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DEPRESIÓN RESISTENTE EN EL
     ADULTO MAYOR.
V CONGRESO INTERNACIONAL DE
  GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA


    Dr. Víctor Amat Vélez
           Geriatra
        Loja – Ecuador
          Junio 2012
DEFINICIÓN
La depresión es un síndrome o agrupación de
síntomas de la esfera psíquica y física en el que
predominan los síntomas afectivos, sumados a
síntomas de tipo cognitivo, volitivo o somático.
Constituye, por tanto, un trastorno del estado
de ánimo, grupo en el que queda englobada la
depresión en la CIE-10
(Clasificación Internacional de Enfermedades,
versión 10)
FORMAS DE DEPRESION
EPIDEMIOLOGÍA
       • 41% de los AM en
         Ecuador presentan
         depresión . (SABE 2009)
       • De cada 3 AM con
         depresión, 2 son
         mujeres.
       • 1 de cada 4 AM inicia
         tratamiento
         antidepresivo.
ENCUESTA SABE ECUADOR 2009 - 2010
ETIOPATOGENIA

En su génesis participan factores de tipo
genético, biológico y psicosocial, sin que se
conozca con certeza el peso específico
de cada uno de ellos o sus interacciones íntimas
en el origen y evolución de este trastorno
ASPECTOS NEURO-BIOLÓGICOS
     Inhiben simultáneamente la recaptación
     de ambos neurotransmisores: serotonina
     y noradrenalina.

     Otro de los mecanismos subyacentes es
     la alteración de la neurotransmisión
     dopaminérgica en las vías mesocortical y
     mesolímbica.
     Gibert J, Rojas MO, Micó JA. Neurotransmisión peptidérgica y depresión. Trastornos del humor. 1º ed. Madrid: Editorial
     Médica Panamericana; 1999. pp. 87-100.
     Dunlop BW, Nemeroff CB. The role of dopamine in the pathophysiology of depression. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(3):327-37
ASPECTOS NEURO-BIOLÓGICOS
    Alteraciones neuro-endocrinas, por
    estados mantenidos de hiperactividad del
    eje hipotálamo hipofisario-adrenal, sobre
    todo de hiperproducción del factor de
    Liberación del cortisol o CRF.
    Niveles de algunos factores tróficos
    neuronales, fundamentalmente el BDNF
    (Brain Derived Neurotrophic Factor), se
    encuentran disminuidos en las neuronas
    del sistema límbico
    Aydemir O, Deveci A, Taneli F. The effect of chronic antidepressant treatment on serum brainderived neurotrophic factor levels in depresse
    patient: Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29:261-5.
ASPECTOS NEURO-BIOLÓGICOS


   Anomalías funcionales en el sistema límbico y
   en el córtex prefrontal afectando los circuitos
   límbico- corticales, con hiperfunción a nivel
   límbico e hipofunción prefrontal cortical


   Maletic V, Robinson M, Oakes T, et al. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007;61(12):2030- 40
ASPECTOS GENÉTICOS
• Mayor riesgo de padecer depresión en presencia
  de historia familiar de la enfermedad.
• Vulnerabilidad genética de determinados sujetos
  a padecer depresión.
• Personas con un funcionamiento serotonérgico
  “genéticamente deficiente”, están predispuestos
  a resistir peor los acontecimientos estresantes
  vitales y más propensos a la depresión.
Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta- analysis. Am J sychiatry. 2000;157:1552- 62.
ASPECTOS PSICOSOCIALES

Bajo nivel socioeconómico.
Enfermedades crónicas, dolorosas o invalidantes
Soledad
Institucionalización.
Muerte de pareja.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• En AM se da con mayor frecuencia en forma
  de irritabilidad, síntomas somáticos y/o
  deterioro cognitivo llamado pseudodemencia
  depresiva
• El riesgo de suicidio en la depresión es muy
  elevado en adultos mayores
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN CIE-
               10
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN CIE-
               10
DIAGNÓSTICO
 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA
         DE YESAVAGE (GDS)
       • Método de screening
• Diseñado para población geriátrica
     • Rápido y fácil de manejar
          • Sensibilidad 84%
         • Especificidad 95%
DIFERENCIA ENTRE DEPRESIÓN Y
            DEMENCIA
        DEPRESIÓN                    DEMENCIA

•Inicio bien   definido.     Inicio insidioso.


•Evolución rápida y corta.   •Evolución lenta y larga .


Antecedentes previos de      No antecedentes previos.
depresión

Respuesta displicente antes Respuesta intentando
de iniciar las pruebas.     disimular el déficit.
DIFERENCIA ENTRE DEPRESIÓN Y
             DEMENCIA

       DEPRESIÓN            DEMENCIA

Patrón de déficit    Patrón de déficit congruente.
incongruente.

Lagunas de memoria   No hay lagunas especificas.
especificas.
TRATAMIENTO
      • El subdiagnóstico e
        inadecuado tratamiento
        constituyen un serio
        problema que puede
        dar lugar a falsas
        resistencias     y     a
        enormes      costes    y
        sufrimiento innecesario
      Aragones E, Pinol JL, Labad A, Folch S, Melich N. Detection and
      management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J
      Psychiatry Med. 2004;34(4):331-43.
TRATAMIENTO


El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la
remisión total de los síntomas depresivos, ya
que la remisión se asocia a un mejor pronóstico
global de la enfermedad. El tratamiento debe
iniciarse lo antes posible.
TRATAMIENTO
                     PSICOTERAPIA
• Las herramientas psicoterapéuticas deben ser
  consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los
  cambios de roles que esta etapa trae consigo, e
  importantemente el manejo de la desesperanza como
  elemento perpetuador de los cuadros depresivos del
  anciano.
• La consideración del sistema en que el paciente se
  desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre
  tenerse en cuenta, ya que el funcionamiento sistémico
  puede estar íntimamente relacionado con el
  funcionamiento y roles del sujeto.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
   TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)
• Modificación de conductas disfuncionales.
• Pensamientos negativos distorsionados
  asociados a situaciones específicas.
• Actitudes desadaptativas relacionadas con la
  depresión

Teasdale JD, et at. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68(4):615-23.
TRATAMIENTO
• No usar antidepresivos tricíclicos como
  amiptriptilina e imipramina.
• la terapia TCC es tan efectiva como el
  tratamiento con antidepresivos en el abordaje
  de la depresión mayor.
• La combinación de tratamiento antidepresivo
  y TCC ofrece unos resultados superiores a
  cualquiera de esos tratamientos por separado
  en la depresión crónica o grave
Thase ME, Friedman ES, Biggs MM, Wisniewski SR, Trivedi MH, Luther JF, et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as secondstep
reatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007;164(5):739-52.
TRATAMIENTO
Las intervenciones psicológicas deberían ser
proporcionadas por profesionales con
experiencia en el manejo de la depresión y
expertos en la terapia aplicada. Esto resulta
especialmente importante en los casos más
graves.
TRATAMIENTO
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE
                   SEROTONINA
Los ISRS son una clase heterogénea de fármacos
que producen una inhibición selectiva de la
recaptación de serotonina.


Anderson I, Tomenson B. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in depression: a metaanalysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol
994; 8: 238-249.
TRATAMIENTO
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE
                  SEROTONINA
Fluoxetina:
No adecuado para AM por su larga vida media
de 9 días, y metabolitos: 9 días más produce
mayor agitación, pérdida de peso y dermatosis
TRATAMIENTO
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE
                   SEROTONINA
Sertralina:
Activador, produce más diarrea que los otros
ISRS, dosis terapéutica de 50 a 200 mg/d


Anderson I, Tomenson B. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in depression: a metaanalysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol
994; 8: 238-249.
TRATAMIENTO
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE
                    SEROTONINA
Paroxetina:
Afinidad a receptores muscarínicos: sedación,
vista borrosa, constipación mayores efectos a
nivel de tracto digestivo 10-30 mg/d
TRATAMIENTO
 INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE
                   SEROTONINA
Escitalopram:
Sedante. Selectivo dosis 10-30 mg/día
TRATAMIENTO
        INHIBIDOR DE RECAPTACIÓN DE
          NOREPINEFRINA Y SEROTONINA
Bupropión:
Sin efectos cardiovasculares, sedantes o
anticolinérgicos puede provocar ansiedad,
cefalea , temblor, ilusiones 50 mg bid (no en la
noche), máximo 400 mg/d
TRATAMIENTO
INHIBIDOR DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA
                Y SEROTONINA

Venlafaxina
Efectivo a dosis bajas para leves, a dosis altas para
graves dosis altas: riesgo de hipertensión
somnolencia/insomnio, anorexia, nausea, cefalea,
Diaforesis dosis: 65 a 375 mg/d
TRATAMIENTO
       INHIBIDOR DE RECAPTACIÓN DE
         NOREPINEFRINA Y SEROTONINA
Duloxetina:
Tratamiento del trastorno depresivo mayor.
Indicado para el manejo del dolor neuropático y
fibromialgia.

A.S. Chappell, MD1, K. Wong, PhD1, J.M. Russell, MD1, M. Backonja, MD2, D.N. D'Souza, PhD1, D.K. Kajdasz, PhD1, T.K. Le, MPH1 Evaluation of Functional Outcomes:
       Duloxetine in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathic Pain
TRATAMIENTO
                           ANTIDEPRESIVO HETEROCÍCLICO

Mirtazapina:
Favorece el sueño, aumenta el apetito, dosis 15
45 mg/d


Carpenter LL, Yasmin S, Price LH. A doubleblind, placebo-controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine. Biol Psychiatry. 2002;51(2):183-8.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN CASOS DE
RESPUESTA INADECUADA A TRATAMIENTO
        ANTIDEPRESIVO INICIAL


• Entre el 30-57% de los pacientes con
  depresión no responden al tratamiento
  antidepresivo en monoterapia.
• Revisar el diagnóstico de trastorno depresivo.
• Verificar el cumplimiento del tratamiento.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN CASOS DE RESPUESTA
  INADECUADA A TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
                  INICIAL

Estrategias más habituales son:

• Asociar un nuevo agente de acción
  antidepresiva al tratamiento inicial.

• El cambio o sustitución del tratamiento.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN CASOS DE RESPUESTA
   INADECUADA A TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
                   INICIAL
• Posibilidad de aprovechar la eficacia parcial del primer
  tratamiento, sumándole la acción antidepresiva del nuevo
  agente.
• Evitar el síndrome de retirada que a veces sí produce con la
  sustitución del antidepresivo (especialmente cuando se
  hace de forma brusca desde un agente serotonérgico a otro
  de diferente mecanismo de acción).
• Posibilidad de seleccionar un agente con un perfil diferente
  o complementario al primer fármaco, que cubra síntomas
  no resueltos por éste o que contrarreste algún efecto
  secundario del mismo.
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

AÑADIR QUETIAPINA DE LIBERACIÓN
PROLONGADA (LP).
• Quetiapina actuaría como facilitadora de los tres
  sistemas de neurotransmisión implicados en la
  depresión (serotoninérgico, noradrenérgico y
  dopaminérgico)
• Es un potente inhibidor del transportador de
  noradrenalina (efecto mediado por su principal
  metabolito, la norquetiapina), mecanismo de
  acción que comparte con antidepresivos de
  probada eficacia como los IRSN
Prieto E, Micó JA, Meana JJ, Majadas S. Neurobiological bases of quetiapine antidepressant effect in the bipolar disorder. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38(1):22-32.
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
AÑADIR QUETIAPINA DE LIBERACIÓN
PROLONGADA (LP).
• Una de las ventajas de añadir quetiapina LP al
  tratamiento antidepresivo es la rapidez de su acción
  visible desde la primera semana de tratamiento.
• El efecto pro-dopaminérgico se relaciona con una
  potencial mayor rapidez de acción antidepresiva de los
  agentes que lo producen.
• La dosis recomendada de quetiapina LP es de 150
  mg/día añadida al tratamiento depresivo previo,
  pudiendo incrementarse hasta 300 mg/día en caso de
  respuesta insuficiente
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Añadir un eutimizante:
Litio
• El litio, asociado a antidepresivos, ha
  demostrado cierto efecto protector frente a la
  prevención de recaídas depresivas y en la
  reducción del riesgo de suicidio.
• Mal perfil de tolerabilidad y toxicidad, que
  obliga litemias periódicas, lo convierte en una
  opción restringida de combinación de tercera
  línea.
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Añadir un eutimizante:
Lamotrigina es otro eutimizante asociado a
antidepresivos en depresión unipolar resistente
con resultados contradictorios. Carbamacepina
o valproato, carecen de datos que avalen su
eficacia en la depresión y los efectos adversos
asociados a estos fármacos desaconsejan su uso
en la depresión
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Terapias de neuroestimulación:
Terapia electroconvulsiva (TEC)
• Provoca, con finalidad terapéutica, una crisis
  comicial generalizada, a través de una
  estimulación eléctrica del sistema nervioso
  central.
• Se utiliza en episodios depresivos graves, con o
  sin síntomas psicóticos y en depresiones
  resistentes. También debería considerarse como
  tratamiento de primera línea en situaciones
  agudas de riesgo de suicidio.
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Terapias de neuroestimulación:
Terapia electroconvulsiva (TEC)
• La TEC presenta el riesgo de aparición de
  efectos secundarios de tipo cognitivo.
• Aunque las pruebas son limitadas, parece que
  la duración de estos efectos no se prolongan
  más allá de seis meses.

Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL, Ravindran AV. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. IV. Medications and other biological treatments. Can J Psychiatry
2001;46 Suppl 1:38S-58S
OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Terapias de neuroestimulación:
Otras terapias:
La estimulación transcraneal magnética y la
estimulación del nervio vago son técnicas novedosas aún
en proceso de evaluación y que, sólo están accesibles en
un número muy limitado de centros.
La estimulación cerebral profunda (ECP) con electrodos es
una técnica muy reciente con esperanzadores resultados
en pacientes refractarios, alcanzando hasta el 50% de
remisiones al año
CONCLUSIONES
Cada AM responde al tratamiento de forma
individual.
La selección del tratamiento dentro de las opciones
de primera línea debe adecuar el antidepresivo al
tipo y severidad de los síntomas en cada caso, las
posibles enfermedades concomitantes, y si es
posible, a las preferencias del paciente, sobre todo
en relación con aspectos de tolerabilidad.
“Saber envejecer es la mayor de las
   sabidurías y uno de los más difíciles
capítulos del gran arte de vivir” (Enrique
            Federico Amiel).



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Depresión resistente en el adulto mayor dr victor amat

  • 1. DEPRESIÓN RESISTENTE EN EL ADULTO MAYOR. V CONGRESO INTERNACIONAL DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Dr. Víctor Amat Vélez Geriatra Loja – Ecuador Junio 2012
  • 2. DEFINICIÓN La depresión es un síndrome o agrupación de síntomas de la esfera psíquica y física en el que predominan los síntomas afectivos, sumados a síntomas de tipo cognitivo, volitivo o somático. Constituye, por tanto, un trastorno del estado de ánimo, grupo en el que queda englobada la depresión en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10)
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA • 41% de los AM en Ecuador presentan depresión . (SABE 2009) • De cada 3 AM con depresión, 2 son mujeres. • 1 de cada 4 AM inicia tratamiento antidepresivo.
  • 5. ENCUESTA SABE ECUADOR 2009 - 2010
  • 6. ETIOPATOGENIA En su génesis participan factores de tipo genético, biológico y psicosocial, sin que se conozca con certeza el peso específico de cada uno de ellos o sus interacciones íntimas en el origen y evolución de este trastorno
  • 7. ASPECTOS NEURO-BIOLÓGICOS Inhiben simultáneamente la recaptación de ambos neurotransmisores: serotonina y noradrenalina. Otro de los mecanismos subyacentes es la alteración de la neurotransmisión dopaminérgica en las vías mesocortical y mesolímbica. Gibert J, Rojas MO, Micó JA. Neurotransmisión peptidérgica y depresión. Trastornos del humor. 1º ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1999. pp. 87-100. Dunlop BW, Nemeroff CB. The role of dopamine in the pathophysiology of depression. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(3):327-37
  • 8. ASPECTOS NEURO-BIOLÓGICOS Alteraciones neuro-endocrinas, por estados mantenidos de hiperactividad del eje hipotálamo hipofisario-adrenal, sobre todo de hiperproducción del factor de Liberación del cortisol o CRF. Niveles de algunos factores tróficos neuronales, fundamentalmente el BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), se encuentran disminuidos en las neuronas del sistema límbico Aydemir O, Deveci A, Taneli F. The effect of chronic antidepressant treatment on serum brainderived neurotrophic factor levels in depresse patient: Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29:261-5.
  • 9. ASPECTOS NEURO-BIOLÓGICOS Anomalías funcionales en el sistema límbico y en el córtex prefrontal afectando los circuitos límbico- corticales, con hiperfunción a nivel límbico e hipofunción prefrontal cortical Maletic V, Robinson M, Oakes T, et al. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007;61(12):2030- 40
  • 10. ASPECTOS GENÉTICOS • Mayor riesgo de padecer depresión en presencia de historia familiar de la enfermedad. • Vulnerabilidad genética de determinados sujetos a padecer depresión. • Personas con un funcionamiento serotonérgico “genéticamente deficiente”, están predispuestos a resistir peor los acontecimientos estresantes vitales y más propensos a la depresión. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta- analysis. Am J sychiatry. 2000;157:1552- 62.
  • 11. ASPECTOS PSICOSOCIALES Bajo nivel socioeconómico. Enfermedades crónicas, dolorosas o invalidantes Soledad Institucionalización. Muerte de pareja.
  • 13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • En AM se da con mayor frecuencia en forma de irritabilidad, síntomas somáticos y/o deterioro cognitivo llamado pseudodemencia depresiva • El riesgo de suicidio en la depresión es muy elevado en adultos mayores
  • 16. DIAGNÓSTICO ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE (GDS) • Método de screening • Diseñado para población geriátrica • Rápido y fácil de manejar • Sensibilidad 84% • Especificidad 95%
  • 17. DIFERENCIA ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA DEPRESIÓN DEMENCIA •Inicio bien definido. Inicio insidioso. •Evolución rápida y corta. •Evolución lenta y larga . Antecedentes previos de No antecedentes previos. depresión Respuesta displicente antes Respuesta intentando de iniciar las pruebas. disimular el déficit.
  • 18. DIFERENCIA ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA DEPRESIÓN DEMENCIA Patrón de déficit Patrón de déficit congruente. incongruente. Lagunas de memoria No hay lagunas especificas. especificas.
  • 19. TRATAMIENTO • El subdiagnóstico e inadecuado tratamiento constituyen un serio problema que puede dar lugar a falsas resistencias y a enormes costes y sufrimiento innecesario Aragones E, Pinol JL, Labad A, Folch S, Melich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34(4):331-43.
  • 20. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la remisión total de los síntomas depresivos, ya que la remisión se asocia a un mejor pronóstico global de la enfermedad. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
  • 21. TRATAMIENTO PSICOTERAPIA • Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. • La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta, ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.
  • 23. TRATAMIENTO TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC) • Modificación de conductas disfuncionales. • Pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas. • Actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión Teasdale JD, et at. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68(4):615-23.
  • 24. TRATAMIENTO • No usar antidepresivos tricíclicos como amiptriptilina e imipramina. • la terapia TCC es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el abordaje de la depresión mayor. • La combinación de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos tratamientos por separado en la depresión crónica o grave Thase ME, Friedman ES, Biggs MM, Wisniewski SR, Trivedi MH, Luther JF, et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as secondstep reatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007;164(5):739-52.
  • 25. TRATAMIENTO Las intervenciones psicológicas deberían ser proporcionadas por profesionales con experiencia en el manejo de la depresión y expertos en la terapia aplicada. Esto resulta especialmente importante en los casos más graves.
  • 26. TRATAMIENTO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Los ISRS son una clase heterogénea de fármacos que producen una inhibición selectiva de la recaptación de serotonina. Anderson I, Tomenson B. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in depression: a metaanalysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol 994; 8: 238-249.
  • 27. TRATAMIENTO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Fluoxetina: No adecuado para AM por su larga vida media de 9 días, y metabolitos: 9 días más produce mayor agitación, pérdida de peso y dermatosis
  • 28. TRATAMIENTO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Sertralina: Activador, produce más diarrea que los otros ISRS, dosis terapéutica de 50 a 200 mg/d Anderson I, Tomenson B. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in depression: a metaanalysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol 994; 8: 238-249.
  • 29. TRATAMIENTO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Paroxetina: Afinidad a receptores muscarínicos: sedación, vista borrosa, constipación mayores efectos a nivel de tracto digestivo 10-30 mg/d
  • 30. TRATAMIENTO INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Escitalopram: Sedante. Selectivo dosis 10-30 mg/día
  • 31. TRATAMIENTO INHIBIDOR DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA Y SEROTONINA Bupropión: Sin efectos cardiovasculares, sedantes o anticolinérgicos puede provocar ansiedad, cefalea , temblor, ilusiones 50 mg bid (no en la noche), máximo 400 mg/d
  • 32. TRATAMIENTO INHIBIDOR DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA Y SEROTONINA Venlafaxina Efectivo a dosis bajas para leves, a dosis altas para graves dosis altas: riesgo de hipertensión somnolencia/insomnio, anorexia, nausea, cefalea, Diaforesis dosis: 65 a 375 mg/d
  • 33. TRATAMIENTO INHIBIDOR DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA Y SEROTONINA Duloxetina: Tratamiento del trastorno depresivo mayor. Indicado para el manejo del dolor neuropático y fibromialgia. A.S. Chappell, MD1, K. Wong, PhD1, J.M. Russell, MD1, M. Backonja, MD2, D.N. D'Souza, PhD1, D.K. Kajdasz, PhD1, T.K. Le, MPH1 Evaluation of Functional Outcomes: Duloxetine in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathic Pain
  • 34. TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO HETEROCÍCLICO Mirtazapina: Favorece el sueño, aumenta el apetito, dosis 15 45 mg/d Carpenter LL, Yasmin S, Price LH. A doubleblind, placebo-controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine. Biol Psychiatry. 2002;51(2):183-8.
  • 35. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN CASOS DE RESPUESTA INADECUADA A TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO INICIAL • Entre el 30-57% de los pacientes con depresión no responden al tratamiento antidepresivo en monoterapia. • Revisar el diagnóstico de trastorno depresivo. • Verificar el cumplimiento del tratamiento.
  • 36. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN CASOS DE RESPUESTA INADECUADA A TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO INICIAL Estrategias más habituales son: • Asociar un nuevo agente de acción antidepresiva al tratamiento inicial. • El cambio o sustitución del tratamiento.
  • 37. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN CASOS DE RESPUESTA INADECUADA A TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO INICIAL • Posibilidad de aprovechar la eficacia parcial del primer tratamiento, sumándole la acción antidepresiva del nuevo agente. • Evitar el síndrome de retirada que a veces sí produce con la sustitución del antidepresivo (especialmente cuando se hace de forma brusca desde un agente serotonérgico a otro de diferente mecanismo de acción). • Posibilidad de seleccionar un agente con un perfil diferente o complementario al primer fármaco, que cubra síntomas no resueltos por éste o que contrarreste algún efecto secundario del mismo.
  • 38. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS AÑADIR QUETIAPINA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (LP). • Quetiapina actuaría como facilitadora de los tres sistemas de neurotransmisión implicados en la depresión (serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico) • Es un potente inhibidor del transportador de noradrenalina (efecto mediado por su principal metabolito, la norquetiapina), mecanismo de acción que comparte con antidepresivos de probada eficacia como los IRSN Prieto E, Micó JA, Meana JJ, Majadas S. Neurobiological bases of quetiapine antidepressant effect in the bipolar disorder. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38(1):22-32.
  • 39. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS AÑADIR QUETIAPINA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (LP). • Una de las ventajas de añadir quetiapina LP al tratamiento antidepresivo es la rapidez de su acción visible desde la primera semana de tratamiento. • El efecto pro-dopaminérgico se relaciona con una potencial mayor rapidez de acción antidepresiva de los agentes que lo producen. • La dosis recomendada de quetiapina LP es de 150 mg/día añadida al tratamiento depresivo previo, pudiendo incrementarse hasta 300 mg/día en caso de respuesta insuficiente
  • 40. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Añadir un eutimizante: Litio • El litio, asociado a antidepresivos, ha demostrado cierto efecto protector frente a la prevención de recaídas depresivas y en la reducción del riesgo de suicidio. • Mal perfil de tolerabilidad y toxicidad, que obliga litemias periódicas, lo convierte en una opción restringida de combinación de tercera línea.
  • 41. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Añadir un eutimizante: Lamotrigina es otro eutimizante asociado a antidepresivos en depresión unipolar resistente con resultados contradictorios. Carbamacepina o valproato, carecen de datos que avalen su eficacia en la depresión y los efectos adversos asociados a estos fármacos desaconsejan su uso en la depresión
  • 42. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Terapias de neuroestimulación: Terapia electroconvulsiva (TEC) • Provoca, con finalidad terapéutica, una crisis comicial generalizada, a través de una estimulación eléctrica del sistema nervioso central. • Se utiliza en episodios depresivos graves, con o sin síntomas psicóticos y en depresiones resistentes. También debería considerarse como tratamiento de primera línea en situaciones agudas de riesgo de suicidio.
  • 43. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Terapias de neuroestimulación: Terapia electroconvulsiva (TEC) • La TEC presenta el riesgo de aparición de efectos secundarios de tipo cognitivo. • Aunque las pruebas son limitadas, parece que la duración de estos efectos no se prolongan más allá de seis meses. Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL, Ravindran AV. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. IV. Medications and other biological treatments. Can J Psychiatry 2001;46 Suppl 1:38S-58S
  • 44. OTRAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Terapias de neuroestimulación: Otras terapias: La estimulación transcraneal magnética y la estimulación del nervio vago son técnicas novedosas aún en proceso de evaluación y que, sólo están accesibles en un número muy limitado de centros. La estimulación cerebral profunda (ECP) con electrodos es una técnica muy reciente con esperanzadores resultados en pacientes refractarios, alcanzando hasta el 50% de remisiones al año
  • 45. CONCLUSIONES Cada AM responde al tratamiento de forma individual. La selección del tratamiento dentro de las opciones de primera línea debe adecuar el antidepresivo al tipo y severidad de los síntomas en cada caso, las posibles enfermedades concomitantes, y si es posible, a las preferencias del paciente, sobre todo en relación con aspectos de tolerabilidad.
  • 46. “Saber envejecer es la mayor de las sabidurías y uno de los más difíciles capítulos del gran arte de vivir” (Enrique Federico Amiel). GRACIAS