Casos clínicos desafiadores (davyson sampaio braga)

CASOS CLÍNICOS
DESAFIADORES
DAVYSON SAMPAIO BRAGA

• Criança 4 anos, sexo masculino, apresentando as seguintes lesões. O
agente etiológico mais provável é:
A - Estreptococos pyogenes
B - Enterovirus 71
C - Herpesvirus 8
D - HPV 11
E - Treponema palidum

RESPOSTA
• Estas lesões amareladas com halo eritematoso
também foram vistas neste mesmo paciente
nas mãos e mucosa oral (língua e mucosa
jugal). As lesões são típicas da doença mão,
pé, boca ocasionada pelo esnterovírus 71 ou
Coxsackie.

• Para investigação da seguinte lesão, seria mais apropriado
solicitar (a paciente não sofreu TCE):
A - Coagulograma
B - Anti-CCP
C - Eletroforese de proteínas séricas
D - Tomografia computadorizada de órbirta e seios da face
E - Hemocultura para menigococo

RESPOSTA
• A alteração cutânea aqui vista é conhecida
como púrpura amilóide, e é descrita em
gamopatias monoclonais como o Mieloma
Múltiplo e a Macroglobulinemia de
Waldenstron. Essa alteração só ocorre em
adultos, nunca visto antes em criança. Caso a
criança apresente sem história de trauma,
pensar em neuroblastoma

• A doença sistêmica mais associada com esta alteração ocular
é o(a):
A - LES
B - Linfoma de Hodgkin
C - Poliarterite Nodosa
D - Espondilite anquilosante
E - Artrite Reumatóide

• Um destes dois irmãos gêmeos univitelinos é portador de uma doença
endócrina. O diagnóstico e o irmão acometido são mais provavelmente:
A - Acromegalia no irmão do lado ___________________
B - Hipotiroidismo no irmão do lado__________________
C - Hipogonadismo no irmão do lado_________________
D - Hipotiroidismo no irmão do lado__________________
E - Doença de Addison no irmão do lado______________

RESPOSTA
• Só para concluir o caso, realmente o irmão
gêmeo mais baixo tem hipogonadismo...
percebam a rarefação de pelos no tórax e
abdômen, menor calvície e a deposição
centrípeta de gordura... Aparece também uma
ginecomastia...

• Paciente com a seguinte erupçao é cutânea é mais
provavelmente portador de:
A - Larva migrans cutânea
B - Glucagonoma
C - Retocolite ulcerativa
D - Câncer de pulmão
E - LES

RESPOSTA
• Eritema giratum repens... Com certeza. E um
padrão raro de erupção cutânea que tem esta
apresentação tão peculiar do ponto de vista
visual. Lesões policíclicas mantendo uma certa
concentricidade. Esta relacionada com
malignidades diversas, principalmente de
pulmao, mama e estomago...

• Este paciente apresentando estas lesões terá como exame laboratorial
mais provavelmente alterado:
A - TSH
B - Aldolase
C - CD4
D - Fator reumatóide
E - Creatinina

RESPOSTA
• Pápulas de Gottron e heliótropo são as leões
mais características de pacientes com
dermatopolimiosite. A aldolase, juntamente
com a CPK estarão classicamente elevadas

• Paciente 22 anos portador desta lesão presente desde a infância e que
aumenta muito lentamente de volume, indolor, apresenta risco
aumentado para:
A - Câncer de cólon
B - Osteoartrose precoce
C - Pancreatite aguda
D - Infarto agudo do miocárdio
E - Monoartrite aguda de repetição

RESPOSTA
• Os xantomas tendinosos sao patognomônicos
da hipercolesterolemia familiar, a qual esta
relacionada com aumento do risco de IAM.

• Paciente apresentando episódios de vermelhidão, dor e edema em mão
direita desencadeados por movimentos e banhos mornos. Mais
provavelmente este paciente é portador de:
A - Esclerodermia forma cutânea limitada (CREST)
B - Policitemia Vera
C - Estenose de artéria subclávia
D - Lesão de plexo braquial
E - Angioedema

RESPOSTA
• O fenômeno é a eritromialgia e pode ser encontrado
em diversas condições, dentre as mesmas destacam-se
os distúrbios mieloproliferativos, principalmente a
policitemia vera. Lembrar que o mesmo padrão já foi
descrito em associação com gota, diabetes, vasculites e
esclerose múltipla. O fenômeno de Raynauld não é
doloroso e os fatores precipitantes principais são o frio
e estresse emocional, portanto não é compatível com o
quadro. (As unhas realmente tem o padrão half and
half. A ponta da unha é avermelhada e o restante da
unha esbranquiçada. Esta alteração foi classicamente
descrita em renais crônicos, no entanto, neste paciente
específico que apresenta "episódios dolorosos com
eritema e edema de forma unilateral" a causa da
alteração é outra).

Este paciente de 03 anos é portador mais provavelmente de:
A - Amiloidose
B - Craniofaringioma
C - Leucemia
D - Neuroblastoma
E - Doença de von Willebrand

RESPOSTA
• Coloquei esta imagem de propósito, para
lembrar que a amiloidose primária só provoca
a característica equimose periorbitária (racoon
eyes ou olhos de guaxinin) em adultos. Não
existe relatos do mesmo sinal associado a esta
patologia na faixa etária pediátrica. No caso
específico, o sinal está associado ao
neuroblastoma.

• Paciente 81 anos, apresentou dor, edema de tornozelo direito, além de
dificuldade em deambula, 01 semana após tratamento de exacerbação
para DPOC. O medicamento provavelmente associado com a lesão
evidenciada na ressonância é:
A - Agonista beta adrenérgico
B - Cefalexina
C - Montelucast
D - Guaco
E - Ciprofloxacina

RESPOSTA
• Bem... vamos à finalização do caso... Esta RNM
de tornozelo evidencia a ruptura do tendão de
Aquiles. As quinolonas estão raramente
associadas a este efeito colateral.

• Qual o diagnóstico mais provável?
A - Calcifilaxia
B - Fator V de Leiden
C - Deficiência de Proteína C
D - Esclerodermia
E - Macroglobulinemia de Waldenstron

RESPOSTA
• Bem concluindo o caso, observa-se uma gangrena seca comprometendo a
porção distal de todos os artelhos da mão direita. Este quadro foi provocado
por oclusão das artérias digitais associado com síndrome de hiperviscosidade
causada pela presença de uma paraproteína circulante (na realidade, uma
gamaglobulina do tipo IgM) em grandes quantidades. A doença de base é uma
gamopatia monoclonal conhecida como Macroglobulinemia de Waldenstron,
uma doença dos plasmócitos, que também por sua elevada produção de IgM e
hiperviscosidade sanguínea resultante é responsável por dispnéia, alterações
visuais, tonteira e sangramentos nasais. Todos estas alteraçãoes estavam
presentes nesta paciente. Para o diafnóstico pede-se aletroforese de
proteínas e a paciente pode apresental púrpura amilóide (olhos de racoon ou
guaxinim)
• ERRADA: O fenômeno de Raynaud é um sintoma quase universal da
esclerodermia. Ele ocorre em uma fase inicial do processo patológico, alguns
anos antes de o diagnóstico ser suspeitado. Na esclerodermia, os vasos
sangüíneos mostram evidências de disfunção de células endoteliais, incluindo
defeitos no controle da coagulação intravascular e na ativação de plaquetas,
trânsito aumentado de células inflamatórias para os tecidos e produção
aumentada de mediadores inflamatórios. A ISQUEMIA DIGITAL é a
manifestação mais franca da disfunção microvascular disseminada que afeta
não apenas a pele, mas todos os órgãos-alvo da esclerose sistêmica. - Letra D

• Qual o diagnóstico?
A - Beta-talassemia major
B - Síndrome de Einsenmenger
C - Carcinoma de pequenas células metastático
D - Sarcoidose
E - Esclerodermia

RESPOSTA
• Este paciente é portador de beta-talassemia major. A TC
mostra insuflação dos arcos costais secundária à
proliferação de tecido hematopoético devido a estímulo
provocado pela eritropoetina, em virtude da anemia
associada ao processo hemolítico crônico. Mostra também
massas paravertebrais compatíveis com focos de tecido
hematopoético extramedular, os quais podem surgir diante
da exposição crônica a altos níveis de eritropoetina
circulante. Outro achado importante é a dilatação do
tronco de artéria pulmonar, em virtude da hipertensão
pulmonar associada com formação de microtrombos em
circulão pulmonar, fato bem descrito em pacientes com
beta-talassemia

• Este paciente apresenta uma cardiopatia congênita. Esta é mais
provavelmente:
A - Tetralogia de Fallot
B - Transposição de grandes vasos
C - Persistência do ducto arterioso
D - Comunicação interatrial
E - Comunicação interventricular

RESPOSTA
• Qualquer cardiopatia congênita cianótica ou não cianótica que
cursa com hipertensão pulmonar, pode estar associada com
baqueteamento digital. O detalhe desta foto e o baqueteamento
muito mais evidente nos MMII que nos MMSS. Na
persistência congênita do canal arterial, inicialmente ocorre desvio
de sangue da aorta para a artéria pulmonar em virtude do
gradiente pressórico, levando a hiperfluxo pulmonar, o qual
culminará no desenvolvimento posterior da síndrome de
eisenmenger, ocorrendo então, inversão do fluxo. Ou seja, parte do
sangue desoxigenado da artéria pulmonar será desviado para a
aorta através do canal arterial. O detalhe que explica o discreto
baqueteamento nos MMSS em relacão aos MMII eh que o canal
arterial desemboca na aorta logo adiante da origem da artéria
subclávia esquerda, fazendo com que o sangue desoxigenado seja
desviado para a metade inferior do corpo, poupando os MMSS. Dai
o baqueteamento bem mais evidente nos MMII. (Peristência do
ducto arterial. Causando sobrecarga da câmara esquerda e
hipertensão pulmonar e como consequência o baqueteamento
digital (patologia pode ser apresentada em adultos)

• Qual dos seguintes medicamentos é mais caracteristicamente associado
com o achado ilustrado?
A - Alendronato
B - Carbamazepina
C - Imatinib
D - Ropirinole
E - Zidovudina

RESPOSTA
• Realmente é sim um achado provocado pelo
AZT. Já foi questão de prova prática em
concursos de residência. (Zidovudina:
hiperpigmentação das unhas)

• O portador da alteração evidenciada na seguinte RNM apresentará, mais
provavelmente, ao exame físico:
A - Paralisia bulbar
B - Paralisia flácida das extremidades superiores
C - Espasticidade das extremidades inferiores
D - Termoanestesia das extremidades inferiores
E - Sinal de Romberg positivo

RESPOSTA
• Bem, finalizando o caso. Este corte longitudinal de coluna cervical
mostra sinal hiperintenso em cordão posterior de medula cervical
alta provocado por deficiência de vitamina B12. O funículo posterior
da medula, formado pelos fascículos grácil e cuneiforme, é
responsável pela condução aos núcleos talâmicos e centros corticais
superiores do tato epicrítico, sensibilidade vibratória e
propriocepção. Esta última é a que nos dá a consciência da posição
segmentar dos membros, de forma que estas informações ao
serem integradas com as informações visuais e vestibulares são
fundamentais para a manutenção estável do equilíbrio corporal
estático e dinâmico. Lesões dos sistemas responsáveis pela
propriocepção consciente, como no caso acima, assim como lesões
vestibulares, estas responsáveis pela propriocepção inconsciente,
caracterizam-se pela positividade do sinal de Romberg, o qual
consiste na piora do desequilíbrio postural ao retirar-se a
compensação visual ( ao fechar os olhos).

• Sabendo-se que esta mãe havia desenvolvido estas lesões intensamente
pruriginosas na 33a semana de gestação, e que seu RN desenvolveu lesões
idênticas a partir do sexto dia de vida, poderemo afirmar que o
doagnóstico mais provável é:
A - Sífilis congênita
B - Epidermólise bolhosa adquirida
C - Gonococemia neonatal
D - Herpes gestacional
E - Placas pruríticas da gestação

RESPOSTA
• A presença de múltiplas placas eritematosas
em região facial, poupando as áreas
periorbitais é compatível com o diagnóstico de
herpes gestacional, uma rara doença auto-
imune (não tem nada a ver com a infecção),
em grávidas que em 5 a 10% dos casos pode
acometer o recém-nascido através da
passagem dos anticorpos por via placentária.

• O diagnóstico mais provável é:
A - Acromegalia
B - Insuficiência Adrenal
C - Histiocitose
D - Osteopetrose
E - Doença de Paget

RESPOSTA
• Pois é! Quem disse que radiografia não dava
diagnóstico endocrinológico? hehehe!
Insuficiência adrenal é das opções a única que
cursa com padrão de ossificação do pavilhão
auricular.

• Esta vai para os futuros e presentes cirurgiões. O seguinte prolapso poderá
ser reduzido facilmente após a aplicação sobre o conteúdo prolapsado
do(a) seguinte substância de uso doméstico:
A - Sal
B - Acúcar
C - Pimenta
D - Flúor
E - Fermento

RESPOSTA
• Açúcar.. Porque diminui o edema e,
consequentemente, facilita a redução.

• Paciente que apresenta surgimento espontâneo da alteração acima é mais
provavelmente portador de:
A - Artrite reumatóide
B - Uso de carboplatina
C - Malignidade
D - Síndrome de Cushing
E - Deficiência de zinco

RESPOSTA
• Aqui, o diagnóstico é de trombofllebite
superficial, e a mesma quando surge de forma
espontânea, é indicativo de estado adquirido
de hipercoagulabilidade, sendo malignidades
em geral a situação mais associada.
( Malignidade... Tromboflebite superficial de
veia safena - Síndrome paraneoplásica.)

• Paciente com a seguinte alteração cutânea apresentará como
comorbidade mais provável:
A - Sangramento digestivo
B - Hiperfonese de B2 em foco pulmonar
C - Romberg positivo
D - Prova do laço positiva
E - Sinal de Pemberton positivo

RESPOSTA
• A paciente apresentada foi flagrada em plena atividade do
Fenômeno de Raynauld, e se observarmos bem, veremos
que existe uma flexão diferente nos quintos quirodáctilos.
Na realidade, ela apresenta também espessamento
cutâneo e afilamento dos dedos (esclerodactilia). A
paciente apresentava esofagite de refluxo grave, calcinose e
lesões telangiectásicas. O diagnóstico é de Esclerose
sistêmica forma cutânea limitada (antiga CREST) a qual se
associa fortemente com hipertensão pulmonar e cirrose
biliar primária. Portanto, o sinal clínico mais associado, de
fato é a hiperfonese de B2 em foco pulmonar, a qual é um
dos achados semiológicos associados a hipertensão
pulmonar.

• A abordagem mais adequada para o caso acima é:
A - Itraconazol sistêmico
B - Nistatina tópico
C - Biópsia de mucosa lingual
D - Endoscopia digestiva alta para definição da terapia
E - Expectante

RESPOSTA
• As lesões da língua geográfica são
caracterizadas por atrofia das papilas linguais
e contornadas por este halo hiperceratosico
esbranquiçado. A condição é benigna e auto-
limitada, não necessitando tratamento
específico. Pode ser confundida com a forma
membranosa da monilíase oral e levar a
tratamentos desnecessários.

• O paciente da foto acima é mais provavelmente:
A - Um etilista crônico
B - Portador de hipercolesterolemia familiar
C - Nefropata crônico
D - Portador de artrite reumatóide
E - Usuário de antirretrovirais

RESPOSTA
• Bem, o paciente apresenta deposito de
gordura em fossas supraclaviculares, pescoço
e face. Esta forma de lipomatose cutânea é
conhecida como doença de Madelung e está
fortemente relacionada com etilismo.

• Esta lesão óssea é típica de qual patologia?!

RESPOSTA
• Trata-se de um osteoclastoma, também
conhecido como "tumor marrom" decorrente
de um hiperparatiroidismo severo primário
(carcinoma da paratiroide). PTH encontrava-se
25 vezes o valor máximo da normalidade!!

ENDOCRINOLOGIA
• Diante de um diabético com hipoglicemia com
duração estimada maior que 30 minutos e que
não responde a administração de solução
endovenosa de glicose hipertônica num
periodo de 5 a 10 minutos, no que pensar e
como proceder?

RESPOSTA
• Deve-se pensar sempre num coma pós-
hipoglicêmico em virtude de um edema
cerebral secundário a uma hipoglicemia
prolongada.
• Nesta situação deve-se administrar Manitol a
20% ---> 40g em 20 minutos, ou então
dexametasona 10mg...ou ainda os dois
simultaneamente.
• Caso o paciente persista torporoso e o nível de
consciência não melhore, deve-se entubar e
encaminhar para um serviço de terapia
intensiva para inicio de terapia ventilatória.

NEFROLOGIA
• Hoje deparei-me com uma paciente
transplantada renal fazendo uso de ciprofloxacino
prescrito pelo nefrologista acompanhante com
queixas de dores importantes nos tornozelos com
edema associado.
• Recomendação clínica: pacientes transplantados
apresentam maior risco de TENDINOPATIA
INFLAMATÓRIA medicamentosa por
fluorquinolonas. FICAR SEMPRE ATENTO!!
• OBS: paciente idosos (com mais de 60 anos) e
com histórico de doenças neoplásicas tb
apresentam maior risco de tal complicação por
uso das fluorquinolonas.

CARDIOLOGIA
• Dica clínica: uma manifestação rara do uso da
losartana potássica: edema facial recorrente.
Vi uma paciente com tal manifestação.
Afastando-se edema angioneurótico alérgico,
edema angioneurótico familiar, sinusiopatia,
celulite e outros processos infecciosos faciais,
pensar sempre em reações farmacológicas
(sobretudo aos BRA's, IECA, sulfas e
betalactâmicos).

• Sínd de korsakoff: deterioração da memória
causada pelo consumo abusivo de álcool onde a
pessoa irá ter uma deficiência de vitamima b1
(tiamina), o tratamento se faz com o uso da
vitamina (tiamina)
• Sind de eaton lemberton: é uma forma de
fraqueza muscular proximal, na forma de
miastenia e está MUITO associado a neoplasia
(s´ndrome paraneoplásica) principalmente ao
carcinoma de pequenas células do pulmão
• Sínd de digeorge: alteração genética que pode
estar ligada ao consumo de álcool pela mulher
grávida, pode sobreviver ao nascimento mas
apresenta inúmeros problemas: hormonais,
cardíacos, psiquiátricos

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