Hemorragia uterina anormal

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Ginecologia y obstetricia FMC- UABJO

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Hemorragia uterina anormal

  1. 1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. GINECOLOGIAY OBSTETRICIA. LOPEZ LUIS DANIEL.
  2. 2. INTRODUCCION. • El sangrado uterino anormal es una condición frecuente, el cual tiene un impacto social y económico significativo considerada como la segunda causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginales; por su origen puede ser de tipo anatómica o disfuncional. • En México, de las mujeres que cursan con hemorragia uterina, anualmente solo 6 millones de ellas buscan atención médica; el diagnóstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen físico (exploración ginecológica), y posteriormente confirmación mediante estudios de laboratorio y gabinete.
  3. 3. DEFINICION. • Sangrado uterino anormal: Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos que solo pueden ser identificados por una historia clínica orientada, complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones hormonales. • Hemorragia uterina anormal: es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
  4. 4. • Bajo la categoría de hemorragia uterina anormal, algunas definiciones pueden ser establecidas basadas en las alteraciones de volumen de la menstruación, regularidad, frecuencia, duración, cronicidad y tiempo relacionado a la edad reproductiva.
  5. 5. DEFINICION DE PATRONES NORMALES DE LA MESTRUACION. • Duración normal: sangrado menstrual de 3- 8 días. • Ciclo regular: se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de +2 a 20 días. • Cantidad normal: 5-10 ml por ciclo. • Frecuencia menstrual normal: es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días. 1. Es importante conocer las características normales de la menstruación y tomarlas como referencia. 2. A toda paciente de debe interrogar su historia menstrual, ya que dentro de los patrones normales existen variaciones.
  6. 6. • El diagnostico de sangrado uterino anormal se realiza a través de la historia clínica, enfocada a investigar las características del sangrado de acuerdo a: 1. Frecuencia 2. Cantidad 3. Duración y regularidad • Y se complementara con: 1. Interrogar uso de fármacos, DIU, trastornos heredo-familiares o personales patológicos que puedan generar SUA. 2. Exploración física y ginecológica orientada a la causa. 3. Estudios auxiliares de diagnostico.
  7. 7. FRECUENCIA. • Entre el 10 y 30% de las mujeres en edad fértil y hasta 50% de las mujeres perimenopausicas padece de hemorragia uterina anormal. • Los factores principales que modifican su frecuencia son la edad y la fase reproductiva. • Cualquier hemorragia antes de la menarquia es anormal. • Establecer el origen de la hemorragia. • Origen de la hemorragia vagina y no útero. • Vulvovaginitis, neoplasias, traumatismos, abuso, cuerpos extraños. • Prolapso o infección uretral. • Descartar posibilidad de pubertad precoz, tumores ováricos, ingesta accidental de hormonas. • Anovulacion y defectos de la coagulación. • neoplasias, pólipos y leiomiomas son menos frecuentes. • Descartar embarazo, ETS, abuso sexual. • Premenarquicas: 1% • Adolescentes: 19% • 20-44 años: 30% • > 45 años: 50%
  8. 8. • Menorragia: mestruacion cíclica prolongada o abundante. • 20 posibilidades de consultar por SUA. • SUA anovulatorio es menos frecuente. • Aumenta la SUA por embarazo o ETS. • Leiomiomas y pólipos endometriales. • SUA problema frecuente, 70% de consulta ginecológica en mujeres peri y posmenopáusicas. • SUA por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario es un hallazgo común. • SUA por embarazo y ETS disminuye. • Al avanzar la edad aumenta el riesgo de padecer neoplasias benignas o malignas. • SUA causada por enfermedad benigna. Atrofia del endometrio o pólipos. • Mas frecuente neoplasias malignas: carcinoma endometrial. • Menos frecuencia carcinomas ováricos. • Raro pero posible: cáncer de trompa. • Hemorragia del recto, uretra o vagina.
  9. 9. CLASIFICACION DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL. • La clasificación de la hemorragia uterina anormal (SUA, HUA), propuesta por la FIGO en 2011, conocida como PALM-COEIN, estratifica 9 categorías. 1. El primer grupo integra componentes o entidades estructurales. 2. Entidades nosológicas definibles solo por Lx, pruebas hormonales y de exclusión.
  10. 10. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. • se define como la hemorragia anormal en la que se ha descartado lesiones orgánicas uterinas, generalmente atribuida a trastornos hormonales que afectan al control del sistema reproductor por parte del hipotálamo y la hipófisis. • Su diagnóstico es de exclusión y representa el 75% de todas las hemorragias uterinas anormales. • La anovulación es parte de su fisiopatología, las cuales se presentan en dos grupos principalmente: mujeres en edad reproductiva (19 a 39 años) y mujeres en edad reproductiva tardía (de los 40 años a la menopausia). • El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional se establece cuando no se encuentra otra causa que la explique • Antes de comenzar el tratamiento con fármacos, se realiza una biopsia del endometrio si la mujer tiene 35 años o más, si padece el síndrome del ovario poliquístico o si presenta un exceso importante de peso y no ha tenido hijos
  11. 11. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DE CAUSA ORGANICA. • Se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico en el útero, corresponde al 25% de las HUA. • Su importancia radica en que suele ser causa importante de anemia, ocasionando graves consecuencias en la vida de la mujer. Patología uterina benigna. Pólipos, miomatosis, adeomiosis, hiperplasia, malformaciones arteriovenosas. Patología maligna uterina Endometrial, miometrial, cervical. Infecciones Cervicitis, endometritis, miometritis, piometra, tuberculosis. Traumas Cuerpo extraño, dispositivo intrauterino, perforación uterina o trauma sexual.
  12. 12. DIAGNOSTICO. • La historia clínica y el examen físico ayudan a establecer las causas de la hemorragia uterina anormal. 1. Determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del sangrado. 2. La presencia de sangrado intermenstrual y/o postcoital, presencia o no de síntomas premenstruales y dismenorrea ayuda a distinguir los sangrados de origen anovulatorios de los ovulatorios. 3. Historia clínica enfocada a AHF sobre coagulopatía, miomatosis, ingesta de fármacos y descripción del patrón menstrual normal.
  13. 13. Interrogar y documentar: • Síntomas sugestivos de anemia. • Historia sexual y reproductiva. • Impacto social y calidad de vida. • Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado. • Síntomas asociados. • Tratamientos farmacológicos. • Descartar embarazo. Exploración física: • Signos vitales. • Peso y talla. • Examen tiroideo. • Examen de la piel • Examen abdominal. Exploración ginecológica: • Inspección de vulva, vagina, cérvix, uretra y ano. • Examen bimanual de útero y anexos. • Descartar presencia de gestación. • Aprox. 6- 10% de las mujeres con SUA entre los 19- 39 años tienen hiperandrogenismo con anovulación crónica. • Determinar presencia de obesidad, datos de hipotiroidismo e hiperandrogenismo. • En mujeres mayores de 40 años hasta la menopausia, se sugiere descartar patología maligna endometrial.
  14. 14. LABORATORIO. • Hematología: Debe descartarse una posible anemia asociada a déficit de hierro. • Hemostasia: estaría indicado en caso de que el sangrado abundante este presente desde la menarquia o si la historia personal o familiar sugieren una alteración de la coagulación. • Hormonas: En mujeres en edad fértil, es preciso descartar la presencia de gestación mediante la investigacion de subunidad b de la hormona gonadotropina coriónica en orina o suero. • No esta justificada la determinación de otras hormonas salvo que exista una orientación clínica para ello como puede ser el síndrome de ovario poliquístico (SOP), estados hiperandrogénicos o hiperprolactinemia.
  15. 15. • El objetivo del diagnóstico ante HUA es excluir la posibilidad de cáncer e identificar el problema de fondo para que el tratamiento sea oportuno. • Ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial. • Entre el 80-90% de las mujeres con cáncer endometrial manifiesta HUA. • La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y el 75% de las mujeres con este tipo de cáncer son posmenopáusicas. Realizar biopsia endometrial. • Del 25% restante de las mujeres premenopausicas con cáncer endometrial, solo el 5% son < de 40 años de edad.
  16. 16. ESTUDIOS DE GABINETE. • Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospecha de alteraciones anatómicas. • La ecografía transvaginal debe ser considerada de primera línea en el diagnostico de las anomalías estructurales causantes de HUA (97%). Rango de sensibilidad entre 80-96% y especificidad del 68-90%. • Ultrasonido ginecológico. Fase del ciclo. Grosor endometrial. 1. Mujeres premenopausicas: espesor > 16 mm: S: 67% E: 75% VPP:14% para patología maligna. 2. Mujeres posmenopáusicas: espesor > 5mm: S: 82% para anormalidades del endometrio. S: 80-100% E: 60% para cáncer endometrial.
  17. 17. • Indicado en patología uterina submucosa como causa de HUA. • Las lesiones focales que requieren biopsia deben ser evaluadas a través de histeroscopia. • La visualización directa de la cavidad mediante la histeroscopia debería indicarse cuando el examen ecográfico no es concluyente para determinar la naturaleza exacta de una anomalía estructural intracavitaria. 1. Cáncer endometrial: S: 86.4% E: 99.2% 2. Enfermedad endometrial benigna: S: 78% E: 98.7%
  18. 18. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. • Indicaciones para una biopsia incluyen: 1. Linea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG. 2. HUA persistente, principalmente en mujeres > de 40 años o con peso igual o mayor a 90 kg. 3. Sospecha de malignidad. 4. Indicada cuando el espesor es > 5 mm. No es necesaria si el espesor es < 5 mm. 5. Se debe realizar para excluir cáncer endometrial o hiperplasia anormal, excepto en mujeres que no han iniciado vida sexual. 6. S: 60- 90% E: 98%

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