1. Dra Katherine Tomedes B.
RA. De Medicina Interna
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL HECTOR NOUEL JOUBERT
CIUDAD BOLIVAR, ESTADO BOLIVAR
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

2. GLUCOCORTICOIDES Y
ANDROGENOS SUPRARRENALES
GLANDULA SUPRARRENAL:
• Origen mesodérmico
• En el adulto pesa de 8 a 10 g
• Retroperitoneal
• Constituida por: corteza 90% y medula 10%.
• Irrigación: Art. Frenica inferior, art. Renales y la Aorta.
• Vena suprarrenal derecha-vena cava y vena suprarrenal
izquierda- vena renal izquierda.

3. GLUCOCORTICOIDES Y
ANDROGENOS SUPRARRENALES
CORTEZA DEL ADULTO:
1. ZONA GLOMERULOSA (15%):
• Aldosterona y no produce cortisol o
andrógeno.
2. ZONA FASCICULADA (75%):
• Capa mas gruesa.
• Cortisol y Andrógenos.
3. ZONA RETICULAR:
• Rodea a la medula
• Cortisol y Andrógenos.

4. BIOSINTESIS DEL CORTISOL Y
ANDROGRENOS SUPRARRENALES

5. BIOSINTESIS DEL CORTISOL Y
ANDROGRENOS SUPRARRENALES
ACTH (hormona adrenocorticotropa)
 Principal regulador de la producción
de Cortisol.
 Regulada por el Hipotalamo con la
CRH y AVP.
 Aumenta la síntesis de ARN, ADN y
proteínas.
 Aumenta la formación de Colesterol
libre.
 Tambien regula la secreción de DHEA
y Androsteniona.

6. CONTROL NEUROENDOCRINO
DEL CORTISOL Y ACTH
RITMO CIRCADIANOS:
 Cortisol baja al final de la tarde, mayor secreción entre la 6ta y 8va hora de sueño y declina
al despertar.
 Altera con cambios en el patrón del sueño, exposición a la luz, estress, trastornos del SNC,
Cushing, alcoholismo, otros.
CAPACIDAD DE RESPUESTA AL ESTRESS:
 Aumento de ACTH y CRH, lo que aumenta el Cortisol.
INHIBICION POR RETROACCION POR GLUCOCORTICOIDES:
1. Rápida: depende la tasa de aumento de glucocorticoide y no de la dosis. Dura minutos.
2. Tardía: depende de la dosis-tiempo. Administración continua de glucocorticoides disminuye
ACTH y CRH provocando atrofia.

7. RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOL

8. CIRCULACION DEL CORTISOL
CORTISOL:
 10% LIBRE
 75% Unido a CBG (globulina transportadora de
corticoesteroides).
 Resto unido a Albumina

9. METABOLISMO DEL CORTISOL
Conversión en el Higado:
 Por acción de la 11 B-hidroxiesteroide deshidrogenasa
convierte al cortisol en la biológicamente inactiva
cortisona.
 Metabolitos: tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona.
Conjugación hepática:
 Mas del 95% de los metabolitos del cortisol y cortisona se
conjugan principalmente con el acido glucuronico y
después vuelven a entrar en la circulación para excretarse
por la orina.

10. EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
 Metabolismo hidratos de carbono,
proteínas y lípidos
↑ glicemia por aumento de
gluconeogénesis
↑ lipolísis, ↑ colesterol y triglicéridos
Inhibe captación de glucosa por tejidos ej
músculo, tej adiposo
↑ depósito de tejido adiposo central
• Piel, músculo y tejido conectivo
↓ síntesis colágeno
↓ síntesis proteínas músculo
• Hueso y metabolismo Ca
↓ absorción intestinal Ca
↑excreción renal Ca
Inhibe osteoblastos
 Presión arterial y sistema renal
↑ PA, ↑sensibilidad a catecolaminas
– Retención de Na y agua
• Sistema inmune
– Inmunosupresión, linfopenia
– Acción antiinflamatoria y antialérgica
• Sistema nervioso central
↑ excitabilidad neuronal

11. TRASTORNOS DE INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL

12. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)
AUTOINMUNITARIA: atrofia.
ENFERMEDAD MALIGNA o LINFOMA METASTASICO
HEMORRAGIA SUPRARRENAL
INFECCIOSAS: TBC, CMV, hongos, VIH.
ADRENOLEUCODISTROFIAS
TRASTORNOS INFILTRATIVOS: amiloidosis.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA
DEFICIENCIA FAMILIAR DE GLUCOCORTICOIDE E HIPOPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA.
FARMACOS: ketoconazol, metirapona, megestrol.

13. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)
FISIOPATOLOGIA:
 Destrucción de mas del 90% DE AMBAS CORTEZAS
SUPRARRENALES.
 La destruccion adrenocortical gradual, disminuye la
reserva suprarrenal.
 Fase inicial puede el cortisol estar normal y no hay
respuesta al estress.

14. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON)
CLINICA:
 Debilidad, fatiga, anorexia, perdida
de peso-100%
 Hiperpigmentacion-92%
 Hipotensión-88%
 Alteraciones gastrointestinales-56%
 Apetito por sal-19%
 Sintomas posturales-12%

15. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
PRIMARIA
CRISIS SUPRARRENAL AGUDA:
 Hipotension y choque.
 Fiebre.
 Deshidratación, disminución de volumen.
 Nauseas, vomitos, anorexia.
 Debilidad, apatía, actividad mental deprimida.
 Hipoglicemia.

16. INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
ENFERMEDAD DE ADDISON
(PRIMARIA):
 Hiponatremia y la
Hiperpotasemia.
 Anemia
normocromica.normocitica;
neutropenia, eosinofilia,
linfocitosis.
 Azotemia.
 Rx abdomen: calcificaciones
renales (50%)
 Tac abdominal: agrandamiento de
suprarrenal (TBC, micosis,
infiltración maligna, hemorragias
suprarrenales).
SECUNDARIA:
 Inespecifica.
 No hay hiperpigmentación.
 No hay deshidratación,
hiperpotasemia.
 Hipoglicemia.

17. DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL-IC ENDOCRINOLOGO
PRUEBA DE
ESTIMULAC
RAPIDA CON
ACTH
(cosintoprina)
Anormal:
INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL
ACTH
PLASMATICA
Alta:
INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL
PRIMARIA
(≥200pg)
Normal o Baja:
INSUFICIENCIA
ADRENOCORTICAL
SECUNDARIA
(≤10pg)
NORMAL
Excluye Insuficiencia
adrenocortical
primaria.
Se excluye atrofia
suprarrenal, no se
excluye reserva de
ACTH disminuida
Prueba con
metirapona O
de
hipoglicemia
con insulinaAnormal
Normal: Excluye
insuficiencia suprarrenal
secundaria.

18. TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
REEMPLAZO DE GLUCOCORTICOIDES
1. Se administra Hidrocortisona 100 mg VEV
c/6 h durante 24 h.
2. Cuando el paciente se encuentre estable,
se reduce la dosificación a 50 mg c/6 h.
3. Se disminuye de manera lenta y progresiva
hasta la terapia de mantenimiento hacia el
4to o 5to dia y se añade terapia
mineralocorticoide según se requiera.
4. Se mantiene o aumenta la dosis de 200 a
400 mg/dia si ocurren complicaciones.
Medidas generales y de sosten:
 Corregir la deshidratación y la hipoglicemia.
 Se evalúan y corrige infecciones y otros
factores precipitantes.
REGIMEN PARA LA TERAPIA DE
MANTENIMIENTO DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL PRIMARIA
1. Hidrocortisona 10 a 15 mg por la
mañana, 5 a 10 m por la tarde.
2. Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg VO
mañana, solo si es necesario.
3. Seguimiento clínico.
4. Educación del paciente mas tarjeta de
identificación.
5. Se aumenta la dosis de hidrocortisona
durante el estrés.

19. SINDROME DE CUSHING
 El exceso crónico de glucocorticoides, independientemente de su causa, lleva
al conjunto de síntomas y signos conocidos como síndrome de Cushing.
 Es mas comúnmente Yatrogenico, originado por terapia crónica con
glucocorticoides.

20. SINDROME DE CUSHING
CAUSAS DEL SINDROME DE CUSHING:
DEPENDIENTE DE ACTH:
• Adenoma hipofisario (ENFERMEDAD DE CUSHING)
• Neoplasia no hipofisaria (ACTH ECTOPICA)
INDEPENDIENTE DE ACTH:
• Yatrógenico (glucocorticoide, acetato de megestrol)
• Neoplasia suprarenal (Adenoma, Carcinoma)
• Hiperplasia suprarenal nodular

21. ENFERMEDAD DE CUSHING
Características:
 Tipo mas frecuente de síndrome de
Cushing (80%).
 Mas común en mujeres que en varones
(5:1).
 Edad: de 20 a 40 años.
 Hipersecreción de ACTH causa
hipersecreción de cortisol en ausencia del
ritmo circadiano.
 La inhibición por retroacción de la ACTH
por concentraciones fisiológicas de
glucocorticoides esta suprimida.
 70 – 90 % tienen adenoma
 El resto tiene hiperplasia
 Más frecuente microadenomas
(<10 mm)
 50 – 60 % tienen RMN normal
 Hiperpigmentación y alcalosis
hipopotasemica son raras.
 Acné e hirsutismo por exceso de
andrógeno.

22. SECRECION ECTOPICA
 Más mujeres que hombres
Ca de células avenulares …… 50 %
Ca de intestino anterior …… 36%
Ca de timo ……………………….. 11 %
Carcinoide de páncreas ……. 10%
Carcinoide bronquial ………… 5%
Ca medular ……………………..... 5 %
Ca de paratiroides …………….. 1%
Ca gástrico………………………… 17 %
 Niveles muy altos de ACTH
 Hiperpigmentación
 Alcalosis hipokalémica

23. SINDROME DE CUSHING
CLINICA (%prevalencia)
GENERAL:
 Obesidad 90 %
 Hipertensión 85%
PIEL:
 Plétora 70%
 Hirsutismo 75%
 Estrías 50%
 Acné 35%
 Equimosis 35%
MUSCULOESQUELETICOS:
 Osteopenia 80%
 Debilidad 65%
NEUROPSIQUIATRICOS 85%:
 Labilidad emocional
 Euforia
 Depresión
 Psicosis
DISFUNCION GONADAL:
 Trastornos menstruales 70%
 Impotencia, libido disminuida 85%
METABOLICAS:
 Intolerancia a la glucosa 75%
 Diabetes 20%
 Hiperlipidemia 70%
 Poliuria 30%
 Cálculos renales 15%

24. DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE CUSHING
1. CUADRO CLINICO
2. MEDICIONES DE CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORAS, Normal 5 a 50µg/24 h.
3. IC ENDOCRINOLOGO
4. PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA 1 mg a las 23 hs.
5. RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL, Cortisol sérico y salival a altas horas de la noche.
6. ACTH PLASMATICA, Normal 9 a 52pg/ml (distingue entre síndrome de Cushing dependiente
de ACTH e hipercortisolismo independiente de ACTH).
• RESONANCIA MAGNETICA DE LA GLANDULAS HIPOFISIS (con galodinio) Y SUPRARRENALES.
• RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL.
• MUESTRAS DEL SENO PETROSO INFERIOR CON estimulación de CRH
(Método mas definitivo para distinguir entre síndrome de Cushing dependiente de ACTH hipofisaria
y no hipofisaria).

25. PRUEBAS DE LABORATORIO
CORTISOL PLASMATICO:
• Prueba diagnostica sensible y especifica para Síndrome
de Cushing.
• Radioinmunoensayo, ELISA, cromatografía.
• Normal a las 8 am 3 a 20 µg/dl, a las 4pm ½ del valor
matutino y entre las 10 pm y 12 pm es < 3 µg/dl.
CORTISOL LIBRE EN ORINA:
1. Diagnostico de Síndrome de Cushing
2. Normal 5 a 50µg/24 h.
3. Obesidad no se altera y en el Sind. De Cushing
aumenta.

26. PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA
Dosis baja :
0.5 mg dexametasona c/6 horas X 48 horas
Medición cortisol 8 o 9 AM a las 48 horas. Debe ser < 2 µg/dl (50 nmol/L)
Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a las 24 horas . Medición cortisol 8 o 9 AM debe ser < 2 µg/dl
Dosis alta:
2 mg dexametasona cada 6 horas por 48 horas
Nivel cortisol debe bajar menos de 50% de nivel inicial
Si hay disminución es sugerente de enfermedad de Cushing
Si no la hay (test -) sugiere ACTH ectópico
PRUEBAS DE
LABORATORIO

27. TRATAMIENTO EN EL SINDROME DE
CUSHING
• Cushing’s
– Transsphenoidal microadenomectomy
– Pituitary radiation
– Bilateral total adrenolectomy
– Drugs
• Adrenal adenoma and carcinoma
– Surgical removal
– Drugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazole ) for nonresectable or metastatic carcinoma
• Ectopic ACTH Syndrome
– Surgical removal of the ectopic tumor
– Chemotherapy, radiotherapy
– Drugs ( mitotane, metyrapone, ketoconazloe )

28. GRACIAS…!!!