassium th p
Có ch a calcium

4/17/2013
18
Thành ph n Baxter Hemofiltration Solution
Ion Concentration (mEq/L)
Sodium 140
Calcium 3.5
Magnesium 1.5
Potassium 2
Chloride 117
Lactate 30
Glucose (mg/dL) 100
Hemosol (Hospal)
Túi 5 lít
Nhãn “L” (lactate) v i K+,
glucose thay đ i
“B0” (bicarbonate) c n ph i
tr n
Không dùng M

4/17/2013
19
Thành ph n c a Hemosol
Ion (mmol/L) L0, LG2, LG4 B0
Sodium 140 – 142 140
Calcium 1.75 1.75
Magnesium 0.75 0.5
Potassium 0 / 2 / 4 0
Chloride 105 – 109.5 109.5
Lactate 40 3
Bicarbonate 0 32
Glucose +/- 0
Normocarb (DSI)
Đ m Bicarbonate
Dung d ch đ m đ c
Th tích cu i là 3.24 lít
(240ml dung d ch đ m đ c
thêm vào túi 3 Lít)

4/17/2013
20
Thành ph n c a Normocarb
Ion
Concentration After
Mixing (mEq/L)
Sodium 140
Calcium 0
Magnesium 1.5
Potassium 0
Chloride 107
Bicarbonate 35
PrismaSate (Gambro)
Đ m Bicarbonate
S lư ng nh lactate
Túi 5 lít
2 ngăn đ ng a k t t a
2 công th c đi n gi i

4/17/2013
21
Thành ph n c a PrismaSate
Ion (mEq/L) BK0/3.5 BGK2/0
Sodium 140 140
Calcium 3.5 0
Magnesium 1 1
Potassium 0 2
Chloride 109.5 108
Lactate 3 3
Bicarbonate 32 32
Glucose (mg/dL) 0 110
Ch n lo i d ch: y u t c n xem xét
Ch ng đông
Giá c
Phương th c CRRT
Diffusion (CVVHD)
Convection (CVVH)
C hai (CVVHDF)
An toàn b nh nhân

4/17/2013
22
Ch ng đông và lo i d ch
Solution Calcium?
Baxter Hemofiltration
Solution
Yes
Hemosol Yes
Normocarb No
PrismaSate
BK0/3.5 – Yes
BGK2/0 – No
Pharmacy Custom
Made
User Choice
C n xem xét
Ca++ n u s
d ng citrate đ
ch ng đông
Lo i d ch và giá c
Đ m
Giá/túi
($US)
Th i gian
chu n b
Tiêu chu n
công nghi p
Normocarb Bicarbonate 27.06 5 phút Yes
Baxter
Hemofiltration
Solution
Lactate 30.45 3 phút Yes
Pharmacy
Custom Made
Tùy ngư i
s d ng
29.38 45 phút No
Bunchman et al, Blood Purif 20: 2002 [abstract]dangthanhtuan65@gmail.com

4/17/2013
23
Phương th c CRRT và lo i d ch
Diffusion c n s d ng dialysate
Convection c n s d ng d ch thay th
D
R
Rdangthanhtuan65@gmail.com
S khác nhau gi a
Dialysate và d ch thay th ?
Dialysate là m t thi t b (device)
D ch thay th là m t thu c (drug)

4/17/2013
24
Ch p thu n d ch CRRT c a FDA
Dung d ch
Ch p thu n
như Dialysate?
Ch p thu n
như D ch thay
th ?
Baxter Hemofiltration
Solution
Yes No
Hemosol
Yes châu Âu/
No M
Yes châu Âu/
No M
PrismaSate Yes No
Pharmacy Custom
Made
? ?
Normocarb Yes No*
D ch l c th n (Dialysate)
1.5% PD LR Baxter
Glucose (mg/dL) 1500 0 100
Na (mEq/L) 132 130 140
K (mEq/L) 0 4 2
Cl (mEq/L) 96 109 117
Ca (mEq/L) 3.5 3 3.5
Phos (mg/dL) 0 0 0
Mg (mg/dL) 0.5 0 1.5
Lactate (mEq/L) 40 28 30
Osmolality (mOsm/L) 346 273 297

4/17/2013
25
Plasma
PrismaSate
BK0/3.5
PrismaSate
BGK2/0
Calcium Ca2+ (mEq/L) 4.3 - 5.3 3.5 0
Magnesium Mg2+
(mEq/L)
1.5 - 2.5 1.0 1.0
Sodium Na+ (mEq/L) 135 - 145 140 140
Potassium K+ (mEq/L) 3.5 - 5.0 0 2.0
Chloride Cl- (mEq/L) 95 - 108 109.5 108
Lactate (mEq/L) 0.5 - 2.0 3 3
Bicarbonate HCO3
-
(mEq/L)
22 - 26 32 32
Glucose (mg/dL) 65 - 110 0 110
Osmolarity (mOsm/L) 280 - 300 287 292
pH 7.35 - 7.45 ~ 7.40 ~ 7.40
PrismaSate Solution
PrismaSol®
Thành ph n

4/17/2013
26
Dd thay th chu n Hemosol B0
đư c s n xu t g m 1 túi 5 lít có 2 ngăn:
ngăn A g m: th tích 250 ml có ch a
CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033
gam và lactic acid 5,4 gam ;
ngăn B g m: th tích 4750 ml có ch a NaCl
6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.
Trư c khi s d ng s b đ u n i thông gi a 2
ngăn cho dung d ch t ngăn A ch y sang
ngăn B và l c đ u trong 5 – 10 phút.
Thành ph n các dung d ch thay th s
d ng trong l c máu liên t c
Thành ph n Lactated
Ringer
D ch t pha
t i khoa
Hemosol
B0
Đơn v
Na+ 131 136-142 140 mmol/L
K+ 5 2-4 0 mmol/L
Ca2+ 2 0 1,75 mmol/L
Mg2+ 0 0 0,5 mmol/L
Cl- 111 95-111 109,5 mmol/L
Lactate 29 0 3 mmol/L
Bicarbonate 0 28-32 32 mmol/L
Osmolarity 287 265-285 280 mosmol/L

4/17/2013
27
Phương pháp chu n b
B gãy ch thông màu đ gi a 2 ngăn, cho d ch t
ngăn A →→→→ ngăn B, cho d ch ch y l i t B →→→→ A X 2 l n
đ l y h t các đi n gi i bên A, l c đ u (túi 5L)
D ch thay th t pha t i khoa
Thaønh phaàn Soá löôïng
(ml)
Ion Noàng ñoä *
(mmol/l)
Nöớc caát 436 Na+
136- 142
NaCl 17,4% 20.5 K+
1,9-2,1
KaCl 10% 1,5 Cl-
95-111
Dextro 10% 10
NaHCO3 4,2% 35 HCO3
-
28-32
pH 7,6-8
Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285
*: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòch
Ca2+
, Mg2+
: pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%,
Magnesulfate 15% TTM

4/17/2013
28
Đánh giá sai sót trong chu n b dung d ch
dùng trong CRRT
Theo dõi trong 3 t p chí nhi khoa:
Pediatric Critical Care
Pediatric Nephrology
Pediatric CRRT
31 chương trình đánh giá
Đánh giá sai sót trong chu n b dung d ch
dùng trong CRRT
16/31 chương trình ghi nh n có sai sót:
7 sai sót trong dd thay th
9 sai sót trong dd dialysate
H u qu :
2 t vong
1 ngưng tim không t vong
6 co gi t (hypo/hypernatremia)
7 không bi n ch ng

4/17/2013
29
Dung d ch trong CRRT: T ng k t
Các dung d ch c n thi t đ t i ưu hóa thanh
th i
Bicarbonate dư ng như t t hơn lactate
Dung d ch t pha ch trong b nh vi n linh ho t
hơn nhưng tăng nguy cơ/giá c
Nhi u laoi5 dd s n xu t công nghi p, nhưng s
ch p thu n thay đ i tùy nơi
Chưa có lo i dd nào là hoàn h o

Internet mang loc va dich loc crrt-vn

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Más de Dang Thanh Tuan

Más de Dang Thanh Tuan (20)

Internet mang loc va dich loc crrt-vn