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VENTILACION MECANICA
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VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA Presentation Transcript

  • KINESITERAPIA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTE CRTICO 2012 INVASIVA II PARTE
  • TEMARIO PEEP AUTOPEEP ANALISIS GRAFICOS DE CURVAS Y BUCLES VAFO NUEVOS MODOS VENTILATORIOS
  • PRESIÓN POSITIVA AL FIN DE LAESPIRACIÓN (PEEP)
  • PEEP (PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION) El PEEP mantiene una presión, y por tanto, un volumen al final de la espiración. Su objetivo es reclutar (abrir) alveolos, que de otra manera, permanecían cerrados. El peep mejora la oxigenación y aumenta el numero de alveolos que intervienen en la ventilación.
  • PEEP
  • PEEP Se consideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20, aunque el nivel del Peep se programa en consonancia con la presión de la vía aérea y la repercusión hemodinámica. Desde su inicio de uso, ha aumentado la supervivencia en pacientes con SDRA y EPOC de forma significativa.
  • FUNCIONES DEL PEEP Recluta alvéolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen. Aumenta la PaO2 Reduce necesidad de Fio2 Mejora la relación V/Q Elimina y previene atelectasias
  • EFECTOS NEGATIVOS DEL PEEP Superando el límite normal, pueden parecer los siguientes signos: Disminuye el gasto cardiaco. Disminuye la PA Aumenta la PA pulmonar y la capilar pulmonar. Aumenta la PVC Aumenta la PIC Incrementa el riesgo de barotrauma Sus limitaciones son en el shock, TEC, barotrauma. La Peep óptima es la menor posible para una mayor Pao2 con la menor Fio2 sin producir barotrauma.
  • AUTOPEEP
  • AUTOPEEP Las complicaciones más frecuentes al comienzo de la VM en el paciente con EPOC son la hipotensión y el barotrauma, la hiperinflación dinámica y el aumento de la presión alveolar por colapso espiratorio precoz de las vías aéreas ("autoPEEP"). Auto-PEEP es causado por el gas atrapado en los alvéolos al final de la espiración. Aumenta la presión alveolar e intratorácica, en ocasiones hasta 20 o más cmH2O pero no aparece en el manómetro de presión del ventilador; es como tener un PEEP que no podemos observar; por lo que se debe buscar rutinariamente en estos pacientes
  • EFECTOS DEL AUTOPEEP Aumenta el riesgo de barotrauma Disminuye el retorno venoso Hipotensión y bajo gasto cardiaco Aumenta el trabajo respiratorio Disminuye la fuerza y eficiencia de los músculos respiratorios.
  • AUTOPEEP (MECANISMO) El paciente se siente falta de aire y así aumenta la velocidad de inspiración a fin de que entre aire en los pulmones. Este aire tiene dificultades para salir, particularmente si la fase espiratoria es corta(en un paciente taquipnea). El resultado es atrapamiento de gas al final de la espiración y la hiperinsuflación dinámica de los pulmones.
  • AUTOPEEP
  • AUTOPEEP
  • AUTOPEEP La CRF aumenta. El gas puede quedar aun mas atrapado, por ejemplo, con los tapones de moco, aumento del volumen de cierre. El “auto Peep“ ejerce una presión positiva, y el tránsito de gas normal no puede ser restablecida hasta que haya un gradiente de presión desde la boca a los alvéolos. Así, el paciente debe generar una presión mucho mayor inspiratoria negativa para abrir las vías respiratorias . Si la auto-PEEP se produce durante la ventilación mecánica, la cantidad de tiempo dedicado a la expiración necesita ser alargado: ya sea mediante la reducción de la FR o el tiempo de inspiración, o ambos.
  • IDENTIFICACIÓN DEL AUTOPEEP Para poderlo medir es necesario ocluir la vía espiratoria inmediatamente antes de iniciar la inspiración y entonces se observa en el manómetro un aumento en la presión que corresponde al auto- PEEP. También se puede detectar cuando el registro de la curva de flujo espiratorio llegue a cero. Se debe buscar siempre en los pacientes con EPOC y ventilación mecánica;
  • AUTOPEEP
  • MANEJO DEL AUTOPEEPEl Autopeep se debe tratar de disminuir: Mejorando la obstrucción bronquial Aumentando el tiempo espiratorio Aumentando el tamaño del TOT. Disminuyendo la FR Disminuyendo el VC a pesar de que esto aumente la PaCO2 y cause acidemia, lo que se ha llamado hipercapnia permisiva.
  • MANEJO DEL AUTOPEEP La aplicación de PEEP extrínseca, es una opción que debe realizarse con mucho cuidado, por personal experto. La aplicación de PEEP a un nivel del 85% de la auto PEEP determinada, puede reducir el trabajo ventilatorio, disminuir la obstrucción al flujo aéreo mediante la dilatación mecánica de la vía aérea y contrarrestar el nivel de sobrecarga inspiratoria impuesto por la auto PEEP. Si se aplica un nivel excesivo de PEEP durante la ventilación del paciente asmático, se produce aumento del volumen alveolar e hiperinsuflación dinámica. AutoPEEP y PEEP aplicada, resultan aditivas en términos de sus efectos deletéreos sobre la precarga cardiaca.
  • ANÁLISIS DE GRÁFICOS YCURVAS
  • ANÁLISIS DE GRÁFICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA Los análisis gráficos en pacientes sometidos a Ventilación Mecánica, constituyen un medio apropiado de información sobre las adecuadas estrategias ventilatorias. Ayudan a la monitorización de los parámetros ventilatorios y los efectos adversos de la ventilación mecánica.
  • UTILIDAD DE LOS GRÁFICOS EN MONITOREO DE VM Confirma el modo ventilatorio Detecta auto Peep Determina sincronía P-V Evalúa y ajusta niveles de disparo Mide el trabajo respiratorio Ajusta el VC y mínima la sobredistensión Evalúa el efecto de los broncodilatadores
  • UTILIDAD DE LOS GRÁFICOS EN MONITOREO DE VM Detecta el mal funcionamiento del equipo. Determina el nivel apropiado de Peep Evalúa el Ti adecuado Detecta la presencia y velocidad de fugas Detecta la presencia de secreciones en la VA Detecta la presencia y velocidad de las fugas.
  • CURVAS CON ANÁLISIS DE UNA VARIABLE EN RELACIÓN AL TIEMPO Generalmente en este tipo de curva el eje horizontal (x), representa el tiempo en segundos y el eje vertical (y), representa la variable analizada en sus unidades habituales de medición. Las variables más monitorizadas son las de flujo, presión y volumen. Convencionalmente los valores positivos corresponden a los eventos inspiratorios y los valores negativos a los eventos espiratorios.
  • CURVAS EN MODALIDAD PRESIÓN CONTROL123
  • CURVAS EN MODALIDAD VOLUMEN CONTROL123
  • CURVAS VOLUMENCONTROL V/S PRESIÓN CONTROL
  • CURVA FLUJO TIEMPOCurva de flujo-tiempo, donde se observa que el flujo inspiratorio no retorna a cero, lo cual implica un tiempo inspiratorio insuficiente
  • CURVA FLUJO TIEMPO Representa una curva de flujo-tiempo, donde el flujo espiratorio no llega a cero, esto indicainsuficiente tiempo espiratorio y equivale a atrapamiento de aire con generación de auto PEEP
  • GRÁFICOS CON ANÁLISIS SIMULTÁNEOS DE DOS O MÁS VARIABLES (LAZOS O BUCLES): En este tipo de gráficos se pueden representar las variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT) unas en relación con otras. Las curvas de presión/volumen resultan particularmente útiles para establecer mediciones y determinar el efecto de las diferentes medidas terapéuticas. Análisis de las pendientes, alteraciones en la resistencia o compliance . El trabajo respiratorio, la sobredistensión alveolar, la determinación de auto PEEP y la magnitud del atrapamiento aéreo.
  • LAZOS NORMALES DE VOLUMEN- PRESIÓN YFLUJO-VOLUMEN EN MODALIDAD DE VOLUMEN CONTROL (FLUJO CONSTANTE).
  • VAFO Y NUEVOS MODOSVENTILATORIOS
  • OTRAS MODALIDADES VENTILATORIAS Ventilación mandatoria minuto. VMM. Ventilación con liberación de presión.APRV.· Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP.· Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP· Ventilación de alta frecuencia. HFV.
  • VAFO Ventilación de alta frecuencia ventilatoria. Es una modalidad de ventilación mecánica que tiene como características el uso de altas frecuencias respiratorias (FR) entre 60 y 900 resp/min y bajos volúmenes corrientes (VTs) de aproximadamente de 1 a 3 ml/kg, menores al espacio muerto. Disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma. Su objetivo es mantener una Fx ventilatoria adecuada y mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con fallo respiratorio severo.
  • VAFOSensorMedics 3100B. Diseñadoespecíficamente para paciente adulto. Centradoautomático del pistón.
  • VENTILACION PROTECTORA CON VAFO Adecuado intercambio de gases, la espiración de genera en forma activa. Diseñada para ventilar y oxigenar sin algunas de las complicaciones de la ventilación convencional. Presiones media de la vía aérea altas limitan el desreclutamiento alveolar. Los bajos VTs evitan la sobredistención alveolar.Hurst JM, Branson RD, Davis K Jr, et al. Ann Surg 1990.
  • INDICACIONES DE USO DE VAFO EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm H20 ó IOX >15 Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6 ml / kg PBW o imposibilidad de mantener Pplat <30 cm H2O Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir oxigenar Si la mPaw en CV supera los 20 cm de H2O (indicación relativa) Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no cardiogénica con IOX cercano a 15
  • CONTRAINDICACIONES Enfermedades pulmonares obstructivas Graves Sobredistensión Potencial Hipertensión intracraneal
  • CONTROLES DE VAFOGENERA VENTILACIÓN ALVEOLAR CON PRESIÓN EN FORMA DE ONDA OSCILANTE , AJUSTABLE POR MEDIO DE LA FRECUENCIA (HZ) Y AMPLITUD (DELTA P).
  • RECLUTAMIENTO ALVEOLAR CON VAFO Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia respiratoria aguda. REDINTENSIVA
  • NUEVOS MODOS VENTILATORIOS Modalidades de control dual:Presión de soporte con volumen asegurado. VAPS.Volumen asistido. VAPresión de soporte variable. VPSVentilación controlada a volumen y regulada a presion. PRVC.Ventilación con soporte adaptativo. APV
  • NUEVOS MODOS VENTILATORIOS Automode. Compensación automática del tubo endotraqueal. ATC. Flow-by o flujo continuo. Patrón espontáneo amplificado. PEA. Ventilación asistida proporcional. PAV. Ventilación líquida.
  • FIN!!!