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ARTERIOSA
POLSO RADIALE     NORMALE          NORMALE O       ABBASTANZA DEBOLE
                                   APPENA DEBOLE
FREQUENZA         NORMALE          AUMENTATA       AUMENTATA
CARDIACA
TURGORE           NORMALE          DIMINUITO       DIMINUITO
CUTANEO
FONTANELLE        NORMALE          DEPRESSE        DEPRESSE
MUCOSE            APPENA SECCHE    SECCHE          SECCHE
GLOBI OCULARI     NORMALI          INCAVATI        MOLTO INCAVATI
ESTREMITA’        CALDE,NORMALE    RITARDATO       FREDDE MAREZZATE
                  RIEMPIMENTO      RIEMPIMENTO
                  CAPILLARE        CAPILLARE
STATO MENTALE     NORMALE          NORMALE O       DA NORMALE A
                                   APATICO         LETARGICO COMATOSO
VOLUME URINARIO   POCO DIMINUITO   <1 ml/Kg/h      <<1 ml/Kg/h
SENSAZIONE DI     POCA             MEDIA           MOLTA - SONNOLENTO
SETE                                               PER INDICARE DI AVERE
                                                   SETE
LIQUIDI DA SOMMINISTRARE NELLE 24 ORE
      = FABBISOGNO +1/2 PERDITE
• Fabbisogno idrico : 100ml/100 Kcal
• Fabbisogno calorico:
• Fino a 10 Kg di peso   100 Kcal/Kg
• 11-20 Kg di peso   1000 Kcal+50kcal/kg oltre i 10 Kg
• Oltre i 20 Kg      1500 Kcal+20kcal/kg oltre i 20Kg
• Fabbisogno di elettroliti:
• Na+ 2,6 mEq/100 Kcal
• K+ 2,5 mEq/100 Kcal
• Cl- 2,6 mEq/Kcal
Acqua totale corporea
L’acqua rappresenta il principale costituente dell’organismo, sia in
termini di volume che di peso.
Rappresenta il 60% del peso corporeo nell’uomo
E’ distribuita principalmente nel tessuto non adiposo e costituisce
circa il 72% della massa magra
E’ distribuita in due compartimenti principali, intra-           ed
extracellulare (rispettivamente 40% e 20% del peso corporeo)
L’extracellulare è suddiviso in due compartimenti: plasmatico (1/3)
e interstiziale (2/3)

                 H2O              H2O
            intracellulare   extracellulare


                 H2O totale corporea
Nonostante si possano verificare importanti variazioni,
l’acqua totale corporea rimane stabile nel corso della
giornata se è disponibile una quantità di fluidi
adeguata a bilanciare l’acqua persa attraverso la
perspiratio insensibilis, la diuresi, il respiro.
Questo bilancio strettamente controllato viene
ottenuto attraverso l’interazione di vari componenti,
quali l’ingestione di fluidi sotto forma di introduzione
diretta di acqua, l’introduzione di cibo, l’acqua
prodotta dal metabolismo, ed i meccanismi fisiologici
che regolano la perdita di fluidi
Terapia Reidratante
Meccanismi di controllo del
      bilancio esterno dei fluidi
• Introduzione di H2O: Meccanismo della
  sete
• Conservazione renale dell’H2O
 (meccanismi di concentrazione delle urine)
      - gradiente osmotico-midollare
      - ADH
L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione,
   indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni
   1 L di soluzione                       1 L di soluzione




   6 mOsm/L                                6 mOsm/L

     70 g/L                                   7 g/L
• Il numero di particelle in soluzione (per
  litro di soluzione) determina l’ osmolarità
  della soluzione e si esprime in mOsm/L

• Si definisce osmolarità di una soluzione la
  pressione osmotica indotta da 1 mEq di
  soluto per Kg di solvente
Osmolarità plasmatica
Elettroliti           Non elettroliti
• Sodio 140 mmol/L    • Azotemia 5 mmol/L
• Potassio 4 mmol/L   • Glicemia 5 mmol/L
• Cloro 104 mmol/L
• Bicarb. 24 mmol/L
• Magnesio 1 mmol/L
• Calcio 2.5 mmol/L
                           v.n. 290 mmol/L
                              o mOsm/L
OSMOLARITA’ PLASMATICA
          CALCOLATA


• 2 sodiemia + glicemia + azotemia
•                 20         3
• I termini al denominatore convertono la
  concentrazione di glucosio e azoto ureico da mg/dl
  a mmol/l
Acqua totale corporea: l’osmolarità è uguale
  in tutti i compartimenti idrici corporei




           H2O               H2O
      intracellulare    extracellulare


    290 mOsm/L         290 mOsm/L


            H2O totale corporea
Tonicità o osmolarità efficace
• L’osmolarità è data dal numero di
  particelle   disciolte  in    soluzione,
  indipendentemente dalla carica elettrica
  e dalle dimensioni.

• La tonicità corrisponde all’osmolarità
  efficace, cioè al numero di particelle che
  sono in grado di determinare spostamento
  di acqua tra i due lati di una membrana
  semipermeabile
Scambio di fluidi tra intra- ed extracellulare
  La distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra ed extracellulare
avviene in base a gradienti osmotici (differenze di tonicità o di osmolarità
         efficace) , rispettando alcuni principi di ordine generale
Tonicità e Ipo-ipersodiemia
• In condizioni normali l’osmolarità è uguale in tutti i
  compartimenti idrici (infatti eventuali gradienti vengono
  annullati da movimenti di acqua)
• Quindi, il rapporto tra numero di particelle e contenuto di
  acqua è costante
• Nel comparto extracellulare l’osmole più importante è il sodio
  (osmolarità efficace = contenuto di sodio/VEC)
• Nel comparto intracellulare l’osmole più importante è il
  potassio (osmolarità efficace = contenuto di potassio/VIC)
• Ne deriva che variazioni della sodiemia influenzeranno la
  distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra-extracellulare
  e che alterazioni del bilancio dei fluidi determineranno
  alterazioni dei livelli di sodiemia
IPERSODIEMIA

   Sodio > 150 mEq/L
(range normalità 136-144)
Terapia Reidratante
Cause di ipersodiemia
Inappropriate water intake               Increased water losses
- Insufficient water intake                - With Na+ losses
   No water available: lost at sea/on         osmotic diuresis (glucose, urea etc.)
    land                                      sweating
- Inability to signal thirst to others        diarrhea
                                              emesis
   Infants                                    lactulose
   Intubated patients                         sorbitol
   Expressive dysphasia                    - Without Na+ losses
   Confusional states                         insensible losses
   Coma                                       exercise in adverse climatic conditions
- Unable to retain ingested water             fever
   Vomiting                                   hyperventilation (high altitude)
   Severe diarrhoea                           diabetes insipidus (central or nephrog.)


                                         Excess solute intake
                                          accidental
                                          deliberate: hypertonic NaCl
                                          iatrogenic: hypertonic NaHCO3
Terapia Reidratante
Terapia Reidratante
Terapia Reidratante
Meccanismi di compenso all’ipersodiemia
Una volta generata, l’ipersodiemia verrà
mantenuta se sono presenti una o più delle
seguenti condizioni:
- Alterazione del senso della sete
- Indisponibilità di acqua o fluidi ipotonici
- Secrezione di ADH inappropriatamente
ridotta o assente
- Risposta patologica del rene all’ADH
- Riduzione o assenza dell’ipertonicità
della midollare
• Iperosmolarità ed ipersodiemia determinano-
  soprattutto nelle cellule cerebrali- disidratazione ed
  accumulo intracellulare di sostamze osmoticamente
  attive (alanina, glutamina, ac.aspartico) che
  controbilanciano la fuoriuscita di acqua.

• L’accumulo di tali sostanze in corso di reidratazione
  veloce può causare edema cerebrale.

• E’ mandatorio corregere la natriemia lentamente,
  detrminando un decremento di non più di 10
  mEq/die. Il volume infuso non deve perciò superare
  i 150 ml/Kg/die (NaCl 0,9% 10-15 ml/Kg/die)
Conseguenze
delle variazioni
della    sodiemia
sul    SNC     (
alterazioni    del
volume       delle
cellule cerebrali
      alterazioni
funzionali       e
organiche)
IPOSODIEMIA

  Sodio < 130 mmol/L
(range normalità 136-144)
Meccanismi
patogenetici
dell’iposodie
mia
• Iponatremia isotonica (280-285 mOsm/l):
• pseudoiponatremia da iperlipidemia,         iperprotidemia    o
  iperinfusioni isotoniche.

• Iponatremia ipertonica (>285 mOsm/l):
• Iperglicemia o infusioni ipertoniche

• Iponatremia ipotonica(<280 mOsm/l):
• -da perdita di Na+ extrarenale ipovolemica (vomito, diarrea,
  ustioni)
• -da perdita di Na+ renale (nefropatie, diuretici,
  ipoaldosteronismo primitivo o pseudoipoaldosteronismo)
• -da aumento dei liquidi extracellulari (insufficienza cardiaca o
  epatica o sindrome nefrosica)
• -forma isovolemica da inappropriata secrezione di ADH
  (SIADH)
La secrezione inappropriata di ADH (ADH
normale o elevato nonostante l’ipo-osmolarità)
è una causa di mantenimento dell’iposodiemia
Numerosi farmaci
possono causare
SIADH con
meccanismi
diretti o indiretti
Deficit di Na+=(135-Natremia)x 0,6 x Kg
• Forme asintomatiche: aggiungere la quota di Na+
  deficitario al fabbisogno di mantenimento nelle 24
  ore

• Forme sintomatiche:
• 5 mEq x 0,6 x Kg (3/4 NaCl + ¼ NaHCO3) velocità di
  infusione 1 ml/min.

•   Forme con shock:
•   -plasma 10-20 ml/kg in 40’
•   -in caso di alcalosi:NaCl 0,9% V.I.20 ml/Kg
•   -in caso di acidosi :NaCl 0,9% 750ml+ glucosata 5%
    250 ml+ sol n.9 25 ml V.I.20 ml/Kg (max 90 ml/kg)
IPOKALIEMIA
•               Potassiemia< 3 mEq/l

• Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l

•   Sintomi:
•   -debolezza muscolare ed iporeflessia
•   -ileo paralitico
•   -anomalie della conduzione e del ritmo cardiaco
•   -appiattimeento delle onde T; comparsa delle onde
    U; depressione del tratto ST
Deficit di K+=(4,5-Kaliemia) x 0,6 x Kg

• Somministrare K+ fino ad un massimo
  di 4-5 mEq/Kg/die
• Non superare mai la velocità di
  infusione di 1mEq/Kg/ora
• Non superare mai la concentrazione di
  40 mEq/l
• Non somministrare mai K+ in bolo
  endovenoso
IPERKALIEMIA
•       Potassiemia > 6 mEq/l

• Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l

• Sintomi:
• - gravi anomalie della conduzione e del ritmo
  cardiaco
• -onde T a tenda; depressione del tratto ST;
  allungamento del PR; aumento ampiezza del
  QRS
Cause di iperkaliemia
•   -aumentato apporto esogeno
•   -ridotta escrezione
•   -alterata distribuzione:
•   acidosi metabolica acuta
•   beta bloccanti
•   digitale
• Terapia dell’iperkaliemia

• -Kayexilate 1gr/kg/die per os in due
  somministrazioni oppure l’intera dose per
  via rettale in 200 ml di acqua
• -NaHCO3 1-2 mEq/Kg e.v. in 10 min.
• -Glucosata al 10%: 0,5 gr glucosio/Kg +
  insulina 0,3 U/gr. Glucosio con velocità di
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  • 1. GASTROENTERITE INDICAZIONI AL RICOVERO  DISIDRATAZIONE MEDIO GRAVE  INTOLLERANZA ALLA REIDRATAZIONE ORALE  COMPROMISSIONE SENSORIO (RIFIUTO VOMITO ASSUNZIONE INSUFFICIENTE  SEGNI PREMONITORI DELLO SHOCK  PEGGIORAMENTO DELLA DIARREA E DELLA DISIDRATAZIONE  INCAPACITA DELLA FAMIGLIA A GESTIRE IL PROBLEMA  DIARREA EMORRAGICA O VOMITO INCOERCIBILE  SEGNI E SINTOMI DI PROBLEMATICA CHIRURGICA  PAZIENTE CON IMMUNODEFICIENZA
  • 2. PERDITA IDRICA MODESTA 3-5% MEDIA 6-9% SEVERA >10% PRESSIONE NORMALE NORMALE NORMALE O RIDOTTA ARTERIOSA POLSO RADIALE NORMALE NORMALE O ABBASTANZA DEBOLE APPENA DEBOLE FREQUENZA NORMALE AUMENTATA AUMENTATA CARDIACA TURGORE NORMALE DIMINUITO DIMINUITO CUTANEO FONTANELLE NORMALE DEPRESSE DEPRESSE MUCOSE APPENA SECCHE SECCHE SECCHE GLOBI OCULARI NORMALI INCAVATI MOLTO INCAVATI ESTREMITA’ CALDE,NORMALE RITARDATO FREDDE MAREZZATE RIEMPIMENTO RIEMPIMENTO CAPILLARE CAPILLARE STATO MENTALE NORMALE NORMALE O DA NORMALE A APATICO LETARGICO COMATOSO VOLUME URINARIO POCO DIMINUITO <1 ml/Kg/h <<1 ml/Kg/h SENSAZIONE DI POCA MEDIA MOLTA - SONNOLENTO SETE PER INDICARE DI AVERE SETE
  • 3. LIQUIDI DA SOMMINISTRARE NELLE 24 ORE = FABBISOGNO +1/2 PERDITE • Fabbisogno idrico : 100ml/100 Kcal • Fabbisogno calorico: • Fino a 10 Kg di peso 100 Kcal/Kg • 11-20 Kg di peso 1000 Kcal+50kcal/kg oltre i 10 Kg • Oltre i 20 Kg 1500 Kcal+20kcal/kg oltre i 20Kg • Fabbisogno di elettroliti: • Na+ 2,6 mEq/100 Kcal • K+ 2,5 mEq/100 Kcal • Cl- 2,6 mEq/Kcal
  • 4. Acqua totale corporea L’acqua rappresenta il principale costituente dell’organismo, sia in termini di volume che di peso. Rappresenta il 60% del peso corporeo nell’uomo E’ distribuita principalmente nel tessuto non adiposo e costituisce circa il 72% della massa magra E’ distribuita in due compartimenti principali, intra- ed extracellulare (rispettivamente 40% e 20% del peso corporeo) L’extracellulare è suddiviso in due compartimenti: plasmatico (1/3) e interstiziale (2/3) H2O H2O intracellulare extracellulare H2O totale corporea
  • 5. Nonostante si possano verificare importanti variazioni, l’acqua totale corporea rimane stabile nel corso della giornata se è disponibile una quantità di fluidi adeguata a bilanciare l’acqua persa attraverso la perspiratio insensibilis, la diuresi, il respiro. Questo bilancio strettamente controllato viene ottenuto attraverso l’interazione di vari componenti, quali l’ingestione di fluidi sotto forma di introduzione diretta di acqua, l’introduzione di cibo, l’acqua prodotta dal metabolismo, ed i meccanismi fisiologici che regolano la perdita di fluidi
  • 7. Meccanismi di controllo del bilancio esterno dei fluidi • Introduzione di H2O: Meccanismo della sete • Conservazione renale dell’H2O (meccanismi di concentrazione delle urine) - gradiente osmotico-midollare - ADH
  • 8. L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni 1 L di soluzione 1 L di soluzione 6 mOsm/L 6 mOsm/L 70 g/L 7 g/L
  • 9. • Il numero di particelle in soluzione (per litro di soluzione) determina l’ osmolarità della soluzione e si esprime in mOsm/L • Si definisce osmolarità di una soluzione la pressione osmotica indotta da 1 mEq di soluto per Kg di solvente
  • 10. Osmolarità plasmatica Elettroliti Non elettroliti • Sodio 140 mmol/L • Azotemia 5 mmol/L • Potassio 4 mmol/L • Glicemia 5 mmol/L • Cloro 104 mmol/L • Bicarb. 24 mmol/L • Magnesio 1 mmol/L • Calcio 2.5 mmol/L v.n. 290 mmol/L o mOsm/L
  • 11. OSMOLARITA’ PLASMATICA CALCOLATA • 2 sodiemia + glicemia + azotemia • 20 3 • I termini al denominatore convertono la concentrazione di glucosio e azoto ureico da mg/dl a mmol/l
  • 12. Acqua totale corporea: l’osmolarità è uguale in tutti i compartimenti idrici corporei H2O H2O intracellulare extracellulare 290 mOsm/L 290 mOsm/L H2O totale corporea
  • 13. Tonicità o osmolarità efficace • L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni. • La tonicità corrisponde all’osmolarità efficace, cioè al numero di particelle che sono in grado di determinare spostamento di acqua tra i due lati di una membrana semipermeabile
  • 14. Scambio di fluidi tra intra- ed extracellulare La distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra ed extracellulare avviene in base a gradienti osmotici (differenze di tonicità o di osmolarità efficace) , rispettando alcuni principi di ordine generale
  • 15. Tonicità e Ipo-ipersodiemia • In condizioni normali l’osmolarità è uguale in tutti i compartimenti idrici (infatti eventuali gradienti vengono annullati da movimenti di acqua) • Quindi, il rapporto tra numero di particelle e contenuto di acqua è costante • Nel comparto extracellulare l’osmole più importante è il sodio (osmolarità efficace = contenuto di sodio/VEC) • Nel comparto intracellulare l’osmole più importante è il potassio (osmolarità efficace = contenuto di potassio/VIC) • Ne deriva che variazioni della sodiemia influenzeranno la distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra-extracellulare e che alterazioni del bilancio dei fluidi determineranno alterazioni dei livelli di sodiemia
  • 16. IPERSODIEMIA Sodio > 150 mEq/L (range normalità 136-144)
  • 18. Cause di ipersodiemia Inappropriate water intake Increased water losses - Insufficient water intake - With Na+ losses No water available: lost at sea/on osmotic diuresis (glucose, urea etc.) land sweating - Inability to signal thirst to others diarrhea emesis Infants lactulose Intubated patients sorbitol Expressive dysphasia - Without Na+ losses Confusional states insensible losses Coma exercise in adverse climatic conditions - Unable to retain ingested water fever Vomiting hyperventilation (high altitude) Severe diarrhoea diabetes insipidus (central or nephrog.) Excess solute intake accidental deliberate: hypertonic NaCl iatrogenic: hypertonic NaHCO3
  • 22. Meccanismi di compenso all’ipersodiemia
  • 23. Una volta generata, l’ipersodiemia verrà mantenuta se sono presenti una o più delle seguenti condizioni: - Alterazione del senso della sete - Indisponibilità di acqua o fluidi ipotonici - Secrezione di ADH inappropriatamente ridotta o assente - Risposta patologica del rene all’ADH - Riduzione o assenza dell’ipertonicità della midollare
  • 24. • Iperosmolarità ed ipersodiemia determinano- soprattutto nelle cellule cerebrali- disidratazione ed accumulo intracellulare di sostamze osmoticamente attive (alanina, glutamina, ac.aspartico) che controbilanciano la fuoriuscita di acqua. • L’accumulo di tali sostanze in corso di reidratazione veloce può causare edema cerebrale. • E’ mandatorio corregere la natriemia lentamente, detrminando un decremento di non più di 10 mEq/die. Il volume infuso non deve perciò superare i 150 ml/Kg/die (NaCl 0,9% 10-15 ml/Kg/die)
  • 25. Conseguenze delle variazioni della sodiemia sul SNC ( alterazioni del volume delle cellule cerebrali  alterazioni funzionali e organiche)
  • 26. IPOSODIEMIA Sodio < 130 mmol/L (range normalità 136-144)
  • 28. • Iponatremia isotonica (280-285 mOsm/l): • pseudoiponatremia da iperlipidemia, iperprotidemia o iperinfusioni isotoniche. • Iponatremia ipertonica (>285 mOsm/l): • Iperglicemia o infusioni ipertoniche • Iponatremia ipotonica(<280 mOsm/l): • -da perdita di Na+ extrarenale ipovolemica (vomito, diarrea, ustioni) • -da perdita di Na+ renale (nefropatie, diuretici, ipoaldosteronismo primitivo o pseudoipoaldosteronismo) • -da aumento dei liquidi extracellulari (insufficienza cardiaca o epatica o sindrome nefrosica) • -forma isovolemica da inappropriata secrezione di ADH (SIADH)
  • 29. La secrezione inappropriata di ADH (ADH normale o elevato nonostante l’ipo-osmolarità) è una causa di mantenimento dell’iposodiemia
  • 30. Numerosi farmaci possono causare SIADH con meccanismi diretti o indiretti
  • 31. Deficit di Na+=(135-Natremia)x 0,6 x Kg • Forme asintomatiche: aggiungere la quota di Na+ deficitario al fabbisogno di mantenimento nelle 24 ore • Forme sintomatiche: • 5 mEq x 0,6 x Kg (3/4 NaCl + ¼ NaHCO3) velocità di infusione 1 ml/min. • Forme con shock: • -plasma 10-20 ml/kg in 40’ • -in caso di alcalosi:NaCl 0,9% V.I.20 ml/Kg • -in caso di acidosi :NaCl 0,9% 750ml+ glucosata 5% 250 ml+ sol n.9 25 ml V.I.20 ml/Kg (max 90 ml/kg)
  • 32. IPOKALIEMIA • Potassiemia< 3 mEq/l • Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l • Sintomi: • -debolezza muscolare ed iporeflessia • -ileo paralitico • -anomalie della conduzione e del ritmo cardiaco • -appiattimeento delle onde T; comparsa delle onde U; depressione del tratto ST
  • 33. Deficit di K+=(4,5-Kaliemia) x 0,6 x Kg • Somministrare K+ fino ad un massimo di 4-5 mEq/Kg/die • Non superare mai la velocità di infusione di 1mEq/Kg/ora • Non superare mai la concentrazione di 40 mEq/l • Non somministrare mai K+ in bolo endovenoso
  • 34. IPERKALIEMIA • Potassiemia > 6 mEq/l • Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l • Sintomi: • - gravi anomalie della conduzione e del ritmo cardiaco • -onde T a tenda; depressione del tratto ST; allungamento del PR; aumento ampiezza del QRS
  • 35. Cause di iperkaliemia • -aumentato apporto esogeno • -ridotta escrezione • -alterata distribuzione: • acidosi metabolica acuta • beta bloccanti • digitale
  • 36. • Terapia dell’iperkaliemia • -Kayexilate 1gr/kg/die per os in due somministrazioni oppure l’intera dose per via rettale in 200 ml di acqua • -NaHCO3 1-2 mEq/Kg e.v. in 10 min. • -Glucosata al 10%: 0,5 gr glucosio/Kg + insulina 0,3 U/gr. Glucosio con velocità di infusione di 0,1 U /Kg/ora • -Ca gluconato 10% 0,2-0,5 ml/kg in 10’ • -dialisi