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  1. 1. Reporte de Historial ClínicoConsultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia OdontologíaNombre: Angélica Fuentes MéndezSexo: Femenino Edad: 19aFecha de nacimiento: 14/08/1993 Estado civil: CasadoTeléfonos: casa: 595 9284566cel: 5522742364Fecha de consulta: 10/10/2012 a las 18:32 hr.Nota de consulta: *Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliaresencontramos abuela materna finada por diabetes mellitus(controlada) y abuelo materno finado por cirrosis hepática, desconoce el inicio de ambasenfermedades. *Antecedentes Familiares No patológicos*: sin antecedentes *Antecedentes Personales no patológicos*: sin antecedentesTipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 5 Materialde construcción: ConcretoServicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliariaFlora y fauna: Convive con 7 perros pero habitan afuera de casaTipo de Alimentación: buenaNumero de comidas al día: 3 veces al díaLugar habitual donde come: En la Universidad Dieta: Sin ninguna dietaFRECUENCIA DE ALIMENTOS: si /noCereal: si 6 veces a la semanaPescado si 2 veces por semanaHuevo si 2 veces a la semanaCantidad de líquidos si 1L al díaHIGIENE: Buena (**) Mala ( ) Baño: 7 veces a la semana Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al díaDomicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino TexcocoTeléfonos: 5529806467
  2. 2. Reporte de Historial ClínicoConsultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia OdontologíaHIGIENE ORAL. Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.EJERCICIO: El paciente refiere realizar cada fin de semana (Natación)TATUAJE: No tiene ningún tatuajePIERCING: No tieneHábitos persuinciosos: ningunoReligión: AteaHábitos sexuales:Número de parejas en el último año: 1Inicio de vida sexual: 18 añosMétodos anticonceptivos: CondónTipo de penetración: OralInicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta MenopausiaNumero de embarazo: Sin embarazosNumero de hijos: Sin hijosInicio de menarca: 13 años de edadTipo sanguíneo: B+Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completoANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Varicela: 15 años de edad Parotiditis: refiere no haber padecido Amigdalitis: refiere no haber padecido Fiebre reumatica: refiere no haber padecidoDomicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino TexcocoTeléfonos: 5529806467
  3. 3. Reporte de Historial ClínicoConsultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sidointervenido quirúrgicamente.MOTIVO DE LA CONSULTA: Me duelen 3 muelasPADECIMIENTO ACTUAL: OdontalgiaInicio: Hace 2 semanasEvolución: ha ido aumentando, pero por las noches no tanto.Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríosTerapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizadoINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASDigestivo: GastritisRespiratorio: AsmaCardiaco: TaquicardiaMusculo esquelético: ArtritisGenitourinario: Micción entrecortadaLinfoematico: AnemiaEndocrino: NingunoCuantas veces va al baño y que color es: Una ves al dia color rojo con amariyoEXPLORACIÓN FISICA:Signos vitales:Estatura: 1.62 MPeso: 62kgPulso: 110/70mmgFrecuencia Cardiaca: 80 minFrecuencia Respiratoria: 22 minDomicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino TexcocoTeléfonos: 5529806467
  4. 4. Reporte de Historial ClínicoConsultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia OdontologíaTemperatura Axilar: 36gHABITOS EXTERIORESFacies: no dolorosaTipo de marcha: tabéticaFacie de edad aparente 22Edad cronológica 19Edad Aparente: mayor a la cronológica. menor a la cronológicaConstitución y conformación: picnico cresActitud: tranquilaEXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLOCRANEO: (Forma, volume, superficie)Normocefalo (si) Braquicefalo ( )Dolococefalo ( )Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello:media, con frajilidacapilarOjos: hisotóricosRegleco: consecualPerfil: (concava, convexa, recta) rectoSimetría: simétricoPiel: humectadaNORMOREFLEXICOS nariz: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasaleslimpiasTipo de nariz: mesorino platirinoExploración de la Papilas: isocoricosATM exploraciónSonido articular sonido articular en apertura máxima en lateralidad en el cóndilo izquierdodesviación: cuando se da el sonidoOídos: lóbulo insertado, sin presencia de cerumen perforación única en el ovulo vilaterasLAVIOSComisura rectas y horizontales Humectación: buenaSellado: adecuado Fintrun marcadoDomicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino TexcocoTeléfonos: 5529806467
  5. 5. Reporte de Historial ClínicoConsultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia OdontologíaFrenillo labial superior insertado ene línea media, sin alteración de tamañoFrenillo labial inferior insertado en línea media funcional y sin alteración de tamañoFrenillos bucales ubicado entre canino y primer premolar, ubicación vilaterasFrenillos bucales inferiores frenillo labial doble ubicado entre canino y primer premolarENCIA1) presenta frestoneo característico,2) resección gingival canino inferior izquierdo asociado a un traumatismo oclusalFORMA DEL PALADRAoval cuadrada triangular (sin alteraciones)MOVILIDAD DE PALADAR BLANDOcarllonLENGUA: presencia de indentaciones en los bordes laterales a la altura de segundopremolar y molares, pigmentaciones en la zona anterior de la lengua 2mm de diámetroPISO DE VOCA :conductos sin ninguna lesión conductos de guatón libres y permeablesTIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptibleOrofaringe: presencia de amigadalas palatinasÚvula se encuentra medial media/ laterasDIENTESORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES18 A2 4 317 A2 3 316 A2 2 115 A2 4 214 A2 2 313 A2 0 012 A2 0 011 A2 0 021 A2 0 022 A2 0 023 A2 0 024 A2 2 125 A2 2 226 A2 3 227 A2 4 228 A2 2 338 A2 2 537 A2 4 236 A2 2 2Domicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino TexcocoTeléfonos: 5529806467
  6. 6. Reporte de Historial ClínicoConsultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología35 A2 3 234 A2 3 133 A2 0 032 A2 0 031 A2 0 041 A2 0 042 A2 0 043 A2 0 044 A2 0 045 A2 2 146 A2 1 347 A2 3 548 A2 4 1DIAGNOSTICO favorable/desfavorableCUELLO: Movimiento medial de la laringe,Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringeCadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tactoRUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermediosDiagnóstico:En estudioTratamiento:No anotadoDomicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino TexcocoTeléfonos: 5529806467

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