1. La sepsi severa è una patologia
comune, ad alta mortalità e
rappresenta l’11ª causa di morte in
USA (10% di tutte le morti).
Tale mortalità è molto superiore a
quella stimata per patologie
significative come l’infarto
miocardico acuto (3-9%) e lo
stroke (9%).

2. Durante la Conferenza
Internazionale del 2001, la Society
of Critical Care Medicine (SCCM),
l’American College of Chest
Physicians(ACCP), l’European
Society of Intensive Care Medicine
(ESICM), l’American Thoracic
Society (ATS) e la Surgical
Infection Society (SIS), hanno
sancito le attuali definizioni della
sepsi e delle sindromi ad essa
correlate .

3. INFEZIONE
Processo infiammatorio causato dall’invasione
di microrganismi patogeni in tessuti, fluidi o
cavità corporee normalmente sterili.
SETTICEMIA
Presenza di microrganismi o tossine microbiche
nel sangue. Il termine è generico e non descrive
lo spettro dei microrganismi che potrebbero
essere coinvolti nella etiologia del fenomeno.
BATTERIEMIA
Presenza di batteri nel sangue. La presenza di
virus, funghi, parassiti e altri patogeni nel
sangue viene descritta in maniera analoga (es.
viremia, parassitemia, etc).

4. SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome)
La sindrome di risposta infiammatoria sistemica è
un complesso di segni e sintomi che risulta da
una attivazione sistemica della risposta
immunitaria, senza tener conto della causa. Si
considera in atto una SIRS quando il paziente
presenta uno o più di questi segni clinici:
-Febbre (T. cutanea > 38°C)
-Tachicardia (da valutare oltre il 95° percentile
per frequenza cardiaca per l'età)
-Tachipnea (da valutare oltre il 95° percentile per
frequenza respiratoria per l'età)
-Iperventilazione (PaCO2< 32mmHg)
-Leucocitosi (da valutare oltre il 95° percentile
per numero di leucociti/mm3 per l'età e per
percentuale di neutrofili non segmentati >10%)
Una SIRS può essere causata da condizioni
infettive o no (es. ustioni, traumi
pancreatici,etc).

5. SEPSI: La sepsi è una sindrome
clinica caratterizzata dalla presenza
di uno stato infiammatorio sistemico
da causa infettiva.
SEPSI SEVERA o GRAVE: La
definizione di sepsi severa si
riferisce alla sepsi, complicata da
almeno una delle seguenti
alterazioni:
Disfunzione d’organo;
Ipoperfusione;
Ipotensione.

6. Il protocollo HELICS (Hospital in Europe
Link for Infection Control trough
Surveillance), è un programma finalizzato
a raccogliere notizie utili per valutare la
frequenza e la patogenesi delle infezioni
emergenti in ICU.
Il protocollo HELICS è stato recentemente
introdotto nelle PICU Europee. Il 91% delle
PICU aderenti al protocollo, identificavano
la sepsi grave come la più frequente
infezione nosocomiale, seguita
dall'infezione da cateterismo venoso
(88%), dalle polmoniti (86%) e dalle
infezioni delle vie urinarie (77%).

7. MODS (Multiple Organ Dysfunction
Syndrome)
La MODS è una sindrome definita dalla
presenza in un paziente critico di alterazioni
della funzione di numerosi organi, tale da
rendere impossibile il mantenimento
dell’omeostasi metabolica.
Per diagnosticare la MODS si utilizzano
schemi a punteggio codificati : Marshall
score e SOFA score (Sequential Organ
Dysfunction Assesment).
L'applicazione degli score consente la
valutazione del decorso clinico della MODS
e la previsione del rischio di morte.

8. Multiple Organ Dysfunction (Marshall) score
Punteggio attribuito ai singoli parametri per il Marshall score
Organ System Score
0 1 2 3 4
Respiratory
> 300 226-300 151-225 76-150 < 75
(PO2/FIO2)
Renal
< 1.13 1.14-2.26 2.27-3.96 3.97-5.65 > 5.66
(serum creatinine)
Hepatic
< 1.17 1.18-3.5 3.6-7 7-14 > 14
(serum bilirubin)
Cardiovascular
< 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 > 30.0
(PAR)1
Hematologic
> 120 81-120 51-80 21-50 < 20
(platelet) x 103
Neurological
15 13-14 10-12 7-9 <6
(GCS)
PR: Pressure Adjusted Heart Rate= Heart rate x Central Venose Pressure /mean Blood Pressure

9. Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score
Punteggio attribuito ai singoli parametri per il SOFA score
Organ System Score
0 1 2 3 4
SNC GCS
15 13-14 10-12 6-9 <6
Respiratorio
>400 < 400 < 300 < 200 <100
PaO2/FiO2 (mmHg)
Dopa >5 Dopa >15
Cardiovascolare MABP < Dopamina
Epin.< 0.1 Epin. >0.1
ipotensione 70 mmHg < 5 dosi
Norep.<0.1 Norep. >0.1
Coagulazione
> 150 <150 <100 <50 < 20
piastrine(103/mm)
Fegato
<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0 – 11,9 >12
Bilirubina(mg/dl)
Rene
Creat(mg/dl) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5
Diuresi(ml/h) <500ml/24h <200ml/24h

10. All'ingresso si considera
diagnostica per MODS, una
somma di punteggi superiore o
uguale a 5.
Una somma di punteggi superiore
o uguale a 11 definisce una
situazione di MODS a rischio di
esito fatale.
L'incremento dei punteggi
durante la degenza indica un
rischio di mortalità elevata

11. Lo stato confusionale è frequente nel
paziente con sepsi da Gram-negativi o nel
paziente con danno neurologico
preesistente.
I sintomi dello stato confusionale acuto
sono:
-modificazione improvvisa del livello di
coscienza e sue successive fluttuazioni;
-difficoltà a focalizzare l’attenzione;
-ideazione disorganizzata e incoerente;
-alterato livello di coscienza: letargico,
soporoso, comatoso.
Si pone diagnosi di stato confusionale se si
rilevano insieme i tre i primi sintomi o solo il
quarto.

12. Glasgow Coma Scale
SCORE
-Spontanea 4
-Agli stimoli verbali 3
RISPOSTA OCULARE -Al dolore 2
-Nessuna 1
Punteggio apertura occhi A
-Orientata 5
-Confusa 4
-Parole inappropriate 3
RISPOSTA VERBALE
-Suoni incomprensibili 2
-Nessuna 1
Punteggio risposta verbale B
-Obbedisce al comando 6
-Localizza il dolore 5
-Retrae al dolore 4
RISPOSTA MOTORIA -Flette al dolore 3
-Estende al dolore 2
-Nessuna 1
Punteggio risposta motoria C
Punteggio del GCS: A + B + C
Si considera positivo per la diagnosi un punteggio < di 3.

13. Per una attenta valutazione
neurologica del paziente in coma
(stato di coscienza, riflessi e risposta
motoria) si utilizza comunemente la
Glasgow Coma Scale (GCS) .
Si basa su tre tipi di risposta agli
stimoli (oculare, verbale e motoria) e
si esprime sinteticamente con un
numero che è la somma delle
valutazioni di ogni singola funzione.
Ad ogni tipo di stimolo viene
assegnato un punteggio e la somma
dei tre punteggi costituisce l'indice
GCS; l'indice può andare da 3
(coma profondo) a 15 (paziente
sveglio e cosciente).

14. Pediatric Glasgow Coma Scale
SCORE
-Spontanea 4
-Agli stimoli verbali 3
RISPOSTA
-Al dolore 2
OCULARE
-Nessuna 1
Punteggio apertura occhi A
-Orientata 5
-Parole 4
RISPOSTA -Suoni 3
VERBALE -Grida 2
-Nessuna 1
Punteggio risposta verbale B
-Obbedisce al comando 5
-Localizza il dolore 4
RISPOSTA -Flette al dolore 3
MOTORIA -Estende al dolore 2
-Nessuna 1
Punteggio risposta motoria C
Punteggio del GCS: A + B + C

15. Nei primi 6 mesi:
La risposta verbale usuale è il pianto. Solo pochi
bambini danno risposte verbali in questo
periodo. Lo score verbale normale atteso è 2. La
miglior risposta motoria è la flessione. Lo score
motorio normale atteso è 3.
Da 6 a 12 mesi :
Il bambino normale vocalizza: lo score verbale
normale atteso è 3. Il bambino di solito localizza
il dolore ma non obbedisce ai comandi: score
motorio normale atteso 4.
Da 12 mesi a 2 anni :
Sono attese parole abbastanza riconoscibili: lo
score verbale normale atteso è 4. Il bambino di
solito localizza il dolore ma non obbedisce ai
comandi: lo score motorio normale atteso è 4.

16. Da 2 anni a 5 anni :
Sono attese parole riconoscibili: lo
score verbale normale atteso è 4. Il
bambino di solito obbedisce ai
comandi: lo score motorio normale
atteso è 5.
Dopo 5 anni :
L'orientamento è definito come
consapevolezza di essere in
ospedale: lo score verbale normale
atteso è 5.

17. Per valutare l'instaurarsi e/o
l'aggravamento di una MODS in
corso di sepsi in una PICU
(Pediatric Intensive Care Unit),
sono state elaborate diverse
varianti dei protocolli MARSHALL
e SOFA.
I più adoperati attualmente sono i
protocolli PELOD, PRISM e PIM2.

18. SHOCK SETTICO
Lo shock settico è uno stato di insufficienza
circolatoria acuta, determinata da una
persistente ipotensione arteriosa
attribuibile allo stato settico.
L’ipotensione è valutabile per una PAS< al
5° percentile per l'età e/o una MAP<
60mmHg e/o da una riduzione della
PAS>40 mmHg rispetto a quella basale
nonostante un adeguato apporto di liquidi.
E’ considerato la complicanza che precede
l'esito nei pazienti affetti da sepsi e/o dalle
sue complicanze

19. Lo shock settico si caratterizza per una
portata cardiaca normale o elevata e per
ridotte resistenze periferiche (al contrario
di quanto accade nello shock cardiogeno,
in quello ostruttivo extracardiaco e in
quello ipovolemico).
La portata cardiaca rimane normale o si
eleva, nonostante una riduzione della
frazione di eiezione ventricolare, in
conseguenza della tachicardia e per la
riduzione delle resistenze periferiche.
Alla possibile refrattarietà dell’ipotensione
contribuisce l’acidosi lattica che risulta
particolarmente grave nei pazienti in cui
si instaura una insufficienza multiorgano.

20. Un l’insulto polmonare acuto (ALI),
complica il decorso clinico di molti
pazienti con sepsi grave o con shock
settico (fino all’80%) e in circa la metà dei
casi, tende a risolversi entro dieci giorni
dall’esordio, mentre, nell'altra metà dei
casi progredisce a sindrome da distress
respiratorio (RDS).
L’RDS ha una durata più protratta e
comporta una mortalità elevata (30-70%).
Se il paziente sopravvive, la sindrome
spesso esita in fibrosi polmonare.

21. I bambini con sepsi severa, possono
presentare shock con bassa gittata
cardiaca e alte resistenze vascolari
periferiche, alta gittata cardiaca e basse
resistenze periferiche o bassa gittata
cardiaca e basse resistenze periferiche.
In caso di shock refrattario ai fluidi, a
seconda della situazione che si verifica,
devono essere iniziati gli inotropi oppure
devono essere associati a vasocostrittori
o a vasodilatatori.

22. Un’insufficienza renale acuta (IRA) si
osserva nel 50% dei casi di sepsi grave e
di shock settico ed è determinata
dall’ipovolemia e dall’ipotensione.
Una necrosi tubulare acuta e una nefrite
interstiziale possono anche essere
aggravate da trattamenti antibiotici.
L’emodialisi intermittente e la
emodiafiltrazione veno-venosa continue
sono considerate equivalenti.
L’emofiltrazione continua potrebbe
essere clinicamente utile nel bambino
con grave oliguria/anuria o sovraccarico
di fluidi

23. Identificazione di tipologia
aziendale di ricovero per il
bambino settico in ragione della
gravità mediante PELOD score e
valutazione di interventi
migliorativi all'assistenza
mediante costituzione di team
specialistici

24. Protocollo per il triage di bambini con sospetto diagnostico di Sepsi
ROSSO PELOD score : 8 – 11 Priorità alta
GIALLO PELOD score : > 7 Priorità intermedia
VERDE PELOD score: < 2 Coinvolgimento degli organi non importante
Modificato da :Michael D. Christian et al.;

25. Tipologia aziendale 1
Ospedale con Divisione di: Pediatria - Malattie Infettive -
Rianimazione Pediatrica:
-Azienda Ospedaliera Universitaria “ Policlinico Federico II
-Azienda Autonoma di Rilievo Nazionale ad Alta
Specializzazione “Santobono-Pausillipon”;
-Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “Antonio
Cardarelli”.
Identifica strutture con dipartimento di emergenza e
accettazione per pazienti settici, per cui prevede l’assistenza ai
pazienti afferenti al PS e ai pazienti già ricoverati per altre
patologie di cui la sepsi è complicanza.
A questa tipologia potranno essere indirizzati codici gialli e rossi.
In questa situazione la costituzione del team prevede la
collaborazione tra i medici già operanti nelle tre diverse divisioni
per la definizione di protocolli che rendano omogenei i modi e i
tempi dell’assistenza ai pazienti settici.
Il team si comporrà di medici (pediatra generale, neurologo,
nefrologo, chirurgo, rianimatore pediatrico), infermieri pediatrici
e di rianimazione.

26. Tipologia aziendale 2
Ospedale con Divisione di : Pediatria - Malattie
Infettive - Rianimazione (non pediatrica):
-Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico
Seconda Università degli studi di Napoli”.
Identifica strutture con divisione pediatrica e di
malattie infettive, ma carenti di pronto soccorso
infeziologico e rianimazione pediatrica.
A questa tipologia potrebbero avere accesso i
pazienti con diagnosi di sepsi (codici verdi) che
complica altre patologie.
In questa situazione si richiederà l’intervento
del solo rianimatore pediatra; la possibilità di
accesso ai codici gialli e rossi sarà condizionata
all'attrezzatura di almeno un posto di
rianimazione pediatrica.

27. Tipologia aziendale 3
Ospedale con Divisione di Malattie infettive e
Rianimazione (non pediatrica)
-Azienda Ospedaliera ad Alta Specializzazione per
Malattie infettive “D. Cotugno”
Identifica strutture specializzate per malattie infettive che
dispongono di dipartimento di emergenza e accettazione
per pazienti settici, per cui prevede l’assistenza ai bambini
settici afferenti dal PS.
A questa tipologia ospedaliera, che manca sia di divisione
di pediatria che di rianimazione pediatrica , vengono
attualmente indirizzati codici verdi, gialli e rossi, ma
potrebbe recepire -attivando il team specialiatico -solo
codici verdi e gialli.
In questo caso il team sarà composto da medici (pediatra
generale, neurologo, nefrologo, chirurgo, rianimatore
pediatrico), infermieri pediatrici e di rianimazione.
In questa tipologia di ospedale, sarà anche necessario
istituire una divisione di ricovero isolato per pazienti
pediatrici, dove i bambini potessero essere trattati, se non
singolarmente, almeno separatamente dall’adulto;
l'accesso ai codici rossi potrebbe essere condizionato
all'attrezzatura di almeno un posto di rianimazione
pediatrica.

28. Tipologia aziendale 4
Ospedale con Divisione di : Pediatria - Rianimazione (non
pediatrica):
-ASL NA 1: Presidi Ospedalieri “S.Paolo” - “S.S.
Annunziata”;
-ASL NA 2: Presidio Ospedaliero“Anna Rizzoli” Ischia;
-ASL NA 4: Presidi Ospedalieri “S.Maria della Pietà”Nola -
“Apicella”Pollena;
-ASL NA 5: Presidio Ospedaliero“Agostino Maresca” Torre
del Greco.
Identifica ospedali con divisione pediatrica, ma carenti di
divisione di malattie infettive e di rianimazione pediatrica.
A questi ospedali non hanno accesso i pazienti con
diagnosi primitiva di sepsi. Saranno quindi trattati solo
bambini in cui la sepsi complica il decorso di altra
patologia in attesa di trasferimento ad altra struttura di
competenza.
Il team sarà composto da medici ((infettivologo,
rianimatore pediatrico), infermieri pediatrici e di
rianimazione.