1. GASTROENTERITE
INDICAZIONI AL RICOVERO
DISIDRATAZIONE MEDIO GRAVE INTOLLERANZA ALLA
REIDRATAZIONE ORALE
COMPROMISSIONE SENSORIO (RIFIUTO VOMITO ASSUNZIONE
INSUFFICIENTE
SEGNI PREMONITORI DELLO
SHOCK PEGGIORAMENTO DELLA DIARREA
E DELLA DISIDRATAZIONE
INCAPACITA DELLA FAMIGLIA A
GESTIRE IL PROBLEMA DIARREA EMORRAGICA O VOMITO
INCOERCIBILE
SEGNI E SINTOMI DI
PROBLEMATICA CHIRURGICA PAZIENTE CON IMMUNODEFICIENZA
2. PERDITA IDRICA MODESTA 3-5% MEDIA 6-9% SEVERA >10%
PRESSIONE NORMALE NORMALE NORMALE O RIDOTTA
ARTERIOSA
POLSO RADIALE NORMALE NORMALE O ABBASTANZA DEBOLE
APPENA DEBOLE
FREQUENZA NORMALE AUMENTATA AUMENTATA
CARDIACA
TURGORE NORMALE DIMINUITO DIMINUITO
CUTANEO
FONTANELLE NORMALE DEPRESSE DEPRESSE
MUCOSE APPENA SECCHE SECCHE SECCHE
GLOBI OCULARI NORMALI INCAVATI MOLTO INCAVATI
ESTREMITA’ CALDE,NORMALE RITARDATO FREDDE MAREZZATE
RIEMPIMENTO RIEMPIMENTO
CAPILLARE CAPILLARE
STATO MENTALE NORMALE NORMALE O DA NORMALE A
APATICO LETARGICO COMATOSO
VOLUME URINARIO POCO DIMINUITO <1 ml/Kg/h <<1 ml/Kg/h
SENSAZIONE DI POCA MEDIA MOLTA - SONNOLENTO
SETE PER INDICARE DI AVERE
SETE
3. LIQUIDI DA SOMMINISTRARE NELLE 24 ORE
= FABBISOGNO +1/2 PERDITE
• Fabbisogno idrico : 100ml/100 Kcal
• Fabbisogno calorico:
• Fino a 10 Kg di peso 100 Kcal/Kg
• 11-20 Kg di peso 1000 Kcal+50kcal/kg oltre i 10 Kg
• Oltre i 20 Kg 1500 Kcal+20kcal/kg oltre i 20Kg
• Fabbisogno di elettroliti:
• Na+ 2,6 mEq/100 Kcal
• K+ 2,5 mEq/100 Kcal
• Cl- 2,6 mEq/Kcal
4. Acqua totale corporea
L’acqua rappresenta il principale costituente dell’organismo, sia in
termini di volume che di peso.
Rappresenta il 60% del peso corporeo nell’uomo
E’ distribuita principalmente nel tessuto non adiposo e costituisce
circa il 72% della massa magra
E’ distribuita in due compartimenti principali, intra- ed
extracellulare (rispettivamente 40% e 20% del peso corporeo)
L’extracellulare è suddiviso in due compartimenti: plasmatico (1/3)
e interstiziale (2/3)
H2O H2O
intracellulare extracellulare
H2O totale corporea
5. Nonostante si possano verificare importanti variazioni,
l’acqua totale corporea rimane stabile nel corso della
giornata se è disponibile una quantità di fluidi
adeguata a bilanciare l’acqua persa attraverso la
perspiratio insensibilis, la diuresi, il respiro.
Questo bilancio strettamente controllato viene
ottenuto attraverso l’interazione di vari componenti,
quali l’ingestione di fluidi sotto forma di introduzione
diretta di acqua, l’introduzione di cibo, l’acqua
prodotta dal metabolismo, ed i meccanismi fisiologici
che regolano la perdita di fluidi
7. Meccanismi di controllo del
bilancio esterno dei fluidi
• Introduzione di H2O: Meccanismo della
sete
• Conservazione renale dell’H2O
(meccanismi di concentrazione delle urine)
- gradiente osmotico-midollare
- ADH
8. L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione,
indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni
1 L di soluzione 1 L di soluzione
6 mOsm/L 6 mOsm/L
70 g/L 7 g/L
9. • Il numero di particelle in soluzione (per
litro di soluzione) determina l’ osmolarità
della soluzione e si esprime in mOsm/L
• Si definisce osmolarità di una soluzione la
pressione osmotica indotta da 1 mEq di
soluto per Kg di solvente
11. OSMOLARITA’ PLASMATICA
CALCOLATA
• 2 sodiemia + glicemia + azotemia
• 20 3
• I termini al denominatore convertono la
concentrazione di glucosio e azoto ureico da mg/dl
a mmol/l
12. Acqua totale corporea: l’osmolarità è uguale
in tutti i compartimenti idrici corporei
H2O H2O
intracellulare extracellulare
290 mOsm/L 290 mOsm/L
H2O totale corporea
13. Tonicità o osmolarità efficace
• L’osmolarità è data dal numero di
particelle disciolte in soluzione,
indipendentemente dalla carica elettrica
e dalle dimensioni.
• La tonicità corrisponde all’osmolarità
efficace, cioè al numero di particelle che
sono in grado di determinare spostamento
di acqua tra i due lati di una membrana
semipermeabile
14. Scambio di fluidi tra intra- ed extracellulare
La distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra ed extracellulare
avviene in base a gradienti osmotici (differenze di tonicità o di osmolarità
efficace) , rispettando alcuni principi di ordine generale
15. Tonicità e Ipo-ipersodiemia
• In condizioni normali l’osmolarità è uguale in tutti i
compartimenti idrici (infatti eventuali gradienti vengono
annullati da movimenti di acqua)
• Quindi, il rapporto tra numero di particelle e contenuto di
acqua è costante
• Nel comparto extracellulare l’osmole più importante è il sodio
(osmolarità efficace = contenuto di sodio/VEC)
• Nel comparto intracellulare l’osmole più importante è il
potassio (osmolarità efficace = contenuto di potassio/VIC)
• Ne deriva che variazioni della sodiemia influenzeranno la
distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra-extracellulare
e che alterazioni del bilancio dei fluidi determineranno
alterazioni dei livelli di sodiemia
18. Cause di ipersodiemia
Inappropriate water intake Increased water losses
- Insufficient water intake - With Na+ losses
No water available: lost at sea/on osmotic diuresis (glucose, urea etc.)
land sweating
- Inability to signal thirst to others diarrhea
emesis
Infants lactulose
Intubated patients sorbitol
Expressive dysphasia - Without Na+ losses
Confusional states insensible losses
Coma exercise in adverse climatic conditions
- Unable to retain ingested water fever
Vomiting hyperventilation (high altitude)
Severe diarrhoea diabetes insipidus (central or nephrog.)
Excess solute intake
accidental
deliberate: hypertonic NaCl
iatrogenic: hypertonic NaHCO3
23. Una volta generata, l’ipersodiemia verrà
mantenuta se sono presenti una o più delle
seguenti condizioni:
- Alterazione del senso della sete
- Indisponibilità di acqua o fluidi ipotonici
- Secrezione di ADH inappropriatamente
ridotta o assente
- Risposta patologica del rene all’ADH
- Riduzione o assenza dell’ipertonicità
della midollare
24. • Iperosmolarità ed ipersodiemia determinano-
soprattutto nelle cellule cerebrali- disidratazione ed
accumulo intracellulare di sostamze osmoticamente
attive (alanina, glutamina, ac.aspartico) che
controbilanciano la fuoriuscita di acqua.
• L’accumulo di tali sostanze in corso di reidratazione
veloce può causare edema cerebrale.
• E’ mandatorio corregere la natriemia lentamente,
detrminando un decremento di non più di 10
mEq/die. Il volume infuso non deve perciò superare
i 150 ml/Kg/die (NaCl 0,9% 10-15 ml/Kg/die)
25. Conseguenze
delle variazioni
della sodiemia
sul SNC (
alterazioni del
volume delle
cellule cerebrali
alterazioni
funzionali e
organiche)
31. Deficit di Na+=(135-Natremia)x 0,6 x Kg
• Forme asintomatiche: aggiungere la quota di Na+
deficitario al fabbisogno di mantenimento nelle 24
ore
• Forme sintomatiche:
• 5 mEq x 0,6 x Kg (3/4 NaCl + ¼ NaHCO3) velocità di
infusione 1 ml/min.
• Forme con shock:
• -plasma 10-20 ml/kg in 40’
• -in caso di alcalosi:NaCl 0,9% V.I.20 ml/Kg
• -in caso di acidosi :NaCl 0,9% 750ml+ glucosata 5%
250 ml+ sol n.9 25 ml V.I.20 ml/Kg (max 90 ml/kg)
32. IPOKALIEMIA
• Potassiemia< 3 mEq/l
• Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l
• Sintomi:
• -debolezza muscolare ed iporeflessia
• -ileo paralitico
• -anomalie della conduzione e del ritmo cardiaco
• -appiattimeento delle onde T; comparsa delle onde
U; depressione del tratto ST
33. Deficit di K+=(4,5-Kaliemia) x 0,6 x Kg
• Somministrare K+ fino ad un massimo
di 4-5 mEq/Kg/die
• Non superare mai la velocità di
infusione di 1mEq/Kg/ora
• Non superare mai la concentrazione di
40 mEq/l
• Non somministrare mai K+ in bolo
endovenoso
34. IPERKALIEMIA
• Potassiemia > 6 mEq/l
• Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l
• Sintomi:
• - gravi anomalie della conduzione e del ritmo
cardiaco
• -onde T a tenda; depressione del tratto ST;
allungamento del PR; aumento ampiezza del
QRS
36. • Terapia dell’iperkaliemia
• -Kayexilate 1gr/kg/die per os in due
somministrazioni oppure l’intera dose per
via rettale in 200 ml di acqua
• -NaHCO3 1-2 mEq/Kg e.v. in 10 min.
• -Glucosata al 10%: 0,5 gr glucosio/Kg +
insulina 0,3 U/gr. Glucosio con velocità di
infusione di 0,1 U /Kg/ora
• -Ca gluconato 10% 0,2-0,5 ml/kg in 10’
• -dialisi