Skippen chong dong crrt-vn

4/17/2013

Ch ng đông trong
CRRT tr em

Dr. Peter Skippen, PICU.
BC Children’s Hospital,
Vancouver. CANADA
BS. Đ ng Thanh Tu n (d ch)
dangthanhtuan65@gmail.com

N i dung

• Chu trình đông máu bình thư ng
• Ch ng đông: Ch n l a
– Heparin
– Citrate
– Khác
• Conclusions


1

4/17/2013

Cơ ch đông máu c a màng l c
Giai đoạn tiếp xúc
đoạn tiế xúc Yếu tố mô
tố
XII hoạt hóa
hoạt hóa TF:VIIa
XI IX
monocytes / Ca++
X tiểu cầu/ Đại
tiể cầ Ca++
thực bào
thự bào Ca++
Va Xa Ca++
Phospholipid Ca++
VIIIa bề mặt Ca++
Ca++
prothrombin
Tiểu cầu
Tiể

THROMBIN
Chất chống đông tự
Chấ chố tự HOẠT HÓA
HOẠT HÓA FIBRINOLYSIS
nhiên (APC, ATIII)
(APC, fibrinogen
ỨC CHẾ FIBRINOLYSIS
CHẾ

Cục máu đông
Cục máu dangthanhtuan65@gmail.com

B nh lý đông máu trong tr b nh n ng
• Tình tr ng viêm trư c đó
– Nhi m trùng huy t
– Ch n thương
–S c
• Tình tr ng tăng đông/xu t huy t do RL đông máu
• Tình tr ng suy cơ quan
– Gan / th n (b t thư ng đông máu th phát)
– B nh lý ung thư TB máu/suy t y
• Ph u thu t
– Tu n hoàn ngoài cơ th
• Thu c
– nh hư ng đ n ti u c u
– Thu c c ch mi n d ch/ch ng ung thư
• Sinh huy t kh i/h y fibrin dangthanhtuan65@gmail.com

2

4/17/2013

Các y u t nh hư ng đ i s ng
màng l c
• B nh lý đông máu có s n
• Đ c đi m đi u tr
– A-V ho c V-V
– Ti p c n m ch máu
– Khu ch tán so v i đ i lưu
– Phân su t l c
– Lưu lư ng máu
– Đ c đi m màng
– Báo đ ng

Nơi t o thành huy t kh i

• B t kỳ b m t nào ti p xúc máu
– Hemofilter
– B y khí
– Catheter
– Vùng xoáy/kháng l c
• T c đ bơm máu r t cao
• Nơi n i 3 chia/các ch n i v i kim


3

4/17/2013

Ch ng đông: các ch n l a
• Đ c tính k thu t • Heparin
– Lo i cannula – Không phân đo n
– Nơi đ t cannula – Heparin TLPT th p
– Chu trình (b dây) • Citrate
– Lưu lư ng máu
• Khác
– Phân su t l c
– prostacyclin
– Pha loãng trư c màng?
– danaparoid
• Không ch ng đông ? – hirudin
• Saline flush ? – nafamostate mesylate
• Hemodilution ?


Unfractionated Heparin
(Heparin không phân đo n)


4

4/17/2013

Nơi tác đ ng c a Heparin
tố
XII hoạt hóa
hoạt hóa TF:VIIa
XI IX
monocytes / Ca++
X tiểu cầu/ Đại
tiể cầ Ca++
Va thực bào
thự bào Ca++
VIIIa Xa Ca++
Ca++ Phospholipid Ca++
ATIII bề mặt
Tiểu cầu
Tiể Ca++
prothrombin
UF HEPARIN
THROMBIN
nhiên (APC, ATIII)
(APC, fibrinogen
CHẾ

Cục máu đông

Các v n đ c a Heparin
• Ch y máu
• Không th c ch thrombin tác đ ng lên c c máu
đông
• Không th c ch Xa tác đ ng lên c c máu đông
• T o thành thrombin đang di n ra
• Tr c ti p ho t hóa ti u c u
• Gi m ti u c u
• Không nh hư ng đư ng đông máu ngo i sinh


5

4/17/2013

Không có Heparin Heparin hóa toàn thân

NO surface - no heparin NO surface - heparinized
Compliments of Dr. Gail Annich, University of Michigan

Heparin không phân đo n

Hoffbauer R et al. Kidney Int. 1999;56:1578-1583. dangthanhtuan65@gmail.com

6

4/17/2013

Thu n l i v lý thuy t c a LMWH
(heparin TLPT th p)
• Gi m nguy cơ ch y máu
• Ít nguy cơ HIT (gi m ti u c u do Heparin)


LMWH


7

4/17/2013

LMWH

• Không khác bi t đ i s ng c a màng
• Không khác bi t v nguy cơ ch y máu
• Không có thu c đ i kháng nhanh
• C n thi t theo dõi n ng đ thu c
• Nguy cơ tích t
– Thanh th i c a th n
– Thanh th i c a màng l c
• Tăng chi phí

Citrate


8

4/17/2013

Citrate: Cơ ch tác đ ng
• G n v i các y u t đông máu liên quan đ n calcium
(calcium– essential coagulation co-factor)
Relationship of Prefilter [Citrate] to Prefilter iCa

1.2

1

0.8

Prefilter iCa
0.6
mmol/L

0.4

0.2

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Prefilter [Citrate] mmol/L


Citrate: D li u lâm sàng

Citrate / iCa++

0.5
0.45
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
0 2 4 6 8
Citrate (mmol/L)


9

4/17/2013

Cơ ch đông máu c a màng l c
tố
XII hoạt hóa
hoạt hóa TF:VIIa
XI IX
monocytes / Ca++
Va X tiểu cầu/ Đại
tiể cầ Ca++
VIIIa thực bào
thự bào Ca++
Ca++ Xa Ca++
Phospholipid Ca++
Tiểu cầu
Tiể bề mặt Ca++
prothrombin
CITRATE
THROMBIN
nhiên (APC, ATIII)
(APC, fibrinogen
CHẾ

Cục máu đông

Citrate: các thu n l i

• Không c n Heparin
• Ít nguy cơ ch y máu
• Theo dõi đơn gi n


10

4/17/2013

Citrate


Citrate: các xem xét k thu t
• Đ m b o catheter thông
• Lưu lư ng máu mong mu n
• Truy n trư c màng
– Lưu lư ng citrate ban đ u = x 2 (ml/h) BFR (ml/ph)
• Truy n calcium h th ng
• Ca++ ion hóa trư c màng < 0.4mmol/L
• Đi u ch nh d ch th m phân dialysate khi c n
– Ki m hóa máu
• Đi u ch nh các đi n gi i thay th khi c n
– Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++

11

4/17/2013

Citrate: các v n đ
• Ki m chuy n hóa
– Chuy n hóa trong gan/cơ vân/các mô khác
• R i lo n đi n gi i
– hypernatremia
– hypocalcemia
– hypomagnesemia
• Sugar load (ch đư ng)
• “citrate lock” (khóa citrate)?
– Suy gan
• ? Ng đ c tim
– Tim tr sơ sinh

Citrate: D ki n lâm sàng

Patient Citrate

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
Patient Citrate (mmol/l)


12

4/17/2013

Citrate: C n th n ?

• B nh chuy n hóa b m sinh ?
– ? mitochondropathies
• B nh gan n ng/suy gan
• Nhu c u calcium quá m c
• Truy n máu kh i lư ng l n


Hirudin

• c ch thrombin đ c hi u và ch n l c cao
• Thanh th i không qua th n t i thi u
• Tác đ ng kéo dài
• Không có thu c đ i kháng đ c hi u


13

4/17/2013

Nafamostate Mesylate

• c ch protease h th ng
– Ch t c ch thrombin, Xa, XIIa, TF-VIIa complex
• Tr ng lư ng phân t th p ⇒ thanh th i cao
• Theo dõi ACT
• Không có thu c đ i kháng nhưng th i gian
bán h y th p


K t lu n

• Th c t r t nhi u lo i thu c

• Heparin không phân đo n là lo i thu c đư c s d ng
ch y u

• Citrate có th đư c ch n trong m t s tình hu ng ?


14

Skippen chong dong crrt-vn

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Destacado

Destacado (14)

Más de Dang Thanh Tuan

Más de Dang Thanh Tuan (20)

Skippen chong dong crrt-vn