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  1. 1. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Nombre: Daniel Zavala TapiaSexo: Edad: 21aFecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: SolteroTeléfonos: casa:5959535090cel. 5529806467Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.Nota de consulta:*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliaresencontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de laenfermedad) *Antecedentes Familiares No patológicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patológicos*: sin antecedentesTipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material deconstrucción: ConcretoServicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliariaFlora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casaTipo de Alimentación: buenaNumero de comidas al día: 3 veces al díaLugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ningunadietaFRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /noCereal: si 3 veces a la semanaPezcado si 1 veces por semanaHuevo si 2 veces a la semanaCantidad de líquidos si 1L a la semanaHIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al bañoDomicilio del consultorio Teléfonos:
  2. 2. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al díaHIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicioTATUAJE: No tiene ningún tatuajePIERCING: No tieneHábitos persuinciosos: ningunoReligión: CatólicoHábitos sexuales: Sin antecedentesNúmero de parejas en el último año: 2Inicio de vida sexual: 18 añosMétodos anticonceptivos: CondónTipo de penetración: VaginalInicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta AndropausiaNumero de embarazo: Sin embarazosNumero de hijos: Sin hijosInicio de menarca: ------------Tipo sanguíneo: O+Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completoANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecidoDomicilio del consultorio Teléfonos:
  3. 3. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sidointervenido quirúrgicamente.MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un dientePADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.Inicio: Hace 1 semanaEvolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríosTerapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizadoINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDigestivo: Sin ninguna alteraciónRespiratorio: Sin ninguna alteraciónCardiaco: Sin ninguna alteraciónMusculo esquelético: Sin ninguna alteraciónGenitourinario: Sin ninguna alteraciónLinfoematico: Sin antecedentesEndocrino: NingunoCuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al díaEXPLORACIÓN FISICA:Somatometia:Signos vitales: 120/80Estatura: 1.89MPeso: 85kgDomicilio del consultorio Teléfonos:
  4. 4. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Pulso: 72Frecuencia Cardiaca: 80 minFrecuencia Respiratoria: 22 minTemperatura Axilar: 36gHABITOS EXTERIORESFacies: no dolorosaTipo de marcha: tabéticaFacie de edad aparant: 33Edad cronologica 22Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologicaConstitución y conformación: picnico cresActitud: TranquiloEXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLOCRANEO: (Forma, volumen, superficie)Normocefalo () Braquicefalo (si )Dolococefalo ( )Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopeciaOjos: hisotoricosRegleco: consecualPerfil: (concava, convexa, recta) rectoSimetria: simetricoPiel:humectadaNORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasaleslimpiasTipo de naris: mesorino platirinoExploracion de la Papilas: isocoricosATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.Domicilio del consultorio Teléfonos:
  5. 5. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacionLAVIOSComisura rectctas y orisontales Humectacion: buenaSellado: adecuado Fintrun marcadoFrenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamañoFrenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamañoFrenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatrerasFrenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolarENCIA1) presenta frestoneo caracteristico,2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encíaFORMA DEL PALADRAOval cuadrada (sin alteraciones) triangularMOVILIDAD DE PALADAR BLANDOcarllonLENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteracionesPISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeablesTIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptibleOrofaringe: presencia de amígdalas palatinasÚvula: se encuentra medial media/ laterasDIENTESORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES18 A2 0 017 A2 3 316 A2 2 115 A2 4 214 A2 2 313 A2 0 012 A2 3 311 A2 0 021 A2 0 022 A2 3 223 A2 0 024 A2 2 125 A2 2 2Domicilio del consultorio Teléfonos:
  6. 6. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)26 A2 0 027 A2 0 028 A2 2 338 A2 2 537 A2 0 036 A2 2 235 A2 3 234 A2 3 133 A2 0 032 A2 0 031 A2 0 041 A2 0 042 A2 0 043 A2 0 044 A2 0 045 A2 2 146 A2 0 047 A2 0 048 A2 0 0DIAGNOSTICO favorable/desfavorableCUELLO: Movimiento medial de la laringe,Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringeCadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tactoRUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermediosDiagnóstico:En estudioTratamiento:No anotadoNombre: Daniel Zavala TapiaSexo: Edad: 21aFecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:Teléfonos: casa:5959535090cel 5529806467Domicilio del consultorio Teléfonos:
  7. 7. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.Nota de consulta:*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliaresencontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de laenfermedad) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentesTipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material deconstrucción: ConcretoServicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliariaFlora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casaTipo de Alimentación: buenaNumero de comidas al día: 3 veces al díaLugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ningunadietaFRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /noCereal: si 3 veces a la semanaPescado si 1 veces por semanaHuevo si 2 veces a la semanaCantidad de líquidos si 1L a la semanaHIGIENE: Buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al díaHIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.Domicilio del consultorio Teléfonos:
  8. 8. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicioTATUAJE: No tiene ningún tatuajePIERCING: No tieneHabitos persuinciosos: ningunoReligión: CatólicoHábitos sexuales: Sin antecedentesNúmero de parejas en el último año: 2Inicio de vida sexual: 18 añosMétodos anticonceptivos: CondónTipo de penetración: VaginalInicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta AndropausiaNumero de embarazo: Sin embarazosNumero de hijos: Sin hijosInicio de menarca: ------------Tipo sanguíneo: O+Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completoANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sidointervenido quirúrgicamente.MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un dienteDomicilio del consultorio Teléfonos:
  9. 9. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.Inicio: Hace 1 semanaEvolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríosTerapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizadoINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDigestivo: Sin ninguna alteraciónRespiratorio: Sin ninguna alteraciónCardiaco: Sin ninguna alteraciónMusculo esquelético: Sin ninguna alteraciónGenitourinario: Sin ninguna alteraciónLinfoematico: Sin antecedentesEndocrino: NingunoCuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al díaEXPLORACIÓN FISICA:Somatometia:Signos vitales: 120/80Estatura: 1.89MPeso: 85kgPulso: 72Frecuencia Cardiaca: 80 minFrecuencia Respiratoria: 22 minTemperatura Axilar: 36gDomicilio del consultorio Teléfonos:
  10. 10. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)HABITOS EXTERIORESFacies: no dolorosaTipo de marcha: tabéticaFacie de edad aparant: 33Edad cronologica 22Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologicaConstitución y conformación: picnico cresActitud: TranquiloEXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLOCRANEO: (Forma, volume, superficie)Normocefalo () Braquicefalo (si )Dolococefalo ( )Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopeciaOjos: hisotoricosRegleco: consecualPerfil: (concava, convexa, recta) rectoSimetria: simetricoPiel:humectadaNORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasaleslimpiasTipo de naris: mesorino platirinoExploración de la Papilas: isocoricosATM exploración sin ningún sonido a la apertura.Oídos: lóbulo insertado, sin presencia de serumen perforacionLAVIOSComisura rectctas y orisontales Humectación: buenaSellado: adecuado Fintrun marcadoFrenillo labial superior insertado ene línea media, sin alteraciones tamañoFrenillo labial inferior insertado en línea media funcional y sin alteraciones de tamañoFrenillos bucales ubicado entre canino y primer premolar, ubicación vilatrerasDomicilio del consultorio Teléfonos:
  11. 11. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Frenillos bucales inferiores frenillo labial doble ubicado entre canino y primer premolarENCIA1) presenta frestoneo característico,2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encíaFORMA DEL PALADRAOval cuadrada (sin alteraciones) triangularMOVILIDAD DE PALADAR BLANDOcarllonLENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteracionesPISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeablesTIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptibleOrofaringe: presencia de amígdalas palatinasÚvula: se encuentra medial media/ laterasDIENTESORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES18 A2 0 017 A2 3 316 A2 2 115 A2 4 214 A2 2 313 A2 0 012 A2 3 311 A2 0 021 A2 0 022 A2 3 223 A2 0 024 A2 2 125 A2 2 226 A2 0 027 A2 0 028 A2 2 338 A2 2 537 A2 0 036 A2 2 235 A2 3 234 A2 3 1Domicilio del consultorio Teléfonos:
  12. 12. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)33 A2 0 032 A2 0 031 A2 0 041 A2 0 042 A2 0 043 A2 0 044 A2 0 045 A2 2 146 A2 0 047 A2 0 048 A2 0 0DIAGNOSTICO favorable/desfavorableCUELLO: Movimiento medial de la laringe,Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringeCadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tactoRUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermediosDiagnóstico:Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios.Tratamiento:Tratamiento de conductos.Nombre: Daniel Zavala TapiaSexo: Edad: 21aFecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:Teléfonos: casa:5959535090cel 5529806467Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.Nota de consulta:*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliaresencontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de laenfermedad)Domicilio del consultorio Teléfonos:
  13. 13. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentesTipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material deconstrucción: ConcretoServicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliariaFlora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casaTipo de Alimentación: buenaNumero de comidas al día: 3 veces al díaLugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ningunadietaFRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /noCereal: si 3 veces a la semanaPezcado si 1 veces por semanaHuevo si 2 veces a la semanaCantidad de líquidos si 1L a la semanaHIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al díaHIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicioTATUAJE: No tiene ningún tatuajePIERCING: No tieneHabitos persuinciosos: ningunoDomicilio del consultorio Teléfonos:
  14. 14. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Religión: CatólicoHábitos sexuales: Sin antecedentesNúmero de parejas en el último año: 2Inicio de vida sexual: 18 añosMétodos anticonceptivos: CondónTipo de penetración: VaginalInicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta AndropausiaNumero de embarazo: Sin embarazosNumero de hijos: Sin hijosInicio de menarca: ------------Tipo sanguíneo: O+Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completoANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sidointervenido quirúrgicamente.MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un dientePADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.Inicio: Hace 1 semanaEvolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríosDomicilio del consultorio Teléfonos:
  15. 15. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizadoINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDigestivo: Sin ninguna alteraciónRespiratorio: Sin ninguna alteraciónCardiaco: Sin ninguna alteraciónMusculo esquelético: Sin ninguna alteraciónGenitourinario: Sin ninguna alteraciónLinfoematico: Sin antecedentesEndocrino: NingunoCuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al díaEXPLORACIÓN FISICA:Somatometia:Signos vitales: 120/80Estatura: 1.89MPeso: 85kgPulso: 72Frecuencia Cardiaca: 80 minFrecuencia Respiratoria: 22 minTemperatura Axilar: 36gHABITOS EXTERIORESFacies: no dolorosaTipo de marcha: tabéticaFacie de edad aparant: 33Domicilio del consultorio Teléfonos:
  16. 16. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Edad cronologica 22Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologicaConstitución y conformación: picnico cresActitud: TranquiloEXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLOCRANEO: (Forma, volume, superficie)Normocefalo () Braquicefalo (si )Dolococefalo ( )Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopeciaOjos: hisotoricosRegleco: consecualPerfil: (concava, convexa, recta) rectoSimetria: simetricoPiel:humectadaNORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediana sin alteraciones, fosas nasaleslimpiasTipo de naris: mesorino platirinoExploracion de la Papilas: isocoricosATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacionLAVIOSComisura rectctas y orisontales Humectacion: buenaSellado: adecuado Fintrun marcadoFrenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamañoFrenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamañoFrenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatrerasFrenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolarENCIA1) presenta frestoneo característico,2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encíaFORMA DEL PALADRADomicilio del consultorio Teléfonos:
  17. 17. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Oval cuadrada (sin alteraciones) triangularMOVILIDAD DE PALADAR BLANDOcarllonLENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteracionesPISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeablesTIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptibleOrofaringe: presencia de amígdalas palatinasÚvula: se encuentra medial media/ laterasDIENTESORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES18 A2 0 017 A2 3 316 A2 2 115 A2 4 214 A2 2 313 A2 0 012 A2 3 311 A2 0 021 A2 0 022 A2 3 223 A2 0 024 A2 2 125 A2 2 226 A2 0 027 A2 0 028 A2 2 338 A2 2 537 A2 0 036 A2 2 235 A2 3 234 A2 3 133 A2 0 032 A2 0 031 A2 0 041 A2 0 042 A2 0 043 A2 0 044 A2 0 045 A2 2 1Domicilio del consultorio Teléfonos:
  18. 18. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)46 A2 0 047 A2 0 048 A2 0 0DIAGNOSTICO favorable/desfavorableCUELLO: Movimiento medial de la laringe,Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringeCadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tactoRUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermediosDiagnóstico:Favorable para el paciente Desfavorable para órganos dentarios.Tratamiento:Tratamiento de conductos.Nombre: Daniel Zavala TapiaSexo: Edad: 21aFecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:Teléfonos: casa:5959535090cel 5529806467Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.Nota de consulta:*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliaresencontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de laenfermedad) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentesTipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material deconstrucción: ConcretoServicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliariaDomicilio del consultorio Teléfonos:
  19. 19. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casaTipo de Alimentación: buenaNumero de comidas al día: 3 veces al díaLugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ningunadietaFRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /noCereal: si 3 veces a la semanaPezcado si 1 veces por semanaHuevo si 2 veces a la semanaCantidad de líquidos si 1L a la semanaHIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al díaHIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicioTATUAJE: No tiene ningún tatuajePIERCING: No tieneHabitos persuinciosos: ningunoReligión: CatólicoHábitos sexuales: Sin antecedentesNúmero de parejas en el último año: 2Inicio de vida sexual: 18 añosDomicilio del consultorio Teléfonos:
  20. 20. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Métodos anticonceptivos: CondónTipo de penetración: VaginalInicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta AndropausiaNumero de embarazo: Sin embarazosNumero de hijos: Sin hijosInicio de menarca: ------------Tipo sanguíneo: O+Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completoANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sidointervenido quirúrgicamente.MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un dientePADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.Inicio: Hace 1 semanaEvolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríosTerapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizadoINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDigestivo: Sin ninguna alteraciónDomicilio del consultorio Teléfonos:
  21. 21. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Respiratorio: Sin ninguna alteraciónCardiaco: Sin ninguna alteraciónMusculo esquelético: Sin ninguna alteraciónGenitourinario: Sin ninguna alteraciónLinfoematico: Sin antecedentesEndocrino: NingunoCuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al díaEXPLORACIÓN FISICA:Somatometia:Signos vitales: 120/80Estatura: 1.89MPeso: 85kgPulso: 72Frecuencia Cardiaca: 80 minFrecuencia Respiratoria: 22 minTemperatura Axilar: 36gHABITOS EXTERIORESFacies: no dolorosaTipo de marcha: tabéticaFacie de edad aparant: 33Edad cronologica 22Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologicaConstitución y conformación: picnico cresActitud: TranquiloDomicilio del consultorio Teléfonos:
  22. 22. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLOCRANEO: (Forma, volume, superficie)Normocefalo () Braquicefalo (si )Dolococefalo ( )Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopeciaOjos: hisotoricosRegleco: consecualPerfil: (concava, convexa, recta) rectoSimetria: simetricoPiel:humectadaNORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasaleslimpiasTipo de naris: mesorino platirinoExploracion de la Papilas: isocoricosATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacionLAVIOSComisura rectctas y orisontales Humectacion: buenaSellado: adecuado Fintrun marcadoFrenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamañoFrenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamañoFrenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatrerasFrenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolarENCIA1) presenta frestoneo caracteristico,2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encíaFORMA DEL PALADRAOval cuadrada (sin alteraciones) triangularMOVILIDAD DE PALADAR BLANDOcarllonLENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteracionesPISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeablesDomicilio del consultorio Teléfonos:
  23. 23. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptibleOrofaringe: presencia de amígdalas palatinasÚvula: se encuentra medial media/ laterasDIENTESORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES18 A2 0 017 A2 3 316 A2 2 115 A2 4 214 A2 2 313 A2 0 012 A2 3 311 A2 0 021 A2 0 022 A2 3 223 A2 0 024 A2 2 125 A2 2 226 A2 0 027 A2 0 028 A2 2 338 A2 2 537 A2 0 036 A2 2 235 A2 3 234 A2 3 133 A2 0 032 A2 0 031 A2 0 041 A2 0 042 A2 0 043 A2 0 044 A2 0 045 A2 2 146 A2 0 047 A2 0 048 A2 0 0DIAGNOSTICO favorable/desfavorableCUELLO: Movimiento medial de la laringe,Domicilio del consultorio Teléfonos:
  24. 24. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringeCadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tactoRUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermediosDiagnóstico:Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios.Tratamiento:Tratamiento de conductos.Nombre: Daniel Zavala TapiaSexo: Edad: 21aFecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:Teléfonos: casa:5959535090cel 5529806467Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.Nota de consulta:*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliaresencontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de laenfermedad) *Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentesTipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material deconstrucción: ConcretoServicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliariaFlora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casaTipo de Alimentación: buenaNumero de comidas al día: 3 veces al díaLugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ningunadietaDomicilio del consultorio Teléfonos:
  25. 25. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)FRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /noCereal: si 3 veces a la semanaPezcado si 1 veces por semanaHuevo si 2 veces a la semanaCantidad de líquidos si 1L a la semanaHIGIENE: buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al díaHIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicioTATUAJE: No tiene ningún tatuajePIERCING: No tieneHabitos persuinciosos: ningunoReligión: CatólicoHábitos sexuales: Sin antecedentesNúmero de parejas en el último año: 2Inicio de vida sexual: 18 añosMétodos anticonceptivos: CondónTipo de penetración: VaginalInicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta AndropausiaNumero de embarazo: Sin embarazosDomicilio del consultorio Teléfonos:
  26. 26. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Numero de hijos: Sin hijosInicio de menarca: ------------Tipo sanguíneo: O+Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completoANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 8 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumática: refiere no haber padecido Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sidointervenido quirúrgicamente.MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un dientePADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.Inicio: Hace 1 semanaEvolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríosTerapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizadoINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDigestivo: Sin ninguna alteraciónRespiratorio: Sin ninguna alteraciónCardiaco: Sin ninguna alteraciónMusculo esquelético: Sin ninguna alteraciónGenitourinario: Sin ninguna alteraciónDomicilio del consultorio Teléfonos:
  27. 27. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Linfoematico: Sin antecedentesEndocrino: NingunoCuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al díaEXPLORACIÓN FISICA:Somatometia:Signos vitales: 120/80Estatura: 1.89MPeso: 85kgPulso: 72Frecuencia Cardiaca: 80 minFrecuencia Respiratoria: 22 minTemperatura Axilar: 36gHABITOS EXTERIORESFacies: no dolorosaTipo de marcha: tabéticaFacie de edad aparant: 33Edad cronologica 22Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologicaConstitución y conformación: picnico cresActitud: TranquiloEXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLOCRANEO: (Forma, volume, superficie)Normocefalo () Braquicefalo (si )Dolococefalo ( )Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopeciaDomicilio del consultorio Teléfonos:
  28. 28. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Ojos: hisotoricosRegleco: consecualPerfil: (concava, convexa, recta) rectoSimetria: simetricoPiel:humectadaNORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasaleslimpiasTipo de naris: mesorino platirinoExploracion de la Papilas: isocoricosATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacionLAVIOSComisura rectctas y orisontales Humectacion: buenaSellado: adecuado Fintrun marcadoFrenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamañoFrenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamañoFrenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatrerasFrenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolarENCIA1) presenta frestoneo caracteristico,2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encíaFORMA DEL PALADRAOval cuadrada (sin alteraciones) triangularMOVILIDAD DE PALADAR BLANDOcarllonLENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteracionesPISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeablesTIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptibleOrofaringe: presencia de amígdalas palatinasÚvula: se encuentra medial media/ laterasDIENTESDomicilio del consultorio Teléfonos:
  29. 29. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES18 A2 0 017 A2 3 316 A2 2 115 A2 4 214 A2 2 313 A2 0 012 A2 3 311 A2 0 021 A2 0 022 A2 3 223 A2 0 024 A2 2 125 A2 2 226 A2 0 027 A2 0 028 A2 2 338 A2 2 537 A2 0 036 A2 2 235 A2 3 234 A2 3 133 A2 0 032 A2 0 031 A2 0 041 A2 0 042 A2 0 043 A2 0 044 A2 0 045 A2 2 146 A2 0 047 A2 0 048 A2 0 0DIAGNOSTICO favorable/desfavorableCUELLO: Movimiento medial de la laringe,Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringeCadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tactoRUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermediosDomicilio del consultorio Teléfonos:
  30. 30. Reporte de Historial ClínicoConsultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número deautorización: FUMA930814MMO04Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)Diagnóstico:Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios.Tratamiento:Tratamiento de conductos.Domicilio del consultorio Teléfonos:

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