Enfermedad Celíaca

1. C. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
2015
Enfermedad Celiaca

2. Un poco de historia
• Areteo de Capadocia, siglo II. Estado celíaco (Koilia
=vientre),en griego= “aquellos que sufren del intestino”
• Gee, 1888. Primera descripción clínica de la EC (“… especie
de indigestión crónica, especialmente en niños de 1 a 5 años,
con heces pálidas malformadas pero no líquidas,…”).
• Dicke, 1950. Trás la II Guerra Mundial mejoría clínica de estos
niños por escasez de cereales en tiempo de guerra.
Influencia de los genotipos del HLA en la forma fenotípica de presentación de la enfermedad celíaca ; Ignacio Ros Arnal; 2012, 4

3. • Anderson, 1952. Factor dañino de estos alimentos es la proteína gluten.
• Paulley, 1954. Atrofia de vellosidades intestinales,responsable del
síndrome de malabsorción.
• ESPGAN, 1970  1º Definición
• Dietrich, 1997. Identificación Autoantígeno o transglutaminasa tisular
• Lu-Shan, 2002. Porción tóxica del gluten, 33 aminoácidos.

4. Definición EC
• La Enfermedad Celíaca es un trastorno sistémico
Inmunomediado, desencadenado por el Gluten de
la dieta en personas genéticamente susceptibles.
• El gluten es una proteína compleja que se
encuentra en el trigo, el centeno y la cebada.
• Se caracteriza por una amplia gama de
presentaciones clínicas, una respuesta específica de
autoanticuerpos en suero, y daños variables a la
Mucosa del Intestino Delgado.
Fasano A, Catassi C. N Engl J Med 2012;367:2419-2426

5. Epidemiologia
• Distribución universal.
• Afecta a todo tipo de razas.
• Afecta 0,6 – 1% de la población Mundial
• Relación Mujer/Hombre 2:1,5
Fasano A, Catassi C. N Engl J Med 2012;367:2419-2426

6. ENS MINSAL 2010

7. Influencia de los genotipos del HLA en la forma fenotípica de presentación de la enfermedad celíaca ; Ignacio Ros Arnal; 2012, 4

8. Predisposición genética

9. Predisposición genética
• Los familiares de primer grado tiene 20 veces
más riesgo de padecer EC.
• HLA idénticos 30% más.
• Gemelos homocigóticos: concordancia de un
70%

12. Fisiopatología

17. ENFERMEDAD CELÍACA
ESPECTRO CLÍNICO
Sintomática
Oligosintomática
silente
latente
HLA DQ2-DQ8
Histología
patológica
Histología
Normal c/s Ac

18. 18
•

19. Formas clínicas de la Enfermedad celíaca
1.- EC Sintomática:
•Clásica: (40% )
Esteatorrea y síndrome de malabsorción.
Esta forma es más frecuente en niños.
•Oligo y monosintomáticas
- Con síntomas digestivos inespecíficos y/o extraintestinales.
- Existe asimismo una notable expresión de atrofia vellositaria subtotal o total, pero
de extensión limitada o parcelar, con frecuencia sólo localizada en áreas más proximales.
- Esta forma es más frecuente en el adulto.
2. - Silente : ( 50% )
- Atrofia mucosa intestinal en las biopsias, pero en sujetos totalmente
asintomáticos, que se encuentra ocasionalmente en el curso de la evaluación morfológica
en pacientes que en el screening serológico han resultado positivos.
- Incluye con frecuencia a pacientes con enfermedades asociadas,
como diabetes mellitus o hipotiroidismo, o a familiares de primer grado de celiacos.
Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):65-71

20. Formas clínicas de la Enfermedad celíaca
3. - Latente : ( 10 %)
- Pacientes con marcadores serológicos positivos, que tienen una biopsia
intestinal normal estando con una dieta normal, pero en los que biopsias anteriores en la
infancia, revelaron atrofia subtotal o total de las vellosidades intestinales, y se recuperaron al
suprimir el gluten de la dieta, es decir, han tenido Enf. típica en algún momento de su vida.
4.- Potencial
-Sólo se presentan cambios mínimos: la mucosa está bien
conformada y estructurada, no hay atrofia vellositaria, pero hay aumento de
los LIE, con incremento de la expresión de los receptores gamma/delta de
las células T, y también de la permeabilidad intestinal.
- Anticuerpos antigliadina (AAG) tipo IgA y/o los
antiendomisio (AAE) (+)
- No tienen manifestaciones digestivas o extradigestivas,
pero si continúan con una dieta normal, con el tiempo pueden desarrollar
atrofia mucosa y manifestaciones clínicas.
Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):65-71

21. Síntomas en el adulto
• Deposiciones blandas crónicas
• Estreñimiento (30-50%)
• Astenia: (82%)
• Dolor abdominal, distensión abdominal:
(77%)
• Síndrome intestino irritable(30%)
• Dispepsia, meteorismo ( 73%)
• Dolores óseos, Osteopenia, Osteoporosis.
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, No 1: 34-44

23. • Infertilidad, abortos recurrentes, menopausia
precoz
• Parestesias, tetania
• Fibromialgia,Fatiga crónica
• Ansiedad, depresión.
• Epilepsia, ataxia
• Estomatitis aftosa
• Impotencia
• Piel y cabello seco
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, No 1: 34-44

24. Signos en el adulto
• Malnutrición con o sin pérdida de peso
• Edemas periférico
• Neuropatía periférica
• Miopatía próximal
• Aumento Transaminasas
• Hipoesplenismo
• Defectos Esmaltes Dental
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, No 1: 34-44

25. • Alteraciones Hematológicas:
Anemia ferropénica: Hb<12 g/dl (63%)
Leucopenia : ( < 4000)
Trombocitopenia: (<100.000)
Anemia Megaloblástica
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, No 1: 34-44

27. Adivinanza
Anemia
ferropénica
Trastornos
del esmalte
¡!
Hinchazón y dolor
abdominal
Disfunción tiroidea
Rotura
de uñas
Diarrea
crónica
Las mil y una caras de la EC
Osteoporosis
¿Estreñimiento o Diarrea?
Piel seca
y áspera

28. ¿Cuándo Sospechar Entonces?
• Deficiencia inexplicada de ácido fólico, hierro,
Vitamina B12.
• Hipoalbuminemia
• Aumento Transaminasas inexplicable.
• Osteoporosis
• Dolor abdominal recurrente o distensión abdominal.
• Dermatitis Herpetiforme

29. Triada sintomática
• Afectación de Vías Respiratorias Altas: Rinitis,
Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis,Asma.
• Molestias Digestivas Recurrentes: Distensión
fluctuante, dolor tipo cólico, alteración de hábito
intestinal….
• Manifestaciones cutáneas recidivantes:
Dermatitis herpetiforme….
LA ENFERMEDAD CELÍACA EN EL ADULTO; Luis Rodrigo Sáez. Servicio de Digestivo.
Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo

30. Dermatitis herpetiforme
• Erupción pruriginosa yErupción pruriginosa y
ampollosa,ampollosa,
frecuentemente afectafrecuentemente afecta
rodillas, espalda yrodillas, espalda y
nalgas.nalgas.

31. • 2 -5 % de todos los2 -5 % de todos los
casos de EC, perocasos de EC, pero
mayoría de casos de DHmayoría de casos de DH
presenta cierto gradopresenta cierto grado
de enteropatía sensiblede enteropatía sensible
al gluten.al gluten.
• Confirmación incluye BpConfirmación incluye Bp
de piel con depósito dede piel con depósito de
IgA granular en uniónIgA granular en unión
dermoepidérmicadermoepidérmica

32. Grupos de riesgo
• Familiares de primer grado : 10 -30%
• Diabetes mellitus tipo I : 5-10 %
• Síndrome de Down : 10-16 %
• Déficit selectivo de Ig A : 8 %
• Tiroiditis autoinmune : 14 %
• Hipertransaminemia idiopática : 10-40 %
• Anemia ferropénica : 5 %
• Ferropenia crónica : 20 %
• Cirrosis biliar primaria : 6 %
• Síndrome de Sjögren : 14 %

33. Enfermedades asociadas
• Dermatitis herpetiforme
• Intolerancia a la lactosa
• Déficit selectivo IgA
• Enfermedades autoinmunes:
· Diabetesmellitus tipo 1
· Tiroiditis autoinmunes
· Nefropatía por IgA
· Enfermedad Inflamatoria intestinal
· Síndrome de Sjögren
· Lupus eritematoso sistémico
· Enfermedad de Addison
· Artritis reumatoide
• Psoriasis

34. Fasano A, Catassi C. N Engl J Med 2012;367:2419-2426

35. Diagnóstico

36. Serologia
• Los anticuerpos séricos son de dos tipos:
1- Alimentarios:
- Dirigidos contra la GLIADINA (AGA IgA e IgG):
- Barato
- Fácil
- No Recomendado

37. 2.- Autoanticuerpos,
- Dirigidos contra el tejido conectivo que
envuelve las fibras del MUSCULO LISO
(EndomisioEMA IgA):
- IIF
- Buena Especificidad y Sensibilidad
- Caro, Subjetivo
- Requiere Considerable Experiencia

38. • La determinación del anticuerpo
transglutaminasa tisular (TGt IgA)
(autoantígeno del endomisio) tiene muy
buena correlación con la del EMA IgA y resulta
un indicador excelente de la lesión intestinal
• No es Caro
• Fácil Realización.
• NUEVO Peptido de Gliadina Deamidados
– Excelente Especificidad y Sensibilidad

40. Histopatología
• Biopsias Múltiples de Duodeno:
– 1 -2 Bulbo
– Al menos 4 Bulbo Distal
Histología característica, pero no patognomónica:Histología característica, pero no patognomónica:
↑↑ de linfocitos T intraepiteliales con alt de su distribución fenotípica.de linfocitos T intraepiteliales con alt de su distribución fenotípica.
hiperplasia de criptas e infiltración inflamatoria crónica de la submucosa,hiperplasia de criptas e infiltración inflamatoria crónica de la submucosa,
atrofia de vellosidades,atrofia de vellosidades,
Rubio-Tapia A, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:656

41. Manual Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas,
“Enfermedad Celíaca”
JI. Arenas Miravé. A. Cosme Jiménez. 2006
>30%

44. Tratamiento
• Dieta sin gluten de por vida.
• Suplementos vitamínicos y minerales ( al principio): hierro,
folatos, Vit. B12, Vit.K., suplementos de Calcio y Vit.D. y C.. (No Vit.A )
• Dieta pobre en fibra.
• Vacuna antineumocócica ( por el hipoesplenismo)
• Terapia inmunosupresora (GC, AZA, Ciclosporina) (solo tiene un
discreto papel en la EC refractaria)
• Solo tienen un discreto papel en la EC refractaria

47. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
-Se está investigando la utilización de un inhibidor de la zonulina,
llamado AT-1001 (Larazotide )
The safety, tolerance, pharmacokinetic and pharmacodynamic effects of single doses of AT-1001 in
coeliac disease subjects: a proof of concept study. Paterson BM, Lammers KM, Arrieta MC, Fasano A,
Meddings JB. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Sep 1;26(5):757-66.

48. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
-La industria farmacéutica (California) desarrolló una enzima oral, ALV-003,
que se encuentra en ensayo clínico y que rompe los péptidos del gluten
que quedan sin digerir, frenando a ese nivel, la respuesta inmunológica.
Enzymatic detoxification of gluten by germinating wheat proteases: implications for new treatment of celiac
disease. Stenman SM, Venäläinen JI, Lindfors K, Auriola S, Mauriala T, Kaukovirta-Norja A, Jantunen A, Laurila K, Qiao
SW, Sollid LM, Männisto PT, Kaukinen K, Mäki M. . Pediatric Research Center, Medical School, University of Tampere,
Finland. Ann Med. 2009;41(5):390-400.

49. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
-Investigadores de Leiden, Paises Bajos y Universidad de Stanford, evaluan
la forma de inhibir la TG para que no modifique quimicamente los
fragmentos del gluten que quedan sin digerir, uniendose irreversiblemente
a los sitios activos de los residuos de cisteina y de esta manera impedir
que se unan a las proteinas HLA-DQ2 y DQ8. (Thiomidaziolium)
Potential of transglutaminase 2 as a therapeutic target . Caccamo D, Currò M, Ientile R. University of Messina,
Policlinico Universitario, Department of Biochemical, Physiological and Nutritional Sciences, Italy. Expert Opin Ther
Targets. 2010 Sep;14(9):989-1003
-Investigadores de Australia trabajan en una vacuna (Nexvax2) que
expondría al organismo a pequeñas cantidades de gluten inmunogénico,
para que la repetida exposición al mismo dé por resultado tolerancia al
gluten.

50. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
-En California se desarrolla el CCX282-B o Traficet-EN que podría
bloquear la migración de células T hacia la pared intestinal
Homing of immune cells: Role in homeostasis and intestinal inflammation. Hart AL, Ng SC, Mann E, Al-Hassi
HO, Bernardo D, Knight SC. Inflamm Bowel Dis. 2010 Apr 23
GSK-1605786, a selective small-molecule antagonist of the CCR9 chemokine receptor for the treatment of
Crohn's disease. Eksteen B, Adams DH. IDrugs. 2010 Jul;13(7):472-781

51. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
-Por Ingeniería Genética se estudian formas de trigo modificado así
como el pretratado con proteasas provocando la detoxificación
enzimática del gluten, pero aún la calidad de las masas obtenidas es
muy diferente a las originales.
-Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas

52. Seguimiento
Tras tratamiento:
• Normalidad serológica en 6-12 meses
• Recuperación de vellosidades: 12-18 meses.
• Si no hay mejoría, hacer hincapié en el gluten
oculto y transgresiones dietéticas.

53. Complicaciones
• Atrofia esplénica
• Osteoporosis
• Crisis celíaca
• Yeyunoileítis ulcerativa crónica
• Esprue refractario
• Linfomas intestinales, Linfomas no Hodgkin.

54. Complicaciones
• Carcinomas digestivos de:
· Faringe
· Esófago
· Estómago
· Recto
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Colitis microscópica
• Insuficiencia pancreática exocrina

55. C. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
2015
Enfermedad Celiaca